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【摘要】目的探討自體骨髓移植的護理方法。方法對1994年我院開展的第1例自體骨髓移植患者采取全方位的護理措施。結果經過采用一系列強有力的護理措施，該例患者在骨髓移植全過程未出現嚴重感染及并發癥，使骨髓移植過程順利完成。結論在進行自體骨髓移植過程中采取全方位有效的護理措施，可預防嚴重感染和并發癥的發生，保證骨髓移植順利進行。

【關鍵詞】自體骨髓移植護理

自體骨髓移植是指將患者骨髓取出后，給予大劑量化、放療，重新植入人體內，可以有效殺滅腫瘤細胞并重建造血系統。1994年本院順利地開展了第1例自體骨髓移植，它的成功，標志著粵東地區為血液系統惡性腫瘤患者提供了先進有效的治療方法。現將護理體會總結如下。

1臨床資料

患者，女，21歲，因進行性面色蒼白、乏力2個月于1994年4月住院治療，經骨穿檢查診為急性粒細胞性白血病。經HA方案，化療2個療程后達完全緩解出院，繼續用環磷酰胺、6-硫嘌呤維持治療，持續緩解6個月。要求做自體骨髓移植，于1994年11月13日入院。經腸道準備、備皮、藥浴后于11月20日下午2點送手術室在硬膜外麻醉下行抽髓術，術程順利，術畢用無菌被單包裹后送入100級層流間行無菌特護，并按全國自體骨髓移植協作組推薦的MAC方案做預處理，56h后骨髓液經鎖骨下靜脈導管回輸，回輸前給地塞米松5mg靜推；+9天外周血白細胞計數為零，持續5天后逐漸回升，至+17天時為1.5×109/L；7天骨髓象為重度抑制，見原始早幼細胞，2天時可見骨髓各階段細胞生長，0天時骨髓增生活躍。證明移植成功。

2護理方法

2.1心理護理由于骨髓移植全過程較復雜，而且有較大風險，應反復向患者解釋骨髓移植全過程及主要的不適感和并發癥，說明克服辦法。骨髓移植過程是在空氣層流間中進行，沒有家屬陪護及探訪，時間約需1個月以上，會造成患者孤獨感與恐懼感。根據這種情況，我院安裝了電話及對講門鈴，讓患者隨時可以和親屬通話或隔著層流間玻璃對話，排除寂寞情緒；并且在患者未進層流間前，熟悉其居住環境，盡量把患者層流房布置有家庭氛圍，并根據其文化水平、職業及愛好與其親切交談，使其感受到親人般溫暖，從而信任、積極配合醫護人員進行要作。

2.2工作人員入室要求工作人員在進入層流室前，應先剪指甲，換拖鞋，然后清潔洗澡，更換無菌洗手衣，用75%酒精消毒外耳道，1∶2000洗必泰消毒鼻腔，無環鳥苷或氯霉素眼藥滴眼，戴帽子、口罩，1∶100金星消毒液泡手5min。入第二更衣室后再換拖鞋，著襪套，再泡手5min后穿隔離衣進入風淋，工作通道，入患者層流房前戴無菌手套。避免細菌隨工作人員進入層流間并在其中繁殖，從而杜絕外源性感染的機會。

2.3導管護理采用鎖骨下靜脈插管，進行大劑量化療、輸液及胃腸營養；導管插入后，每天更換插管處敷料1次，切口處皮膚及導管近心端處5cm每日用75%酒精消毒3次，插管處用無菌紗布覆蓋，膠布固定，每天更換無菌紗布1次。該患者+6天有低熱，切口處皮膚有輕度紅腫，除靜脈給復達欣靜滴外，切口處每天用75%酒精、復達欣生理鹽水稀釋液交替消毒各3次；2天后體溫降至正常；每日更換輸液器并用10u/ml肝素稀釋液沖洗導管1次；靜脈導管與三通連接處要牢固，每天交接班時應檢查導管有無滑脫，如發現問題，及時報告醫生。

2.4皮膚護理患者入層流間前1天剃去陰毛、腋毛、頭發、修剪指(趾)甲，清潔洗澡后用1∶2000洗必泰藥浴后入層流間，以后每天擦浴1次。該患者藥浴后皮膚拭子培養有G+球菌生長、后加強擦浴次數，改為每天2次，特別是耳后、腋下等皮膚皺褶處應注意用力摩擦，以后每次皮膚拭子培養均為陰性。特別要注意擦浴時要認真，不可馬虎；患者衣褲每天更換，高壓消毒2次，毛巾、便盆、面盆、痰盂每天更換高壓消毒1次，每次大小便后更換無菌薄膜袋；外耳道每天用75%酒精消毒3次；鼻腔用1∶2000洗必泰消毒3次；用無環鳥苷眼藥水、氯霉素眼藥水交替滴眼；每周做咽、牙齦、鼻腔、外耳道、皮膚、肛門、會陰拭子培養1次。

