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摘要：本文以醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革為研究視角，針對(duì)澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示展開(kāi)分析討論。首先從澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格的定價(jià)原則、醫(yī)療服務(wù)分類(lèi)以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的確定做出分析，其次結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革現(xiàn)狀提出相應(yīng)的建議。

關(guān)鍵詞：澳大利亞；公立醫(yī)院；服務(wù)價(jià)格；管理經(jīng)驗(yàn)

澳大利亞推行的全民醫(yī)保衛(wèi)生服務(wù)體系，由聯(lián)邦政府統(tǒng)一對(duì)公立醫(yī)院服務(wù)項(xiàng)目目錄之內(nèi)服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施定價(jià)，并將其作為政府對(duì)全民醫(yī)保轉(zhuǎn)移支付以及對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)支持與費(fèi)用結(jié)算監(jiān)管的依據(jù)。雖然在籌資模式上與我國(guó)現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系存在一定的差異，但是醫(yī)療服務(wù)的管理經(jīng)驗(yàn)對(duì)于我國(guó)正在緊鑼密鼓實(shí)施的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革仍具有一定的啟示。

一、澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)

（一）定價(jià)原則。澳大利亞為了有效對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格實(shí)施管理，成立了獨(dú)立于政府的醫(yī)院定價(jià)管理機(jī)構(gòu)，成立這一管理機(jī)構(gòu)的主要目的就是可以向公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的成本提出科學(xué)合理的建議，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的有效指導(dǎo)。為了全面實(shí)現(xiàn)這一工作目標(biāo)，獨(dú)立醫(yī)院定價(jià)管理局在實(shí)踐工作中要在不盡相同的國(guó)家政策法規(guī)之間實(shí)施有效的平衡，最終確定符合醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展客觀規(guī)律的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)原則。（二）服務(wù)分類(lèi)。為進(jìn)一步規(guī)范公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理，澳大利亞對(duì)醫(yī)療服務(wù)實(shí)施精準(zhǔn)分類(lèi)管理，主要分為以下六大類(lèi)：第一，疾病診斷。針對(duì)公民所需要的住院服務(wù)，澳大利亞利用Australian-RefinedDiagnosisRelatedGroupsClassifica-tion（AR-DRG）使得同類(lèi)型的疾病、相近或相同的治療方式、具有相似個(gè)體特征的就醫(yī)者統(tǒng)一歸為了一類(lèi)。在實(shí)踐中，AR-DRG將ICD-10-AM和AustralianClassificationofHealthInterventions作為基礎(chǔ)，對(duì)全國(guó)范圍內(nèi)的病例組合實(shí)施精準(zhǔn)的分類(lèi)，有效利用大數(shù)據(jù)技術(shù)、云計(jì)算技術(shù)等現(xiàn)代信息技術(shù)實(shí)現(xiàn)了對(duì)病例組合的編碼處理，截止到2017年澳大利亞境內(nèi)已經(jīng)形成了近1000個(gè)病例組合。第二，亞急性和非急性醫(yī)療服務(wù)的分類(lèi)。在實(shí)施醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理的過(guò)程中，澳大利亞對(duì)于亞急性醫(yī)療服務(wù)以及非急性醫(yī)療服務(wù)，如康復(fù)治療、精神護(hù)理等，根據(jù)提供醫(yī)療服務(wù)的具體場(chǎng)所以及醫(yī)療服務(wù)的相關(guān)內(nèi)容和患者的類(lèi)型等相關(guān)因素實(shí)施綜合性的分類(lèi)，同時(shí)隨著時(shí)間的推移對(duì)分類(lèi)實(shí)施動(dòng)態(tài)性的更新，截止到2017年已經(jīng)生成了AustralianNationalSubacuteandNon-AcutePatientClassification4.0版本。第三，精神醫(yī)療服務(wù)分類(lèi)。針對(duì)這一醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型，相關(guān)部門(mén)將AustralianMentalHealthCareClassification作為基礎(chǔ)，現(xiàn)階段為1.0版本。在具體管理的過(guò)程中，其涉及的范圍主要涵蓋了入院治療和社區(qū)治療兩種類(lèi)型。針對(duì)這一分類(lèi)的醫(yī)療服務(wù)主要經(jīng)歷評(píng)估—嚴(yán)重—恢復(fù)—治療—鞏固五個(gè)基本階段，對(duì)于每一個(gè)階段所涉及的服務(wù)人群又進(jìn)行了細(xì)化，分為：0~17歲年齡段、18~64歲年齡段和65歲及以上年齡段。第四，非住院服務(wù)分類(lèi)。針對(duì)這一醫(yī)療服務(wù)類(lèi)別，相關(guān)部門(mén)將診所醫(yī)療服務(wù)、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)、上門(mén)醫(yī)療服務(wù)等納入其中，利用了Tier2Non-admittedServicesClassifica-tion分類(lèi)方法對(duì)其實(shí)施精準(zhǔn)的管理。第五，急診服務(wù)。