導(dǎo)語：新型農(nóng)村合作醫(yī)療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：社會保障制度是公平與效率的統(tǒng)一體，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也應(yīng)實現(xiàn)一定程度上的公平與效率的統(tǒng)一，但目前的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度存在有失公平和效率的方面：自愿的“人頭稅”的繳費形式顯失公平，會導(dǎo)致農(nóng)民參與機(jī)會的不公平；保大病的目標(biāo)定位，易導(dǎo)致參與合作醫(yī)療的機(jī)會不公平和過程的不公平；籌資機(jī)制、所籌基金的管理及給付（發(fā)放）機(jī)制、監(jiān)督管理等方面的規(guī)定容易導(dǎo)致其運行過程的低效率。

關(guān)鍵詞：農(nóng)村合作醫(yī)療；公平；效率

一、社會保障制度中的公平與效率

社會保障制度是國家為使社會成員能夠維持基本物質(zhì)生活，實現(xiàn)生存權(quán)提供援助和保證而設(shè)置的若干項目的總和，主要是政府依據(jù)法律法規(guī)，參與國民收入的再分配，通過資金的籌集與給付，將暫時不享受社會保障的人們的一部分國民收入，通過社會救助、社會保險、社會福利和社會優(yōu)撫等形式轉(zhuǎn)移到享受社會保障的國民手中，使其取得國民收入的再分配收入來實現(xiàn)的。

（一）社會保障制度的設(shè)計首先要注重公平

社會保障作為實現(xiàn)社會公平的必要手段之一，首先通過“非歧視性原則”使社會任何符合法律規(guī)定條件的成員都納入社會保障范圍，實現(xiàn)了社會成員參與的機(jī)會公平；其次，社會保障制度能為社會成員提供基本生活保障并通過其補(bǔ)償功能，可以在一定程度上促進(jìn)起點公平和過程公平；再次，社會保障實際是一種再分配政策，因而它又可以一定程度地促進(jìn)結(jié)果公平。

（二）社會保障制度的設(shè)計也必須注重效率

社會保障制度的效率包括社會保障制度自身的效率和社會效率兩方面。社會保障制度自身的效率，即制度本身的運行效率，是微觀角度的效率。社會效率則是指通過解決社會成員個人的困難，實現(xiàn)保持社會穩(wěn)定，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，是宏觀角度的效率。

由此看來，公平與效率在社會保障中都扮演了重要角色，在社會保障制度中公平與效率是同等重要的，兩者并非相互排斥，也不應(yīng)有先后之分，而是一個問題的兩個方面，是無法分割、相輔相成的關(guān)系。公平和效率都應(yīng)服從和服務(wù)于社會保障這一目標(biāo)，因此，社會保障制度應(yīng)是公平與效率的統(tǒng)一體。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是社會保障制度的一個組成部分，理應(yīng)公平與效率兼顧。而且新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度重點是幫助農(nóng)民減輕因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，其政策目標(biāo)是減少農(nóng)民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象。但現(xiàn)行的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在制度設(shè)計及具體運行上還存在的一些不符合公平與效率原則的內(nèi)容，可能會降低這一制度的保障效力或者導(dǎo)致政策目標(biāo)的偏離，影響其健康運行和可持續(xù)發(fā)展。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的公平性

社會保障制度的公平性在醫(yī)療保險制度中體現(xiàn)為衛(wèi)生籌資的公平性，即衛(wèi)生籌資過程中，不同人群(主體)間的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)應(yīng)該公平，同等健康需要或健康水平具有平等的衛(wèi)生資源供給或衛(wèi)生服務(wù)利用，這是被廣泛接受的對公平的認(rèn)識。分析衛(wèi)生籌資的公平性一般是從以下兩個方面進(jìn)行的：平行原則，即具有同等支付能力（經(jīng)濟(jì)情況或收入）的主體應(yīng)對衛(wèi)生服務(wù)提供同等的支付；垂直原則，即根據(jù)人們的經(jīng)濟(jì)承受力，實際支付額度應(yīng)與支付能力成正比，即支付能力強(qiáng)的主體應(yīng)當(dāng)多支付。因此，健康保險作為實現(xiàn)再分配的理想媒介，其目的不僅僅是均勻衛(wèi)生保健費用支出，還應(yīng)該使身體健康的和（或）收入高的人承擔(dān)長期患病和（或）低收入者的部分費用，使相同健康需要的人不因支付能力的限制而失去衛(wèi)生服務(wù)的供給。

