導(dǎo)語(yǔ)：如何才能寫(xiě)好一篇精神病學(xué)與神經(jīng)病學(xué)的區(qū)別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

[關(guān)鍵詞]軀體化；醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀；醫(yī)學(xué)史；文化心理學(xué)

醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀（Medically Unexplained Symptoms，MUS）是指不能用實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的生理疾病過(guò)程進(jìn)行合理解釋的軀體障礙，也是軀體化等軀體性心理障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)中必不可少的核心條件之一。作為一種精神或心理診斷的必要條件，“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”的界定卻完全基于實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的生理判斷標(biāo)準(zhǔn)，反映出軀體化診斷和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)生理性思維路徑的密切聯(lián)系。西方對(duì)“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”的認(rèn)識(shí)和理解伴隨著近代實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展不斷演變。而對(duì)于中國(guó)本土來(lái)說(shuō)，這個(gè)深刻植根于西方醫(yī)學(xué)體系的概念在中國(guó)文化背景中卻缺乏相應(yīng)的理解基礎(chǔ)。因此，從本土醫(yī)學(xué)觀念的角度來(lái)反思這一概念，或可有助于更深入地理解中國(guó)人的軀體化問(wèn)題。

一、“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”的解釋變遷

醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀這一概念源自實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的診斷過(guò)程。在西方實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的解釋模式中，一些軀體癥狀之所以被診斷為“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”，是因?yàn)槿鄙俨±韺W(xué)意義上確定的變化去指向某種疾病實(shí)體，比如器官的癌變就能指示癌癥的存在。在臨床實(shí)踐中，患者因?yàn)榘Y狀向醫(yī)生求助，而醫(yī)生則通過(guò)診斷來(lái)對(duì)患者的癥狀做出解釋。當(dāng)醫(yī)生找不到病理學(xué)確定的疾病來(lái)解釋一個(gè)患者主訴中的軀體癥狀，這些患者的癥狀也隨之被稱為難以理解或“無(wú)法解釋”的功能性或軀體化癥狀。從這個(gè)角度上說(shuō)，“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”的界定建立在一種固定的邏輯基礎(chǔ)上：即通過(guò)病理證據(jù)對(duì)所有疾病進(jìn)行排除，而這正是在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)將疾病確定為客觀存在的實(shí)體之后才產(chǎn)生的概念。

在歷史上，哪些軀體癥狀或綜合征會(huì)進(jìn)入“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”的領(lǐng)域和特定時(shí)代的醫(yī)學(xué)技術(shù)發(fā)展?fàn)顩r密切相關(guān)。隨著實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)和病理檢查技術(shù)的發(fā)展，某些原本被認(rèn)為是醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的癥狀在發(fā)現(xiàn)病因之后變成了醫(yī)學(xué)可解釋的癥狀；而反過(guò)來(lái)，新的科學(xué)發(fā)現(xiàn)也可能否定某些被認(rèn)為已經(jīng)得到解釋的癥狀的病因，使其再度成為無(wú)法解釋的癥狀。另一方面，某些癥狀在一個(gè)時(shí)代內(nèi)“無(wú)法解釋”或“原因不明”也并不意味著醫(yī)生就會(huì)對(duì)其置之不理。相反，他們必須做出新的理論假設(shè)來(lái)努力嘗試解釋這些癥狀。而對(duì)“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”的解釋假設(shè)也是隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)和觀念的發(fā)展而不斷變化的。

前科學(xué)時(shí)代的醫(yī)學(xué)其實(shí)并不存在所謂“無(wú)法解釋”的癥狀，因?yàn)榇蟛糠植⊥大w驗(yàn)也無(wú)非是用前科學(xué)醫(yī)學(xué)觀念下的一些假定的原因來(lái)加以解釋的。比如，最初源于古希臘的“歇斯底里”（hysteria）這一概念，其希臘語(yǔ)原意就是“子宮”。整體性的樸素唯物論將這些和情緒激動(dòng)共同出現(xiàn)的軀體綜合征解釋為集中于特定身體器官的紊亂，尤其是帶有特殊道德意義的生殖器官。文藝復(fù)興之后，對(duì)解剖學(xué)的進(jìn)一步理解導(dǎo)致神經(jīng)系統(tǒng)疾病被當(dāng)作無(wú)法解釋癥狀的病因，這種觀念將歇斯底里、疑病癥等原因不明的軀體綜合征逐漸劃歸到一個(gè)分類之中。1667年，英國(guó)權(quán)威解剖學(xué)和神經(jīng)學(xué)家Thomas Willis從腦解剖學(xué)角度對(duì)各類“神經(jīng)性”疾病做了研究，批判了傳統(tǒng)認(rèn)為歇斯底里產(chǎn)生自子宮的觀念，轉(zhuǎn)而認(rèn)為歇斯底里中的激情癥狀通常來(lái)自頭腦，但其源頭仍然是生理性的病變（Sharpe & Carson，2001，pp.926-930）。

在17-18世紀(jì)，精神病學(xué)逐漸發(fā)展，心理因素越來(lái)越受到人們的關(guān)注。但在精神病學(xué)發(fā)展的初期，醫(yī)生們所認(rèn)為的“典型”精神疾病只包括喪失心智，抑郁和躁狂等單純具有心理癥狀的狀況，很少有學(xué)者將歇斯底里和疑病癥拿來(lái)和這些疾病相提并論（福柯，2005，第399頁(yè)）。而到了19世紀(jì)，隨著精神病學(xué)逐漸建立自己的體系，越來(lái)越獨(dú)立于普通醫(yī)學(xué)體系，醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀開(kāi)始在兩種不同的解釋路徑上發(fā)展，而這兩種路徑分別處于身體和心理兩個(gè)平行的維度上。其中一條路徑是神經(jīng)學(xué)家和生理學(xué)家的生理性解釋，另一條路徑則是將發(fā)展為精神分析理論的心理生成論（Psychogenesis）觀點(diǎn)。在精神分析學(xué)派崛起之前的一段時(shí)期，神經(jīng)生理的解釋一度占據(jù)主流，無(wú)法解釋癥狀公認(rèn)的病因是神經(jīng)系統(tǒng)的可逆性失調(diào)。但是，逐漸發(fā)展的病理檢查技術(shù)始終未能證明腦部或其他器官存在可觀察的解剖學(xué)異常，這就導(dǎo)致這些生理失調(diào)被稱作微妙的或“功能性的”（Trimble，1982，pp.1768-1770）。

這種神經(jīng)生理解釋的一個(gè)典型就是19世紀(jì)中期由George Beard提出的“神經(jīng)衰弱”的概念。Beard總結(jié)了當(dāng)時(shí)在美國(guó)廣泛流傳的一類原因不明的軀體綜合征，將其命名為“神經(jīng)衰弱”，即“由過(guò)度疲勞引起的神經(jīng)機(jī)能衰竭”，其癥狀包括多系統(tǒng)多項(xiàng)軀體痛苦，比如全身不適，功能衰弱，食欲不振，長(zhǎng)期神經(jīng)疼痛，失眠，疑病以及其他類似癥狀（Beard，1869，pp.217-221）。Beard認(rèn)為這些神經(jīng)系統(tǒng)上的虛弱或疲憊以及各種精神和身體的低效癥狀是由于神經(jīng)功能的一些可逆的失調(diào)所造成的。神經(jīng)衰弱的概念幾乎包括了所有非器質(zhì)性生理功能紊亂和多種由于心理社會(huì)原因引起的心理生理障礙。而雖然身為神經(jīng)病學(xué)家的Beard和那個(gè)時(shí)代的其他醫(yī)生一樣，都沒(méi)有直接的科學(xué)證據(jù)證明中樞神經(jīng)系統(tǒng)真的存在功能失調(diào)，但他仍然更強(qiáng)調(diào)神經(jīng)衰弱病因?qū)W上的生理性而不是心理性。其后，同為神經(jīng)生理學(xué)家的Charcot將Beard總結(jié)出的這種疾病在理論上進(jìn)行了進(jìn)一步擴(kuò)展，使其從先前被人認(rèn)為的“美國(guó)病”變成了一種國(guó)際化的疾病（Goetz，2001，pp.510-514）。

