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【關鍵詞】神經外科；重癥監護病房；護理風險；綜合預防

【摘要】護理風險是指醫院因病人在護理過程中有可能發生的一切不安全事件。由于神經外科ICU（ICU）是以搶救各種神經外科重癥為主的治療體系，病人病情危急且變化快，而護士長期處于高度緊張的狀態之下，臨床風險事件易發生在護理工作中，因此了解ICU護理風險事件的常見種類，風險事件產生的特點，對提高ICU護士風險防范意識，保障病人醫療、護理的安全，將起到積極作用。現將我院收治562例ICU病人護理風險事件的種類、發生的原因、處理措施及潛在的護理風險報道如下。

一、臨床資料

回顧性分析2005年3月～2006年8月收治的562例ICU病人的臨床資料。其中腦出血275例，占48.93％；腦挫傷83例，占14.76％；頭部外傷74例，占13.17%；腦腫瘤37例，占6.56%；顱骨骨折23例，占4.10%；蛛網膜下腔出血22例，占3.92%；硬膜下血腫20例，占3.56％；硬膜外血腫18例，占3.20％；腦膿腫5例，占0.89％；腦血管畸形4例，占0.71％；頸髓高位損傷1例，占0.18%。平均住ICU時間為3.75天。

二、ICU常見的護理風險事件

2.1非計劃性拔管ICU病人的監護儀器多，身上管道多，在翻身或做各種治療時各種管道可能出現意外脫管或者患者自行拔管，本組562例患者中，有4例自拔氣管插管，6例自拔胃管，3例自拔腦室及創腔引流管，4例自拔導尿管，1例自拔靜脈插管，非計劃性拔管占3.20%。在氣管插管、胃管、靜脈插管、導尿管、引流管中，以氣管脫落至體外或自動拔除的風險性最大，氣管導管滑脫的嚴重后果應不容忽視，由于導管滑落后情況緊急，加上大部分病人需要再次插管，并有缺氧煩躁表現，在此情況下氣管插管難度加大，造成氣道的損傷；病人自行拔管時因為腫脹的氣囊，以及導管前端斜面的刺激，100％的病人發生不同程度的氣道損傷，若傷及較大血管引起出血，對病人又是一種沉重的打擊。再次插管的后續問題，增加醫療費用，加重并發癥等將會給病人帶來不便。

2.2ICU護士應急能力低或工作責任心不夠強有的ICU護士缺乏工作經驗、專業理論及基礎知識，對危重患者的評估能力低下。如腦挫傷的患者突然出現劇烈頭痛、煩躁不安、頻繁嘔吐、冷汗淋漓、嗜睡或意識朦朧，應考慮為腦疝的早期癥狀，要及時報告醫生及時處理，經CT檢查確診后及早手術治療，若等到出現瞳孔不等大時才發現病情變化，手術療效就不如前者了。如腦出血患者術后出現尿量增多，每小時300ml以上，護士應及早報告醫生是否有尿崩的可能，及早應用垂體后葉素，防止加重尿崩，出現水電解質紊亂。

2.3口頭醫囑多ICU內搶救患者多，醫生來不及開書面醫囑，夜間護士呼叫值班醫生，但醫生不愿意起床開醫囑。如微泵注射升壓藥或降壓藥用完后，叫醫生起床開醫囑，但醫生叫護士按照原醫囑執行，等明晨才補開醫囑，這是違反規章制度的。

2.4院內感染危重患者全身免疫力低下，侵入性操作多，醫務人員無菌操作觀念不強，消毒隔離制度不落實或方法不妥，消毒隔離設施不合理或用品缺乏等，造成患者院內感染。在562例患者中，4例出現顱內感染，16例出現肺部感染，8例出現尿路感染，院內感染發生率為4.98%。

2.5窒息ICU病人大多數為昏迷病人，無力咳痰，氣管插管或氣管切開患者濕化不夠、吸痰不及時、痰痂堵塞、嘔吐物誤吸等均有可能引起窒息。在562例患者中有3例出現氣管插管半堵塞，經加強濕化及吸痰，未造成窒息。

三、預防措施

3.1減少和防止非計劃性拔管的發生對于神志清醒合作的患者應耐心講解人工氣道的正常不適反應、氣道處理及機械通氣的必要性，對于煩躁、不合作、意識恍惚的病人進行適當約束。我科針對此類病人自制一種手襪式約束帶約束雙上肢，防止病人亂抓亂拔，取得較好效果，必要時遵醫囑使用鎮靜劑。在為病人治療、護理及翻身時，防止管道滑脫，操作完畢均要檢查各導管是否固定在位。

3.2加強ICU護士的責任心及專業知識培訓對于ICU護士應教育她們嚴格遵守各項規章制度，以病人為中心，以醫療服務質量為重點，認真做好各項治療及護理，使病人渡過危險階段。定期進行專業知識的培訓，使她們熟練掌握各種儀器的使用方法、常見疾病的觀察要點與方法、危重患者搶救技術等，在病人病情危急需迅速搶救時，護士能夠以嫻熟的技術實施急救以精湛的技術消除病人及家屬的緊張情緒，取得他們的信任。

3.3正確執行醫囑護士在執行醫囑時經2人復核，對有疑問的醫囑要詢問醫生確認無誤后才執行，認真做好三查七對，每一次治療都要經2人查對，在搶救病人執行口頭醫囑時，要復述一次確認無誤后方可執行。搶救結束后要督促醫生及時補開醫囑，非搶救時不能執行口頭醫囑。