2.5飲食護理給予患者高蛋白、富維生素、清淡易消化飲食，煮熟后于微波爐消毒5～10min；水果要新鮮，放于1∶2000洗必泰液浸泡30min，用無菌刀去皮后方可食用；易爛、不易清潔消毒及不能去皮、質太硬者不得食用；餐具清潔后浸泡于1∶2000洗必泰液中30min；片劑、粉劑、丸劑藥物，須用紫外線雙面照射各3min后方能服用。2.6嚴格無菌技術操作(1)采用密閉式輸液，液體、針劑及液體網套每日浸泡于1∶200過氧乙酸混合液中30min后才能使用。(2)肌肉、靜脈穿刺前局部用2%碘酒、1∶200洗必泰酒精環形消毒3遍，穿刺完畢用洗必泰酒精棉棒按壓穿刺部位數分鐘。

2.7環境保護在患者進入層流間前，應將層流間玻璃、地面及設施清潔干凈，然后用3∶1福爾馬林∶高錳酸鉀密封熏蒸4h，經細菌培養監測達到無菌生長方可收住患者。在患者進行骨髓移植后，為保持病房層流間潔凈度，層流間內玻璃及設施每日用75%酒精擦2次；用1∶100次氯酸鈉每日拖地板2次；紫外線照射3次，每次60min。每周做空氣培養1次；層流室內應減免進出次數，同時進入病房層流間人數不得超過3人。凡有上呼吸道感染或傳染病者不得進入層流間。

2.8并發癥的預防及護理(1)口腔黏膜潰瘍是骨髓移植中最常見的并發癥之一。因此，我們采用了積極預防措施，每日晨起及餐后用3%碳酸鈉、1.5%雙氧水、0.02%呋喃西林及用慶大霉素、維生素B2、維生素B12、普通胰島素配制的藥液交替漱口，每天口腔護理3次。由于措施妥當，該患者無嚴重口腔潰瘍發生。(2)肛周膿腫：該患者原患痔瘡，因此在常規護理基礎上，加強肛門護理；每天給1∶2000洗必泰坐浴2次，每次15～20min；晨起用0.02%高錳酸鉀液沖洗會陰，便后坐浴。始終無肛周紅腫及疼痛癥狀。(3)出血性膀胱炎是環磷酰胺常見的副作用，特別是在大劑量應用時尤易發生。本例患者用大劑量CTX作預處理方案時，我們采用了大量輸液利尿、堿化尿液等預防措施，鼓勵患者多飲水，記錄12h、24h尿量，每次小便后測尿pH值，使其保持在7.0以上，并定期做尿常規檢查。

3討論

在骨髓移植中，護理工作既瑣碎，又十分重要。因此，在進行骨髓移植前應制訂一系列強有力的護理措施，在各班護士嚴格執行下，全過程無出現嚴重感染及并發癥。(1)口腔黏膜潰瘍在骨髓移植中發生率接近100%，以前，國內大多數認為是大劑量化療、放療所引起的。最近，國外有關資料證明，這不僅與化療藥物有關，而且Ⅰ型皰疹病毒感染也是一個重要因素。針對這種情況，除了加強口腔護理，囑其認真漱口并含漱5～7min，還給予抗病毒藥物如無環鳥苷片含服，每天5次，每次1片，并將其研末加于口腔潰瘍散中，收到滿意療效。患者先后出現2～3處口腔黏膜潰瘍病灶，在米粒大到綠豆大時被控制，愈合。所以在口腔潰瘍出現時，應盡快給予做潰瘍處拭子培養、給予嚴格口腔護理，動作要輕柔，在抗菌基礎上加用抗病毒藥物。(2)出血性膀胱炎約占骨髓移植患者40%，由于采用措施得當，因此無此并發癥發生。在大劑量化療期間，除大量輸液、利尿、堿化尿液外，應鼓勵患者積極飲水，可以避免出血性膀胱炎的發生。(3)必須嚴格執行潔凈室消毒隔離無菌操作制度，應保持層流間呈無菌或少菌狀態，尤其是患者潔凈室應保持在無菌狀態，當患者白細胞降至零時才能避免外源性感染的機會。另一方面，內源性感染也不可忽視，如患者口鼻、會陰、皮膚分泌物部分含有細菌和病原微生物，所以，消毒措施應針對內外環境進行處理。筆者體會到自體骨髓移植的護理關鍵是有效的預防感染，在有效的消毒隔離抗感染及對癥治療下可避免并發癥的發生，保證骨髓移植過程順利完成。