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【摘要】本文就21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》讀后，略談了“概括《內經》理論，別具一格;黨和國家政策，激勵學子;臟腑病因病機，領異標新;探索疾病分類，突出優勢;多種治療方法，提高療效;結合臨床實際，設兼次癥;摘選名言警句，啟迪悟機;現代文獻索引，授人以漁;校對疏忽之處，僭為訂正;內容尚可補充，聊陳管見”等幾點感言。

【關鍵詞】21世紀課程教材中醫內科學

21世紀課程教材，田德祿主編的《中醫內科學》，是一本系統性、實用性的好教材。診余瀏覽，遇病查閱，頗受教益，不避續貂之嫌，爰按該書前言提示，略談幾點感言。

一、概括《內經》理論，別具一格

本書第一章•中醫內科學發展簡史，自原始社會至1985年，上溯《山海經》、《周禮天官》，下及各家。值得一提的是概括出的《黃帝內經》理論，朗如列眉，在同類教材中，可謂別具一格。國內研究《黃帝內經》的專家、北京中醫藥大學教授王洪圖先生嘗曰:一部雄偉壯闊的中國醫學史，無處不體現著《內經》的指導作用;光彩紛逞的眾多醫學流派，無不以《內經》的理論為淵源。古今無數的中醫學大家，或者理論上獨樹一幟，或者防治疾病效驗如神，然而究其成功之路，均未離開研習《內經》以為立說之根本。編者為后學導航引路之良苦用心，由此可見一斑。

二、黨和國家政策，激勵學子

引人入勝的是于發展簡史中所錄的黨中央關于衛生工作的決定中明確指出的:“要把中醫和西醫擺在同等重要的地位。一方面，中醫藥學是我國醫療衛生事業所獨具的特點和優勢，中醫不能丟，必須保存和發展;另一方面，中醫必須積極利用先進技術和現代化手段，促進中醫藥事業的發展。”這一決定，得到全國的響應，為中醫走向世界創造了條件。正如《今日中醫內科》所說;由于黨和國家的重視和政策的保證，特別是改革開放以來的大環境，極其有利于中醫藥事業的蓬勃發展。更喜黨的十七大報告又進一步提出了“中西醫并重”和“扶持中醫藥和民族醫藥事業發展”的方針和要求。《中華中醫藥學刊》2008，26﹝1﹞:5刊發了衛生部副部長、國家中醫藥管理局黨組書記、局長王國強同志“學習貫徹黨的十七大精神，努力開創中醫藥工作的新局面”的專題報告，號召著廣大中醫藥工作者。當今，各地在學習實踐科學發展觀活動中，認真貫徹黨和國家的方針政策，“大力推進中醫藥服務在新農合、社區衛生服務等基層的落實，使廣大人民群眾享受到安全、有效、方便、價廉的中醫藥服務”，像我縣，在社區衛生服務中心就醫與縣級醫院住院治療，凡參加新農合人員，中西藥費的報銷比例均等。繇是，必將激勵莘莘學子為日后的“濟世活人”而兢兢業業，堅守自身價值。“蓋教之著矣，亦天之假也。”

三、臟腑病因病機，領異標新

本教材•病機學提到“后世逐步認識到，諸多辨證方法都可以統一到臟腑生理、病機上來”。誠然，秦伯未氏《謙齋醫學講稿》首篇就言及:中醫的理論以臟腑為核心，臨床上辨證施治，歸根到底都是從臟腑出發。有鑒于此，該書在論述臟腑病機•病證的概念方面先詳而有約地解釋，然后又以圖表的形式揭示五臟之病理機制與辨證論治規律。語言優美，圖文并茂，一線貫通，易記便讀實用，刪繁就簡，領導標新者也。