19世紀(jì)的解釋模式轉(zhuǎn)向最終明確地區(qū)分開(kāi)了生理和心理的病因，而所謂的“醫(yī)學(xué)不可解釋”根據(jù)這種二元?jiǎng)澐郑罱K被交給了精神醫(yī)學(xué)。20世紀(jì)，心理分析的時(shí)代到來(lái)了。腦部功能失調(diào)的概念大部分被心理發(fā)生概念所替代。由此，無(wú)法解釋的軀體癥狀的治療完全成為心理學(xué)以及精神病學(xué)的管轄范圍。Freud的支持者，奧地利精神醫(yī)師Stekel（Stekel，1924，p.341）創(chuàng)造了“軀體化”一詞用來(lái)解釋精神問(wèn)題如何表現(xiàn)為軀體癥狀，其所表達(dá)的心理機(jī)制和Freud的“轉(zhuǎn)換”概念如出一轍。當(dāng)1980年，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)（American Psychiatric Association，APA）修訂《精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》第三版（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM-Ⅲ）時(shí)，特別劃分出一類以軀體痛苦為主的精神障礙，即軀體形式障礙（somatoform disorders），這個(gè)診斷逐漸被世界其他重要的精神診斷手冊(cè)所接受。而伴隨這個(gè)診斷分類及其標(biāo)準(zhǔn)一直延續(xù)下來(lái)的核心條件之一正是“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”。

二、“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”的邏輯基礎(chǔ)：普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的二元分裂

回顧“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”在啟蒙時(shí)代之后的歷史可以發(fā)現(xiàn)在實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)內(nèi)的一種解釋模式的反復(fù)和循環(huán)，而這也是普通醫(yī)學(xué)（medicine）和精神醫(yī)學(xué)（psychiatry）逐漸分裂的一個(gè)寫(xiě)照。17世紀(jì)Willis對(duì)歇斯底里的分析和19世紀(jì)Beard對(duì)神經(jīng)衰弱的定義都曾經(jīng)是一度占據(jù)主流并影響巨大的理論觀念，他們的理論代表了原因不明軀體癥狀的解釋模式中一種相似的路線：從生理角度將此類綜合征歸于一種神經(jīng)生理系統(tǒng)的疾病。而在Willis和Beard對(duì)歇斯底里和神經(jīng)衰弱的經(jīng)典論述之后，兩種疾病理論的發(fā)展也同樣經(jīng)歷了一個(gè)相似的“轉(zhuǎn)向”：由“真實(shí)”生理疾病變成“無(wú)中生有”的心理障礙。在歇斯底里的例子中，傳統(tǒng)的子宮沖動(dòng)學(xué)說(shuō)隨著解剖和生理學(xué)的發(fā)展，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛纱竽X主導(dǎo)的神經(jīng)系統(tǒng)作為中介的紊亂，但并沒(méi)有改變此類疾病植根于身體的基本觀念。可這個(gè)主題在18世紀(jì)卻從身體空間的動(dòng)力學(xué)變成了心理空間的倫理學(xué)，使歇斯底里和疑病癥進(jìn)入了精神病學(xué)的領(lǐng)域（福柯，2005，第410頁(yè)）。同樣，在神經(jīng)衰弱的例子中，隨著19世紀(jì)末到20世紀(jì)初心理學(xué)和精神分析理論影響的日漸擴(kuò)大，神經(jīng)衰弱也被逐漸納入到精神分析的情感沖突框架中。導(dǎo)致癥狀的潛在的情感因素變得比表面的軀體癥狀更加重要。在診斷上，神經(jīng)衰弱也逐漸被認(rèn)為是一種純粹的心理問(wèn)題，最終被抑郁癥爭(zhēng)情感障礙或心境障礙所替代（汪新建、何伶俐，2011）。這些例子顯示出，在醫(yī)學(xué)科學(xué)的疾病分類一直到精神病學(xué)理論觀念建立之初，醫(yī)生首先會(huì)嘗試從神經(jīng)系統(tǒng)疾病的角度解釋“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”。在現(xiàn)代的醫(yī)學(xué)系統(tǒng)中，醫(yī)生也是首先從他們自身所屬的醫(yī)學(xué)專科考慮能否對(duì)癥狀做出解釋。而當(dāng)病痛和癥狀被醫(yī)學(xué)排除在外，它們才最終落腳于心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的領(lǐng)域。由此可見(jiàn)，被認(rèn)為是“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”的這些軀體綜合征與其他典型的心理問(wèn)題或者精神障礙不同。按照醫(yī)學(xué)科學(xué)的身心二元觀念，這些主觀的軀體癥狀和病痛體驗(yàn)最初進(jìn)入的應(yīng)該是非精神科的普通醫(yī)學(xué)話語(yǔ)體系。

科學(xué)觀念中的機(jī)械身心二元主義對(duì)疾病和醫(yī)學(xué)觀念的主要影響之一就是精神病學(xué)從普通醫(yī)學(xué)中分離出來(lái)，將身體病痛留給醫(yī)學(xué)，將精神病痛留給精神病學(xué)。在笛卡爾的機(jī)械二元論之后，被客體化的身體只是一種“機(jī)器”，它與遵循科學(xué)規(guī)律運(yùn)行的物質(zhì)世界中的其他“系統(tǒng)”沒(méi)有什么本質(zhì)區(qū)別。身體獲得了機(jī)器的隱喻，而疾病就是“機(jī)器拋錨、燃料缺乏或者摩擦過(guò)多引起的機(jī)械故障”（波特，2007，第59頁(yè)）。這個(gè)純粹物質(zhì)性的“機(jī)器”是神學(xué)家和倫理學(xué)家不能涉及的，專門屬于醫(yī)生的領(lǐng)域。而心靈卻又經(jīng)歷了另一種意義的轉(zhuǎn)換，一方面心靈是理性的來(lái)源，是決定人類思維與意識(shí)的基礎(chǔ)。另一方面，心靈也是一種系統(tǒng)，一種“機(jī)器”，它也能被科學(xué)化，并逐漸喪失原本的道德倫理意義，而變成另一種客觀存在物。這個(gè)心靈被降格的過(guò)程則是心理學(xué)和精神醫(yī)學(xué)產(chǎn)生的起點(diǎn)。

