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【摘要】目的：探討應用橈神經淺支營養血管筋膜皮瓣修復手部軟組織缺損的方法和臨床效果。方法：2000年2月～2006年2月，應用橈神經淺支營養血管筋膜皮瓣修復手部軟組織缺損30例，機器絞軋傷15例，切割傷9例，交通事故4例，燒傷瘢痕攣縮2例；其中拇指橈背側皮膚缺損13例，拇指尺背皮膚缺損9例，食、中指近中節皮膚缺損8例，合并肌腱損傷13例，合并骨折6例。結果：本組術后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面積最大為5.5cm×3.5cm，最小為3.5cm×2.5cm，皮瓣平均蒂長7cm。12例患者行皮神經吻合成功，其中6例恢復受區保護性感覺。全部病例獲4個月～16年隨訪，所有病例皮瓣外觀、血運、質地、色澤、彈性較好，無須二期修整。皮瓣供受區無并發癥發生，無痛性神經瘤發生。結論：橈神經淺支營養血管筋膜皮瓣修復手部軟組織缺損操作簡便，無需犧牲上肢主要動脈，皮瓣成活率高，并發癥少，是修復手背及手指軟組織缺損的理想皮瓣之一。

【關鍵詞】橈神經；皮神經營養血管；筋膜皮瓣軟組織缺損；修復重建

手部皮膚軟組織缺損常伴有骨骼、肌腱外露，需要用皮瓣進行修復。隨著對上肢皮神經及其營養血管詳細解剖研究的基礎深入，應用皮神經營養血管皮瓣修復手部創面已在臨床廣泛應用，我科從2000年2月～2006年2月以來，應用橈神經淺支營養血管筋膜皮瓣轉移修復手部軟組織缺損30例，皮瓣全部成活，取得較好的臨床效果。

1資料與方法

1.1臨床資料：本組30例，男12例，女18例，年齡18～46歲。機器絞軋傷15例，切割傷9例，交通事故4例，燒燙傷瘢痕攣縮2例；其中拇指橈背側皮膚缺損13例，拇指尺背側皮膚缺損9例，食、中指近中節皮膚缺損8例，合并肌腱損傷13例，合并骨折6例。急診手術11例，擇期手術19例。

1.2手術方法：皮瓣切取時不驅血，在電腦止血帶下進行，皮瓣位于第一掌骨的橈背側，以拇指掌指關節橈側至橈骨莖突的連線為軸，在軸線上按受區缺損面積設計皮瓣，以拇指掌指關節的橈側為旋轉點，皮瓣的橈側至大魚際肌的邊緣，尺側至第一掌骨的尺側緣，近端位于橈骨莖突以遠，遠端至拇指的掌指關節。首先在皮膚缺損處獲取缺損的形狀皮樣，以旋轉點至皮膚缺損的近端長度為皮瓣的蒂長，將獲取的皮樣置于皮蒂的近端，以皮樣切取皮瓣。首先作近端切口，在拇短伸肌的尺側找到橈神經淺支的手背橈側支并向近端游離一定長度，然后將整個皮瓣于深筋膜下切取，至大魚際肌表面時，在肌膜下切取。皮瓣面積略大于創面3～5mm，皮神經要保留在皮瓣內，皮蒂筋膜的寬度與皮瓣的寬度一致，因皮神經干有縱行的皮神經旁血管網及皮神經干內血管網，并支配營養附近的皮膚，所以術中不用分離血管蒂。然后，切開旋轉點與皮膚缺損之間的皮膚，沿真皮下向兩側分離約1cm，將切取的皮瓣旋轉180度后移位于受區縫合。有需要時可將皮瓣內皮神經與拇指的指固有神經縫合。

2結果

術后30例皮瓣全部成活，切取的皮瓣面積最大為5.5cm×3.5cm，最小為3.5cm×2.5cm，皮瓣平均蒂長7cm。5例皮瓣邊緣出現青紫，其中4例拆除縫線后皮瓣血供好轉，1例遠端發生1cm×0.5cm區域壞死，經2周換藥后傷口愈合。本組患者6例骨折行克氏針內固定3例。術后3個月X線顯示骨折臨床愈合。12例患者行皮神經吻合成功，其中6例恢復受區保護性感覺。本組供區直接縫合18例，全厚皮片移植覆蓋12例。全部病例獲4個月～16年隨訪，所有病例皮瓣外觀、血運、質地、色澤、彈性較好，無須二期修整。皮瓣供受區無重要并發癥發生，無痛性神經瘤發生。

3討論

依靠皮神經血供為成活基礎的新類型皮瓣，于本世紀90年代初期開始見諸報道[1]。此類皮瓣的血供可靠，且有重建創面感覺功能的條件，可順、逆行移位，有些部位甚至可進行遠位游離移植，所以近年臨床應用的術式頗多，研究發展較快。

皮神經營養血管皮瓣，是按皮神經的分布區域作為皮瓣供區設計方案的依據。血供來源是皮神經節段動脈。所以沿皮神經干的兩列縱行鏈狀吻合血管，是保證遠距離供血的主渠道。這兩個供血主渠道是：（1）皮神經旁血管網，由節段動脈鏈狀吻合構成；（2）皮神經干內血管網，由神經營養動脈上行支吻合構成的外膜動脈。上述兩縱行主要渠道都有無數側支與鄰近皮下結構的血管網相溝通，這就是沿皮神經干兩側較大面積皮瓣能夠成活的血供形態學依據[2]。