如果將以上原則運用到新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度設(shè)計上，并且超越個人支付的范疇來研究各不同籌資主體的公平性，則會發(fā)現(xiàn)，政府是強(qiáng)勢一方，其充足的資源保障決定其較強(qiáng)的支付能力，理應(yīng)在籌資中承擔(dān)主要的責(zé)任；而農(nóng)民是弱勢一方，其不穩(wěn)定的收入增長難以保障這一制度持續(xù)運行的必要支付，其不穩(wěn)定的資源條件使其在籌資中只宜扮演配角。因此，公平原則不是一種要求各籌資主體平均負(fù)擔(dān)出資額的一種平均主義原則，它體現(xiàn)一種能力對等原則，而能力大小以資源保障的穩(wěn)定性與基礎(chǔ)來衡量。

我國現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度在以下方面不符合公平性的要求：

（一）自愿的“人頭稅”的繳費形式顯失公平，會導(dǎo)致農(nóng)民參與機(jī)會的不公平

可能是出于管理簡便的考慮，目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度采取了人均負(fù)擔(dān)10元的基本繳費形式，但這實際上是一種“人頭稅”的繳費形式，沒有考慮到農(nóng)村居民個人和家庭繳費能力的差異，顯然會造成貧困家庭的繳費負(fù)擔(dān)較重。這一自付率，客觀上構(gòu)成了一個費用門檻，貧困家庭依然因無力墊付大病的全額醫(yī)療費用。同時，新型農(nóng)村合作醫(yī)療堅持農(nóng)民自愿參加的原則，最終導(dǎo)致這部分人口寧愿放棄求醫(yī)，不參加合作醫(yī)療，從而無法享受合作醫(yī)療的好處，形成了農(nóng)民參與合作醫(yī)療的機(jī)會的不公平。而且這一自付率還會導(dǎo)致逆向轉(zhuǎn)移支付。因為富人相對更有能力交費，也就更有可能享受政府提供的補(bǔ)貼以及相應(yīng)的醫(yī)療保障。這樣客觀上形成了富人既富又有保障，窮人越窮越?jīng)]有保障，加劇了農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的不平等，違背了社會保障制度應(yīng)當(dāng)對貧困者轉(zhuǎn)移支付和緩解社會不平等的基本原則。

（二）保大病的目標(biāo)定位，易導(dǎo)致參與合作醫(yī)療的機(jī)會不公平和過程的不公平

一方面，參保是為了預(yù)防因患大病而導(dǎo)致的貧困，較為富有的農(nóng)民可能覺得參保的費用不太高而選擇參保，但多數(shù)貧困農(nóng)民都認(rèn)為“不可能患大病”及“投保才易患大病”，因此不參加合作醫(yī)療。這就導(dǎo)致了參與機(jī)會的不公平，而且會導(dǎo)致農(nóng)民享受合作醫(yī)療的不平等；另一方面，農(nóng)村的現(xiàn)實生活中，真正影響農(nóng)村居民整體健康水平的是常見病和多發(fā)病，許多農(nóng)村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。因此，新型合作醫(yī)療的保障目標(biāo)定位于大病，事實上是放棄了對大多數(shù)人基本醫(yī)療需求的保障責(zé)任。參加了合作醫(yī)療的農(nóng)民患了小病得不到補(bǔ)償，只有患大病才能得到相應(yīng)的補(bǔ)償，這會鼓勵農(nóng)民小病不治而等拖成大病一起治的逆向選擇，違背了過程公平的原則。

三、新型農(nóng)村合作醫(yī)療的效率性

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度主要是通過幫助農(nóng)民減輕因患重大疾病而帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少農(nóng)村居民“因病致貧”和“因病返貧”現(xiàn)象來促進(jìn)社會公平，保持社會穩(wěn)定，為企業(yè)生產(chǎn)創(chuàng)造良好的社會環(huán)境，為社會創(chuàng)造新的經(jīng)濟(jì)增長點，從而有利于經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。這就是社會保障制度的社會效率在新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度中的具體體現(xiàn)。