在西方醫(yī)學(xué)科學(xué)的體系中，精神病學(xué)雖然誕生自醫(yī)學(xué)，也一直被當(dāng)作一個(gè)醫(yī)學(xué)專科來(lái)看待，但在很多語(yǔ)境中它明顯有異于其他醫(yī)學(xué)專科，甚至和它們對(duì)立起來(lái)。對(duì)于以生理解釋為主體的現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)體系來(lái)說(shuō)，精神病學(xué)始終缺乏等同于普通醫(yī)學(xué)的合法性。20世紀(jì)中期Szasz曾針對(duì)精神病學(xué)展開(kāi)頗有影響力的全面抨擊。通過(guò)分析歇斯底里和精神分析這段經(jīng)典歷史，Szasz聲稱精神疾病并不像癌癥等醫(yī)學(xué)意義上的疾病一樣“真實(shí)”，因?yàn)闆](méi)有生物化學(xué)檢驗(yàn)或神經(jīng)生理發(fā)現(xiàn)能夠證實(shí)其存在（Szass，1974）。他認(rèn)為精神疾病是用來(lái)偽裝道德倫理沖突的神話：“嚴(yán)肅的人不應(yīng)該將精神病學(xué)當(dāng)同事――它只是對(duì)理性、責(zé)任和自由的威脅。”（Szasz，2008，p.2）雖然有不少學(xué)者和精神醫(yī)學(xué)從業(yè)者認(rèn)為Szasz的批判過(guò)于極端，但卻也難以否認(rèn)其主張中一個(gè)不能回避的問(wèn)題：精神病學(xué)分類中的疾病和障礙確實(shí)缺乏科學(xué)意義上的充足證據(jù)，特別是以軀體病痛為表現(xiàn)的心理問(wèn)題，比如軀體化。進(jìn)一步說(shuō)，圍繞軀體化疾病分類和診斷邏輯的爭(zhēng)論正是整個(gè)精神病學(xué)遭到批判的縮影。普通醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)在身心歸屬明確的疾病或問(wèn)題上，兩者分工明確，“合作愉快”。但在軀體化現(xiàn)象這種本體和性質(zhì)模糊的問(wèn)題上，兩者似乎就產(chǎn)生了齟齬。一定程度上，正是疾病分類體系對(duì)疾病體驗(yàn)的規(guī)訓(xùn)使得軀體化成為現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)的“棄兒”（汪新建、王麗娜，2013）。

三、從本土醫(yī)學(xué)觀念看“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”

對(duì)于大多數(shù)非西方社會(huì)而言，西方的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)體系是一個(gè)外來(lái)物，與醫(yī)院模式、醫(yī)療保健體制相互捆綁，隨著整個(gè)現(xiàn)代化進(jìn)程“空降”而來(lái)。對(duì)于中國(guó)來(lái)說(shuō)，雖然早在明清之際就對(duì)一些流傳而來(lái)的西方醫(yī)學(xué)知識(shí)有所了解，但真正采用西方的醫(yī)療體制和診斷系統(tǒng)，也不過(guò)就是一個(gè)世紀(jì)以內(nèi)的事情。本土社會(huì)接受的是在西方經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期發(fā)展，已經(jīng)成形的一整套體系，對(duì)于“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”中所反映出來(lái)的普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)具有歷史淵源的糾纏與競(jìng)爭(zhēng)，恐怕沒(méi)有多少切身感受。

首先，從中國(guó)傳統(tǒng)身體觀和醫(yī)學(xué)觀的角度看，將患者的病痛原因劃分為“醫(yī)學(xué)可以解釋”和由其他原因解釋的“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”是一種不太自然的做法。在本土醫(yī)學(xué)觀念中，“醫(yī)學(xué)解釋”應(yīng)該是一個(gè)整體性的知識(shí)，包括對(duì)所有病痛和不適的解釋。其典型如宋代陳無(wú)擇提出的三因?qū)W說(shuō)，將病因根據(jù)來(lái)源分為外因、內(nèi)因、不內(nèi)外因三類，“然六，天之常氣，冒之則先自經(jīng)絡(luò)流入，內(nèi)合于臟腑，為外所岡。七情人之常性，動(dòng)之則先自臟腑郁發(fā)，外形于肢體，為內(nèi)所因。其如飲食饑飽，叫呼傷氣，盡神度量，疲極筋力，陰陽(yáng)違逆，乃至虎狼毒蟲(chóng)，金瘡圻，疰忤附著，畏壓溺等，有背常理，為不內(nèi)外因”（陳無(wú)擇，2011，第22頁(yè)）。外至風(fēng)邪入侵，內(nèi)至情志所傷，這些病因全部共同作用于患者的身體。

而這種傳統(tǒng)的病因解釋和診療模式究其根源則在于傳統(tǒng)的思維模式和身體觀。傳統(tǒng)思想與醫(yī)學(xué)理論往往以天人類比的方式，建構(gòu)身體概念。身體通過(guò)陰陽(yáng)五行、四象八卦等天地萬(wàn)物的共有本源與整個(gè)自然世界相互貫通。又有“五行配臟”的理論，使身體各部分不但和陰陽(yáng)之象相互對(duì)應(yīng)，而且喜、怒、悲、憂、恐也是通過(guò)配屬于五行而與各自對(duì)應(yīng)的臟器聯(lián)系到一起。由此，個(gè)人的情志通過(guò)陰陽(yáng)五行的意象連結(jié)到身體各部分以致宇宙萬(wàn)物上。中國(guó)文化中的身體也就成為了一個(gè)天人相應(yīng)、內(nèi)外相通、與自然世界具有有機(jī)聯(lián)系的功能系統(tǒng)。純粹物質(zhì)的軀體只是身體系統(tǒng)的一部分，而軀體與心理之間又存在天然的聯(lián)系，共同組成一個(gè)身的整體，其內(nèi)部存在普遍聯(lián)系、相互交感的關(guān)系。中國(guó)人談到“身體”時(shí)，并不進(jìn)行軀體和心智的劃分。身體本身是人的健康和疾病狀態(tài)的基礎(chǔ)，它同時(shí)也參與心理、精神層面的活動(dòng)。因此，中國(guó)人的“身體”牽涉到無(wú)形的精神、心靈、情志，是生理與心理的交互作用而成的一個(gè)整體。

正因?yàn)檫@種傳統(tǒng)的身體觀，傳統(tǒng)中醫(yī)也不存在針對(duì)軀體、器官或針對(duì)精神、心理的兩種醫(yī)學(xué)專科的二元分裂。在整體性的身心系統(tǒng)中，心理與生理并無(wú)本質(zhì)區(qū)別，而只具有功能和形式的區(qū)別；它們的運(yùn)作沒(méi)有機(jī)理的不同，只有具體表象的不同。因此，在本土觀念中，身體的疾病也自然涵蓋心理與生理的雙重維度，不必再行區(qū)分。在傳統(tǒng)中醫(yī)的臨床實(shí)踐和診療模式中也并不是不存在分科，患者的疾病原因也有內(nèi)外之分，但醫(yī)生必須能夠?qū)λ锌赡艿牟∫蜃龀雠袛嗖⒓右詰?yīng)對(duì)。

除了中國(guó)本土身心整體觀念和西方二元論的差異，從傳統(tǒng)中醫(yī)的診斷方法上看，“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”的說(shuō)法也很難被習(xí)慣了傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)診療模式的患者所接受。無(wú)論古今中外，所有醫(yī)學(xué)體系都必須為患者的病痛尋找某種“解釋”，這也是診斷的意義：醫(yī)生必須要通過(guò)他的診斷告訴患者，他的痛苦是什么，原因何在。但是“解釋”的方式以及能夠被患者接受所必須具備的條件卻可能因?yàn)槲幕煌兴町悺Ｒ钥茖W(xué)主義為基礎(chǔ)西方實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的“醫(yī)學(xué)解釋”必須要依賴于生物病理證據(jù)建立的嚴(yán)格因果。而在中國(guó)本土社會(huì)，中醫(yī)對(duì)疾病病因和過(guò)程的解釋依據(jù)的則是中國(guó)人傳統(tǒng)的意象思維模式。這種思維模式的因果判定方式與科學(xué)模式不同，它以主體意向判定事物之間的聯(lián)系，對(duì)因果關(guān)系進(jìn)行主觀性、體驗(yàn)性、感悟式的論證，因此傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的理論通過(guò)理論本身的自洽性和個(gè)案例證即能建立其自身的合法性（呂小康、汪新建，2013）。這種解釋模式并不用證實(shí)關(guān)于某種疾病實(shí)體的“假設(shè)”，也就不要求科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊蚬宰C據(jù)。

