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【摘要】目的探討血液透析（HD）聯合血液灌流（HP）的臨床應用及護理。方法HD和HP串聯同時進行，治療急性藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭患者30例。結果藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭30例患者中，29例治愈，腎功能恢復正常，死亡1例。結論HD聯合HP是治療急性藥物、毒物中毒伴急性腎衰竭的有效治療措施，大大提高了危重患者的搶救成功率。

【關鍵詞】腎透析；灌流；中毒；護理

隨著我國工業、農業不斷發展，人們在工作、日常生活當中接觸毒物、藥物的機會也不斷增加，如不注意防范，很容易發生急性藥物、毒物中毒，對于危重患者，以往在經過常規洗胃、給解毒劑、拮抗劑、補液及利尿的基礎上，只是根據藥物或者是毒物的理化特性，選用單純的血液透析（HD）或血液灌流（HP）進行救治，近幾年來我們在臨床上對于多種藥物（水溶性和脂溶性）混合中毒，中毒伴急性腎功能衰竭的患者，采用了HD和HP聯合方法，取得良好的效果，大大提高了危重患者的搶救成功率。

一、資料和方法

1.1臨床資料我科2002年1月～2006年9月應用HD加HP治療急性中毒30例，共60人次，其中男20例，女10例，年齡6～80歲，其中有機磷農藥中毒致急性腎功能衰竭15例，銀環蛇中毒3例，草魚膽中毒5例，馬蜂蟄傷中毒3例，安定、阿米替林等藥物中毒4例。

1.2方法

1.2.1材料我們選用生物相容性較好的中空纖維透析器（德國費森尤斯公司生產的聚砜膜透析器）及寧波亞泰公司生產的160g或250g重活性炭灌流器。選用生物相容性較好的動脈、靜脈透析管路各1條，16號穿刺針2枚，雙腔留置導管1副。

1.2.2操作方法HD和HP同時進行，灌流器串聯在透析器前，HP加HD持續2.0～2.5h，最長不超過3h。因灌流器2h炭已趨于飽和，血漿清除率顯著降低。如經一次透析及灌流患者意識轉清醒，生命體征平穩，即可不進行第2次透析及灌流。對病情較重及意識改善不明顯者，可于6h后或次日再更換灌流器進行HD及灌流，連續2～3次。具體操作方法：把灌流器置于相當于患者心臟水平的位置，垂直固定在支架上，動脈端向下，靜脈端向上，取出灌流器中配好的連接管，將灌流器置于透析器前用連接管串聯好。首先用5%的葡萄糖溶液500ml灌注灌流器，并靜置20～30min，使炭和葡萄糖充分結合以防灌流時血糖水平下降，繼而用含肝素鈉80mg的生理鹽水2000ml自下而上沖洗灌流器，透析器流量50～150ml/min，輕拍除去灌流器及透析器中的氣泡及脫落的微粒，沖洗完畢后，關閉所有通道，待透析機調整到透析狀態時，先建立血管通路，將灌流器動脈端調轉向上，靜脈端向下，垂直固定于支架上，開動血泵，過程與HD相同。治療過程中約15～20min觀察炭腎顆粒是否凝結，保證炭腎顆粒不凝結。

1.2.3血路的建立行中心靜脈經皮插管，如股靜脈、頸靜脈插管或取前臂或下肢的動、靜脈直接穿刺。

1.2.4抗凝方法根據患者的凝血功能，正常者采用全身肝素化，首劑肝素按1.0～1.5mg/kg體重計算，以后每小時追加肝素鈉8～10mg，因個體差異較大，可根據凝血時間來調整肝素用量。原有凝血時間延長者則進行無肝素治療。

二、結果

藥物、毒物中毒伴急性腎功能衰竭30例患者中，有1例因毒蛇咬傷時間過久，2天后因多臟器功能衰竭死亡，其余29例均治愈，腎功能恢復正常。

三、護理

3.1心理護理急性中毒由于發病急，病情危重，病人多無心理準備，往往表現為恐慌、緊張，對預后甚為擔憂，且病人由于心理作用和相互影響而使癥狀加重。這時作為醫護人員應給予充分理解，向病人耐心地做好解釋工作，以減輕病人的恐懼和思想負擔，安心地接受治療。

