導(dǎo)語：精神障礙藥物治療研究論文一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

精神障礙是人類常見的病癥，其患病率高。進入現(xiàn)代社會，人們愈重視精神障礙的診治，藥物治療在半個世紀(jì)中也取得長足的發(fā)展，成為治療精神障礙的主導(dǎo)方向之一，而且有助于非藥物治療手段的全面開展。治療精神障礙藥物是當(dāng)前藥理學(xué)中比較貼切的命名，傳統(tǒng)上包括了抗精神病藥物、抗抑郁藥、抗躁狂藥物幾個類別。鑒于上述藥物所治療的適應(yīng)證不斷擴展到綜合醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)療，再加上藥物類別的日新月異，有關(guān)這些藥物的進展與合理應(yīng)用的基本知識，亦應(yīng)加以推廣［1，2］。

1抗精神病藥物［3～6］

1.1傳統(tǒng)抗精神病藥物

舊稱神經(jīng)阻斷劑，是各種主要作用于腦內(nèi)多巴胺受體的拮抗劑，其適應(yīng)證是各型精神分裂癥。由于精神分裂癥的患病率約占人口1%，而且病程冗長，具反復(fù)發(fā)作與慢性化傾向，所以此類藥物使用非常廣泛，使用不當(dāng)所產(chǎn)生的不良反應(yīng)也層出不窮，隨著時間的推移總結(jié)出許多治療不當(dāng)?shù)慕逃?xùn)。

1.1.1氯丙嗪和酚噻嗪類抗精神病藥物氯丙嗪是第1個問世的酚噻嗪類抗精神病藥，在50年代占首選位置。氯丙嗪的系統(tǒng)治療可以減輕或消除精神分裂癥既往視為頑癥的幻覺、妄想、攻擊、違拗以及退縮、木僵等癥狀，取得了突破性的進展，為其后精神藥物的理論研究和臨床應(yīng)用打下了基礎(chǔ)。當(dāng)時，為追求療效而增大劑量，引起了許多不良反應(yīng)，至今在基層醫(yī)療單位仍存在這種治療過度的傾向。

氯丙嗪治療過度通常產(chǎn)生錐體外系不良反應(yīng)，重者進食時噎嗆致死，有的使用過量引起排尿困難、過度鎮(zhèn)靜、直立性虛脫、中毒性肝炎、剝脫性皮炎、粒細(xì)胞缺乏或治療中突然死亡等，產(chǎn)生后救治困難。

1.1.2酚噻嗪類的其他抗精神病藥物有哌嗪類中的奮乃靜、三氟拉嗪和氟奮乃靜，可以避免氯丙嗪的若干不良反應(yīng)，但不具備氯丙嗪鎮(zhèn)靜的特點。在廣泛的應(yīng)用中又發(fā)現(xiàn)這類被稱為低用量、高效價的藥物都可能出現(xiàn)更多和更強烈的錐體外系不良反應(yīng)，如急性肌張力障礙(dystonia)，時間長了會出現(xiàn)一種稱之為遲發(fā)性運動障礙，口-舌-下頦持續(xù)難以消褪的多動癥。這些不良反應(yīng)出現(xiàn)的多寡仍然與追求速效和高效而忽視合理用量有關(guān)。這一傾向在?？凭癫≡褐鞋F(xiàn)已克服，逐日減少。

另一類哌啶類化合物代表藥硫利達嗪，被發(fā)現(xiàn)是酚噻嗪類中出現(xiàn)錐體外系反應(yīng)最少和最輕的一種，而被用于高齡或錐體外系反應(yīng)出現(xiàn)率高者。但這種藥使用劑量大時使出現(xiàn)心電圖異常者增多。

1.1.3非酚噻嗪類抗精神病藥物丁酰苯類化合物的代表藥氟哌啶醇，也是傳統(tǒng)抗精神病藥物中使用最多的一種，屬于高效低用量的藥物，其優(yōu)越性在于它屬一種非鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥，可以連續(xù)注射，使處于高度興奮狀態(tài)的患者得到控制而且無內(nèi)臟并發(fā)癥。這種療法被稱為快速神經(jīng)阻斷劑治療，構(gòu)成臨床控制興奮的常用手段。

神經(jīng)阻斷劑控制興奮法的廣泛應(yīng)用，有時又加上口服用藥，后來引起了一種被稱為惡性癥狀群的急性中毒癥狀，表現(xiàn)為全身僵住、高熱、心動過速、白細(xì)胞升高、昏迷、驚厥，這主要是用量不當(dāng)造成的嚴(yán)重中樞神經(jīng)毒性反應(yīng)。