由于創傷造成的手部皮膚軟組織缺損，以往臨床上通常采用腹部隨意皮瓣修復，應用腹部皮瓣修復病程長，患者體位不舒適，外形臃腫效果也并不理想；而以尺動脈、橈動脈皮瓣切取修復創面雖效果好，但切取后對手部血供影響大，犧牲一條主要動脈，目前已不常使用，而手掌、手背及虎口區中小面積皮膚缺損伴深部組織外露者，使用橈神經淺支營養動脈皮瓣修復以上創面，操作簡便，解剖位置恒定，在術口易于根據其體表投影尋找橈神經淺支，且血管蒂長短適中，位置表淺，加之鼻煙窩與虎口背部有豐富的動、靜脈網，深部有橈動脈穿過，橈動脈淺支營養動脈在鼻煙窩有豐富的吻合支，術后發生血管危象較少，皮瓣存活率高，由于橈神經淺支與其他皮神經之間存在分布區重疊，皮瓣切取后感覺障礙不明顯，故使用橈神經淺支營養動脈島狀筋膜皮瓣修復虎口區及附近缺損十分理想[3，4]。

橈神經淺支血供呈節段分布，下1/3段各來源于橈動脈、莖突反動脈、肌支動脈。在橈骨莖突上方（5.5±0.3）cm處從肱橈肌與橈側腕伸肌之間淺出深筋膜，下行1～2cm分內、外側支。外側支分拇指橈背側皮神經、拇指尺背側皮神經和第一掌背皮神經。拇指橈背側皮神經行走于腕掌關節、拇指掌指關節、指間關節的橈側至甲根部。拇指尺背側皮神經行走沿第一掌骨尺側、拇指掌指關節、指間關節尺側至甲根部。第一掌背皮神經行走于第二掌骨、食指掌指關節、近節指骨的橈側。內側支分第二、三掌背皮神經，分別行走于第二、三掌骨，第三、四掌骨之間至指蹼間分支支配相對應的近節手指皮膚。橈神經淺支及其分支的營養血管來源于橈動脈、尺動脈、骨間背動脈、掌背動脈等，在神經旁相互吻合形成縱向血管網，并與皮下血管網相吻合，該血管網為該復合皮瓣的設計提供了解剖學依據[5，6]。

橈神經淺支營養血管島狀瓣靠神經營養血管內穿支動脈得到血供，由于該伴行血管細小，環繞橈神經淺支行走，為保護起伴行血管及避免損傷周圍血管，切取皮瓣的蒂部是最好的保留神經周圍足夠寬度的筋膜。本組病例中我們術中保留蒂部的筋膜約1～1.5cm寬，鐘世鎮等[7，8]提出沿皮瓣神經干內有兩條縱行吻合血管：（1）皮神經旁血管網，由節段動脈鏈狀吻合形成；（2）皮神經干內血管網，由神經營養動脈的上行支吻合構成外膜動脈，這兩條縱行渠道都有無數側支與鄰近皮下血管網溝通，這就是沿皮神經干兩旁有較大面積皮瓣能夠成活的血供形態學依據。所以手術前須根據受區情況，先繪出皮瓣切取的范圍，必須在深筋膜下連同主支血管及其周圍的吻合網一起分離，以保證皮瓣血管的完整性，手術時跨越腕關節和掌指關節時切口宜做成弧形或鋸齒形，預防因疤痕攣縮造成的關節活動障礙。同時切取皮瓣時，盡量將頭靜脈保留至血管蒂中，最后可將其遠端與鄰近淺靜脈吻合，這樣可以減輕術后皮瓣的淤血，有利于皮瓣成活。

該皮瓣的優點：（1）皮瓣血管蒂恒定，變異少，位置表淺，手術簡便易行。（2）不犧牲主干血管，創傷小。（3）皮瓣的供、受區在同一區域，質地相近，厚薄適中，適合于手指創面的修復、拇指再造及虎口擴大形成。本組患者中無1例需要二期進行皮瓣修整術，術后均反映滿意。（4）具有良好的感覺功能。

因皮神經多不與營養血管成束，切取時蒂部最好保持寬1～1.5cm并連同深、淺筋膜，以增加皮瓣的供血且避免損傷營養血管。此外皮瓣切取面積有限，使其適應證受到一定的限制，術后前臂疤痕影響美觀，且可能存在橈神經淺支配區感覺麻木。

參考文獻：

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[3]呂玉明，李健.皮神經營養血管筋膜皮瓣在四肢創面修復中的應用[J].中華創傷骨科雜志，2005，6：25.

[4]余國榮，奚翠薄，覃松，等.上肢皮神經及其營養血管皮瓣的應用解剖[J].中國臨床解剖學雜志，2001，19：35.

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[6]李國建,穆立昌.橈神經淺支營養血管逆行筋膜皮瓣修復手部創面[J].實用手外科雜志，2003，12（4）：244.

[7]李世民，周艷玲.筋膜血管神經蒂掌指背島狀皮瓣的臨床應用[J].中國醫師進修雜志，2006，17（30）：130.

[8]柳昊，葉澄宇.吻合淺靜脈的皮神經營養血管逆行皮瓣轉位術[J].中華顯微外科雜志，2002，11（4）：288.