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摘要:本文對腦血管病治療中應注意的一些問題進行分析總結，通過對臨床腦血管病治療的體會及查閱相關文獻資料。筆者認為在腦血管病的治療中要樹立整體觀念，注意甘露醇的用藥時機及用量，合理降壓、合理補充液體，把握溶栓和介入的適應證，胰島素和納洛酮應用的益處，以及腦血管病的營養支持、盡早康復治療、全面的二級措施預防的重要性。以期降低致死、致殘率。

關鍵詞：腦血管病整體觀念治療

腦血管病是指各種血管源性病因引起的腦部疾病的總稱。當代流行病學調查研究表明，腦血管病已是一種主要的致死、致殘的常見病，它與心臟病、惡性腫瘤構成人類的三大致死病因。對腦血管病的正規、系統的治療在挽救患者的生命、降低致殘率方面有著十分重要的意義。對我院五年來收治的腦血管病例200余例及近年來的文獻報道進行分析，在腦血管疾病治療進行如下綜述。

一、治療疾病的整體觀念

腦血管患者也是個整體，而不僅僅是腦動脈的堵塞或出血，患者的其他動脈、器官等往往也存在不同程度的異常變化，在腦血管病的治療中要注意觀察患者的心臟、腎臟等重要器官的情況。避免以下情況：如心房纖顫發生的心源性腦栓塞，僅根據CT或MRI診斷多發性腦梗死，而不考慮心臟與腦梗死的關系。患者的腎功能已經減退，卻還常規給患者應用甘露醇、右旋糖酐而造成腎衰竭。

二、利尿劑的應用

利尿劑類型及臨床應用袢利尿劑利尿迅速，腎功能不全時應用較多，但過度使用可致低血鉀、低血壓。噻嗪類作為應用最為普遍的利尿劑，適用于輕、中度高血壓，尤其適宜于老年人收縮期高血壓及心力衰竭伴高血壓的治療。只在急性期出現應用脫水劑指征時短程使用，避免盲目用藥并盡量減少用藥，必要時可與利尿劑交替應用，且應逐漸減量停藥。因為：（1）腦梗死都死于各種并發癥。大約20%的腦梗死因腦積水而致顱內壓過高，需應用高滲治療提高血清滲透壓至315～320mmol/L，以縮小正常腦容積而減輕顱高壓。（2）甘露醇可引起水電解質紊亂、腎衰竭、酸中毒，嚴重者可有致死等不良反應。（3）脫水治療可引起低血壓，對缺血腦組織不利，應予重視。臨床靜滴甘露醇時應注意以下幾點：（1）輸注速度不宜過快，一般以10ml/min為宜。血中甘露醇濃度高于10g/L，很可能發生腎功能不全，過快的輸液速度，使單位時間內濃度過高，加重腎小球的損害；（2）靜注甘露醇的劑量不宜過大，國外研究表明，0.25g/kg和0.5g/kg有著同樣的效果,并主張0.25g/（kg·次）。周玉寶等臨床觀察表明，半量甘露醇125ml治療高血壓后腦水腫，與全量降壓效果及對神經功能恢復均相似，但對腎功能損傷減小，故該量為治療高血壓腦出血后腦水腫的合適劑量。對于老年患者、高血壓Ⅲ期者、每日尿量少于1500ml者尤其要慎用；（3）使用過程中應補充適當的水和電解質，保持一定的尿量，及時監測電解質、中心靜脈壓、血漿滲透壓。

三、降壓藥的應用

高血壓病是一種嚴重威脅人類健康的多發病和常見病，因此降壓新藥層出不窮，有利尿劑、α阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑和β阻滯劑六大類降壓藥，但在控制血壓、改善臨床癥狀上仍不盡理想。臨床常見同一降壓藥在不同患者的降壓效果和不良反應有較大差別。如何選用降壓藥才能取得最佳的療效并且副作用最小，最大限度地改善患者癥狀，提高生存質量，已成為擺在我們面前的重要課題。中、西醫學對高血壓的發病機制，從不同的理論體系出發有各自的認識，治療理念上也有較大的差異。中醫重視氣血、臟腑、陰陽的平衡,強調心理、整體、環境的調整，辨證使用中藥能有效改善高血壓病的癥狀;西醫注意血壓指標及危險分層，使用抗高血壓藥可有效、迅速控制血壓，但臨床癥狀改善有時不理想，如失眠、便秘等長期困擾患者，有的患者還因藥物本身的不良反應而新增加一些不適表現。因為腦灌注壓最好維持在70～110mmHg，當顱內壓上升高于正常水平時，需要較高的平均動脈壓，以保持灌注。目前拉貝洛爾和血管轉換酶抑制劑是可選擇的藥物。鈣通道阻滯劑、二氮嗪、硝普鹽和利血平最好不用。

