導語：政府主導下醫(yī)療體系的完善改革一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：針對醫(yī)療體系中的突出問題，從深層分析了醫(yī)療服務產(chǎn)品的屬性、以藥養(yǎng)醫(yī)模式形成的供求分析和共容利益理論框架下的共容利益主體的定位，提出政府為主導的對醫(yī)療服務產(chǎn)品的供給、以藥養(yǎng)醫(yī)模式的破解，最后建立政府主導下的共容利益優(yōu)化模型。

關(guān)鍵詞：政府主導；醫(yī)療產(chǎn)品；共容利益；優(yōu)化

一、問題的提出

2000年底，我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度已經(jīng)初步建立。同時，我國仍積極探索與基本醫(yī)療衛(wèi)生體制和藥品流通體制的配套改革。黨的十七大報告中強調(diào)：建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，提高全民健康水平，并著重強調(diào)了政府在改革中的責任。目前有關(guān)醫(yī)療服務體系改革代表性的觀點主要有“政府主導論”和“市場主導論”。

“政府主導論”：代英姿（2007）在《試論我國醫(yī)療體系改革的路徑》一文中認為“政府在居民醫(yī)療衛(wèi)生方面應承擔更多的責任，醫(yī)療服務的融資應以政府為主”；朱銘來、丁繼紅（2007）在《我國醫(yī)療保障制度再構(gòu)建的經(jīng)濟學分析》中強調(diào)了“醫(yī)療保障是一種特殊的公共產(chǎn)品，政府必須在此做出較大投入和管理力度”；馬維勝（2006）在《醫(yī)療改革的核心問題和未來出路》中指出政府可以通過醫(yī)師協(xié)會建立對醫(yī)生的第三方監(jiān)管，利用執(zhí)照制度約束一生的權(quán)力，調(diào)整一生的收入分配體制，改變醫(yī)院的管理方式，最終順利完成醫(yī)療改革。

“市場主導論”：鄒至莊（2007）在《中國醫(yī)療改革－醫(yī)療供給：國營還是民營？》一文中以宿遷市醫(yī)療改革為例，說明醫(yī)療服務由非政府供給會增加其數(shù)量和質(zhì)量；盧傳堅、謝秀麗（2007）在《我國醫(yī)療改革的現(xiàn)狀》中認為改革的重點放在對初級醫(yī)療市場的完善，藥品市場的調(diào)控和加強第三方購買制度限制供給方需求誘導；王延中、馮立果（2007）在《中國醫(yī)療改革何出去》一文中強調(diào)“繼續(xù)市場化改革的同時，政府必須鼓勵醫(yī)療服務競爭、打擊壟斷、維護好市場秩序，并承擔起公共衛(wèi)生和最低層次基本醫(yī)療服務的責任”。

市場論和政府論沒有真正的把握醫(yī)療服務產(chǎn)品的屬性，沒有對醫(yī)療服務產(chǎn)品進行分類分析，也沒有對醫(yī)療服務產(chǎn)品的利益相關(guān)者的利益關(guān)系進行深層次的剖析，并沒有解決目前醫(yī)療市場存在的諸如看病難、看病貴等根本性問題。因此，筆者從經(jīng)濟學和管理學的角度來剖析并提出相應的解決對策，不失為一個新的視角。

二、當前醫(yī)療服務市場常見問題產(chǎn)生的深層原因

1．醫(yī)療服務產(chǎn)品的經(jīng)濟學分析

經(jīng)濟學中把公共產(chǎn)品定義為具有非排他性和非競爭性的產(chǎn)品，非排他性是指一個消費者對某一產(chǎn)品消費的同時不能排斥其他消費者的消費；非競爭性是指任何人對某一產(chǎn)品的消費都不會影響其他人對這一產(chǎn)品的消費。私人產(chǎn)品是個人消費品，具有消費上的排他性和按照產(chǎn)品付費的特點。通常情況下，私人產(chǎn)品通過市場競爭供給是有效率的，而公共產(chǎn)品的提供則是政府的責任與義務。

