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摘要：從培訓概況、培訓對象、培訓導師、臨床實踐內容、實習形式及時長、考核方式等方面對國內外護士處方權臨床實踐培訓現狀進行分析，以期為我國護士處方權臨床實踐培訓提供參考。

關鍵詞：護士處方權；臨床實踐；實習；培訓方案；綜述

長期以來，處方權一直是只被醫(yī)生保留的權利，如今，由于人口老齡化和慢性疾病增加導致的醫(yī)療保健服務需求日益增長、初級保健醫(yī)生相對短缺和醫(yī)療服務成本上升[1]等矛盾愈加突出，許多國家如澳大利亞、愛爾蘭、新西蘭、英國和美國開始通過授予護士處方權來緩解這一問題。大量文獻研究證明，授予護士處方權有提高病人滿意度、降低醫(yī)療成本、讓病人得到更多的就診時間等[2‐5]諸多益處，授予護士處方權已成為全球化趨勢。目前，我國研究人員對于護士處方權已有一定研究，但護士處方權的臨床實踐方案、實踐監(jiān)督、實習課程相關研究等仍然較少，且由于不同國家醫(yī)療衛(wèi)生體制存在差異，探索適合我國國情的護士處方權臨床實踐培訓體系十分必要。本研究對國內外護士處方權臨床實踐培訓現狀進行綜述，以期為我國護士處方權臨床實踐培訓提供參考。

1國外護士處方權實踐培訓現狀

由于國情不同，各個國家護士處方權臨床實踐培訓情況不盡相同，一些國家設有專門的實踐培訓項目和從國家層面制定的實踐培訓方案及標準，如美國、新西蘭、英國和愛爾蘭；另外一些國家則沒有明確的規(guī)定，如澳大利亞、加拿大。

1.1護士處方權實踐培訓概況

美國高級實踐注冊護士（advancedregisterednursepractitioners，ARNP）包括開業(yè)護士（certifiednursepractitioner，CNP）、臨床護理專家（clinicalnursespecialist，CNS）、注冊麻醉護士（certifiedregisterednurseanesthetist，CRNA）和注冊助產士（certifiednurse‐midwife，CNM）4種，其中所有州的開業(yè)護士和注冊麻醉護士都擁有處方權，部分州的臨床護理專家和注冊助產士擁有處方權[6‐8]。MargaretFlinter于2007年在康涅狄格州社區(qū)衛(wèi)生中心創(chuàng)立了第一個開業(yè)護士“住院醫(yī)師”項目，為了與醫(yī)生區(qū)別，又叫作“獎學金項目”（fellowshipprogram），該項目以病人為中心，團隊合作為基礎，臨床護理為培訓重點，建立高級實踐護士臨床培訓模式[9]。澳大利亞護士在申請成為擁有處方權的開業(yè)護士之前，以開業(yè)護士候選人（nursepractitionercandidate，NPC）的身份進行學習實踐。NPC根據臨床實踐指南進行學習，該指南由有關科室的醫(yī)生、藥劑師、護理部主任和相關專科醫(yī)療顧問共同制定“簽署”，NPC能夠開出的所有藥物處方也必須提交護理委員會批準，指南和藥物處方共同定義了他們的臨床實踐范圍。NPC的臨床實習目標從臨床實踐、護理領導力和護理研究3部分設置，處方能力包含于臨床目標的設置中[10]。英國衛(wèi)生部在1999年為一些社區(qū)專科護士[具有地區(qū)護士（districtnurse）或健康訪問人員（healthvisitor）資格的人]制定了國家培訓方案，使他們能夠根據護士處方集(nurseprescribers'formulary,NPF)開具敷料、器具和數量有限的藥品。2002年1月，英國開始對護士進行獨立護士處方資格培訓，并于2002年4月完成[11]。新西蘭的第一個開業(yè)護士于2001年底注冊。2012年，新西蘭高等教育提供者、雇主、國家護理組織和衛(wèi)生部合作制定了基于奧克蘭大學提出的開業(yè)護士實習模式的開業(yè)護士示范培訓方案[12]。加拿大的開業(yè)護士和注冊護士（registerednurse,RN）都擁有處方權，但沒有全國統一的護士培訓及實踐標準，故國家、省和地區(qū)協作制定了共同的框架為實踐培訓提供指導和方向，如加拿大注冊護士處方框架以項目支持、課程內容、臨床實踐培訓為要素來構成注冊護士的處方框架并指導其培訓和實踐[13]。

1.2護士處方權實踐培訓對象

大部分國家對于培訓對象的學歷、職稱和臨床經驗都做出了要求，一些國家還要求護士處方權實踐培訓對象擁有使用第二語言的能力，如美國開業(yè)護士“獎學金項目”培訓對象須是取得執(zhí)照的注冊護士或高級實踐注冊護士，具備使用第二語言的能力，申請人需要經過正式申請程序，包括興趣陳述、推薦信、成績單和面試，成功的申請者需在不同的科室輪轉[9]；英國申請者須具有學士學位或同等學歷和3年以上工作經驗，且得到雇主的支持[14]；加拿大申請者必須擁有護理本科或以上學歷，在最初注冊后的5年內有3年相關臨床經驗[13]；愛爾蘭申請者必須符合高等教育機構和教育部規(guī)定的條件，包括注冊護士/助產士，申請者注冊后至少有3年臨床工作經驗且過去5年內在其所在實踐領域至少擁有1年的護士處方權提議，完成碩士相關課程，由申請者所在醫(yī)療服務機構同意并支持該項目學習，申請者所在醫(yī)療服務機構有指定的醫(yī)生作為實踐導師[15]。