意象思維的影響又體現(xiàn)在中醫(yī)的“辯證”模式中。中醫(yī)的對(duì)象并非是西方科學(xué)定義下的“疾病”，而是一個(gè)本土概念“證”。中醫(yī)所說(shuō)的虛、寒、熱等證候并不是西方醫(yī)學(xué)中的“疾病”那樣的客觀實(shí)體，它們既是現(xiàn)象的描述，又附有本質(zhì)的概括，這就是所謂“西醫(yī)辨病，中醫(yī)辨證”（呂小康、汪新建，2012）。而在中醫(yī)的辨證模式下，其實(shí)所有體驗(yàn)都可以和這些體驗(yàn)性、感悟性的隱喻及意象連通到一起。一些帶有情志因素的身體病痛按照嚴(yán)格的科學(xué)觀念無(wú)法加以解釋，但是其中卻表現(xiàn)出直觀的心身影響或交互作用，在本土的文化中被歸結(jié)于意象性的“氣”、“火”、“經(jīng)絡(luò)”等概念。對(duì)于并不太了解醫(yī)學(xué)理論的患者而言，這些概念也可以被看作是對(duì)某些生命“力量”或“能量”的隱喻，它們也許是直接從外界侵入，也許是身體受到外界刺激后而產(chǎn)生。通過(guò)這些隱喻所給出的“為什么生病”的解釋也不難接受：這些力量或能量的起伏擾動(dòng)了身體系統(tǒng)的整體平衡和正常狀態(tài)，導(dǎo)致了各種非正常狀態(tài)的產(chǎn)生。

已有研究發(fā)現(xiàn)，即使在西方社會(huì)，對(duì)軀體性病痛給出純粹“心理和精神”的解釋也較難得到所有患者的接受，其主要原因是患者主觀體驗(yàn)到的病痛是身體狀態(tài)（Kirmayer，Robbins，Dworkind，& Yaffe，1993，pp.734-741）。而中國(guó)傳統(tǒng)意象性診療觀的文化環(huán)境熏陶下的本土患者可能更難以理解和接受“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”。患者并不清楚“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”中暗含的普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的劃分，因此在科學(xué)角度上嚴(yán)謹(jǐn)合理的“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”這一條件，對(duì)于患者來(lái)說(shuō)卻更像是醫(yī)學(xué)在解釋他們的問(wèn)題時(shí)表現(xiàn)出的一種“無(wú)能”。“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋”還暗示著患者的癥狀不是真的，這種對(duì)想象性疾病、詐病和偽病的暗示也是對(duì)醫(yī)患相互信任的一種損害。而本土的診療模式卻相當(dāng)依賴這種信任關(guān)系來(lái)獲得體驗(yàn)性的病痛主訴，并總能根據(jù)患者的主訴提供一種寬泛的醫(yī)學(xué)指導(dǎo)，形成一種“治未病”的醫(yī)學(xué)傳統(tǒng)（呂小康、鐘年、張紫馨，2013）。這種傳統(tǒng)未必能夠在所有案例上得到科學(xué)的驗(yàn)證，但仍是極強(qiáng)的文化傳統(tǒng)，對(duì)塑造患者的求診模型和疾病表達(dá)體驗(yàn)有著不可忽視的作用。

四、軀體化診斷的本土反思

“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”的種種問(wèn)題反映出軀體化這個(gè)概念及一系列相關(guān)診斷在西方醫(yī)學(xué)體系中的內(nèi)在矛盾。從西方實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)體系內(nèi)部而言，“軀體化”作為一個(gè)獨(dú)立的心理障礙面I臨合法性危機(jī)。“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”這個(gè)軀體化定義和診斷的核心條件突出地反映了近代以來(lái)西方科學(xué)醫(yī)學(xué)體系中普通醫(yī)學(xué)和精神醫(yī)學(xué)的二元分裂。而這種貫穿本體論和方法論的二元主義又恰恰是中西方醫(yī)學(xué)在觀念和診療模式上差異最大的部分之一。這種矛盾在中西方的文化差異中被進(jìn)一步放大，導(dǎo)致軀體化顯示出獨(dú)特的文化不適應(yīng)性。

在治療方面亦是如此，身心二元主義劃分的代價(jià)是限制了有效的心理療法和普通醫(yī)學(xué)實(shí)踐的整合。以目前的臨床醫(yī)學(xué)系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，如果患者首先不是進(jìn)入精神病學(xué)專業(yè)科室，而是進(jìn)入初級(jí)保健中，那么大多數(shù)主訴是“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋的軀體癥狀”的患者都能夠得到各個(gè)專科的解釋：纖維肌痛、腸易激綜合征、神經(jīng)性胃炎等等。對(duì)于各專科醫(yī)生來(lái)說(shuō)，這些診斷能夠被患者接受，而患者也能夠得到處置，也就是說(shuō)這些解釋在初級(jí)保健系統(tǒng)中具有很好的適應(yīng)性和“合法性”。對(duì)于內(nèi)科各科室的醫(yī)生來(lái)說(shuō)，主訴軀體癥狀的精神障礙，比如“軀體化”等概念，其合法性可能還不如各類功能性綜合征。因此，雖然心理療法可能對(duì)患者很有幫助，但仍然有很多去非精神科看病的患者無(wú)法得到這些治療，而另一些患者則根本不接受精神疾患的解釋。一方面，在普通科室，醫(yī)生和病人可能不斷重復(fù)沒(méi)有結(jié)果的醫(yī)學(xué)檢查和干預(yù)；另一方面，稱這些病人具有精神病學(xué)問(wèn)題，轉(zhuǎn)介精神科，讓他們覺(jué)得受到誤解和污名化。患者可能被留在一個(gè)狹窄的“無(wú)人區(qū)”：生物醫(yī)學(xué)方法否定他們的癥狀是生理性質(zhì)的，而他們自己又拒絕心理解釋（Quill，1985，pp.3075-3079）。

西方醫(yī)學(xué)和精神病學(xué)界并不是沒(méi)有注意到這些問(wèn)題。正是因?yàn)椤搬t(yī)學(xué)無(wú)法解釋”這一條件造成了軀體形式障礙診斷在病因?qū)W上的模糊性，美國(guó)精神病學(xué)會(huì)在新版本的修訂中去除了這條標(biāo)準(zhǔn)（APA，2013）。但是這種修訂卻引發(fā)了更大的爭(zhēng)議。眾多反對(duì)者認(rèn)為，如果去除“醫(yī)學(xué)無(wú)法解釋癥狀”這個(gè)條件，就會(huì)模糊軀體化一類心理障礙和醫(yī)學(xué)狀況之間的明確界限。而界限的模糊將可能會(huì)擴(kuò)大精神障礙的范圍，將很多確實(shí)患有醫(yī)學(xué)疾病的人群錯(cuò)誤的指為“精神障礙患者”（Frances，2013）。可見(jiàn)，在基于身心二元主義的西方實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)體系中，跨越身心兩個(gè)領(lǐng)域的軀體化問(wèn)題是個(gè)難以解決的“痼疾”。如果嚴(yán)守科學(xué)主義的機(jī)械二元論分野，當(dāng)前被診斷為“軀體化”的心身病痛體驗(yàn)無(wú)論如何都必須被一分為二：或是歸為心理領(lǐng)域的疑病癥，或是歸為普通醫(yī)學(xué)中的各種功能性綜合征。如果像此次DSM修訂一樣，簡(jiǎn)單地在診斷標(biāo)準(zhǔn)上去除二元主義暗示，就會(huì)陷入與醫(yī)學(xué)科學(xué)觀念的基礎(chǔ)相抵觸的境地，使精神病學(xué)本身遭到“試圖入侵醫(yī)學(xué)領(lǐng)域”的指控。