3.2嚴密觀察生命體征尤其應注意血壓、呼吸、脈搏的監測，如血容量不足，血壓低的患者，在灌流開始時動脈端引出血液后，靜脈端應及時接到血管通路上，將預沖液全部輸回體內。治療過程中，一旦發生低血壓，應立即減慢血流，去枕平臥，頭低位，快速靜脈輸入0.9%氯化鈉或25%的葡萄糖溶液250～500ml，以維持一定的血容量，也可以持續靜脈滴注白蛋白、血漿等。或使用升壓藥，對無自主呼吸使用呼吸機輔助呼吸的患者，治療過程中嚴密觀察自主呼吸是否恢復，并根據其強弱調整呼吸機的工作狀態，使二者同步，對于心功能不全、心率較快的患者，血流量不超過150ml/min為宜，并行心電監護。

3.3防止體外循環凝血凝血發生常見的原因是血流量不足或抗凝劑用量不足，透析與灌流過程中應密切觀察循環管道的血液顏色變化，動、靜脈壺壁濾網有無凝血塊，若動脈壓升高，提示灌流器內阻力增加，有凝血傾向，應增加肝素用量。若靜脈壓持續升高，可能是靜脈管道凝血或濾網堵塞。若動脈壓持續升高而靜脈壓降低提示體外循環系統凝血，應立即處理。

3.4嚴密觀察病情血小板減少是HP典型副作用，應注意觀察患者有無出血傾向。若患者在HP后0.5～1h出現寒戰發熱，提示吸附劑生物相容性差，可靜脈注射地塞米松5～10mg，若患者出現胸悶、呼吸困難，應考慮炭栓塞的可能應立即終止灌流，并吸氧及采取其他應對措施。

3.5危重患者的處理對于服毒量大、服毒時間長，尤其是有機磷中毒的患者，其病情危重。在就診后應盡快、盡早徹底地洗胃，并留置胃管，反復多次洗胃，同時連接胃腸減壓器將胃液吸出，胃液引流需注意離子紊亂及酸堿失衡。在洗過胃后及時給患者予HP加HD治療。灌流器的選擇根據患者體重來選擇，體重小的選160g重的灌流器，體重大的及服毒量大的選250g重的灌流器。灌流器不但吸附有機磷，對解毒劑如解磷定、拮抗劑阿托品也有吸附作用，要根據病情變化適當調整藥物劑量。公務員之家

四、討論

HD通過溶質彌散作用清除水溶性、小分子、不與蛋白或血漿其他成分結合的物質，對中、大分子量的物質無效；而HP則能清除脂溶性、易與蛋白質結合的毒物或藥物，且能清除中分子物質。另外，某些中毒導致急性腎衰竭或在原有腎功能衰竭基礎上又發生急性藥物或（和）毒物中毒時，HD與HP有機地結合，贏得了搶救時間，提高了毒物的血漿清除率。對于水潴留及充血性心力衰竭的患者，可通過血液透析清除過多的水份，減輕容量負荷，改善心功能，并能清除尿毒癥毒物的目的。HD與HP聯合應用，利用血液透析機的溫控裝置，避免了單純灌流時患者的低溫問題。二者聯合應用起到優勢互利、安全、有效、快速、療效顯著的作用，能明顯改善急性中毒所引起的急性腎衰竭患者的中分子物質，提高毒物的血漿清除率，提高了重度藥物及毒物中毒的搶救成功率。

【參考文獻】

［1］伍麗珍，邱晶，.血液灌流聯合血液透析的臨床應用及護理［J］.現代護理，2006，132(12)：859-860.

［2］袁風英.群體性有機磷農藥中毒病人的救護［J］.現代護理，2006，132(12)：828-829.