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摘要：“因貧致病，因病返貧”已成為中國的一個突出社會問題。新型農村合作醫療制度屬于完全貨幣化的農村合作醫療制度，在市場化程度高的地區實施完全貨幣化的制度具有一定的優勢，但在市場化程度較低的中西部經濟落后地區的農村實施完全貨幣化的制度卻相當困難。中央政府的大力貨幣資助只是一種外部力量，未能通過市場經濟落后地區地方政府，特別是農戶本身的內因調動、激勵其充分發揮自我力量，從而嚴重影響了新型農村合作醫療制度的推廣工作。因此，結合市場經濟落后地區農村的具體特點，探析新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑具有重要的理論和現實意義。

關鍵詞：市場經濟；非貨幣型；農村合作醫療；路徑

一、市場經濟落后地區新型農村合作醫療的運行困境

1．新型農村合作醫療制度完全貨幣化的籌資方

式不符合經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。新型農村合作醫療制度是市場經濟條件下以貨幣籌資為基礎的一種新型農村居民醫療保障制度，這種完全貨幣化的籌資方式，客觀上脫離了經濟落后地區農村市場化程度低的實際情況。建國后到改革開放以前的農村合作醫療基金主要由集體來承擔，個人只承擔一小部分，而且一般不用交現金，而是以“工分”的形式從集體經濟的收人中扣取；新型農村合作醫療基金采取國家、集體、個人三方投資，強調三方的責任，但在廣大中西部市場經濟落后地區的農村籌資難度相當大，尤其是農民個人自籌的那部分資金。經濟落后地區的農村由于其市場化程度低，集體經濟不發達，地方政府財政收入較少，有的地方甚至根本無力支持合作醫療的最低基金籌集。對于市場經濟落后地區的農民個人來說，盡管每年不少于10元的參保金的數額不大，但對市場經濟落后地區的農民來說，經濟落后，交通又不方便，七溝八梁一面坡，幾年進不了一回城，一家幾口人，叫他們每年拿出幾十元現金來參加新型農村合作醫療的確非常困難。

2．新型農村合作醫療制度在中西部市場經濟落后地區很難保障農村居民的基本醫療。新型農村合作醫療制度遵循自愿參加，多方籌資，以收定支，保障適度，先行試點逐步推廣的總體原則是正確的，但相對于市場經濟落后地區農村而言，仍是一種“富人”保障原則，也就是說只有市場經濟落后地區農村的“富人”才能繳得起合作醫療保障金，而真正需要保障的窮人，通常也是最需要幫助的人，因收^過低，繳不起合作醫療保障金，而無法參加新型農村合作醫療享受國家給予的合作醫療待遇。但當“參合率不能轢時，強迫命令就出臺了。“新合醫”成了政府對農民施惠的代名詞，農民成了被動的受惠者”。這不僅不符合新型農村合作醫療制度突出對經濟弱勢群體保護的—般陛原則，而且在醫療公平性方面易于兩極分化，富裕居民的醫療衛生需求可以得到滿足，多數貧困居民的醫療衛生需求，出于經濟原因很難得到滿足。同樣，新型農村合作醫療制度的自愿參加制度必然形成體制內和體制外兩個群體，針對體制外人員侵蝕體制內資源的問題，新型農村合作醫療制度也難以避免。

3．新型農村合作醫療制度缺乏

農村集體經濟組織的籌資主體。農村集體經濟組織曾在農村合作醫療中扮演過重要角色，建國后到改革開放以前的農村合作醫療制度主要依托農村集體經濟組織為基礎。但改革開放以來，農村實行了家庭聯產承包責任制，集體經濟組織基本解體，缺少集體經濟支撐的新型農村合作醫療制度的資金籌集失去了這一穩定可靠的保障基礎。因此，新型農村合作醫療制度設計忽略了農村集體經濟這個穩定可靠的保障基礎，從而直接導致了其運行的持續性難以為繼。

二、市場經濟落后地區農村的特點與新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑

(一)市場經濟落后地區農村的特點

1．市場經濟發展落后，農民人均貨幣收入低下。市場經濟落后地區農民的生產收入主要來自各種農產品等實物收入，其中一部分由農民直接消費掉，剩余部分由于在很大程度上受到當地交通不便的影響，很難通過流通轉化為貨幣來形成農民的貨幣收入。據2004年國家統計局統計我國絕對貧困人口2610萬人，其中西部l2個省區為1305萬人，其人均年收入為668元。而他們的大量農產品卻因為交通不便運不出去而賣得非常便宜，有的甚至爛在地里無人收購。比如，在云南西盟佤族自治縣的岳宋鄉有一個叫木古壩山寨，那里的茶葉是絕對的綠色產品，可是1斤茶葉只賣到2元錢，如果拿到城市賣，絕對可以賣到50元以上。木古壩的1斤茶葉在城里可以換到l0斤雜交稻種子，城里的1斤雜交稻種子在木古壩卻能換到8斤茶葉。