四、探索疾病分類，突出優勢

本書中醫內科學基礎•分類學:溯流窮源，列舉了《金匱要略》、《諸病源候論》、《千金要方》、《三法六門》、《醫門法律》、《醫學綱目》、《證因脈治》、《證治匯補》、《醫學實在易》諸醫籍的內科分類法。明確指出“縱觀歷代醫家對內科疾病的分類，尚未統一看法”。認為以病因、病理變化為綱對內科疾病加以分類，較為合適。臨床上可把這兩類方法結合起來，稱之為外感熱病與內傷雜病。考慮到內科病證的外感與內傷之間的互相轉化及其多系統表現的特點，此次病證的排列，即照顧到了系統又沒有劃分，以利于初學者學習和掌握。夫臨床實際正是如此。例如現代醫學中的代謝綜合征(MS)，是以胰島素抵抗(IR)為病理基礎的一系列代謝及生理性紊亂，它涉及肥胖、2型糖尿病、高血壓、冠心病、高脂血癥、高尿酸血癥等多種疾病，中醫則以頭痛、眩暈、濕阻、肥胖癥、消渴、胸痹等命名與論治。又如肺脹，本病多因久病肺虛，痰濁潴留，復感外邪，誘使病情反復發作或加劇。尤似課文所說:“外邪每借有形質者為依附，易于形成內外相引。”再如《證治匯補•哮病》語曰“內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，博擊有聲，發為哮病。”這些即是內科病證的外感與內傷之間的互相轉化之明征。拙以為編者之主張甚有見地，此誠保持中醫特色，突出學科優勢之所需，不乏現實指導意義。

五、多種治療方法，提高療效

本教材予內科臨床常用治療方法，如內治法的湯、散、丸、膏、丹、酒、注射液;外治法的貼、涂、敷、熨、熏、浸、洗、蒸、撲法、填法、導法，就其適應證與使用作了簡要介紹。在各論病證中有種種治法示范。例如:汗證•脫汗:亦可用止汗紅粉，絹布包撲之以助止汗。

厥證•血厥•實證:另有心痛驟發，四肢逆冷，進而昏厥者，可先用蘇合香丸灌服，以開閉塞之竅。

癇病•概述:關于治療方法，歷代醫家多主張:癲癇發作時，先行針刺，若頻繁發作，則醒后急用湯藥調治，著重治標;神志轉清，抽搐停止，處于發作休止期，可配制丸藥常服，調和氣血，熄風除痰，以防癇病再發。

癲狂•狂病:也有用甘遂末1~3g，裝膠囊內，清晨空腹吞服，使大便保持一日3~5次為佳(176頁)。

噎膈•瘀血內結:難于下咽，可先服玉樞丹，以開膈降逆，其后再服湯劑(203頁)。

痢疾•休息痢•發作期:還可用鴉膽子仁治療，用龍眼肉包裹，成人每服15粒，日3次，飯后服用，連服7~10日(222頁)。

便秘•預防及護理措施:大便干硬，可用蜜煎或甘油栓之類塞入肛門，使大便易于排出(230頁)。

積聚•分證論治、積癥:無論初、中、末三期，皆可配合使用阿魏膏或水紅花膏外敷，以助消積散癥止痛(247頁)。

鼓脹•出血:若吐血、便血來勢猛烈，病位在賁門上下者，可先用三腔管送入胃中，令胃囊充氣，再吞服大黃白及三七粉半次量，再將食管囊充氣，以增強止血功效(254頁)。關格•其他療法:關格病尚可應用灌腸療法(降濁灌腸方、降氮湯)(337頁)等等，其法也，既與《素問•異法方宜論》“圣人雜合以治，各得其所宜”之旨若合符節，又推陳出新，與時俱進。為醫者，茍能深考多種治法，操縱在手，則正如編者所說，定會提高治療的效果。

六、結合臨床實際

列兼次癥是書前言開宗明義地說明:本教材在辨證論治中，突出“活套法”，即結合臨床實際，加強兼次癥的內容及相應的加減用藥，以便臨床時使用。斯乃本書一大特色。

6.1辨證要素，診斷線索同版中醫診斷學指出:主癥、次癥、兼癥等是構成同一證型的諸要素。徐榮齋先生《讀書教學與臨癥》一書認為:病機十九條對臨床有一定的指導意義，它們各有各的辨證依據，但必須從癥狀和病因方面作必要的聯系或推勘，甚或從主癥以外追尋兼證，主因以外探索兼因。五版教材《中醫內科學》言及:內科疾病的診斷和辨證皆從分析癥狀入手，其主癥與具有特征的兼癥常常是重要的診斷線索。當代臨床大家無不注重兼次癥而療效顯著。如“姚乃禮應用調和肝脾法經驗”(中醫雜志，2008.49(7):596)一文，介紹其辨兼證(熱、痰、飲、毒、瘀、食積等病理因素，或兼有陰虛、血虛、陽虛等虛象)，為其辨證經驗之一。新近不少作者撰文充分說明兼次癥的實用價值。"證候療效"近年來被廣泛應用于治療效果的臨床評價研究中，而對于代表證候改善的程度的癥狀、體征則是采用構成證候診斷的主要癥狀和次要癥狀的分值來衡量。另外，患者的兼夾證候(癥狀)乃是病機用藥與方證用藥的根據，拙以為，加強兼次癥的內容，這不啻是初涉臨床者所必須，殆也可供從事中醫證候辨證規范化的教學和科研工作者參考。

