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1傳統教學方式的不足

醫學課程傳統教學是一種“你講我聽，你說我記”的結論式教學模式，教師講授概念性或規律性的內容，學生進行抽象記憶，這種單純知識記憶的教學方式雖然對于需要打基礎的低年級學生來說是不可或缺的，但對于已經有足夠知識儲備并且已經進入醫學橋梁學科學習階段且即將進入臨床的高年級學生來說，這種單一的教學方法在培養學生臨床思辨能力的方面是有所欠缺的。而且由于教科書上對某個疾病闡述的內容是在長期對理論和實踐探索的基礎上形成的適用于絕大多數人的知識體系，而內科學研究的對象是人體，而人體是個精密而特殊的群體，存在疾病的異現性和人體的異質性，在臨床上完全按照教科書上的來是行不通的。比如內科學在講述肺炎一節時提到典型肺炎鏈球菌肺炎患者的病理分期會依次出現充血水腫期、紅色肝變樣期、灰色肝變樣期、溶解消散期，而實際上近年來由于抗生素的廣泛及時的使用，我們臨床上是很難看到典型四期病理變化的。又比如《內科學》的教材上在心律失常這一章節中是這么描述心房顫動心電圖表現的：P波消失，代之以小而不規則的f波，而實際我們在臨床中常看到一些病史長、發生心肌纖維化的患者心電圖沒有明顯f波，不能以此作為診斷房顫的依據。所以傳統教學方式雖然能死記硬背相應的知識點，但不能將書本中講解的解剖、生理、病理等相關知識與臨床實際病例結合起來綜合分析，面對真正的病人時，往往只知道背誦書面知識，不知道融會貫通、靈活應用。

2cbl教學模式在內科學教學中應用的可行性

CBL其核心是“以教師為主導，以學生為主體，以病例為導向，以問題為基礎”的小組討論式教學法[2]。“以學生為主體，以教員為主導”可以充分發揮學生的主觀能動性[3]，而“以病例為導向，以問題為基礎”為學生呈現了一個模擬的臨床環境。兩部分的結合不僅可以充分激發醫學生自主學習的能力和對實踐知識運用的能力，而且可以訓練學生的臨床思維。目前正成為醫學教育改革的方向之一。與醫學基礎課程相比，西醫內科學病種豐富，知識點散，一個完整的疾病體系由病因、發病機制、臨床表現、檢查、診斷、治療、預后多部分組成，涉及生理學、病理學、診斷學等多門學科，且與臨床實踐息息相關。那么，怎樣在有限的時間內把知識更快、更好地傳授給學生，并更好地培養學生的臨床思維，是內科學教師必須面對并解決的問題。因此這種以案例為引導的教學方式更具有優勢，我們把醫院真實的病例及相關的圖像資料（包括視診照片、心電圖、影像資料等）搬到課堂上，學生在模擬的臨床環境下，更能提高他們學習的興趣并能加深對疾病的認識，實現了教與學的深化結合。

3CBL教學方法的實施

3.1實施對象的選擇。由于完成了基礎課程學習的較高年級本科生（如大三、大四）或研究生具有良好的醫學基礎知識儲備，并且求知欲強，對臨床實習充滿好奇，故CBL教學法適于在他們中開展。3.2病例選擇。依教學大綱，對呼吸、循環、消化等多個系統都要有所涉及，選擇臨床常見病種具有典型性的病例用規范的醫學術語描述出來，這是CBL教學法實施的關鍵。鮮活的典型病例能更好地激發學生的學習熱情，使之有身臨其境之感。我們一般選擇病房常見病種如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、糖尿病等。3.3課程設計首先教師在理論教學階段中堅持“簡潔精煉、抓重點、特點突出”的標準，按教學大綱要求系統傳授給學生知識，然后收集典型病例資料，精心構思所提的問題，問題應具有臨床實用性，可以適當超出教材內容進行拓展，以臨床診斷、鑒別診斷為核心進行思考，隨之使用多媒體幻燈導入與授課內容相關的典型臨床病例，并且附帶有輔助檢查的原始資料，力求把病例的主體內容完整呈現給學生。使學生如同面對病人一樣，激發起其獲取知識的興趣。將學生分為幾個小組進行分組討論、置疑，各抒已見，集思廣益，為了豐富臨床教學的多樣性，教師還可以針對學生在病例討論中提出的有創新的問題利用課余時間，參閱相關文獻，在課堂上進行交流和探討。以心肌梗死為例，展示簡要病史包括現病史、既往史、體格檢查等，尤其著重心電圖的動態演變及心肌酶譜的變化，然后提出問題：（1）首先考慮診斷及診斷依據；（2）為了確診還需要做什么檢查；（3）接下來要做什么處理？最后再由主講老師歸納總結。西醫臨床教學目的就是教會學生通過視、觸、叩、聽、嗅五診收集臨床資料，并在西醫內科學理論的指導下，對所收集到的臨床資料進行臨床思辯分析，提出正確的診斷及確定合理的治療方法。常言道“授人以魚不如授人以漁”，在教學中應始終注重培養學生發現問題、分析問題及獨立解決問題的能力。

4CBL教學模式的優點

與單向灌輸式教育模式相比，CBL教學模式通過拋出臨床病例為學生們營造了一個主動的學習氛圍，使其能夠自主地、積極地融入其中，極大地提高了教學效果。且通過病例的討論還能培養學生文獻檢索、邏輯推理、語言表達、醫患溝通等能力。這樣的學習既培養了學生臨床思維及診治疾病的能力，又通過引導學生主動思考，培養了創新精神，為以后學生向醫生角色的轉變提供了基石。案例教學模式同樣也是教學相長的過程，老師不再是單純的講述者，也不僅是討論的組織者、問題的解決者[4]，更應該是啟發和引導者。通過案例教學的設計，教師需要不斷加強學習，擴大知識儲備，緊扣最前沿的臨床進展，以期做到教材與臨床的緊密結合；同時與學生互動討論能密切師生關系，使教師了解不同層次學生的能力，更能做到因材施教。

5結語

近年來，隨著醫學進展的日新月異，理論和實踐教學帶迎來了新的挑戰及機遇，內科學涉及到的內容及研究會越來越深入。由于內科學的自身學科特點，作為一名內科專業的教師，為了應對知識和科技不斷的更新發展，應與時俱進，不斷完善自己的知識結構，并能夠靈活地運用多種教學方法因材施教，全面發展學生的綜合素質，從而不斷地提高的教學效果，提升教學質量。

參考文獻

[1]DavidA.Garvin.Makingthecase[J].ReprintedfromHarvardMagazine，2003，106（10）：64-65.

[2]JaneJackson.Case-basedlearningandreticenceinabilingualcontext:per-ceptionsofbusinessstudentsinHongKong[J].System，2003(31)：457-469.

[3]文凱，廖和和，袁泉，等.淺析以病例為基礎的教學模式在臨床實習教學中的應用[J].西北醫學教育，2007，15(4)：749-750.

[4]KnowlesMS.Self-directedlearning.aguideforlearnersandteachers[M].NewYork(EnglewoedClifs):PrenticeHau／Cambridge，1975：135.

作者:蔣文婷 單位:湖南中醫藥大學第一附屬醫院內科教研室