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[論文關鍵詞]輸卵管妊娠；腹腔鏡保守手術；持續(xù)性異位妊娠

[論文摘要]目的：探討腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠的臨床療效及術后持續(xù)性異位妊娠的預防。方法：對我院2007年1月1日~2008年2月29日治療的150例腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術患者的臨床治療進行回顧性分析。結果：150例手術均獲得成功，無中轉開腹，未發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。輸卵管通暢率達80％。結論：輸卵管妊娠患者行腹腔鏡保守手術，術后配合米非司酮治療，能夠有效避免持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生，具有臨床實用價值。

異位妊娠是婦產科最常見的急腹癥之一，其發(fā)生率有逐年上升的趨勢。隨著診療技術的提高，輸卵管妊娠在流產或破裂前即可得到早期診斷。對于有生育要求的婦女，采用保守性手術可以保留輸卵管，保留生育功能。腹腔鏡技術近年來在我國廣泛開展，使腹腔鏡保守性手術逐漸替代傳統(tǒng)的開腹手術。我院2007年1月1日~2008年2月29日采用腹腔鏡保守手術治療輸卵管妊娠患者150例，術后配合米非司酮治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)將相關資料分析如下：

1資料與方法

1.1一般資料

我院于2007年1月1日~2008年2月29日收治輸卵管妊娠186例，其中行腹腔鏡下保守治療150例，年齡17~41歲，未破裂型42例，破裂型20例，流產型88例，未產婦55例，經產婦95例，重復輸卵管妊娠16例，腹部手術史12例，盆腔炎史40例，人工流產史102例。

1.2術前診斷及手術指征

根據(jù)患者有停經史、腹痛、陰道不規(guī)則流血、血尿HCG及B超檢查，150例患者均在術前診斷為異位妊娠。對于年齡小、希望保留生育功能的輸卵管妊娠未破裂或破裂口直徑≤3cm、內出血不多、生命體征穩(wěn)定者，可行保守性手術。

1.3方法

1.3.1手術方式麻醉方式為靜脈復合持續(xù)硬膜外麻醉或氣管插管全麻。經臍部穿刺和下腹兩側2個穿刺點（相當于麥氏點位置及對側對應處）進入手術器械，清除盆腔積血后觀察盆腔情況，了解妊娠部位、破裂程度、盆腔有無粘連、子宮卵巢形態(tài)后，傘端妊娠者，直接從傘端取出胚胎組織，用水沖洗創(chuàng)面看清出血點，雙極電凝出血；壺腹部、峽部妊娠者，線形電切妊娠包塊最膨脹、最紫藍且無血管區(qū)，深達輸卵管管腔，充分暴露妊娠物，用沖洗器在妊娠物與輸卵管之間反復正壓沖洗分離，待妊娠物大部分剝離后再輕輕完整取出，然后反復沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留。創(chuàng)面出血少可邊沖洗邊用雙極電凝出血，出血明顯時，先用雙極貼近妊娠段腹側輸卵管系膜內血管止血，再觀察創(chuàng)面出血情況酌情止血。如果有盆腔粘連、卵巢囊腫，則行粘連松解術和卵巢囊腫剝除術。

1．3.2術后治療和隨訪術后常規(guī)口服米非司酮50mg，每12小時1次，共3d，術后24h復查血β-HCG定量，下降≥70％為正常，以后每周復查血β-HCG定量直到恢復正常。月經恢復干凈后3～7d內回院行宮腔鏡通液術。隨訪1年了解妊娠情況。

2結果

2.1術后血HCG下降情況

150例手術均取得成功，無中轉開腹，所有病例均經病理證實為輸卵管妊娠，術后24h血HCG下降≥70％者有148例，恢復正常平均需7d，術后24h血HCG下降<70％者2例，予米非司酮口服治療5d后復查血HCG下降>80％，恢復正常時間為12d，無一例發(fā)生持續(xù)性異位妊娠。

2.2術后輸卵管通暢情況

150例腹腔鏡下輸卵管妊娠保守手術治療后1個月均回院行宮腔鏡通液術，其中患側輸卵管通暢120例，占80％，通而不暢18例，占8.33%,不通32例,占11.67%,通而不暢和不通組術后2個月后再行宮腔鏡通液，通而不暢組全部通暢，不通組有4例通而不暢，其余28例均不通。