6.2加減用藥，喜忌彰明例如:心痛•陰寒凝滯•方藥:心痛之重癥，宜用烏頭赤石脂丸改湯劑送服蘇合香丸......臨床上附子、烏頭很少在一起同用，故將烏頭改肉桂，則效果更佳(122頁);血證•鼻衄•肝火上炎•方藥•梔子清肝湯加減:原方中川芎因其辛溫升散，臨證中可減去(143頁);血證•咳血•肝火犯肺•方藥•百合固金湯:方中之桔梗，因其性提升，不利治療咳血，故臨證應減去(146頁);胃痛•胃中積熱•方藥:瀉心湯合金鈴子散:邪熱郁久則可成毒，熱毒傷胃，在胃鏡下可見胃粘膜充血、水腫，甚至糜爛、潰瘍，此時治療宜選用蒲公英、連翹、金銀花、虎杖等藥以清熱解毒，對胃病治療有積極意義(181頁);心悸•邪毒犯心•方藥:銀翹散或生脈散加減。癥見胸悶、喜嘆息者，可酌加綠萼梅、佛手、香櫞等理氣不傷陰之品(116頁);腰痛•濕熱腰痛•方藥:加味二妙散。龜板滋腎清熱，既防苦燥傷陰，又寓已病防變......若濕熱久蘊，耗傷陰津，兼見腰酸咽干，手足心熱，可加二至丸以滋陰補腎，但要注意應選用滋陰而不戀濕的藥物(332頁);不寐•肝郁化火•方藥:上述二方(龍膽瀉肝湯、當歸龍薈丸)皆為苦寒瀉火之劑，凡肝經實火之證，津液未傷者，均可以苦寒直折。但苦寒亦能敗胃傷陰，中病即止，毋使過劑，臨床必須預以防范(129頁)。各論各證之方藥加減也，對后學提高理法方藥之運用，增加臨證發揮之技藝，不無小補云爾。

七、摘選名言警句，啟迪悟機

浩瀚的中醫典籍蘊藏豐富的名言警句，本書之所摘選與本學科相關者(包括所附之文獻摘錄)，俯拾即是，有的經編者詮釋及與其病證的參照，給人以深刻的啟迪。如腎虛之證治:腎陰虛證治忌辛燥、苦寒，宜甘潤壯水以補陰配陽，使虛火降而陽歸于陰，所謂“壯水之主，以制陽光”。腎陽虛證治忌涼潤、辛散，宜甘溫益氣以補陽配陰，使陰霾散而從于陽，所謂"益火之源，以消陰翳"(22頁)。在講"火證病機“時引《內經》”壯火食氣，少火生氣“之旨，釋之曰:少火為正常之火，物賴以生;壯火為反常之火，物因以耗(28頁)。又如肺之證治要點，中、下焦濕熱證的治療則分別摘《溫病條辨》"治上焦如羽，非輕不舉”、“治中焦如衡，非平不安”、“治下焦如權，非重不沉”(35頁)。再如消渴病證乃選劉河間《三消論》之說，治療應“補腎水陰寒之虛，而瀉心火陽熱之實，除腸胃燥熱之甚，濟一身津液之衰，使道路散而不結，津液生而不枯，氣血利而不澀，則病日已矣。”(322頁)