1.3護士處方權實踐培訓導師

符合資質的醫(yī)生，尤其是全科醫(yī)生是護士處方權臨床實習導師的主要組成人員，同時，護理專家也是護士處方權臨床實習導師的組成人員，此外，一些國家還以團隊合作的方式進行實習指導，如美國指導臨床實踐的團隊成員包括醫(yī)生、研究員、醫(yī)療助理、護理導師、藥劑師[9]。澳大利亞對于導師的要求為至少有相關領域碩士學位的醫(yī)生或護理專家，具有該專業(yè)的最新知識，能夠提供臨床監(jiān)督和教學并對其表現提供批判性反饋[16]。英國臨床實踐學習由一名指定醫(yī)生對其監(jiān)督、指導和評估，一般須為注冊醫(yī)生，在相關實踐領域具有3年以上診斷、治療及處方經驗并負有醫(yī)療責任；在全科執(zhí)業(yè)，接受過職業(yè)培訓，持有全科研究生培訓聯合委員會（JointCommitteeforPost‐GraduateTraininginGeneralPractice，JCPTGP）頒發(fā)的同等經驗證書；是英國國家醫(yī)療服務體系（NationalHealthService，NHS）信托內的專家注冊員、臨床助理或顧問；得到雇傭機構或全科醫(yī)生的支持，作為指定醫(yī)生，為學生提供機會以發(fā)展其處方能力；有教學和/或督導方面的經驗[17]。加拿大的實習導師須為具有碩士學位和至少4年專業(yè)工作經驗的注冊臨床顧問，且獲得由實習協調員批準的同等省級或國家級專業(yè)資格證書[18‐19]。

1.4護士處方權臨床實踐內容、實習形式及時長

美國開業(yè)護士“獎學金項目”時長為6~13個月，以全日制方式進行臨床實踐培訓，實踐學習形式包括每周講座、病例研討、面授課程、由開業(yè)護士建立自己的病人小組進行會診、模擬學習等[20‐23]。澳大利亞的NPC和實習導師每周舉行1次會議，他們與導師一起工作，并介紹6例病人的臨床病例，采用病人日志記錄對病人的評估、診斷、導師評估和護理計劃。護士處方實踐課程形式有床邊交互式學習、參與會診及查房等[16]。英國護士處方權培訓需要護士在1年內完成至少38d的學習，其中包括26d的理論課程和12d的臨床實踐，需要掌握的內容包括護士處方的法律法規(guī)、處方的哲學、處方的書寫及記錄、團隊協作中開處方、臨床藥理學、病理生理學、藥代動力學和藥效學、藥物治療方案的選擇和優(yōu)化、與護士處方有關的循證實踐和護士處方行為準則等[24‐25]，臨床實習地點有急診科、社區(qū)醫(yī)院、健康中心、養(yǎng)老院等[26]。新西蘭開業(yè)護士示范培訓方案需要學員進行500h的監(jiān)督實踐，以學習開業(yè)護士所需的高級護理技能。實習課程包括完成經臨床導師認證的300h的臨床學習,如學生首次申請開藥權，需提供處方導師，最好是全科醫(yī)生；完成一本臨床實踐日記；完成2個深入、全面的案例研究[12]。加拿大阿爾伯塔省阿薩巴斯卡大學的注冊護士處方課程包括13周的2個模塊學習，第一部分是在線自學護士處方課程，內容與英國護士處方實習課程大致相似；第二部分是病人評估、會診、隨訪和轉診的實踐模塊，此外還有臨床決策和診斷技能、法律和倫理、專業(yè)責任及在跨專業(yè)團隊中工作等課程[13]，實習地點有醫(yī)院住院部、門診部、社區(qū)、成癮治療機構及衛(wèi)生服務保健中心等[18‐19]。愛爾蘭護士處方權培訓由28d的全日制理論課程(護士和助產士處方的專業(yè)責任、道德和法律，處方的臨床實踐及溝通，自我指導學習)和12d的臨床實習環(huán)節(jié)組成[27‐28]。