2.3術后妊娠情況

術后所有病例均實行登記追蹤，隨訪率達100%，其中有48例發(fā)生宮內妊娠，占32%，重復性異位妊娠6例，占4%。

3討論

3.1腹腔鏡輸卵管妊娠保守性手術的優(yōu)越性

據(jù)報道，腹腔鏡診斷異位妊娠的準確率達99%以上[1]，隨著內鏡操作技術的進步，腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術逐步取代傳統(tǒng)的開腹手術，腹腔鏡手術以其出血少、創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復快、外觀美、術后并發(fā)癥少及住院時間短等優(yōu)點，同時手術視野廣、清晰，可將病灶放大2~3倍，又在完全封閉的盆腔進行手術，避免了空氣暴露，減少輸卵管粘連的發(fā)生，已經成為此類患者的最佳選擇，而且，對于癥狀、體征不明顯的早期輸卵管妊娠、輸卵管妊娠流產型，通過結合HCG定量和B超，作出輸卵管妊娠的明確診斷有時較困難，若結合腹腔鏡檢查，可使輸卵管妊娠的早期確診率達99.4%，為治療輸卵管妊娠保守治療提供了較好的手術時機。

3.2輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療成功的關鍵和持續(xù)性異位妊娠的預防

手術治療成功的關鍵是止血和預防持續(xù)性異位妊娠，對于少量出血的創(chuàng)面，可直接用雙極止血，輸卵管黏膜部分受損后可再修復[2]，對于創(chuàng)面出血較多，一般方法難以控制者，采用雙極電凝輸卵管妊娠段腹側系膜內血管，可達到較好的止血效果，手術中我們反復正壓沖洗分離妊娠物與輸卵管之間，使妊娠物大部分剝離后再取出，再反復沖洗輸卵管腔，以確保無絨毛組織殘留，剝離面予電凝出血，使殘留滋養(yǎng)葉細胞壞死,術后常規(guī)輔以米非司酮口服治療，使殘留的絨毛組織變性壞死，加速血HCG下降，防止持續(xù)性異位妊娠的發(fā)生。術后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平，及時發(fā)現(xiàn)持續(xù)性異位妊娠，為保守治療提供保障。因此，術中盡量完整取出胚胎組織、適度止血、術后予米非司酮鞏固治療及術后動態(tài)監(jiān)測血HCG水平是防治持續(xù)性異位妊娠的關鍵。

3.3術后輸卵管復通率及宮內妊娠率

術后盆腔粘連及輸卵管創(chuàng)面的損壞，都可能造成輸卵管不通而影響再次妊娠，腹腔鏡手術在完全封閉的盆腔內操作，避免了臟器在空氣中暴露及對組織的損傷，盆腔內環(huán)境受到干擾小，減少了盆腔粘連的發(fā)生，確保輸卵管腔的暢順；組織被內凝后，凝固面可防止纖維素的滲出、混積和組織纖維細胞的遷移，不易發(fā)生術后組織粘連，減少輸卵管阻塞機會；再者輸卵管具有較強的再生能力，即使留在原位的輸卵管碎片也可能再生變?yōu)橛泄δ艿妮斅压躘3，4]。本組病例術后宮腔鏡通液確證術后患側輸卵管復通率達80%，由于術后復通時間短，宮內妊娠也達32%，治療效果是較好的。

綜上所述，輸卵管妊娠腹腔鏡保守性手術治療安全、微創(chuàng)和有效，術后患側輸卵管復通率高，有利用術后生育功能的恢復，是要求保留生育功能的異位妊娠患者的最佳選擇。

[參考文獻]

[1]單延紅，王濤，張健.電視腹腔鏡治療輸卵管妊娠212例分析[J].中國婦幼保健，2003，18（7）:435.

[2]王育華，劉薇，馬開東,等.顯微技術在輸卵管妊娠保守性手術中的應用[J].山東醫(yī)科大學學報，2001，39（1）:50.

[3]劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學[M].北京:科學技術文獻出版社，2000.77.

[4]喻孫軍，姚濟芬，豐青龍，等.腹腔鏡治療輸卵管妊娠78例分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46（4）：47.