針對(duì)這一醫(yī)療服務(wù)類(lèi)型，現(xiàn)階段澳大利亞主要利用的就是UrgencyRelatedGroups和UrgencyDis-positionGroups兩種方法實(shí)施分類(lèi)管理。第六，教研分類(lèi)。澳大利亞國(guó)家衛(wèi)生改革協(xié)議當(dāng)中明確提出了獨(dú)立醫(yī)院定價(jià)管理局應(yīng)該在2018年6月30日之前為政府理事會(huì)提交關(guān)于醫(yī)院教研實(shí)踐活動(dòng)對(duì)于政府投入需求以及可行性的建議報(bào)告。（三）價(jià)格確定。澳大利亞為了實(shí)現(xiàn)對(duì)全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的有效指導(dǎo)以及價(jià)格體系的制定與更新調(diào)整，TheIndependentHospitalPricingAuthority（以下簡(jiǎn)稱(chēng)IHPA）每年都會(huì)定期公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格指南，在其中會(huì)對(duì)政府方面在年度之內(nèi)對(duì)于醫(yī)療服務(wù)所規(guī)定的定價(jià)原則以及定價(jià)方法等進(jìn)行明確的闡釋。在制定這一指南的過(guò)程中，IHPA會(huì)廣泛搜集并汲取相關(guān)利益方的建議與意見(jiàn)，集中征求各級(jí)政府、社會(huì)公眾以及提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的終端機(jī)構(gòu)等意見(jiàn)，同時(shí)會(huì)與NationalHealthPerformanceAuthority和AustralianCommissiononSafetyandQualityinHealthCare兩大組織實(shí)施合作，從而保證公立醫(yī)院在經(jīng)營(yíng)實(shí)踐中為社會(huì)公眾所提供的醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的整體質(zhì)量、醫(yī)療服務(wù)的整體效率三者的協(xié)調(diào)發(fā)展。在確定了指南之后，IHPA會(huì)將影響公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的多方面因素，如政策法規(guī)因素、醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展因素、公眾需求因素、公立醫(yī)院自身發(fā)展因素等進(jìn)行整合，之后嚴(yán)格遵循醫(yī)療服務(wù)的定價(jià)模型，最終確定各類(lèi)醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。在醫(yī)療服務(wù)價(jià)格確定過(guò)程中所應(yīng)用的定價(jià)模式主要包括三個(gè)組成部分，即政府層面的指導(dǎo)價(jià)格、醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格權(quán)重以及價(jià)格調(diào)整因子。其中醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格權(quán)重以及價(jià)格的調(diào)整因子二者聯(lián)合被稱(chēng)為“醫(yī)療服務(wù)事件加權(quán)因子”。政府層面的醫(yī)療服務(wù)指導(dǎo)價(jià)格制定過(guò)程中，將年度之內(nèi)國(guó)家全部公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)過(guò)程中平均消耗的成本作為基礎(chǔ)進(jìn)行計(jì)算，所以這一價(jià)格體系的影響因素主要包括公立醫(yī)院在發(fā)展實(shí)踐中提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的覆蓋范圍、在提供相關(guān)服務(wù)過(guò)程中的變化成本以及固定成本等。這一價(jià)格體系可以為政府方面針對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的投入力度提供科學(xué)的依據(jù)，聯(lián)邦政府會(huì)將其作為主要依據(jù)確定針對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提供財(cái)政支持的總額，同時(shí)可以有效指導(dǎo)公立醫(yī)院的成本控制、成本管理以及未來(lái)發(fā)展實(shí)踐中的成本預(yù)算。與此同時(shí)，全國(guó)指導(dǎo)價(jià)格體系是相關(guān)部門(mén)測(cè)定與評(píng)估公立醫(yī)院提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率的標(biāo)準(zhǔn)。加權(quán)因子是一個(gè)相對(duì)性的權(quán)重，集中反映的是公立醫(yī)院在實(shí)踐中為民眾所提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的復(fù)雜程度。在公立醫(yī)院的發(fā)展中每一項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)都具有相對(duì)應(yīng)的加權(quán)因子。假設(shè)公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)的平均復(fù)雜程度為1個(gè)加權(quán)因子，那么醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜程度越高，加權(quán)因子就會(huì)呈現(xiàn)“1+1，1+2，1+3…”的發(fā)展趨勢(shì)，也就表明在提供該項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程中需要消耗的成本越多，進(jìn)而價(jià)格也就會(huì)隨之增加。全國(guó)指導(dǎo)價(jià)以及加權(quán)因子確定之后，就可以確定公立醫(yī)院的服務(wù)價(jià)格為加權(quán)因子×全國(guó)指導(dǎo)價(jià)。例如，在《2016—2017年澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)定價(jià)框架指南》中將每一個(gè)加權(quán)因子所代表的全國(guó)指導(dǎo)價(jià)定為4883澳元，扁桃體切除術(shù)的加權(quán)因子為0.78131，那么這項(xiàng)服務(wù)的價(jià)格就是4883×0.78131=3815.13678澳元。