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度自身的運行效率主要體現(xiàn)在基金的籌集、所籌基金的給付（發(fā)放）過程及監(jiān)督管理三個方面。我國現(xiàn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的運行效率在以下方面有待提高。

（一）籌資機(jī)制

新型農(nóng)村合作醫(yī)療資金的籌集是其可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵，在自愿參加原則下，建立自愿籌資機(jī)制則成了合作醫(yī)療制度可持續(xù)發(fā)展面臨的最為迫切的問題。但由于前兩次“恢復(fù)和重建”合作醫(yī)療制度不良影響的存在，一定程度上造成了農(nóng)民醫(yī)療保障的有效需求不足，參加合作醫(yī)療的積極性不高。

要想提高合作醫(yī)療籌資的效率，建立自愿籌資機(jī)制，“誠信”和“受益”是關(guān)鍵。政府首先要確立誠信的形象，在此基礎(chǔ)上讓廣大農(nóng)村居民受益。就誠信而言，政府要兌現(xiàn)在農(nóng)村居民參保時的承諾；就受益而言，主要是農(nóng)村居民得病后政府能及時給予合理的補(bǔ)償以減少農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)損失。這其中政府起著主導(dǎo)作用，政府的重視和大力支持是根本前提。因此，首先政府應(yīng)做的就是落實資金并考慮對那些經(jīng)濟(jì)確實有困難的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或是農(nóng)戶家庭給予提供轉(zhuǎn)移支付或補(bǔ)償。其次是必須做到醫(yī)療過程的信息公開化，確保農(nóng)戶的知情權(quán)；設(shè)立有農(nóng)村居民參與的監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)，對新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的基金管理進(jìn)行全方位、多角度的監(jiān)督，防止任何形式的挪用和貪污濫用，以此取信于民。

（二）所籌基金的管理及給付（發(fā)放）機(jī)制

1．合作醫(yī)療缺乏對供方行為的有效制度約束。許多地區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療計劃與公費和勞保醫(yī)療保險的運作模式相同或類似，即它們都是被動地報銷保戶的醫(yī)療賬單。這就容易引發(fā)醫(yī)療供方的道德風(fēng)險，如一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)不合理用藥、不合理治療檢查問題比較突出，次均住院費用和門診費用上漲較快；處方藥物和檢查項目超出基本藥物目錄和規(guī)定檢查的項目過多，不少費用不在報銷之列，即使可報銷一部分，但由于合作醫(yī)療買的藥價格高，自己承擔(dān)的部分并沒有切實減少；有的地方合作醫(yī)療實行后，醫(yī)療費用呈現(xiàn)普遍上漲的趨勢，農(nóng)村患者可報銷的部分被上漲的醫(yī)療費用抵消了，這不僅增加了農(nóng)民的費用負(fù)擔(dān)，最終還可能導(dǎo)致合作醫(yī)療基金支出的急劇增長。此外，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的注意力被引向以醫(yī)療為中心，這極易導(dǎo)致不顧實際需求亂用合作醫(yī)療基金，盲目增加設(shè)備和設(shè)施，而忽視切實改善服務(wù)和預(yù)防保健。

2．報銷手續(xù)繁瑣。農(nóng)民報銷治病費用一般要帶上身份證、合作醫(yī)療證、實施年度內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合法有效票據(jù)、住院費用結(jié)算清單、病歷復(fù)印件、診斷證明、轉(zhuǎn)院證明，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)合作醫(yī)療辦事處申報，辦理各項手續(xù)，填寫住院費用報銷申請表；經(jīng)辦人員審核后在10日內(nèi)提交市合作醫(yī)療管理中心審批，審批后5日內(nèi)將補(bǔ)償金撥付至當(dāng)?shù)劂y行營業(yè)所，再由鄉(xiāng)鎮(zhèn)辦事處在3日內(nèi)通知申報人領(lǐng)取。如此的效率，只會增加農(nóng)民的精神負(fù)擔(dān)。