2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。

3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。

4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。

4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據當地的具體情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規模化經營。

三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策

1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發展路徑應積極探索建立合作醫療型的農村合作經濟組織。農村合作經濟組織是為農民提供社會化服務的組織形式之一，是新時期推動農村經濟發展和提高農民收入的重要因素，它既能發展農村經濟，增加農民收入，增強農民的支付能力，又能節約市場的交易成本，還能維護農民的自身利益。在市場經濟落后地區的農村以非貨幣型農村合作醫療為號召發展合作經濟，容易產生吸引力和號召力，也許這是發展農村合作經濟的一個新的突破口。

3．政府應把發展合作醫療型的農村合作經濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛生資源的投入能力有限，非營利性醫療組織應該在我國醫療服務體系中占有重要地位。對于非營利性醫療組織的發展，政府應通過引導、調控和支持等方式，為其發展積極創造公平競爭的環境，對這種合作經濟組織在管理上也可采取招標承包經營的方式進行。

2．市場經濟落后地區貨幣經濟缺乏，實物經濟普遍存在。貨幣作為一般等價物和價值尺度，其作用應該是與實物經濟的運行相互補充，相互協調，相互依存的，是為整個社會生產和經濟的正常運行服務的，其總量和構成都應該與實物經濟相適應，而不應該脫離實物經濟獨自運行。因為貨幣脫離實物經濟而獨自運行雖然可能使個別經營者達到資本增值的目的，但對整個社會生產來說，不僅沒有增加任何東西，而且還可能使社會資源的配置指向錯誤的方向。然而隨著現代經濟的發展，貨幣經濟的運行在相當大的程度上已經與實物經濟的運行脫節，具有了自己的領域，自己的運行軌跡。市場經濟落后地區多數農民人均年純收入中近50％為實物收入，農產品商品率低下，以自給自足為主。公務員之家

3．市場經濟落后地區農村勞動力過剩更為嚴重。我國是一個農業人口大國，農村勞動力約有5億左右，占全部勞動力的70％，而且每年還要新增幾百萬人，增長遠遠超過了農業生產的需求，農村勞動力過剩問題十分突出。據測算，根據現有的土地承載力，我國農業僅有1—2億從業人員就足夠了，剩下的一半以上的剩余勞動力亟需轉移。尤其是市場經濟落后地區農村勞動力過剩數量更為可觀，估計勞動力中有60％一75％為剩余勞動力。加快對這些剩余勞動力的轉崗技能培訓步伐，以區域化帶動專業化，在剩余勞動力中創造勞務品牌，鑄造勞務名牌，并使創牌的觸角不斷向高技術行業延伸，從而促使剩余勞動力在勞務品牌形成中逐漸升值，增加農民收入，乃當前市場經濟落后地區農村勞動力勞務化的當務之急。

4．環境劣勢和自然資源優勢同時并存。我國市場經濟落后地區大多位于西部，雖然那里的自然條件惡劣，山高坡陡，水土流失嚴重，草地狀況日益嚴峻，生態環境脆弱，生態率和土地產效率普遍低下，但是這些經濟落后地區擁有豐富的礦產等自然資源。在全國已發現的160多種礦產資源中西部地區均有發現，特別是能源、金屬礦產以及生物等資源在全國占有顯著地位，其中45種重要礦產資源潛在總量約占全國的40％，開發潛力巨大。以陜西陜北貧困縣為例，一方面，這些地區七溝八梁一面坡，生存環境惡劣；另一方面，這些地區擁有豐富的石油、天然氣和煤等資源。一般來說，市場經濟落后地區農村大多為這種情況。

(二)市場經濟落后地區新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑

在任何一個經濟體中，非貨幣收入都是相當重要的。據美國經濟學家估算，在美國這樣發達的市場經濟中，非貨幣收入平均占收入總量的25％左右。根據我國市場經濟落后地區農村的社會經濟和自然資源特點，要在這些地區推行貨幣化程度很高的新型合作醫療制度是十分困難的。因此，筆者認為在市場經濟落后地區農村可以探索建立非貨幣化的以實物合作為主的醫療制度，充分利用當地優勢特點，從而使之“人盡其才、地盡其利、物盡其用、貨暢其流”。其可能的發展路徑有：