1.1.4其他類別的抗精神病藥物60年代以來種類繁多的另一些抗精神病的藥物相繼開發(fā)應(yīng)用，為臨床提供了選擇用藥的余地。具代表性的有硫雜蒽類(Thioxanthen)如氯普噻噸(chlorprethixene),苯酰胺(Benzamide)類如舒必利(sulpiride),二苯氧氮平類(Dibenzoxazepine)的洛沙平(loxapine)和二羥吲哚類(Dihzdroindoline)的嗎茚酮(molidone)等，這些藥物的療效大體相同，但可在門診使用。

1.1.5長效抗精神病藥物長效抗精神病藥物主要適用于精神分裂癥病情穩(wěn)定后的維持治療，防止復(fù)發(fā)，也用于口服用藥順從性差者?？诜苄У奈宸?0mg/片，2～4片/周即可奏效；肌注長效藥物多為一些抗精神病藥物的酯類化合物，2～4周肌注一次。目前通用者有氟奮乃靜癸酸酯(fluphenazinedecanoate)、哌泊塞嗪棕櫚酸酯(pipothiazinepalmitate)、氟哌啶醇癸酸酯(haloperidoldecanoate)、氯哌噻噸癸酸酯(clopenthixoldecanoate)等。

長效藥最易出現(xiàn)的是急性肌張力障礙和靜坐不能，多與用量超過患者的耐受性有關(guān)。近年發(fā)現(xiàn)，使用長效又合并使用普通藥物，在治療不久出現(xiàn)僵住或角弓反張、吞咽困難，急診求治，這種傾向至今仍未杜絕。

1.2非典型抗精神病藥物

是一類新型抗精神病藥，和傳統(tǒng)藥相比，它具有較高的效能，對精神分裂癥的陰性癥狀如退縮、思維貧乏、情感淡漠和意向缺乏有一定療效，還能改善患者的認(rèn)知功能障礙，在用量較低的情況下不產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)，長期使用尚無遲發(fā)性運動障礙的報道。90年代以來，非典型抗精神病藥物相繼問世，被一些國家列為首選藥物。

1.2.1對氯氮平的評估研究氯氮平對30%的各類傳統(tǒng)抗精神病藥物治療無效者可提高療效，但是氯氮平可使1/2000受試者產(chǎn)生粒細(xì)胞缺乏癥，故一向被列為二線藥物。據(jù)近年發(fā)現(xiàn)，氯氮平的藥理作用涉及9類受體亞型，即多巴胺受體中的D1，D2，D4，5-羥色胺受體中的5-HT2，5-HT3，5-HT2C，此外還作用于H1，α1和M1受體。后來確認(rèn)，氯氮平對D2和5-HT2受體的拮抗作用與臨床療效的提高及錐體外系反應(yīng)的減少有關(guān)，由此激發(fā)其后血清素與多巴胺雙阻斷藥物(SDAs，serotonin-dopaminantagonists)的研制與開發(fā)。

1.2.2利培酮(risperidone)是SDAs中的首創(chuàng)藥物，為5-HT2，D2受體阻斷劑，另對α1，α2和H1受體也具高度親合力，屬于苯丙異惡唑(benzisoxazol)化合物，在2～6mg/d治療劑量下對精神分裂癥的陽性癥狀(興奮、攻擊、幻覺、妄想、違拗)和陰性癥狀皆有效，且可改善認(rèn)知功能。不良反應(yīng)輕微，偶可見困倦、乏力或體位性低血壓。

1.2.3其他SDAs近年在國外上市的有奧氮平(olanzapine)、喹的平(qutiapine)、舍吲哚(sertindole)和ziprasidone等。這些藥品所作用的受體部位有所差別，因此療效各具特色，不良反應(yīng)也有不同。據(jù)報道，奧氮平對精神分裂癥伴隨情感障礙者奏效，劑量10～15mg。舍吲哚極少見錐體外系反應(yīng)，而ziprasidone治療因無體重增加而深受歡迎。由于這些新藥的對比研究較少，故各品種的優(yōu)異之處，尚難定論。

1.3抗精神病藥物治療中存在的問題

1.3.1追求療效，忽視不良反應(yīng)不良反應(yīng)時常表現(xiàn)為情感或行為異常，因此應(yīng)注意區(qū)別，是原有的病狀加劇，還是不良反應(yīng)自身所造成的行為反常。決策不當(dāng)將影響選用藥物或劑量的增減問題。

