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1臨床資料

1.1一般資料本組22例，男10例，女12例，年齡最小32歲，最大67歲，平均年齡（54.8±9.8）歲。其中乙肝后肝硬化，門靜脈高壓癥合并脾腫大伴脾亢12例，藥物性肝硬化、血吸蟲肝硬化各3例，術前B超脾臟大小（肋下斜徑）（17.2±4.0）cm。合并輕度黃疸2例，少量腹水12例，肝硬化18例，住院天數5～48天。

1.2臨床表現門靜脈高壓癥主要表現為脾腫大、脾功能亢進、嘔血或黑便、腹水或非特異性全身癥狀(如疲乏、厭食等)。嘔血多為急性大出血，為食管胃底曲張靜脈破裂所致，易誘發肝昏迷。體檢可觸及脾臟，見腹壁靜脈曲張、黃疸等。還可有蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發育等。

1.3治療方法均在氣管插管麻醉下行原位脾切除，手術的關鍵在于保持脾臟在原位狀態下斷離胃短血管和脾門血管，然后分離周圍組織，最后完整地切除脾臟。

2護理

2.1急性出血期病人的護理

因門靜脈高壓癥患者凝血功能較差，注射后應壓迫止血5～10min。避免劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便、抬舉重物等使腹內壓增加的因素，防止曲張靜脈破裂出血。指導患者避免食用粗糙或刺激性食物(辛辣食物或酒類)；飲食不宜過熱；口服藥片應研成粉末沖服。觀察出血傾向，防止曲張靜脈破裂發生急性大出血。觀察皮膚、牙齦有無出血及黑糞等內出血的征兆。一旦出血，應密切監測生命體征、觀察出血癥狀及有無皮膚濕冷、煩躁不安、血壓下降、心率增快、尿量減少等休克表現。急性出血期病人應絕對臥床休息，穩定病人情緒，必要時給予鎮靜劑，以避免因情緒緊張而加重出血。迅速建立靜脈通路，快速輸血、輸液，以盡快恢復有效循環血量，保證心、腦、肝、腎等重要臟器的血液供給。要輸注新鮮血，因其凝血因子含量高，而代謝產物氨的含量少，更易于止血及防治肝性腦病。遵醫囑準確及時使用止血藥物，如凝血酶粉、凝血酶原復合物、生長抑素等。應用三腔管壓迫止血。立即處理嘔吐物，做好口腔護理，保持呼吸道通暢，有效地吸氧。防止急性肝衰竭，發現異常立即通知醫師，積極處理。必要時緊急手術探查，尋找出血點止血。必要時放置三腔管止血。置管后病人平臥，頭偏向一側；及時清除口腔分泌物，防止誤吸；壓迫止血期間每12小時氣囊放氣20分鐘，避免因長期受壓致胃黏膜糜爛、壞死；密切觀察病人的呼吸變化，防止氣囊滑至咽喉部造成窒息，一旦發生窒息，要及時處理；觀察并記錄胃液的量、顏色及性質，以判斷止血效果，若無鮮血引出，病人血壓、脈搏趨于穩定，說明已無活動性出血；氣囊管壓迫48～72小時后可考慮拔管，拔管前先去除牽引重物，抽凈氣囊內的氣體，繼續觀察24小時后拔管。拔管前矚病人口服30～50ml石蠟油，然后輕輕拔出三腔管；若氣囊壓迫48小時后，胃管內仍有鮮血引出，提示壓迫止血無效，應做好緊急手術止血的準備。2.2腹水病人的護理

減少腹腔積液的形成，注意休息，協助病人取半臥位，改善呼吸，若有下肢水腫，可抬高患肢減輕水腫。向病人解釋食鈉過多的危害，使病人自覺進低鹽飲食，減少腹腔積液形成。定時測量腹圍、體重，詳細記錄24小時出入量，以便了解腹腔積液變化情況。遵醫囑補充白蛋白或輸全血、血漿等，提高血漿膠體滲透壓。遵醫囑合理使用利尿劑，如雙氫克尿噻、氨體舒通，利尿期間，嚴密監測電解質，避免低鈉、低鉀現象發生。協助醫師行腹腔穿刺排放腹腔積液，嚴格無菌操作，以防繼發感染。每次放腹腔積液不宜超過300ml。

2.3術前的護理

術前保證充分休息，必要時臥床休息，可降低肝臟的代謝率，減輕肝臟的負擔，增進肝臟的血流量，有助于肝細胞修復，改善肝循環，保護肝功能。活動要適度，避免勞累，因勞累可使肝臟病變加重。改善全身營養狀況，糾正貧血及凝血功能障礙，補充維生素B、C、K，應用護肝藥，適量輸注新鮮血及白蛋白，以提高機體的抗病能力，增強對手術的耐受力；分流術前2～3大口服腸道抗生素，以減少腸道氨的產生，預防肝性腦病；術前1日晚灌腸，以清除腸道內容物，減輕術后腹脹，避免術后因腸脹氣壓迫血管吻合口；若需置入胃管，要選用細而軟的胃管并充分潤滑后輕輕插入，以免引起食管下端及胃底曲張靜脈破裂出血。脾腎分流術前要明確腎功能是否正常。

2.4術后護理

監測心率、呼吸、血壓變化，觀察面色、肢端毛細血管網充盈時間等休克體征，并觀察有無胃出血等癥狀。觀察傷口敷料有無滲血、滲液，保持傷口敷料干燥。保持引流管通暢，觀察并記錄引流液顏色、性質、量，若引流出較多新鮮血液，應考慮是否發生內出血。一般術后2～3日，引流量可減少至每天10ml以下，色清，即可拔管。分流術后病人定時測肝功能并監測血氨濃度，觀察病人有無輕微的性格異常、定向力減退、嗜睡、譫妄等肝昏迷前驅癥狀。保護肝臟：缺氧可加重肝功能損害，給予氧氣吸入：禁用嗎啡等對肝功能有損害的藥物；術后禁食，在腸蠕動恢復拔出胃管后，可給流質飲食，后逐漸改為半流質飲食或普食。分流術后病人應限制蛋白質和肉類攝入。蛋白質每日攝入量不能超過30g，避免誘發和加重肝性腦病，忌食粗糙和過熱食物，禁煙酒。發熱是術后常見反應，一般在38℃左右，2～3日后恢復正常。脾切除術后發熱可持續1～2周，體溫不超過38℃，須加以注意，做好解釋工作。預防感染遵醫囑使用有效抗生素，防止感染的發生。

參考文獻

[1]顧沛.外科護理學.北京:科學出版社，2000.

[2]李學增.外科護理學.北京:人民衛生出版社，1986.