（三）監(jiān)督管理

1．制度運行成本的管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度缺乏管理成本上的分析。首先，大部分縣有很多的人口且居住相當(dāng)分散，健康狀況差異很大，合作醫(yī)療每年籌資都需要“合管辦”的工作人員挨家挨戶的進(jìn)行；其次，合作醫(yī)療縣各級政府都要成立一套相應(yīng)的管理機(jī)構(gòu)，縣里設(shè)立農(nóng)村合作醫(yī)療管理局，各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）成立農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室，人員和辦公經(jīng)費都列入財政預(yù)算。這些對于取消農(nóng)業(yè)稅以后的財政狀況本身就很拮據(jù)的縣鄉(xiāng)政府和較低的合作醫(yī)療籌資水平來說是一筆不小的支出，而且這些都只是直接的制度成本。此外，縣級財政不僅要安排配套支出，而且還要承擔(dān)數(shù)額相當(dāng)大的宣傳組織費用和運轉(zhuǎn)管理費用。最終導(dǎo)致許多縣級政府迫于無法安排這部分經(jīng)費，將部分費用轉(zhuǎn)嫁給衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，包括縣醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村級診所，而這些機(jī)構(gòu)最終又會把這部分費用在經(jīng)營中轉(zhuǎn)嫁給患者。

2．對醫(yī)療服務(wù)的管理。對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要圍繞優(yōu)質(zhì)、低價、合理、安全、便捷的衛(wèi)生服務(wù)去要求。首先要建立完善制度，定期監(jiān)督檢查、考核。實施合作醫(yī)療的鄉(xiāng)鎮(zhèn)，必須根據(jù)《關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革與管理的意見》，加強(qiáng)一體化管理，解決好基層衛(wèi)生人員的報酬問題，有效地遏制衛(wèi)生人員因補(bǔ)償制度不健全，謀求私利而增加基金開支的現(xiàn)象。對鄉(xiāng)、村衛(wèi)生人員進(jìn)行嚴(yán)格而系統(tǒng)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)，尤其是臨床操作規(guī)范的培訓(xùn)。在此基礎(chǔ)上做到統(tǒng)一購置和管理藥品，保證用藥的質(zhì)量與安全。對村級衛(wèi)生室還需做好消毒、輸液證發(fā)放和監(jiān)督工作，使廣大群眾獲得優(yōu)質(zhì)、安全的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，這才是讓農(nóng)民真正的受益。其次，合作醫(yī)療必須建立門診、住院費用控制制度，要特別強(qiáng)調(diào)基本藥物目錄的使用和推廣，杜絕人情方、大處方，重復(fù)檢查，用“好”藥、貴藥的現(xiàn)象。基層衛(wèi)生人員能否合理用藥，是減輕入保者的費用，使農(nóng)民受益的重要一環(huán)。另外，除了住院補(bǔ)償、大病補(bǔ)償需要一定的審查、審批手續(xù)外，對金額較小的門診費用補(bǔ)償，由衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)直接兌現(xiàn)，定期審查考核。

總之，要簡化補(bǔ)償手續(xù)，提高效率，方便群眾真正受益。總之，新型農(nóng)村合作醫(yī)療作為繼復(fù)興農(nóng)村合作醫(yī)療的數(shù)次嘗試之后的一個新的歷史開端，在其逐漸推行的過程中，應(yīng)逐步達(dá)到實質(zhì)上的公平與效率并重，這必將大大促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療在縮小城鄉(xiāng)差距、扭轉(zhuǎn)不平衡的社會發(fā)展結(jié)構(gòu)、構(gòu)建和諧社會和實現(xiàn)五個統(tǒng)籌發(fā)展中作用的發(fā)揮。

參考文獻(xiàn)：

[1]左學(xué)金，王耀忠．建立和完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度幾點思考[J]．社會保障制度，2004，（3）．

[2]陳信勇，王運福．建立農(nóng)村醫(yī)療保障體系的路徑選擇[J]．社會保障制度，2004，（6）．

[3]董忠波．我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資問題[J]．社會保障制度，2004，（9）．

[4]黃慶杰，占紹文．我國農(nóng)村醫(yī)療保障制度執(zhí)行困難的政策分析[J]．學(xué)術(shù)探索，2003，（4）．

[5]朱玲．政府與農(nóng)村基本醫(yī)療保險保障制度選擇[J]．中國社會科學(xué)，2000，（4）．