四、急性期不用或少用高滲或等滲葡萄糖液

（1）腦梗死時，供血顯著減少,腦組織是從葡萄糖的無氧酵解中攝取能量,此時到達腦組織的血糖越高,組織的乳酸性酸中毒就越重，組織損壞亦越嚴重。（2）韓仲巖等曾做如下實驗：將貓的一側大腦中動脈結扎產生實驗性腦梗死。將16只貓于結扎前灌注10%葡萄糖液1h，另11只貓結扎前灌注生理鹽水1h，兩周后將貓的腦組織取出，染色，比較其梗死范圍，結果發現灌注高滲葡萄糖液組所產生的梗死灶4倍于灌注生理鹽水組的梗死灶。（3）Mohr等報告指出，出血性卒中發生后第一周內血糖升高水平與30天死亡率有密切關系。

五、納洛酮在腦梗死中的應用

腦缺血后5h內可發生急性神經元損傷，而再灌注損傷則發生在缺血后24h。腦梗死時，因缺血缺氧使β-內啡肽濃度增高引起呼吸系統和中樞神經系統抑制。納洛酮能逆轉內源性嗎啡樣物質的繼發損害，提高了腦灌注區，改善了腦血流，腦缺血、缺氧得到改善，有氧氧化增加。另外，納洛酮能促進神經細胞蛋白質合成并延長受損神經存活時間，病程越長，神經元受損程度越嚴重，納洛酮療效也越低。因此，使用納洛酮治療急性腦梗死，給藥越早、療效越好，且應增加給藥頻率。我們認為納洛酮是阻止發生遲發性神經元壞死，恢復受損神經功能的特異藥物，較早應用納洛酮治療急性腦梗死也是減輕病殘程度，提高生活質量較理想的療法。

六、腦梗死的溶栓治療

溶栓治療適用于超早期患者及進展性卒中。超早期是指發病6h以內，有學者認為可適當延長。文獻報道，溶栓治療，早期致死性或癥狀性腦出血的發生率為5%～6%，限制了其廣泛應用。國內文獻報道，小劑量尿激酶溶栓治療急性腦梗死出血率、再梗死率低，時間窗寬，安全有效。方法為：尿激酶25萬u，加入100ml0.9%氯化鈉溶液中靜脈滴注，30min滴完，1次/d,連用5天，第6天口服阿司匹林0.1g/d，總療程14天。關于腦梗死溶栓治療的幾點建議結合全美心臟學會和神經學會醫療顧問委員會對急性缺血性腦卒中溶栓建議及國內的經驗，有以下建議：公務員之家:

1.不推薦鏈激酶靜脈溶栓；基因重組性t-PA須在發病3小時內應用；應用國產尿激酶原則是發病不超過6小時，動脈溶栓總量為25萬～75萬U，造影時間小于1.5小時，靜脈溶栓總量50萬～250萬U，靜脈滴注小于2小時，最好在1小時內；對不肯定發病時間者不考慮溶栓。

2必須經神經科專業醫師確診、神經影像學醫師對CT、MRI影像評估后才允許推薦，凡影像已顯示與體征相對應的梗死灶者不能入選。

3.符合下列條件者不能入選：溶栓前癥狀和體征迅速改善者；起病伴癲癇發作不能有效控制者；伴單一神經缺損癥狀無法評分者；有腦出血史者；6個月內有腦梗死及顱腦外傷史，遺留明顯功能缺損者；嚴重心肝腎功能不全者；心肌梗死者；外科手術及分娩者；半年內出現活動性消化性潰瘍及胃腸或泌尿系出血者；已知出血傾向者；治療前收縮壓＞180mmHg或舒張壓＞100mmHg者。

4.行溶栓治療需具備完善的緊急輔助治療措施及處理顱內出血的搶救設備。溶栓前應盡可能告知患者可能發生嚴重出血的危險及可能的療效，簽字。

七、不可忽略營養和水電解質平衡

對昏迷、重癥患者可禁食1～2天，適當補充液體，第3天仍不能進食者應予以流質鼻飼飲食保持入水量、熱量、電解質平衡。因營養缺乏可導致：（1）機體抵抗感染能力下降；（2）組織再生和恢復延緩，使日后康復時間延長；（3）對治療措施反應能力下降，合并癥較易發生，死亡率增加。

八、重視康復治療及預防

康復治療應盡早開始，剛發病急應重視。急性期應保持患肢的功能位置，一般認為腦血栓發病后一周，而無腦水腫征象者第1天就應開始；腦出血發病后兩周，急性期已過、生命體征穩定后即可開始功能鍛煉。綜上所述，腦血管病的病情復雜，臨床上需結合個體情況，制訂切實有效的整體治療方案，并采取正規、系統的綜合治療措施。達到挽救患者生命、降低致殘率，提高生活質量的目的。

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