3.4防止院內感染認真執行消毒隔離制度，進行護理操作時要認真負責，嚴格遵守操作程序。如：每位病人用過的呼吸機、霧化器、濕化瓶都應消毒后再給另一位病人使用；每次操作前都應洗手，每給一位病人治療后應洗手再給另一位病人治療，以防交叉感染。

3.5防止窒息發生患者嘔吐時頭偏一側，及時清除嘔吐物，床邊備好吸引器及吸引用物，氣管插管及氣管切開患者要充分濕化氣道，防止痰液結痂，翻身時給予叩背，使痰液松動易吸出。

四、護理工作中潛在的風險

神經外科患者手術后，病人的生命體征處于不穩定狀態，應通過監護及時發現異常變化，及時通知醫生作相應的處理，使病人渡過危險階段。因此，護士不僅要密切觀察病情變化，還要隨時做好搶救準備工作，稍有不慎就會引起護理差錯，引發糾紛。

4.1與侵犯病人合法權益有關的潛在問題病人就醫時享有知情權，如果醫務工作者不顧及病人的合法權益，不認真執行“知情同意”原則，就會引起一系列矛盾。例如護士在給病人抽血時，應向病人或家屬告知抽血的目的，取得病人或家屬同意后，才可以給病人抽血，如不向病人或家屬告知，侵犯了病人的知情同意權，這是法律不允許的。

4.2與特護記錄有關的潛在法律問題特護記錄是病人在ICU病情變化最準確、最寶貴的記錄，一定要實事求是。在搶救過程中采取的具體護理措施要及時、準確、詳細記錄。如果記錄不當將會引發護理糾紛。例如病人血壓突然下降搶救時不僅要寫清幾點幾分發生病情變化，如何搶救，還應寫清幾點幾分醫生、主任到場，并寫清醫生、主任的全名，以免搶救無效因護理記錄不全而被卷入法律糾紛之中。

4.3與執行醫囑有關的潛在法律問題醫囑是護士對病人進行治療的唯一依據，護士隨意篡改或無故不執行醫囑均屬于違規行為。但是，ICU的病人病情變化快，在執行長期醫囑遇到疑問時護士應隨時向醫生反映病情，以便給予合理的治療。例如老年高血壓腦出血病人，臨時給予降壓藥將血壓降至正常，如還有長期醫囑的口服降壓藥，應請示醫生是否調整口服藥，以免將血壓降得過低，引起病情變化。

4.4與護士配置有關的問題在ICU里，夜班多，加班多，病人病情重、變化快，年輕護士經驗少，有時忙于1位重病人，對另外的病人可能疏于照顧或因病情變化未及時發現而給病人帶來嚴重的后果，由此帶來法律問題。因此，合理的人員配置十分重要。

五、護理工作中的安全防范措施

護理工作是知識、技能、責任與愛心的結合。在護理工作中，護士應一切以病人為中心，全心全意為病人服務，同時也要遵照、依靠和運用法律進行工作。

5.1增強法律意識、樹立法制觀念法律既保護病人又保護醫護人員的合法權益。護理人員在為病人作操作時，應考慮到病人的知情權，明確告知病人所有檢查操作的目的和意義，對實驗性的操作應執行告知簽字制度。運用法律手段，來維護雙方的合法權益和依靠法律維護醫院正當權利。我們通過典型事例的學習，培養護士的法律意識，嚴格按照規章制度操作。

5.2以客觀記錄為依據，提高特護記錄的法律性特護記錄是否客觀、真實、準確，直接反映了護理行為的安全性、準確性、及時性和有效性，直接體現護理質量。要求護士對病人的病情變化隨時記錄、即刻記錄、客觀記錄、如實記錄。不僅重視病情觀察，而且使護理文書更具有法律性、科學性和有效性。如遇到護理糾紛時，護理記錄在舉證時更具有說服力。公務員之家

5.3加強專業知識學習，熟練操作技能良好的護理技能和扎實的理論基礎是防范護理糾紛的基礎和保證。這就需要護理人員不斷學習護理新知識、新技能，充實和更新知識內容，擴展知識面，有針對性的進行業務知識與技能的訓練。在觀察病情時運用所學知識結合病情為醫生提供可靠依據，同時對醫生所開醫囑起到監督作用，對有疑問的醫囑一定要問清楚再執行。

5.4加強管理，合理安排在ICU里，根據護士職業身份分清職責，實習護士、見習護士不具備執業資格，只能在帶教老師的嚴密監督和指導下為病人做簡單無創操作，如霧化吸入、叩背排痰等。病情危重的由高年資護師以上人員監護，曾有調查報道：78%的護士認為，護理工作繁忙、超負荷勞動與護理風險有一定的相關性，護理管理者應合理使用人力資源，適當分配工作量，減少風險發生的概率，確保護理安全。

六、小結

根據ICU特點，病人病情具有特殊性、復雜性、多變性，而ICU護士處于臨床第一線，長期處于高度緊張的狀態之下，臨床風險事件易發生在護理工作中，因此了解ICU護理風險事件的常見種類，風險事件產生的特點，對提高ICU護士風險防范意識，保障病人醫療、護理的安全，將起到積極作用。護理工作面對的是特殊的服務對象，救死扶傷的工作特性要求護士必須具備高度的責任感和神圣的使命感。因此，通過深入、反復的培訓學習，使護士認清執行法律、規章、常規，執行“三查七對”，就是在守法；認清高度責任感是做好工作的根本保證；工作的疏忽或因不遵守有關規章制度及法律法規造成的后果，可能觸犯國家的有關法律、法規。在護士正確評估病人潛在風險的基礎上，能夠提醒護士哪些是高風險的重點病人，促使護士加強對病人的觀察、護理，督促護士落實有效的應對措施，不斷提高觀察病情的能力。

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