篇2

對(duì)于醫(yī)學(xué)的哲學(xué)反思同醫(yī)學(xué)以及哲學(xué)的歷史一樣古老，諸多哲學(xué)家和醫(yī)師都對(duì)此有著獨(dú)到的見(jiàn)解。20世紀(jì)中葉，美國(guó)的醫(yī)學(xué)人文運(yùn)動(dòng)方興未艾，促發(fā)了許多學(xué)者對(duì)醫(yī)學(xué)的哲學(xué)探索。當(dāng)時(shí)，具有代表性的工作有：馬賽爾（Marcel）、梅洛龐蒂（Merleau-Ponty）和斯派克（Spicker）對(duì)身體哲學(xué)的研究；斯特勞斯（Straus）等對(duì)精神病學(xué)和心理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的反思；恩格爾哈特（Engelhardt）對(duì)健康與疾病觀念的關(guān)注，以及對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的哲學(xué)基礎(chǔ)的研究；拜談迪克（Buytendijck）對(duì)生理學(xué)和人類學(xué)的融匯；萊因恩特格（Lain-Entralgo）對(duì)醫(yī)患關(guān)系境遇的分析；瓦托夫斯基（Wartofsky）對(duì)人類本體論和醫(yī)療實(shí)踐的質(zhì)詢；甄納（Zaner）在一系列文章中，深入地研究了人類自身的本質(zhì)屬性、人際間的紐帶（尤其是在醫(yī)學(xué)語(yǔ)境中）以及“促因”在醫(yī)學(xué)教育中的含義。到了晚近出現(xiàn)了是否存在這樣一個(gè)領(lǐng)域即醫(yī)學(xué)哲學(xué)的爭(zhēng)論。如果存在的話，是由哪些部分組成的？能將其與科學(xué)哲學(xué)相區(qū)分嗎？它與剛剛出現(xiàn)的生命倫理學(xué)是什么關(guān)系？這些區(qū)分會(huì)引發(fā)什么樣的實(shí)踐后果？佩里格里諾肯定醫(yī)學(xué)哲學(xué)的存在，指出醫(yī)學(xué)不是純技術(shù)的科學(xué)，他認(rèn)為置于科學(xué)與人文之間的醫(yī)學(xué)，是一種人類增進(jìn)個(gè)人和社會(huì)福祉的最有力的潛在工具。為了實(shí)現(xiàn)這一目的，醫(yī)學(xué)必須對(duì)當(dāng)下的潮流有所回應(yīng)，并在其科學(xué)的、倫理的和社會(huì)的視角下建立起一種新的聯(lián)合。如果達(dá)到這一目的，醫(yī)學(xué)就擁有了世界急需的新人文主義的能力，即，使技術(shù)服務(wù)于人類的目的。而醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠成為新的聯(lián)合的載體。在《醫(yī)療實(shí)踐的哲學(xué)基礎(chǔ)》一書(shū)中，佩里格里諾和托馬斯馬提出了一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)觀點(diǎn)，即醫(yī)學(xué)的核心在于醫(yī)患之間的關(guān)系，而這種關(guān)系的目的則直指治愈。當(dāng)然，這不是否定來(lái)源于還原論的科學(xué)技術(shù)能力的重要性。正如佩里格里諾和托馬斯馬指出的，“如果不能充分的滿足技術(shù)上勝任的預(yù)期，那么，醫(yī)療職業(yè)行為必將是虛偽和謊言。”技術(shù)上的勝任，對(duì)于治療行為而言，只是必要而非充分條件。“勝任本身必須服從于醫(yī)療行為的根本目的，即為特定的病人提供正確的和良善的醫(yī)療行為”。佩里格里諾的醫(yī)學(xué)哲學(xué)直接而清晰地來(lái)源于他對(duì)這一學(xué)科的本質(zhì)與目的等基本問(wèn)題的探討。臨床醫(yī)學(xué)這門學(xué)科并不是科學(xué)、藝術(shù)或者手藝，它是一門完整的、實(shí)踐的學(xué)科，植根于不變的醫(yī)患之間存在的治療關(guān)系這一事實(shí)。換句話說(shuō)，臨床醫(yī)學(xué)是兩個(gè)個(gè)體之間的關(guān)系，一方是尋求治療的個(gè)體，另一方是承諾運(yùn)用知識(shí)、技藝、經(jīng)驗(yàn)以及為了病人的利益而進(jìn)行治療的個(gè)體。那么，這種關(guān)系的目的或目標(biāo)便是為病人提供正確的、善意的治療措施。佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)要解決兩個(gè)問(wèn)題：除了回答“是否存在，由哪些成分構(gòu)成”這個(gè)基本問(wèn)題，還要探究其構(gòu)成的模式。因此，他比較、對(duì)比和區(qū)分了四種不同的對(duì)醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究的模式，即醫(yī)學(xué)和哲學(xué)、醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)、醫(yī)學(xué)的哲學(xué)以及醫(yī)學(xué)哲學(xué)。第一種關(guān)系型式，醫(yī)學(xué)和哲學(xué)（PhilosophyandMedicine），醫(yī)學(xué)和哲學(xué)仍然是完全獨(dú)立的學(xué)科，每一個(gè)學(xué)科都從另一個(gè)學(xué)科的內(nèi)容或方法中吸取某些東西來(lái)闡明自己的事業(yè)，例如，精神哲學(xué)家利用神經(jīng)病理學(xué)的經(jīng)驗(yàn)資料提出身—腦—心關(guān)系這一概念；或者，醫(yī)生利用形式邏輯這個(gè)工具建立一個(gè)診斷或治療的符號(hào)或算法系統(tǒng)。