醫(yī)療市場和產(chǎn)品市場不同，產(chǎn)品市場可以在價格機制的調(diào)解下實現(xiàn)供給與需求的均衡，消費者可以直接從產(chǎn)品中獲得效用，具有一定的產(chǎn)品識別能力。在醫(yī)療產(chǎn)品市場上，消費者（患者）購買醫(yī)療產(chǎn)品時，幾乎沒有任何識別、選擇能力，因此，需要對醫(yī)療服務產(chǎn)品進行界定。根據(jù)公共產(chǎn)品理論，可以認為醫(yī)療服務產(chǎn)品兼具公共產(chǎn)品和私人產(chǎn)品的雙重性質(zhì)，因此，醫(yī)療服務產(chǎn)品的屬性可以定為不完全公共產(chǎn)品，理由如下：首先，多數(shù)醫(yī)療產(chǎn)品都不能完全滿足非排他性和非競爭性的特征。其次，政府投資于公共產(chǎn)品性質(zhì)的醫(yī)療產(chǎn)品的財力有限，如傳染性疾病預防和控制等。再次，有些醫(yī)療服務是為了滿足某些特定人群的需要，如美容、保健等。最后，某種醫(yī)療服務是否采用公共產(chǎn)品的供給方式取決于效率因素。

2．以藥養(yǎng)醫(yī)模式形成機制的分析

首先，從醫(yī)院角度分析，由于政府對醫(yī)院的財政補貼不斷減少，政府控制下的醫(yī)療服務價格低于市場價格，醫(yī)生工資水平長期處于較低的水平，多數(shù)國有醫(yī)院出現(xiàn)財政困難。為了解決財政問題，醫(yī)院則通過增加藥品和檢查收入提成補貼的做法增加醫(yī)院和醫(yī)生的收入。因此，筆者把醫(yī)院定性為“準需求方”，真正的需求方則是患者；從醫(yī)藥企業(yè)分析，它為了追逐更大的利潤必須擴大其產(chǎn)品的市場占有率，顯然，醫(yī)藥企業(yè)是供給方。這樣，極力想擴大市場的供給方和極力想擴大藥品數(shù)量增加收入的準需求方就會“合謀”，結(jié)果就是藥價上漲，消費者是“合謀”的承受者。從經(jīng)濟學角度分析，由于醫(yī)患之間的信息不對稱，誘導需求無疑會使需求曲線本身向右移動（這里不是沿著需求曲線移動），供給一定時，結(jié)果就是醫(yī)藥費用的上漲。

3．現(xiàn)行體制下的共容利益模型分析

“共容利益”（encompassinginterests）理論由美國著名學者麥克－奧爾森（MancurOlson在《權(quán)利與繁榮》一書中提出的。他描述政府權(quán)利與私人權(quán)力、政府與市場之間的關(guān)系具體是：理性的個人和具有凝聚力的某個組織追求自身利益的同時，如果能夠獲得特定社會所有產(chǎn)出增長額中相當大的部分，同時會因該社會產(chǎn)出的減少而遭受極大的損失，則他們在此社會中便擁有了共容利益。共容利益誘使個人或組織關(guān)心全社會的長期穩(wěn)定增長。如果主體是追求“狹隘利益”的個人或組織，“由于他們只能享有或喪失社會產(chǎn)出增減量中的微不足道的部分，因此，他們對增加社會產(chǎn)出毫無興趣，僅僅熱衷于再分配以尋求該社會產(chǎn)出的更大份額，甚至不惜損害社會福利”。

根據(jù)共容利益理論，在醫(yī)療市場上，目前的利益模型主體：政府、醫(yī)藥企業(yè)和醫(yī)院三方顯然是狹隘利益的追求者。因此，可視這種利益模型為“三方共贏的狹隘共容利益模型”，該模型的存在是醫(yī)療服務體系改革的最大的障礙。

（1）政府與醫(yī)藥企業(yè)的雙贏：由于政府政策的支持，醫(yī)藥企業(yè)的利潤的增加，上繳的稅收增加，政府財政收入增加，從就業(yè)角度講，醫(yī)藥企業(yè)的效益好也會減少就業(yè)壓力，這也進一步促使政府維護醫(yī)藥企業(yè)利益的動機。

（2）政府與醫(yī)院的雙贏：政府許可醫(yī)院、醫(yī)生收入與醫(yī)療服務受益掛鉤，這樣醫(yī)院收入增加，減輕了政府財政壓力，增加了上繳的利潤和稅收，政府收入增加，進而制定有利有醫(yī)院的相關(guān)政策或?qū)︶t(yī)院的行為采用曖昧態(tài)度。