二、澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格管理經(jīng)驗(yàn)對(duì)我國(guó)的啟示

（一）合理確定國(guó)家定價(jià)內(nèi)容。就目前發(fā)展實(shí)際情況來(lái)看，我國(guó)公立醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)（除特需服務(wù)）都是由政府層面統(tǒng)一定價(jià)的，定價(jià)的范圍比較廣，精細(xì)程度明顯匱乏，對(duì)于醫(yī)保控費(fèi)的作用沒(méi)有全面發(fā)揮出來(lái)。針對(duì)這一問(wèn)題，就可以借鑒澳大利亞的相關(guān)管理經(jīng)驗(yàn)，按照《推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》）中的相關(guān)規(guī)定，在全國(guó)范圍之內(nèi)實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)范圍以及內(nèi)容的統(tǒng)一化管理，進(jìn)而為相關(guān)部門(mén)制定醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提供科學(xué)的依據(jù)。（二）醫(yī)療服務(wù)的精細(xì)化分類(lèi)。澳大利亞在推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的過(guò)程中，基于實(shí)踐中的醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)，將公立醫(yī)院的服務(wù)分為六大類(lèi)別，同時(shí)針對(duì)每一類(lèi)別按照臨床特質(zhì)進(jìn)行了細(xì)化分解。這一管理措施的推廣實(shí)施，使得醫(yī)療服務(wù)定價(jià)更具科學(xué)性與精準(zhǔn)性，推動(dòng)了醫(yī)療服務(wù)水平的動(dòng)態(tài)性提升。而我國(guó)現(xiàn)階段依舊是將項(xiàng)目付費(fèi)作為基礎(chǔ)，雖然在2012年頒布了《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范（2012年版）》，對(duì)9360種醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的名稱(chēng)以及內(nèi)涵進(jìn)行了集中闡釋?zhuān)瑢?shí)現(xiàn)了其在全國(guó)范圍內(nèi)的統(tǒng)一，并將此作為醫(yī)院收費(fèi)的依據(jù)。但是在《意見(jiàn)》當(dāng)中明確指出了繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)定價(jià)方式改革，逐步擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)，逐步減少按項(xiàng)目收費(fèi)的數(shù)量。基于此，在發(fā)展實(shí)踐中可以有效借鑒澳大利亞的做法，結(jié)合臨床的實(shí)際特征，從就醫(yī)者的角度出發(fā)，利用多元化的方法對(duì)不同類(lèi)型的醫(yī)療服務(wù)實(shí)施細(xì)化分解，尤其針對(duì)住院這一特殊性的醫(yī)療服務(wù)，可以借鑒國(guó)際上的主流發(fā)展趨勢(shì)，將疾病診斷作為服務(wù)分類(lèi)的依據(jù)，為進(jìn)一步完善醫(yī)療服務(wù)定價(jià)機(jī)制提供科學(xué)依據(jù)。（三）梳理醫(yī)療服務(wù)比價(jià)關(guān)系。通過(guò)前文的闡述可知澳大利亞公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)定價(jià)模型實(shí)質(zhì)上是“NEP+NWAU”的模型。而NWAU實(shí)際上就是對(duì)不同的醫(yī)療服務(wù)事件賦予權(quán)重，從而更加真實(shí)地反映出醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目所含有的技術(shù)特質(zhì)以及比價(jià)結(jié)構(gòu)。基于此，建議嚴(yán)格執(zhí)行《意見(jiàn)》中的相關(guān)要求，快速理順醫(yī)療服務(wù)的比價(jià)關(guān)系，構(gòu)建起中國(guó)版本的“服務(wù)事件加權(quán)因子”。在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)進(jìn)一步發(fā)展的背景下，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革已經(jīng)成為集中關(guān)注的問(wèn)題。希望通過(guò)文章的闡述，可以使相關(guān)部門(mén)認(rèn)識(shí)到澳大利亞公立醫(yī)院服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制的先進(jìn)性，結(jié)合我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格管理機(jī)制現(xiàn)狀，有效借鑒澳大利亞的成功經(jīng)驗(yàn)，加快推進(jìn)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革步伐。

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作者:李利平 徐楊 單位:河南中醫(yī)藥大學(xué)