第二種關(guān)系型式，醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)（PhilosophyinMedicine），哲學(xué)家們運(yùn)用哲學(xué)探究的形式工具，如邏輯、形而上學(xué)、價(jià)值論、倫理學(xué)和美學(xué)，來(lái)考察作為研究對(duì)象的醫(yī)學(xué)本身的問(wèn)題。探究的對(duì)象是一組認(rèn)識(shí)論的和非認(rèn)識(shí)論的問(wèn)題。第三種關(guān)系類型，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)（MedicalPhilosophy），后者與其說(shuō)是一種哲學(xué)類型，還不如說(shuō)是一種寫(xiě)作風(fēng)格。充其量它包括對(duì)醫(yī)學(xué)的職業(yè)狀況作了一些富有見(jiàn)識(shí)的研究，這些研究純化了其氣質(zhì)，提高了其志向。但就它最糟的方面而言，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)就是一些個(gè)人的意見(jiàn)、離題的爭(zhēng)論、或?qū)κ湃サ臉s華和特權(quán)的挽歌。即使在它的全盛時(shí)期，醫(yī)學(xué)的哲學(xué)也沒(méi)有對(duì)醫(yī)學(xué)作集中的形式考察，以使自己有資格作為哲學(xué)而存在。這一類型，以當(dāng)下的術(shù)語(yǔ)來(lái)定義的話，是最為含混和松散的，包括任何非正式的對(duì)醫(yī)療實(shí)踐的反思。主要是由臨床中的醫(yī)生基于自身臨床實(shí)踐而產(chǎn)生的反思。當(dāng)然，這一類型的醫(yī)學(xué)哲學(xué)是善于思考的醫(yī)生的臨床智慧，對(duì)那些盡責(zé)的醫(yī)生而言，這些始終是靈感和實(shí)踐知識(shí)的來(lái)源。第四種關(guān)系類型，醫(yī)學(xué)哲學(xué)（PhilosophyofMedicine），集中對(duì)作為醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)進(jìn)行哲學(xué)探究。它力求界定“作為醫(yī)學(xué)的”醫(yī)學(xué)的性質(zhì)，建立醫(yī)學(xué)和醫(yī)學(xué)活動(dòng)的某種一般理論。在這個(gè)標(biāo)題下，經(jīng)受醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)考察的一系列問(wèn)題，要被綜合成為某種自洽的醫(yī)學(xué)理論。在佩里格里諾看來(lái)，一門學(xué)科或一種活動(dòng)不論它是科學(xué)、法學(xué)、政治學(xué)、還是醫(yī)學(xué)的哲學(xué)，探究這一學(xué)科或活動(dòng)的性質(zhì)——它的發(fā)現(xiàn)事實(shí)的程序、它的邏輯和它賴以建立的形而上學(xué)預(yù)設(shè)。把一門學(xué)科的邏輯學(xué)、美學(xué)或倫理學(xué)同這門學(xué)科分開(kāi)，可能比把它的本體論的、認(rèn)識(shí)論的或價(jià)值論的方面同它分開(kāi)更為困難。但是，在任何一種情況下，該學(xué)科的哲學(xué)都是運(yùn)用一些方法并從超越該學(xué)科本身的觀點(diǎn)出發(fā)，從該學(xué)科外部來(lái)考察這門作為探究對(duì)象的學(xué)科。看來(lái)佩里格里諾主張的是一種范圍更小更為集中的醫(yī)學(xué)哲學(xué)，旨在探求醫(yī)學(xué)本身的哲學(xué)化知識(shí)。也就是，關(guān)于醫(yī)學(xué)是什么和如何將醫(yī)學(xué)同其他專業(yè)和學(xué)科相區(qū)分的知識(shí)。在他的視野中，醫(yī)學(xué)哲學(xué)就是“對(duì)終極性的尋求，通過(guò)研究去掌握事物的實(shí)在根基，而這種研究本身超越了學(xué)科自身的認(rèn)識(shí)范圍。”綜合上述所做的分析可以看出，佩里格里諾認(rèn)為醫(yī)學(xué)哲學(xué)應(yīng)當(dāng)定義為第四種關(guān)系類型。也就是說(shuō)醫(yī)學(xué)哲學(xué)是一門可定義的學(xué)科，并擁有其獨(dú)特的俯瞰醫(yī)學(xué)的視角。醫(yī)學(xué)哲學(xué)的主題與目的同以科學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)迥然相異。對(duì)于佩里格里諾而言，醫(yī)學(xué)哲學(xué)能夠拓展我們對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的認(rèn)識(shí)，以及幫助我們?nèi)绾螌⑵渑c其他學(xué)科相區(qū)別。醫(yī)學(xué)哲學(xué)通過(guò)審視患者疾病的本質(zhì)和影響、治療的概念、臨床決策的復(fù)雜性、醫(yī)患關(guān)系中的道德層面、謬論、人類生命的局限以及更多層面來(lái)達(dá)到上述目的，從而幫助我們認(rèn)識(shí)到臨床醫(yī)學(xué)與哲學(xué)之間辯證關(guān)系的重要性。佩里格里諾在其學(xué)術(shù)生涯中一直以此主題為圭臬，從而展開(kāi)他的整個(gè)哲學(xué)計(jì)劃。他的哲學(xué)計(jì)劃有兩個(gè)主要目的：其一，發(fā)展系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)哲學(xué)；其二，揭示醫(yī)學(xué)的道德基礎(chǔ)，即一些能夠限定特定的醫(yī)療行為中人際關(guān)系道德性的不可消減的理論資源。

二、需要什么樣的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)？

佩里格里諾認(rèn)為，醫(yī)學(xué)哲學(xué)不只是對(duì)醫(yī)學(xué)特有的現(xiàn)象進(jìn)行哲理探究，即不只是醫(yī)學(xué)中的哲學(xué)。它力求理解和規(guī)定醫(yī)學(xué)現(xiàn)象的概念基礎(chǔ)。醫(yī)學(xué)哲學(xué)是具有實(shí)踐后果的不可缺少的事業(yè)。我們認(rèn)為醫(yī)學(xué)是什么促成醫(yī)學(xué)做什么，我們?nèi)绾嗡茉灬t(yī)生角色，以及或許最重要的是如何構(gòu)造醫(yī)生倫理學(xué)。盡管在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的哲學(xué)家們已經(jīng)擴(kuò)展了我們對(duì)于當(dāng)代醫(yī)學(xué)中的倫理學(xué)問(wèn)題的理解，但很少有人把他們的倫理學(xué)論述建立在醫(yī)學(xué)理論的基礎(chǔ)之上。隨著倫理學(xué)問(wèn)題變得更加困難和對(duì)醫(yī)學(xué)應(yīng)該是什么的理解變得更加歧異，迫切需要形成作為一種活動(dòng)的醫(yī)學(xué)的某種自洽的理論。一種醫(yī)學(xué)哲學(xué)有助于建立解釋醫(yī)學(xué)活動(dòng)的性質(zhì)的命題庫(kù)。提出這些命題，對(duì)它們進(jìn)行批判性考察并綜合為一種自洽的理論整體，乃是這種醫(yī)學(xué)哲學(xué)的任務(wù)。無(wú)疑，佩里格里諾是在獨(dú)特的歷史背景中提出這種主張的。在談及二戰(zhàn)前美國(guó)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的情況時(shí)，佩里格里諾回憶道：“以我為例，我并不記得什么時(shí)候醫(yī)學(xué)倫理學(xué)被關(guān)注過(guò)，除了在學(xué)生和住院醫(yī)師之間的一些非正式討論以外。天主教的學(xué)生對(duì)涉及產(chǎn)科實(shí)習(xí)的一些難題有所關(guān)注。在極大程度上，我們要發(fā)現(xiàn)怎么做是正確的。對(duì)于天主教學(xué)生以及非天主教學(xué)生來(lái)說(shuō)，墮胎和安樂(lè)死都是被譴責(zé)的。同樣，企業(yè)化運(yùn)營(yíng)的醫(yī)學(xué)，追求利益的醫(yī)生所開(kāi)設(shè)的醫(yī)院也是被譴責(zé)的。”二戰(zhàn)后，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)發(fā)生了巨大的改變，主要有兩個(gè)根源：首先是科學(xué)進(jìn)步為醫(yī)學(xué)所帶來(lái)的非凡的能力擴(kuò)張；其次是我們時(shí)代所特有的社會(huì)經(jīng)濟(jì)力量和政治權(quán)力的融合。第一點(diǎn)促進(jìn)了生物醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的發(fā)展。第二點(diǎn)則為醫(yī)學(xué)倫理的發(fā)展，即醫(yī)師對(duì)病人特有的責(zé)任，或者說(shuō)是作為真正的醫(yī)師（physicianasphysician）的倫理，提供了契機(jī)。在這樣的背景下，他清醒地認(rèn)識(shí)到大多數(shù)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)實(shí)際上只是醫(yī)學(xué)道德，表現(xiàn)為一系列的缺乏倫理辯護(hù)或論證作為根基的道德規(guī)則和斷言。沒(méi)有倫理辯護(hù)作為根基，這些道德規(guī)則將是無(wú)效的，很容易被挑戰(zhàn)、否定或者折衷。正是由于充分地認(rèn)識(shí)到了原有的作為醫(yī)生職業(yè)道德規(guī)范的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的不足，如希波克拉底誓言中的規(guī)范沒(méi)有以確鑿的倫理學(xué)或哲學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行證實(shí)，佩里格里諾積極撰寫(xiě)醫(yī)學(xué)倫理方面的著作，探索以醫(yī)學(xué)哲學(xué)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)建立在對(duì)醫(yī)學(xué)哲學(xué)的概念進(jìn)行歷史的回顧與梳理基礎(chǔ)之上，佩里格里諾指出，醫(yī)學(xué)事業(yè)是具有其自身的合理內(nèi)核的，這種實(shí)在的內(nèi)核是基于醫(yī)學(xué)中的三種現(xiàn)象而建立的。即：