1．如果一個市場經濟落后地區土地資源豐富，就可以建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。在我國現階段，土地不僅是重要的生產資料，也是廣大農民的生活保障，土地作為保障手段對窮人尤其重要。我國土地資源分布很不均勻，西部市場經濟落后地區土地等自然資源非常豐富，但海拔高，自然環境復雜，分散的家庭承包經營方式又在一定程度上削弱了個體農戶對土地資源的開發力度與利用效度，從而導致土地等自然資源對缺乏勞動力的個體農戶的保障作用失靈。在一個市場經濟落后地區，如果土地資源豐富，那么建立以土地合作為主其他資源為輔的合作醫療制度，不僅有利于資源的優化配置和合理使用，提高經濟效益，調整產業結構，推進農業規模經營，而且有利于農村勞動力的充分利用，促進農民增收。諸如建立體弱年老農民“以部分承包地換醫療保障”的機制，在公正公平、農民自愿原則的基礎上進行書面簽約，以不低于現行合作醫療的保障標準，按時支付補償金。政府采取有效的激勵機制，促進社會融資，攜手合作，聯動發展，利用土地使用權抵押、土地合作信托、土地儲備等方式，對置換出來的土地資源進行重新整合，共同投入，形成合力，高效盤活土地，實現土地產出的最大化。同時建立起完善合理的退出和約束機制，有效地保障利益相關者的合法權益，形成共贏共利局面。實踐表明，在一些保留了部分集體經濟或鄉村工業發展得較好的農村地區，農民參加新型合作醫療的積極性非常高，有的農村地區的集體經濟甚至還代替農民個人繳納新型農村合作醫療的籌集資金，因此，這些地區新型農村合作醫療的參與率都是100％，合作醫療制度運行得非常好。如陜西洛川縣永鄉鄉郭家村利用部分村集體土地發展蘋果產業，自實行新型農村合作醫療制度以來，村集體經濟組織每年都為全村所有村民繳納合作醫療的籌集資金，村民的參合率每年都是100％，村民們都比較滿意。這些農村地區的集體經濟代替農民個人成了最大的籌資主體，既解除了農民參加新型農村合作醫療的籌資壓力，又緩解了基層地方推行合作醫療的籌資壓力，同時也提高了合作醫療的出資額度，從而增強了新型農村合作醫療的保障能力。

2．如果一個市場經濟落后地區勞動力資源十分豐富，就可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。勞務合作是第二次世界大戰后興起的一種新型貿易方式，現已成為許多發展中國家外匯收入的一個重要來源。在我國，隨著社會主義市場經濟的發展和完善，勞動力作為一種特殊商品的概念已逐步被人們所理解和接受。我國部分市場經濟落后地區勞動力資源非常豐富，但勞動力素質很低。這不僅表現在市場經濟落后地區自然條件差、飲水不衛生、醫療衛生條件落后從而導致市場經濟落后地區部分農民的身體素質差方面；還表現在市場經濟落后地區的勞動力受教育水平低方面。在這樣的“貧困——人口多+素質低一貧困”的惡性循環地區，現行的合作醫療制度僅起著外因作用，難以通過內因發揮新型農村合作醫療的真正效用。拉文斯坦首創的“推拉理論”告訴人們，人口流動是“推力”和“拉力”共同作用的結果。推力包括人口增長、低生活水準、缺乏經濟機會等；拉力包括勞動力的需求、在新居住地改善生活的可能性、獲得更多的經濟機會、優惠的勞動力政策等。新古典經濟學家認為勞動者在勞務市場上不停地交流和比較各種信息，做出流動與否的決策，對當事雙方都有好處，勞動力富裕國家輸出勞動力，可以減少潛在的社會經濟壓力；勞動力接受國似乎也從中找到了解決勞動力短缺的辦法。因此，在勞動力資源十分豐富的市場經濟落后地區，可以建立以勞務合作為主其他資源為輔的合作醫療制度。譬如，政府高效擔當起自己的服務角色，加強對國際勞務市場的調研，建立境外勞務信息網絡，搶占先機，對外承包勞務市場，對內給予一定支持，建立勞務綜合培訓基地，每年甚至每個季度都挑選出一批勞動力進行對口的職業技能強化培訓。達到培訓要求的學員，如果能勞務輸出，就可以為國家賺得外匯，政府按其賺回外匯的多少，給予其家人一定比例的醫療支付補償金，其標準不低于現行合作醫療的保障標準；達到培訓要求的學員，如果能在國內流動，流^地政府也可依據合理的標準，對其家人進行—定的醫療支付補償金，以保持流人地一定的勞動力數量，從而解決“民工荒”的困境。這樣，政府的外部力量不僅有利于通過內因長效激勵流出地勞動力積極主動改善自身素質和技術層次，而且有利于農民增收和農村脫貧，推動地區經濟和社會持續協調發展。