1.3.2追求療效，忽視了耐受性老年人用量應(yīng)遠低于一般年齡患者。一般年齡患者耐受差別極大，有許多嚴(yán)重的不良反應(yīng)，例如腸梗阻、尿閉或進食困難等，均與耐受有關(guān)。醫(yī)生對此應(yīng)隨時有所察覺。

1.3.3頻繁更換藥物或重疊給藥這是基層單位最常見的使用抗精神病藥治療傾向。實際上，任何一種藥物的起效均需一定時期，這是由于藥物的吸收、轉(zhuǎn)化和在中樞部位的利用和受體敏感性所決定的。為此，不應(yīng)數(shù)日一換藥或重疊使用數(shù)種抗精神病藥物。事實上，目前沒有研究確證重疊用藥會加速起效時間或提高療效；相反重疊用藥或加大劑量是造成毒性反應(yīng)與嚴(yán)重并發(fā)癥的常見原因。一般來講，任何一種抗精神病藥物療效的評估需時4～6周，對于慢性遷延病癥的考察時期更應(yīng)延長。

2抗抑郁藥物

抑郁癥是常見的精神障礙，估計終生患病占人口的3%～5%。抑郁癥少有嚴(yán)重的行為失常，僅表現(xiàn)為心境惡劣、興趣喪失、腦力遲緩伴有消化、循環(huán)系統(tǒng)等生理功能障礙，因此既往診斷率較低，有15%患者在發(fā)病中有自殺舉動?，F(xiàn)代醫(yī)療的發(fā)展提高了抑郁癥的診斷率，并開發(fā)了許多類別的抗抑郁藥，使2/3的病例經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)。

2.1傳統(tǒng)的抗抑郁藥

2.1.1單胺氧化酶抑制劑(MAOIs)MAOI類藥物應(yīng)用最早，起初使用的多為含肼類(hydrazine)結(jié)構(gòu)的MAOI，如異丙煙肼(iproniazid)、苯乙肼(nardil)和異唑肼(marplan)等藥。使用后可抑制MAO降解從而提高腦內(nèi)5-HT與NE的含量，因而改善抑郁情緒。這類藥物的肝毒性大，且療效低，故現(xiàn)已被其他藥物所代替。

2.1.2三環(huán)類抗抑郁藥物(TCAs)TCAs是國內(nèi)外多年來使用最廣泛的抗抑郁劑，主要作用機制為其阻斷去甲腎上腺素或/和多巴胺的再攝取并提高它們在突觸間的含量而產(chǎn)生抗抑郁作用。由于這些藥物還作用于α1，H1，M1等受體，故在治療中易產(chǎn)生許多不良反應(yīng)。

TCA的首創(chuàng)藥為丙米嗪(imipramine),其后國內(nèi)使用最廣泛的是阿米替林(amitriptyline)、氯米帕明(clomipramine)和多賽平(doxepin)。這些藥物使用劑量為150～300mg/d，但由于抗膽堿不良反應(yīng)，國人平均用量大約不超過250mg/d，否則可出現(xiàn)譫妄狀態(tài)；還禁用于青光眼、前列腺增殖患者，由于易加重心內(nèi)傳導(dǎo)阻滯，故禁用于心肌病者。TCA治療中易引致心動過速和認(rèn)識功能受累，影響記憶力和思維運轉(zhuǎn)，再加上最常見的口干、便秘和體重增加，均影響了治療順從性。

2.1.3其他雜環(huán)類抗抑郁劑有代表性的藥物是四環(huán)類的馬普替林(maprotiline)和米安色林(mianserin)。前者在國內(nèi)已廣泛使用，劑量為50～100mg/d，不良反應(yīng)稍低于TCAs。米安色林為進口藥，30mg/次，qd，少數(shù)患者增至60mg/d，優(yōu)點是無抗膽堿不良反應(yīng)，不增加心率，心臟毒性低于TCAs，但有致驚厥傾向，不適用于高齡有驚厥傾向者。

2.2選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)

SSRIs(selectiveserotoninreuptakeinhibitors)是90年代以來暢行全球的新型抗抑郁劑，國內(nèi)已推廣使用。這類藥物與TCAs有相同療效，服法簡便，只需qd，而且沒有TCAs或MAOIs的不良反應(yīng)。

SSRI類中的首創(chuàng)藥是氟西汀(fluoxetin),20mg/次，qd，多年來已為全球的暢銷藥。后來有帕羅西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普蘭(citalopram)和氟伏沙明(fluvoxamine)等。

這些藥品的療效相同，但不良反應(yīng)有所差別，主要是胃腸不適和短暫的焦慮不安或睡眠障礙。發(fā)生率10%，由于缺乏盲法對比，報道中的數(shù)字差別較大。此外，同類藥品種較多，可供選擇使用。