（1）生病或疾病作為一種存在的因素；

（2）由為陷入疾病困擾的病人提供幫助的醫(yī)生所做出的允諾或表白；

（3）治療的行動(dòng)，即由醫(yī)生領(lǐng)會(huì)到的并做出的技術(shù)上正確、道德上為善的并滿足病人需要的決定。這三種普遍現(xiàn)象的緊密關(guān)系——生病、承諾治療和治療本身——為現(xiàn)實(shí)世界中醫(yī)生與病人的相互責(zé)任提供了基礎(chǔ)。從而，他成為最早認(rèn)識(shí)到醫(yī)學(xué)倫理學(xué)必要性的主要人物之一，并宣告了一個(gè)時(shí)代的來(lái)臨，即嚴(yán)肅、批判地理性思考醫(yī)學(xué)道德的時(shí)代——醫(yī)學(xué)倫理的時(shí)代。當(dāng)對(duì)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)進(jìn)行深入的、嚴(yán)肅的探究時(shí)，歷史學(xué)的和社會(huì)學(xué)的批評(píng)解構(gòu)了希波克拉底的道德規(guī)范與方式，古代普遍的醫(yī)生守則也被嚴(yán)重地蠶食了，當(dāng)下社會(huì)需要一種“新的”更加適應(yīng)時(shí)代和道德多元性的倫理規(guī)則。于是涌現(xiàn)出大量的將現(xiàn)有的哲學(xué)或神學(xué)體系運(yùn)用到醫(yī)學(xué)的情況。這些體系被“應(yīng)用”，或者說(shuō)得好聽(tīng)點(diǎn)是被有條理地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)及其實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)的倫理規(guī)范沒(méi)有從醫(yī)學(xué)的本質(zhì)出發(fā)，即將醫(yī)學(xué)視為一種特殊的人類活動(dòng)，進(jìn)而審視醫(yī)學(xué)中的實(shí)際道德境遇。與這一潮流相左，佩里格里諾不同于其他理論家的是他主張醫(yī)學(xué)倫理學(xué)研究應(yīng)當(dāng)采取“自下至上”的方法，而不是自上而下的方法。他認(rèn)為醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的研究應(yīng)當(dāng)是首先審視醫(yī)學(xué)本身，然后再?gòu)念^建立起一套醫(yī)學(xué)倫理學(xué)理論，而不是把一套現(xiàn)成的但可能存在很多爭(zhēng)議的一般理論拿來(lái)然后應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐中。醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要想擺脫這樣一種存在道德紛爭(zhēng)的研究進(jìn)路，只有對(duì)醫(yī)學(xué)本身進(jìn)行闡釋，對(duì)醫(yī)學(xué)實(shí)踐有一個(gè)更清晰的理解，然后再努力尋找醫(yī)學(xué)的道德義務(wù)。換言之，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)是醫(yī)學(xué)哲學(xué)的一部分，而不是簡(jiǎn)單地將倫理學(xué)理論應(yīng)用在醫(yī)學(xué)問(wèn)題中。佩里格里諾一直認(rèn)為，醫(yī)學(xué)倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在醫(yī)療關(guān)系的本質(zhì)上，即醫(yī)學(xué)哲學(xué)之上。“我的論點(diǎn)是，并且仍然是，醫(yī)生所特有的義務(wù)是從患病的人和他尋求醫(yī)治的人之間關(guān)系的特殊本質(zhì)而來(lái)的。作為結(jié)果的這一關(guān)系有著一定的特征并使由此而來(lái)的相互之間的道德責(zé)任具有了獨(dú)特的屬性。”鑒于當(dāng)今社會(huì)的異質(zhì)性和科學(xué)醫(yī)學(xué)的普遍化特征，任何一種堅(jiān)實(shí)的醫(yī)學(xué)道德哲學(xué)都必須植根于醫(yī)學(xué)的“內(nèi)在”之中。不能如既往一般，單單從外在的哲學(xué)化體系中抽取而來(lái)。這種道德哲學(xué)應(yīng)當(dāng)建立在以下四個(gè)方面的基礎(chǔ)之上：人類疾病的現(xiàn)象；醫(yī)學(xué)知識(shí)的獨(dú)特本質(zhì)；臨床決策的道德特性；對(duì)于醫(yī)學(xué)作為一門職業(yè)的強(qiáng)調(diào)。直到晚近，職業(yè)倫理中仍包含了大量的道德斷言和闡述，并以此定義醫(yī)生應(yīng)當(dāng)如何行為。這些斷言往往是在缺乏清晰的和正式的道德論證的基礎(chǔ)上作出的，這些構(gòu)成了希波克拉底倫理的骨架，并在其后繼者中得以延續(xù)。大多數(shù)情況下，與這些道德論斷相符的哲學(xué)預(yù)設(shè)都是來(lái)源于外在于醫(yī)學(xué)自身的哲學(xué)體系。上個(gè)世紀(jì)60年代末，幾個(gè)世紀(jì)以來(lái)一直被奉行的道德主張出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)，作為一門正式學(xué)科的醫(yī)學(xué)倫理學(xué)才真正出現(xiàn)。這也是首次，這些道德主張受到正式的分析，并作為普遍倫理的特殊情況加以對(duì)待。那些長(zhǎng)久以來(lái)忽略了醫(yī)學(xué)倫理的職業(yè)哲學(xué)家，開(kāi)始以初確原則（primafacieprinciples），即行善、自主和無(wú)傷來(lái)澄清醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的內(nèi)容，并在此基礎(chǔ)上闡釋了次級(jí)原則，包括保密、講真話和信守承諾。這是英美倫理學(xué)的分析路徑，其主要哲學(xué)基礎(chǔ)來(lái)自于休謨，康德和密爾。佩里格里諾認(rèn)為這種原則主義的思想進(jìn)路并不能滿足醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的全部需要，因此美德在他的醫(yī)學(xué)倫理統(tǒng)有著千絲萬(wàn)縷的關(guān)系，它所關(guān)注的是邁向理想目標(biāo)的進(jìn)程。佩里格里諾頗為認(rèn)同亞里士多德的美德觀，盡管大多數(shù)情況下，他認(rèn)為美德是一個(gè)具有多個(gè)方面的“概念”，而并沒(méi)有給出一個(gè)準(zhǔn)確的定義。他采用了美德即“具有良好行為的習(xí)慣”這一定義，但反對(duì)亞里士多德將美德視作極端的平均。他將美德定義為：“美德是一種品格特性，是一種內(nèi)在傾向，習(xí)慣性地追求道德的完美，生活中遵守道德規(guī)范，并且在高貴的思想和公正的行為之間追求一種平衡。”事實(shí)上，在佩里格里諾看來(lái)，醫(yī)學(xué)對(duì)于道德行為需要一套更高的標(biāo)準(zhǔn)，而選擇這一個(gè)行業(yè)的人就應(yīng)當(dāng)追求美德，并構(gòu)成一個(gè)新的道德共同體。