（3）醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院的雙贏：醫(yī)藥企業(yè)通過醫(yī)院的“誘導需求”擴大了藥品的銷售數(shù)量，效益增加，就會出現(xiàn)“尋租”行為即勸說政府維持著這樣的局面，同時醫(yī)院也增加了收入，也想繼續(xù)維持著這樣的局面，利益的統(tǒng)一促使兩者行為的高度一致性。

政府、醫(yī)院、醫(yī)藥企業(yè)構(gòu)成了“鐵三角”式的共容利益模型，患者作為醫(yī)療服務的消費者被排擠出這個利益模型，這是醫(yī)療改革步履維艱的深層原因。共容利益模型主體錯位是該模型最大的缺陷，針對該模型的缺陷，筆者初步建立改進后的共容利益最優(yōu)模型。該模型將政府置于一個監(jiān)督者、協(xié)調(diào)者的角色，同時將患者納入共同利益模型中。在該模型中政府與醫(yī)院、患者、醫(yī)藥企業(yè)相互作用，實現(xiàn)四方共贏，優(yōu)化了醫(yī)療體系。

三、醫(yī)療服務體系改革的對策

1．政府承擔起醫(yī)療服務產(chǎn)品的供給

在醫(yī)療服務領域，對傳染病、地方病、職業(yè)病的預防、控制和治療應該作為公共產(chǎn)品由政府來提供，對非傳染病性疾病的預防和治療也需要政府進行管制性的干預。這是從效率的角度進行的干預，如果從公平的角度和優(yōu)先權(quán)的設置方面考慮，非傳染病的預防、控制和治療雖然不一定作為公共產(chǎn)品提供，但可以作為社會服務提供。

2．“以藥養(yǎng)醫(yī)”模式的破解

首先，政府應適當提高各等級醫(yī)生的工資水平，減少他們尋租的動力。其次，改革將醫(yī)生個人收入與醫(yī)療服務收益掛鉤的方法，建立科學的醫(yī)療工作績效評價機制。第三，出臺相應的監(jiān)管和懲罰制度，從而約束醫(yī)療機構(gòu)產(chǎn)生的合謀沖動，而這些都基于政府監(jiān)管力度的加強。

3．最優(yōu)化共容利益模型的構(gòu)建

政府作為中間人所要做的就是對醫(yī)院內(nèi)部進行有效的改革，破解以藥養(yǎng)醫(yī)模式，并制定相關(guān)的監(jiān)管政策等，在上文中已詳述；對患者要加大醫(yī)療知識的宣傳，鼓勵主動監(jiān)督醫(yī)院醫(yī)療行為，減少用腳投票的成本；對醫(yī)藥企業(yè)，主要對藥品定價機制和醫(yī)藥企業(yè)與醫(yī)院的交易過程進行控制和監(jiān)督。

優(yōu)化后的共容利益模型四方共贏分析：（1）患者與醫(yī)院實現(xiàn)雙贏：醫(yī)院在政府的監(jiān)督下，誘導需求得到很好的控制，服務質(zhì)量和數(shù)量會有很大的提高，患者的得到了優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務，健康得到保證，醫(yī)院也獲得了更多的收入。（2）醫(yī)院與醫(yī)藥企業(yè)實現(xiàn)雙贏：醫(yī)藥企業(yè)通過銷售更多的藥品獲得了更多的利潤，醫(yī)院由于患者的需求的增多，收入也會增加。（3）政府在協(xié)調(diào)監(jiān)管中獲益：政府得到了更多的稅收和利潤收入，減輕了財政負擔，并且在一定程度上緩解了就業(yè)的壓力，民眾對政府的信任度增加等等。這就是共容利益機制主體轉(zhuǎn)變帶來的巨大的變化，實現(xiàn)了醫(yī)療體系的優(yōu)化，實現(xiàn)了四方共贏。

四、結(jié)論

基于對當前醫(yī)療體系中的看病難和看病貴問題，分析醫(yī)療服務產(chǎn)品的屬性、以藥養(yǎng)醫(yī)模式的形成原因和共容利益主體的錯位，并提出了相應的改革思路，重點是在共容利益機制框架內(nèi)提出醫(yī)療服務體系優(yōu)化改革的設想。當然，中國的醫(yī)療服務體系的改革處在經(jīng)濟轉(zhuǎn)型時期這個特定階段，轉(zhuǎn)型時期經(jīng)濟的復雜性決定了其改革的艱難性，具體實現(xiàn)方式和手段還必須在實踐中不斷摸索。

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