我輩若將此譬喻簡潔易懂，道理深入淺出的至理名言，“誦數以貫之，思索以通之”，必大裨于臨床悟機之開發也。

八、現代文獻索引，授人以漁

循證醫學(EMM)認為，由于醫學技術飛速發展，醫師應掌握檢索、閱讀、理解和應用人群應用性科學研究報告的能力，借此不斷地直接從科研論文中學習新知識。本書各論所列的五十個病證，每篇末均附有現代文獻索引。前言曰:只介紹文章題目，未引內容，以促進學生查閱雜志，掌握新進展，進行能力的培養。斯正是“授人以魚，不如授人以漁”之理也。粵稽索引的乃是各地作者對各類中醫內科病證的綜述、臨床報導:以心系病證為例，如:中醫藥治療冠心病心律失常的臨床研究述評;黃連苦參湯加減治療心動過速120例;益氣溫陽法治療緩慢性心律失常40例觀察;冠心病心絞痛辨證論治研究的現狀及分析等。茍能認真揣摩，既可掌握學科新進展，培養科研能力，又可顧名思義，集思廣益，宜其豐富證治手段，“君子生非異也，善假于物也”!

且夫本書謂其”注意中醫內科學的系統性、實用性，強調學以致用的原則。“溫習是書，信其洵非虛譽。如總論之中醫內科學發展簡史，中醫內科學基礎包括病因學、病機學、分類學、治療學等方面知識。中醫內科臨證方法和病歷書寫，且承上啟下地起到了與臨床各學科課程的橋梁作用，斯乃系統性也。各論中，每個病證分設概述、病因病機、診斷、鑒別診斷(充分吸取現代醫學相關的方法)、辨證論治、轉歸預后、預防與調攝(含“治未病”)，后附文獻摘要、現代文獻索引等。書末又附有方劑索引，以備查閱。加之其中“治療原則”、“結語”項之精辟語句，殊屬實用性也。茍能對是書“全之盡之”的認真研讀，將理論知識與臨床技能有機結合，遵照編者所囑反復訓練，必達學以致用，熟能生巧之目的也哉。

九、校對疏忽之處，僭為訂正

粗讀一過，發現該書在校對中尚有一些疏忽處。如總論•病機學•第六節•《溫病條辨》指出;“始于上焦，張于下焦。”(終，35頁)、(加下劃線為誤，括號內為筆者訂正，以下同)總論•中醫內科病歷的一般要求:修改過多進應重寫(宜刪，46頁)。各論:咳嗽•肺陰虛咳嗽:不易食辛辣香燥之品及飲酒，(宜，65頁)。心悸•水飲凌心•分析:舌質淡胖，......皆胃水飲內停之象(為，115頁)。心痛•辨證論治•辨疼痛性質......兼氣滯，心慌者屬心氣不足(短，120頁)。本篇之兼次癥、分析、文獻摘要節:胸痛扯背，背痛扯心(徹，123頁，按此“徹”，乃心背互相牽引的疼痛)。心痛•真心痛•心脫:為病情近一步加重，(進，124頁)。汗癥•文獻摘要《血證論•出汗》:“......乃陽氣內邪，昌于下而為汗，(冒，137頁)。血證•病因病機•《三因極一病證方論•失血敘論》云:”......方一微爽節宣，......或下而亡反，“(萬，返，139頁)。厥證•《素問舉痛論》曰:"寒氣客于五臟，厥逆泄，”(逆字后缺一"上"字，159頁)。癲狂•文獻摘要《素問玄機原病式•五，運主病》:"經注曰多喜多癲，......火實制金不能平木"(為，則，176頁)。胃痛:凡屬暴痛，痛勢劇烈，病而拒按，(痛，179頁);熱邪灼進，故口干口苦而喜涼飲。(津，181頁);胃病較甚時與金鈴子散合用，(痛，182頁);《三因極一病證方論•九痛敘論》:“馀食勞逸，觸忤非類，......(飲，185頁)、《顧氏醫鏡•胃脘痛》:”須知拒按著為實，......脈少氣虛;(者，者多虛，185頁)。痞滿:《素問異法方宜論》曰:“臟寒生滿痛”(病，186頁);如《蘭室秘藏•中滿腹脹》曰:“胃中寒則脹滿，或臟寒生滿痛”(病，186頁);胃滿則發病較緩，(痞，186頁)。嘔吐:藿香正氣散。......輔以半夏燥濕降氣(逆，192頁);若兼腹氣不通，大便秘結，可用大柴胡湯......(腑，194頁)。噎膈:《景岳全書•噎膈》“......或大使燥結不通"(便，205頁)。泄瀉:《醫學心悟•泄瀉》”然有濕熱，有溫寒，有食積，......“(濕，217頁)。痢疾:2.辨寒熱......入廁而不得例，(便，219頁);本方(膈下逐瘀湯)可與六君子湯間服，以補益脾腎，攻補兼施;(胃，224頁)。便秘:2血虛便秘血虛不能下榮，故面色蒼白，頭暈目眩;(上，229頁)。黃疸:急黃......膽汁泛溢，故起痛急驟，(病，240頁)。頭痛:芎芷石膏湯加減。......羌活、藁本辛溫，對熱盛者宜祛之，(去，259頁)。中風:風痰阻絡•大黃通腑泄瀉•(熱，273頁)。痙證•氣血虧虛•方藥•失眠多夢可灼加酸棗紅......(仁，296頁)。震顫•血瘀風動•通竅活血湯:方中麝香昂貴，可用冰片或辛荑代替(夷，300頁)。水腫:腎病水腫......可伴見肝部酸重，(腰，303頁)。癃閉:腎陽衰憊......可合補中益氣湯或春瀉湯同用。(澤，320頁)。虛勞:病因病機•(2).《素問痹論》曰"飲食自倍，脾胃乃傷”(腸，347頁)。內傷發熱•分證論治•陽虛發熱:正如《景岳全書•新方八略》中云“善補陽者，必于陰中求陽，則陽得助而生化無窮”(得字后缺一“陰”字，360頁)。癌癥:1.分證論治*另外，可加用下列具有抗癌作用的中草藥，如......蛇毒、草河車、蚤休、天門冬等•(莓，草河車與蚤休系同物異名，宜刪去其一，383頁)。2.胃癌•痰濕凝滯•方藥:脾虛中寒......加人參、干姜、川椒目，溫中散寒止痛(目字應刪，川椒目味苦性寒，386頁)。3.腸癌•脾胃虛寒•方藥:大便瀉下無度者，加訶子、罌粟殼收購澀止瀉•(應刪，389頁)。另外，各證型......可加用......地榆、石榴等•(應是石榴皮，389頁)。4.文獻摘要•《難經•五十六難》:......久不愈，令人四肢不收，發黃臍(癉，390頁)附錄:方劑索引•〔9〕二神湯《雜病源流犀燭》:(散，392頁)。