2.3其他新型抗抑郁劑

2.3.1可逆性單胺氧化酶抑制劑嗎氯貝胺(moclobemide)是單胺氧化酶A可逆性抑制劑，它僅對單胺氧化酶A起著抑制作用，與不可逆的MAOI相比對口服含酪胺食物所致升壓作用不明顯，故無食物禁忌。與TCA相比，嗎氯貝胺不影響記憶力又可改善睡眠，患者樂于接受。一般劑量為300mg,重者可用至400mg,分2次服用。常見不良反應(yīng)僅為胃腸不適或體位性低血壓。

2.3.25-HT-NE再攝取抑制劑文拉法辛(venlafaxine)為代表藥物。本藥通過阻斷突觸前膜5-HT與NE再攝取作用起效，但對M1，H1與α1受體無反應(yīng)，故不同于TCAs，沒有TCAs的不良反應(yīng)。文拉法辛平均用量300mg,據(jù)稱起效較快為其優(yōu)點，少數(shù)病例有血壓升高的報告。

2.4各類抗抑郁劑的安全性［8］

MAOIs與TCAs均有神經(jīng)毒性，TCAs兼有心臟毒性，故在臨床只能按規(guī)定用量進行治療。MAOIs與TCAs兩類藥物更換使用時，也應(yīng)間隔2～4周的清洗期，否則易發(fā)生毒性反應(yīng)。

SSRIs中的各種用藥安全性較高，過量吞服的致死率也低。但近期發(fā)現(xiàn)SSRIs中任何一種藥使用過量若再加用TCAs或MAOIs中的藥物，或是SSRIs藥與上述兩種藥物過度交替使用較快時，均可能出現(xiàn)稱為中樞性血清素綜合征(centralserotoninsyndrom，CSS)的中毒表現(xiàn)，出現(xiàn)腹瀉、腹痛、肌張力增高、血壓升高和意識不清，重者出現(xiàn)驚厥、昏迷致死。由上可見，任何一種抗抑郁劑都不應(yīng)任意疊加合并治療或隨機增加用量，應(yīng)該注意每一患者對藥物的耐受狀況和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

3抗焦慮藥物

焦慮性障礙(anxietydisorder)患病率幾乎占人口的2%～4%，如果再包括恐怖癥、強迫癥以及各種應(yīng)激反應(yīng)、適應(yīng)性障礙和軀體病癥伴發(fā)的焦慮障礙，則發(fā)病率更高?，F(xiàn)在抗焦慮藥物對上述病癥均有療效，因此國內(nèi)外抗焦慮藥處方量占各藥處方總數(shù)的前列?？菇箲]藥的安全性雖很高，但使用不當(dāng)或濫用仍產(chǎn)生了很多的依賴性問題。

3.1常用的抗焦慮藥物

近20余年來，苯二氮類(benzodiazepine,BZD)抗焦慮藥早已取代歷史上的各種鎮(zhèn)靜藥物，成為主流的用藥。據(jù)研究，BZD藥物在中樞作用于GABAa調(diào)節(jié)部位，強化GABA的抑制功能，啟動氯離子通道，產(chǎn)生抗焦慮作用。

BZD藥物均能在不同程度上產(chǎn)生抗焦慮、鎮(zhèn)靜、肌肉松弛和抗驚厥作用。其品種繁多，據(jù)近年研究在臨床上應(yīng)用這些藥物的實際效能有所側(cè)重，可歸納為：①以抗焦慮為主的若干品種；②以催眠為側(cè)重者；③以控制激動為主的品種。

3.1.1常用抗焦慮的BZD地西泮(diazepam)為長半衰期的抗焦慮藥物，常作為抗焦慮和抗驚厥使用或治療藥物依賴時的替代遞減藥物。

奧沙西泮(oxazepam)半衰期為5～15h,排除較快，蓄積少，多用于治療急性焦慮癥或老年焦慮。

阿普唑侖(alprazolam)或勞拉西泮(lorazepam)均為中短半衰期的藥物，目前主要用于急性焦慮癥或驚恐性障礙(panicdisorder)，顯效較快。

3.1.2常用治療睡眠障礙的BZD艾司唑侖(estazolam，即舒樂安定)用于入睡困難或睡眠中斷者。三唑侖(triazolam)或米達唑侖(midazolam)兩者均為超短半衰期的BZD，當(dāng)前用于治療入睡困難者。