三、生命倫理學(xué)走向何處？

“生命倫理學(xué)”（bioethics）是由生物學(xué)（biology）和倫理學(xué)（ethics）這兩個(gè)詞合成而來(lái)的新詞。其中的一個(gè)術(shù)語(yǔ)，“倫理學(xué)”，傳統(tǒng)上被視為哲學(xué)的一個(gè)分支。然而今天，許多自稱為生命倫理學(xué)家的人卻不認(rèn)為他們的工作是哲學(xué)的一個(gè)分支。他們中許多人認(rèn)為哲學(xué)不足以涵蓋道德生活的復(fù)雜性，更有甚者將哲學(xué)視為一種障礙。他們認(rèn)為哲學(xué)的倫理學(xué)過(guò)于理論化、抽象并且對(duì)語(yǔ)境的、實(shí)踐的和復(fù)雜的道德選擇行為不夠敏感。對(duì)生命倫理學(xué)，他們持有一種更加擴(kuò)大化的視角，認(rèn)為它應(yīng)該包括更廣、更多的學(xué)科，并假定這些學(xué)科可以彌補(bǔ)哲學(xué)倫理學(xué)的不足。今日之生命倫理學(xué)，已經(jīng)介入到司法與立法的決策、公眾的爭(zhēng)論、倫理委員會(huì)和臨床會(huì)診之中。這些形形的大量的“生命倫理學(xué)”實(shí)踐暗示了一種權(quán)威性和可信性。新生的“生命倫理學(xué)家”這一職業(yè)為技術(shù)專家提供對(duì)“道德困境”的分析與決議，這些“道德困境”包括臨床、政策信息以及日常生活等方面。佩里格里諾認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)該是各學(xué)科之間交互的。需要考察的問(wèn)題是：在不喪失倫理學(xué)中心學(xué)科位置的情況下，哲學(xué)怎樣和其他學(xué)科（比如，文學(xué)、法律、歷史、神學(xué)、語(yǔ)言和語(yǔ)言學(xué)），還有以人文為目的的社會(huì)科學(xué)（人類學(xué)、經(jīng)濟(jì)學(xué)、社會(huì)學(xué)和心理學(xué)）相互發(fā)生聯(lián)系。他說(shuō)：“我認(rèn)為生命倫理學(xué)意味著廣闊范圍的質(zhì)詢，但我更意圖指出，在這些領(lǐng)域中，哲學(xué)有著獨(dú)特的地位。哲學(xué)化的倫理學(xué)必須與其他相關(guān)學(xué)科對(duì)話，但它不能也不應(yīng)該被它們涵蓋或取代。”佩里格里諾在其生命倫理學(xué)研究中，始終圍繞臨床境遇展開(kāi)，他致力于定義臨床醫(yī)學(xué)，而非預(yù)防醫(yī)學(xué)。他主張臨床境遇應(yīng)當(dāng)包括：科學(xué)知識(shí)，醫(yī)生的推理過(guò)程，人際關(guān)系，以及針對(duì)每一個(gè)病人的治療。這一定義暗含了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)做什么，應(yīng)當(dāng)知道什么，以及他們?nèi)绾伪唤逃ＫJ(rèn)為臨床倫理學(xué)中的醫(yī)療道德之核心是治療關(guān)系。這是由三種現(xiàn)象——疾病這一事實(shí)，作為職業(yè)的行為和作為醫(yī)療的行為——所定義的。第一種現(xiàn)象將病人置于一種脆弱的依賴地位，并導(dǎo)致了一種不平等的關(guān)系。第二種現(xiàn)象意味著對(duì)幫助所做出的承諾，第三種現(xiàn)象則包含了做出醫(yī)療上合理的治療決策的行為。因此，臨床倫理學(xué)關(guān)注的核心是作為個(gè)體醫(yī)生和病人所做出的決策。而生命醫(yī)學(xué)倫理則是一個(gè)更寬泛的學(xué)科，涉及倫理學(xué)原則的應(yīng)用到所有生物醫(yī)學(xué)知識(shí)，并將倫理學(xué)分析從臨床境遇拓展到法律和政策層面。臨床倫理學(xué)關(guān)注的焦點(diǎn)比生命倫理學(xué)更為集中：旨在通過(guò)明確、分析和解決臨床實(shí)踐中的倫理學(xué)問(wèn)題提高衛(wèi)生保健的水平。臨床倫理希望為病人尋找一個(gè)更好更合理的治療決策和行為并成為醫(yī)生的工作和醫(yī)學(xué)實(shí)踐固有的一部分。臨床倫理學(xué)總是被用于一種非常迫切和緊迫的情況。通常是在急診室或者情緒糾結(jié)的氛圍中使用。它需要我們具有扎實(shí)的臨床語(yǔ)言和臨床知識(shí)。需要面對(duì)和處理醫(yī)生、病人、家庭、法律、社會(huì)習(xí)俗和宗教信仰方面價(jià)值觀的沖突，從而做出臨床決策。臨床倫理學(xué)與治療的標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)。在過(guò)去家長(zhǎng)制的醫(yī)學(xué)形式下，照顧的標(biāo)準(zhǔn)主要是醫(yī)生為病人做出的技術(shù)層面的決策，如今的照顧標(biāo)準(zhǔn)越來(lái)越代表了有能力的成年病人的決策，當(dāng)然這是在醫(yī)生根據(jù)技術(shù)方面的考量向他們提供一些建議之后。因此，盡管倫理學(xué)的考量一直在發(fā)揮著作用，但所強(qiáng)調(diào)的重點(diǎn)已經(jīng)發(fā)生了轉(zhuǎn)移。之前，醫(yī)學(xué)的最高倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)生的能力和良心，而現(xiàn)在則還要兼顧對(duì)患者價(jià)值觀和自我判斷的尊重。顯然，佩里格里諾堅(jiān)持認(rèn)為生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床，并且關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。與過(guò)去不同的是，當(dāng)代醫(yī)學(xué)常在科學(xué)與人文的對(duì)立之間震蕩。盡管在醫(yī)療過(guò)程中，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)將人看作科學(xué)的客體，但絕不能忘記人還是有思有感的人文主體。因此，醫(yī)學(xué)必須總是權(quán)衡事實(shí)與價(jià)值。如果，醫(yī)學(xué)過(guò)于極端，那將變得不可靠，甚至危險(xiǎn)。而關(guān)注病人的尊嚴(yán)與價(jià)值恰恰體現(xiàn)了人文學(xué)在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中的作用，這種作用至少包括三方面的內(nèi)容，即理解當(dāng)今臨床境遇中倫理與價(jià)值問(wèn)題的本質(zhì)需要；對(duì)職業(yè)本身考察和批判的需要；以及將這些態(tài)度賦予那些有教養(yǎng)的而不僅僅是受過(guò)訓(xùn)練的人。人文學(xué)是處理倫理學(xué)、哲學(xué)、歷史學(xué)、法學(xué)與神學(xué)中的關(guān)涉人類價(jià)值的本源性問(wèn)題，醫(yī)學(xué)科學(xué)和技術(shù)作為工具不足以應(yīng)對(duì)人類價(jià)值與目的問(wèn)題，人文學(xué)才能夠教導(dǎo)醫(yī)生們敏感且有信心地面對(duì)無(wú)限的人類存在現(xiàn)象。可以看出，佩里格里諾主張?jiān)谡軐W(xué)反思的和各醫(yī)學(xué)人文相關(guān)學(xué)科對(duì)話基礎(chǔ)上發(fā)展生命倫理學(xué)，同時(shí)，他指出生命倫理學(xué)應(yīng)當(dāng)回歸臨床，關(guān)注具體臨床境遇中具體的那個(gè)病人的尊嚴(yán)與價(jià)值。對(duì)于當(dāng)今生命倫理學(xué)的發(fā)展而言，這無(wú)疑是中肯的建議和明確的方向。

四、結(jié)語(yǔ)