十、內容尚可補充，聊陳管見

10.1中醫內科學發展簡史章提到了喻昌《寓意草》對內科雜證方面的貢獻，而其另一醫著《醫門法律》亦宜一并介紹。如萬友生、楊扶國教授言及:該書同時對《金匱要略》多有發揮，是學習內科和《金匱》的重要參考書籍。葉怡庭《歷代醫學名著序集評釋》有云:舉凡《內經》、《難經》的理論，《傷寒論》的辨證論治和理法方藥，歷代各家學說和著名方劑，都精選采入，它可說是中醫內科學的錐形。以上二說，可補充否?

10.2中醫內科學的基礎•病因學闡述了“新感”與“伏邪”的概念及其區別，惟臨床上還見新感受的病邪同時引發了原來潛伏在體內的病邪，共同引起人體發病的“新感引動伏邪”這一組癥狀，亦需辨析焉。

10.3大腸的病機談到了一切熱證、肺氣不降、腎水不足、脾胃虛弱等病理因素所致的大便異常。但據教學參考叢書•張佰臾主編《中醫內科學》論及“寒濕或濕熱之邪，可以直接入侵，客于大腸，導致大腸的傳導失常，或為溏泄，或便腸垢。”屆時修訂，亦宜斟酌耶。公務員之家:

10.4臟腑病機、病證的基本概念在介紹小腸的病機時，提到臨床上可分為虛寒、實熱、氣痛三證。而在證候分類時，氣痛一證則缺如，拙以為不妨套用《臨床中醫內科學》(上冊)之語:小腸氣痛以氣機阻滯為主，臨床癥狀為小腹急痛連及腰背、睪丸，苔白，脈沉弦或弦滑。庶幾做到病機與證候的統一乃爾。

10.5肺痿這一病證，與五版教材均不刊載。而《中醫內科常見病診療指南•中醫病證部分》一書，卻作為常見病(西醫的間質性肺疾病)論治。矧本書的哮病•轉歸預后說到“本病長期反復發作，使肺臟受損，肺燥津傷，或肺氣虛冷，可轉化為肺痿;”(73頁)再版是否可增加?以利學生對照。

參考文獻

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