氟西泮(flurazepam)可延長睡眠時數(shù)并減少睡眠中斷。以上各種以催眠性能為主的BZD不需合并用藥，長期用藥后不應(yīng)突然中斷而須逐減并撤除。

3.1.3以控制激動為主的BZD目前以氯硝西泮為代表，口服或注射可控制阿片戒斷時的激動不安或焦慮癥時的驚恐發(fā)作，口服1～2mg/次,bid或tid；或肌注2mg。氯硝安定小劑量口服(1～2mg,bid或tid)可控制沖動性障礙或人格異常者的激情發(fā)作。

3.1.4BZD與藥物依賴［9，10］據(jù)近年研究，治療劑量的各種BZD藥物皆具有依賴潛力，使用過久均可形成藥物依賴性。其中，短作用時間的三唑侖或米達唑侖成癮性最強。阿普唑侖、勞拉西泮、奧沙西泮次之；長作用BZD如地西泮等最低。依賴性形成后，成為低用量的BZD成癮，即中斷用藥后的失眠或焦慮的癥狀反跳及渴望重新用藥的心理內(nèi)驅(qū)力。低用量BZD依賴性，有別于成癮，屬于醫(yī)源性成癮，可采取治療措施逐步戒除。治療成功者不乏其人，不應(yīng)形成心理負(fù)擔(dān)。

BZD依賴問題在于早期防止，即立足于合理短期按規(guī)范用藥，不應(yīng)無休止地長期濫用。近來有一種重復(fù)、重疊使用BZD藥物的傾向，尤應(yīng)注意避免。焦慮癥不須使用2種或2種以上的BZD藥物，如某種BZD療效不佳時應(yīng)修正診斷或轉(zhuǎn)診至?？漆t(yī)生改變治療方案。疊加合并使用BZD將加速產(chǎn)生依賴性或由于肌無力而引起摔傷，故應(yīng)引以為戒。

3.2新型抗焦慮藥物

5-HT1A激動劑丁螺環(huán)酮(buspizone)是非BZD藥物的首創(chuàng)藥，通過激動腦內(nèi)5-HT1A受體作用于抑制性前膜自身受體來改變焦慮情緒。丁螺環(huán)酮屬于全新類型的抗焦慮藥，它不產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，無肌松作用，長期使用也無戒斷癥狀。惟本品起效徐緩，需數(shù)周才能發(fā)揮作用，不如BZD那么快速，但長期應(yīng)用無成癮性，僅可發(fā)生短暫惡心、頭昏或不安等不良反應(yīng)，因此，藥理學(xué)界與臨床人員對本藥的評價尚未一致。

4抗躁狂藥物［11～14］

4.1經(jīng)典抗躁狂藥物碳酸鋰

這里講的抗躁狂藥物(anti-manicepisodedrug)并非泛指控制興奮躁動的藥品，指的是控制情感性精神病躁狂發(fā)作的藥物。代表藥是碳酸鋰，除了治療躁狂發(fā)作外，它對躁狂抑郁發(fā)作的雙相情感障礙也具有防止反復(fù)發(fā)作的效果，長期使用維持量為(0.75～1.0g/d)可使50%～70%患者減少或防止發(fā)作。這一治療方案已成為經(jīng)典用藥。

碳酸鋰的使用范圍很窄，不能廣泛用于各種精神障礙，而且因為這種無機化合物的有效治療量與中毒量相近，在系統(tǒng)治療時需監(jiān)測血鋰含量來指導(dǎo)用量，否則可發(fā)生輕重不等的中毒癥狀，救治不當(dāng)可引起死亡。

小量碳酸鋰近年也用于治療難治性抑郁癥，稱為鋰的強化治療(lithiumaugmentation,即LA)，對部分抑郁癥可提高療效。使用量不超過0.75～1.0g/d。鋰的其他適應(yīng)證應(yīng)由?？漆t(yī)生決定，基層缺乏血鋰測定設(shè)施、更缺乏經(jīng)驗者不能盲目試用。

4.2新型抗躁狂藥物

近年若干抗癲癇藥也用于防止躁郁癥的反復(fù)發(fā)作，而且頗有成效，使用較多者為卡馬西平?？R西平用治療劑量(600～1000mg)的維持療法也可同樣減少躁狂或抑郁發(fā)作。對快速循環(huán)型躁郁癥單獨使用碳酸鋰治療無效者，也可試用小量卡馬西平合并小劑量碳酸鋰，以減少發(fā)作。此外，卡馬西平近年用于治療情感不穩(wěn)定的人格障礙或癲癇人格者也卓有成效，使用安全。丙戊酸鈉也具有與卡馬西平的相似療效，值得注意。

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