3．如果一個市場經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，那么在這樣的地區，只能發展外援型合作醫療制度。外援方式在當今國內外經濟社會發展中占有相當重要的地位。從國外來看，非洲就是一個非常典型的例子。非洲國家中有相當部分地區，自然資源匱乏，社會資源也不豐富，外部援助在不同程度上推動了其經濟發展，同時也增進了這些地區與外部世界的聯系，從而進一步促進了其經濟社會的發展。在醫療衛生方面，外部援助發揮了相當重要的作用。20世紀末，肯尼亞，津巴布韋等國利用外部援助，有效控制了人口增長，肯尼亞婦女的總生育率由1977年的811個降至1993年的514個。贊比亞利用外部援助，解決了其西部省的大部分農村人口的飲水問題，僅1985—1993年，由援助而興建的水井高達108眼，使2115萬人從中受益。從國內來看，寧夏在總體上是一個自然資源和社會資源都相對貧乏的省區，但寧夏是在全國較早利用外援的省區之一，其實施的外援項目，無論數量、質量、效果等方面，都走在了全國的前列，使寧夏的生態得到了很快恢復，農民生活環境和醫療衛生狀況得到了一定程度的改善。由此可見，如果一個經濟落后地區既無一定的自然資源，也無可利用的社會資源，在這樣的自身力量相當薄弱的地區，實施現行的農村合作醫療制度難以為繼，那么發展外援型合作醫療制度乃其最佳選擇。發展外援型合作醫療制度，爭取外援、借助外力、加快發展，需要制定一套專門針對本地區具體情況的醫療衛生服務引進計劃，同時，依據循證醫學可知，大部分的疾病是與環境污染、營養不良和生活習慣不良直接相關的。因此，在利用外援時應將農村衛生的重點放在普及基本衛生服務的基礎上，將預防保健、基本醫療和健康促進等社區衛生建設結合起來，這樣，農民的受益面最大，受益程度也最深。利用外援方式改善市場經濟落后地區人口的健康狀況，其關鍵在于強化政府牢固樹立群眾利益第一的觀點，切實落實項目責任制，信守各項協議，確保項目的順利實施。

4．根據具體情況，也可建立以上三種路徑的混合模式。混合模式的建立必須根據當地的具體情況，遵循優勢互補的原則，在結合當地豐富的土地等自然資源，豐富的勞動力等社會資源的基礎上，有效利用外援，充分發揮三種路徑的各自優勢，形成合力，共同推動本地區經濟社會的發展。在混合模式中，可以合理發展土地、勞動力密集型農業技術，積極扶持農產品加工企業的技術引進和改造，切實提高農產品精、深加工和綜合利用水平，鼓勵企業以農民醫療衛生事業為利益聯結方式，帶動基地和農戶共同發展，實行農業從“土地——產品——加工——流通與銷售——農民醫療衛生事業——農業的進一步投入”的規模化經營。

三、新型農村合作醫療的非貨幣型發展路徑選擇對策

1．非貨幣型發展路徑選擇應當遵循多樣化、因地制宜、因時制宜的原則。市場經濟落后地區農村情況復雜多樣，因此在選擇非貨幣型發展路徑時應遵循多樣化和因地制宜的原則，不能搞一刀切。一是要充分認識建立非貨幣型發展路徑的艱巨性和復雜性。我國農村地域廣大，人口眾多，走非貨幣型發展路徑的工程量很大。同時，我國各地區農村經濟社會發展很不均衡，選擇非貨幣型發展路徑應因地制宜，采取多種多樣的模式，以滿足不同發展程度地區農民對醫療保障的需求。

2．選擇非貨幣型發展路徑應積極探索建立合作醫療型的農村合作經濟組織。農村合作經濟組織是為農民提供社會化服務的組織形式之一，是新時期推動農村經濟發展和提高農民收入的重要因素，它既能發展農村經濟，增加農民收入，增強農民的支付能力，又能節約市場的交易成本，還能維護農民的自身利益。在市場經濟落后地區的農村以非貨幣型農村合作醫療為號召發展合作經濟，容易產生吸引力和號召力，也許這是發展農村合作經濟的一個新的突破口。

3．政府應把發展合作醫療型的農村合作經濟組織列為非營利性組織，利用各級政府的扶貧資金給予支持。基于目前我國國情，衛生資源的投入能力有限，非營利性醫療組織應該在我國醫療服務體系中占有重要地位。對于非營利性醫療組織的發展，政府應通過引導、調控和支持等方式，為其發展積極創造公平競爭的環境，對這種合作經濟組織在管理上也可采取招標承包經營的方式進行。