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資料與方法

一般資料：選擇我科2004年1月～2006年12月收治的162例老年慢性腰腿痛患者，作一回顧總結(不包括脊柱轉移瘤或結核患者)，并報告如下。

本組共162例，其中男103例，女59例；年齡60～78歲，平均66.2歲；病史0.5～15年，平均4.6年；有陳舊性外傷史者46例，占28.3%。所有患者均有慢性腰痛史，76例伴有下肢放射痛，占47%，其中單側60例，雙側16例；有間歇性跛行史者67例，占41%，其中疼痛劇烈致行走困難者12例；大小便功能障礙者7例，占4%。查體：全部患者均有不同程度的腰椎活動受限，腰椎棘間或棘旁壓痛陽性者75例，下肢肌力減退者83例，下肢部分皮區感覺減退者79例，直腿抬高試驗陽性者62例。

臨床診治：入院后根據病史、體征、X線照片，部分患者結合CT或MRI，明確診斷。腰椎間盤突出者92例，占57%，其中L4～531例，L5～S138例，2個或3個間隙多發者23例。各種原因所致腰椎管狹窄者73例，占45%，其中63例同時有椎間盤突出。腰椎峽部裂或滑脫37例，占22%。骨質疏松癥23例，占14%，其中男8例，女15例。所有患者入院后，常規行臥硬板床、局部理療、口服藥物等治療，其中47例患者癥狀明顯緩解后出院。115例患者接受手術治療，占71%，其中腰椎間盤突出及腰椎管狹窄者共84例，峽部裂及腰椎滑脫者31例。

手術方式：椎板間擴大開窗髓核摘除者41例，半椎板切除髓核摘除者34例，全椎板切除髓核摘除者9例，單純峽部植骨者8例，行脊柱內固定者23例。

結果

47例經保守治療后出院患者中，29例癥狀無復發，18例復發者中11例入院接受手術治療。115例手術患者中97例獲得隨訪，占84%，隨訪時間6個月～3年，平均18個月。隨訪者中癥狀完全消失或明顯緩解、恢復正常生活者65例，占67%；殘留部分癥狀、不影響正常生活者29例，占30%；無改善或癥狀加重者3例，占3%。討論

病因及特點：老年人慢性腰腿痛多病史較長，常反復發作，在勞累、用力不當、咳嗽、下蹲或起立等情況下易誘發或加重，無明顯外傷史。椎間盤膨出(突出)是引起老年性腰腿痛的最常見原因之一。正常的腰椎間盤由纖維環、髓核和上下軟骨板構成。其中髓核位于椎間盤的中央，主要由膠原、氨基多糖蛋白和硫酸軟骨素等構成，這種結構使髓核具有極大的含水性，具有彈性，有緩沖震蕩的作用，在承受壓力的情況下，可使脊柱均勻負荷［1］。含水量對維持髓核的功能具有重要的意義，兒童期髓核的含水量可達80%～85%，而成年后則逐漸降至70%左右［2］，含水量的下降使髓核緩沖震蕩的能力減弱，更多的應力將作用于纖維環和其他相鄰結構，改變了局部正常的力學關系，逐漸引起腰椎的退變。椎間盤退變后，髓核承載和緩沖應力的作用下降，更多的應力將作用于周圍組織，尤其是纖維環內將產生更多的應力，其受力模式也由張力、壓力交替受力變為持續承受壓力，更易產生疲勞性損傷，增加了局部節段性不穩的因素。同時，髓核內氨基多糖蛋白含量逐漸減少，趨向纖維化，而使其彈性和膨脹性降低；纖維環部分變性、斷裂，失去原來的層次和韌性，附著點松弛；軟骨板變薄、破裂，不完整并囊性變性，軟骨細胞壞死；此外，隨著髓核含水量的下降，椎間盤逐漸失去正常的高度，椎間隙變得極度狹窄。上述各因素可使腰椎局部的力學關系改變，導致鄰近椎體產生不規則的過度運動，牽拉纖維環，刺激局部滲血、機化、鈣化、骨化而形成骨贅，椎間小關節也因負荷增加而增生肥厚，有時可伴有關節的半脫位。此外，椎間隙狹窄導致纖維環松弛并向四周膨出，黃韌帶也同時松弛，并因應力的增加而肥厚，所有這些都是造成椎管和神經根管狹窄的因素，應力的增加同時可導致腰椎峽部裂及腰椎滑脫的發生，上述改變在老年性腰腿痛患者中十分普遍，這是因為老年患者腰椎退變更加明顯且病史較長，故多表現為廣泛性的、多節段腰椎退變。

骨質疏松也是造成老年人腰痛的常見原因，老年人骨質疏松的發生一方面是因為機體的老化，更重要的原因是體內性激素水平的改變，故女性發病率高于男性。一般認為，骨質疏松患者的腰痛不是由骨質疏松本身引起的，而多是由在骨質疏松基礎上繼發或伴隨的脊柱退行性變所造成［3］。因此在治療上除了骨質疏松本身外，尚應針對各種脊柱退變的因素進行治療。

治療方法的選擇：老年腰腿痛患者多體質較差，常患有一些內科疾病，故對疼痛輕、病史較短者可先考慮保守治療。只要身體條件允許，對已反復行保守治療效果差、椎間盤突出造成神經根明顯卡壓或有明確的椎管狹窄因素存在者，我們主張積極手術治療。基于老年人體力勞動少、脊柱負荷較輕的特點，有學者在手術時常首先考慮徹底祛除致病因素，使椎管及神經根充分減壓，而較少考慮術后脊柱的穩定性。然而，過多破壞腰椎穩定性，不利于臨床癥狀的消除，更不利于遠期效果的保證。我們多采用單側或雙側椎板間擴大開窗或半椎板切除加髓核摘除術式，在摘除髓核的同時徹底切除椎間黃韌帶，擴大側隱窩，開放神經根管，在使椎管內充分減壓及神經松解的同時，又最大限度地保留了脊柱的穩定性，克服了單純椎板間開窗法減壓不徹底和全椎板切除致術后脊柱失穩的缺點。只有在部分廣泛性椎管狹窄、中央型椎間盤突出合并中央型椎管狹窄時，才考慮行全椎板切除術，且術中應盡量保留棘突及棘間韌帶，最大限度地保留脊柱后部的穩定結構。本組23例腰椎管減壓后行椎弓根內固定的患者，術后癥狀改善情況尤其是遠期效果，明顯優于單純減壓而未行內固定者。

總之，與年齡因素相關的椎間盤退變、骨質疏松等，是導致老年人腰腿痛的主要原因。在常規保守治療的基礎上，積極的手術治療可獲得良好的臨床效果。在手術時既要強調椎管減壓、神經根減壓的徹底性，也要注意最大限度地保留腰椎的穩定性。隨著手術技術的普及和提高，在治療老年性腰腿痛手術中，椎弓根內固定的應用在保留腰椎穩定性方面將發揮越來越大的作用。