1.5考核（監(jiān)督）方式

關于護士處方權的臨床實習考核方式既有客觀性較強的書面作業(yè)、測試、量表評分，也有基于導師角度的主觀性評價。美國開業(yè)護士“獎學金項目”對于開業(yè)護士處方能力的評估形式有參與者每周提供1份反思日志、參與客觀結構化臨床考試(OSCE)、進行項目研究、病例審查、案例分析、處方書寫、模擬和小測試等[18]。澳大利亞使用澳大利亞護理和助產委員會批準的開業(yè)護士國家能力標準評估表和改編Bondy量表（評價臨床實習能力）幫助導師記錄NPC績效水平；NPC、導師和學校每學期開2次會，評估NPC目標的實現情況，以便隨時對NPC的實踐培訓方案做出改進和調整[10]。英國實踐培訓方案中，學生必須向學校提交1份作品集，以證明和展示所從事的活動以及規(guī)定能力的完成情況，如有必要，臨床實踐期可以延長為12d以上，通過理論筆試和情景模擬對學生進行考核；臨床監(jiān)督學習以多種不同方式進行，護士或助產士留出專門的時間和機會，觀察醫(yī)生如何與病人或他們的護理人員進行“會診/面談”，并制定后續(xù)管理計劃；使用隨機案例分析方法進行深入討論和分析，以便進一步檢查對病人的護理和護士處方行為；通過使用學生的專業(yè)檔案或學習日志，鼓勵批判性思維；利用線上虛擬病人教學鍛煉護士評估、決策和撰寫處方的技能[17]。為了適應不斷更新的藥物治療學、藥理學知識及新藥上市等情形，臨床實踐還特別強調護士的持續(xù)專業(yè)發(fā)展能力（continuingprofessionaldevelopment，CPD）,如學習如何安全開藥、有效開藥、改進開藥實踐及在特定情境下開藥等[29]。新西蘭的臨床導師要與學術導師合作完成針對開業(yè)護士實踐能力的總結性評估[12]，監(jiān)督者需要在評估和管理病例方面提供教學和臨床監(jiān)督，定期與學生會面，討論進度并完成反饋表格[30]。加拿大的護士處方權臨床實習采用個人監(jiān)督和小組監(jiān)督相結合的方式，包括現場直接監(jiān)督、錄像。實習導師的職責是帶領學生熟悉實踐環(huán)境及規(guī)章制度，每星期與學生會面，以監(jiān)察學生學習進度，監(jiān)控學生的處方實踐和活動日志，以理論和實踐能力評估相結合的方式對學生進行總結性評價，理論知識評估采用多項選擇考試和基于案例的筆試，處方能力評估采用6個模擬病人的場景，由醫(yī)生和開業(yè)護士小組進行評分，采用專用臨床技能評估表對藥理學能力進行評估[18‐19]。愛爾蘭的實習考核方法則包括書面作業(yè)、案例研究報告和OSCE考試[31‐32]。總體來看，國外護士處方權實踐培訓或以特定的高級實踐護士培訓項目為依托，將護士處方權實習及考核貫穿其中，體現培訓的整體性與專業(yè)性；或從國家層面制定統一的護士處方權培訓方案和標準，并由地方機構根據實際情況調整制定，具有靈活性與獨特性；其突出培訓對象的臨床經驗和臨床導師的資質標準，考核方式也通過線上線下、理論與實踐、客觀與主觀、個人與小組合作監(jiān)督等不同維度進行，體現了評價的嚴格性、全面性和綜合性。

2我國護士處方權實踐培訓現狀

目前，我國臨床護士在法律層面尚無處方權，護士如何在臨床進行處方權實踐及試點研究的探討相對缺乏。廣東省開設了中醫(yī)護理門診并對護士進行非藥物處方權的實踐探索，將實習培訓分為500學時的理論學習和500學時的臨床實踐學習，理論課程由核心課程、高級護理實踐課程、專科課程3部分組成，臨床實踐學習形式包括跟隨導師出診學習、個案積累和案例分析等，申請考核者需在6個月內積累50例病例，跟蹤10例完整案例，完成5份診療護理個案報告。從理論、操作等方面進行考核，考核合格可獲得相應的中醫(yī)特色護理技術資質合格證書[33]。2017年安徽省給予經過嚴格培訓和考核后合格的高年資護士有限的非藥物處方權并將其下沉至社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展試點工作[34‐35]。

3我國護士處方權實踐培訓存在的問題

我國護士處方權的發(fā)展處于起步階段，護士處方權的實踐推行缺乏成熟的實施條件，如培訓基地、培訓標準、方案以及相關臨床專業(yè)人才儲備，部分研究者雖已進行了臨床培訓相關研究，但尚未形成系統、全面、成熟的實踐培訓體系[36‐38]。

4啟示

我國護士處方權實踐培訓相關研究較少，研究者可在構建護士處方權實踐培訓體系過程中借鑒國外經驗，開展跨專業(yè)合作，如護理學與藥學、臨床專業(yè)的合作等，建立護士處方權規(guī)范化臨床實訓基地，整合調動各相關領域專業(yè)人才，根據我國臨床護理人員的教育背景和實際情況制定科學合理的培訓方案，完善考核標準和流程，形成既達到培訓標準又能充分利用教育及醫(yī)療資源的本土化護士處方權臨床實踐培訓體系，提升我國護理事業(yè)專業(yè)化、國際化水平。

作者：王秀娟 韓世范 張倩 朱瑞芳 王亞萍 曹妍 單位：山西醫(yī)科大學護理學院 山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院 山西醫(yī)學期刊社