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科學發展以人為本，人以健康為本。農村醫療衛生服務體系是農村經濟社會發展和全面小康社會建設的“健康屏障”，也是新一輪醫改工作的重中之重。如何加快構筑完善的農村醫療衛生服務體系，既是當前一項現實而緊迫的任務，也是廣大農民群眾的一個強烈愿望。近年來，麗水市在農村醫療衛生服務體系建設方面進行了積極探索，并取得了明顯成效。

農村醫療衛生服務體系建設的探索和成效

近年來，麗水市各級、各有關部門認真貫徹中央“以農村為重點”的衛生工作方針，創新改革，加大投入，加強農村醫療衛生服務體系建設，有效促進了農村衛生事業的長足發展。一是以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）和村衛生室（社區衛生服務站）為基礎的“三級”農村醫療衛生服務框架體系初步建立。農村衛生服務中心、服務站設置率分別為94%、53%。二是農村醫療衛生基礎設施逐步改善。近年來新建（擴建）鄉鎮衛生院82家，新建醫療用房3.1萬平方米，修繕醫療用房1.5萬平方米。三是農村醫療衛生隊伍建設有新進展，現有鄉鎮衛技人員2905人，大專及以上學歷1113人，中級及以上職稱282人，村衛生室從業醫生1114人。四是新型農村合作醫療制度保障能力穩步提高。新農合覆蓋率一直保持在90%以上的較高水平，籌資標準和保障水平也逐年提高，目前人均籌資達到300元以上。去年以來，農村公辦醫療衛生機構分步實施基本藥物制度，藥品實行零差價銷售，藥品價格總體降幅31%~49%，使群眾普遍受益。五是城鄉基本公共服務水平有明顯提高。三大類12項基本公共服務項目以縣為單位綜合達標率保持在90%以上，城鄉居民健康素質不斷提高，平均期望壽命77.37歲，比全省平均高0.67歲。

農村醫療衛生服務體系建設存在的突出問題

與城鎮相比，與發達地區相比，我市農村醫療衛生服務體系仍顯薄弱，農村人口健康水平差距明顯，而且城鄉差距有進一步拉大的趨勢。一是農村醫療衛生服務體系不健全，城鄉資源配置失衡。在農村，總人口占80%以上，而衛生資源卻不到10%，反差明顯。麗水市區醫療衛生條件從全省整體看也不顯落后，但廣大農村地區差距就比較大。全市醫療衛生固定資產28億元，農村僅占1.6億元（原始名義價）?，F有鄉鎮衛生院不少功能缺失，無法承擔基本醫療服務。村級醫療衛生網底更為薄弱，相當多的村辦衛生室名不符實。二是農村衛生投入不足，農民醫療負擔偏重，以致農民因病致貧、因病返貧情況時有發生。全市財政投入衛生事業經費中用于農村的比重僅為27.6%，農民醫療實際自負70%以上。據世界衛生組織調研，患者自費比例達70%以上，因病致貧情況就會很高（5%以上）。三是農村衛生基礎設施薄弱，基本設備短缺。鄉鎮衛生院25%未配齊“新五件”，87%未配齊“新六件”，絕大多數村級和部分鄉鎮衛生機構僅限于“老三件”，難以有效滿足農村基本醫療需求。四是農村醫療衛生隊伍建設滯后，整體素質偏低。鄉鎮衛技人員中高級職稱和本科學歷不到10%，無職稱和高中及以下學歷還有20%以上。同時，由于農村條件艱苦、收入偏低等原因，農村衛技人才外流嚴重。五是農村醫療衛生機構服務能力和水平偏低，管理不盡人意，存在城市大醫院“人滿為患”與基層醫療機構“門庭冷落”的明顯反差。國際經驗表明，醫療衛生資源利用量科學合理的結構應呈“金字塔”形。從國際看，60%~80%在基層機構，20%~40%在大醫院和?？漆t院。而我們正好相反，呈“倒金字塔”形，從而加劇了農村“看病難、看病貴”問題。六是部分地方對農村衛生存在認識偏差，改革推進不平衡，存在試點縣全省典型與部分地方進展緩慢的明顯反差。對新一輪農村醫改，部分地方存在觀望、畏難情緒，政策措施落實不到位，改革推進不盡理想。

加強農村醫療衛生服務體系建設的基本原則和方向

當前及今后一個時期，我們必須以貫徹落實國家和省委、省政府深化醫改重大決策部署為主線，著眼于人人享有基本醫療衛生服務，加快構建形成與經濟社會發展相適應的新型服務體系，做好“四個堅持”，著力解決農村群眾“看病難、看病貴”問題。堅持政府主導，基本建立“20分鐘醫療衛生服務圈”，著力解決好“有地方看病”問題。明確農村醫療衛生服務公益性方向，強化政府主導責任，加大財政投入，切實改善農村基本衛生服務條件，構筑農村醫療衛生設施建設的新基礎，實現基本公共醫療衛生服務全覆蓋。堅持以人為本，基本建立“穩得住、下得去、干得好”的城鄉基層醫療衛生隊伍，著力解決好“有人看病”問題。圍繞人才培養、吸引和使用三大環節，深入實施基層衛生人才隊伍建設規劃和素質提升工程，基本滿足“小病不出基層、大病不出縣城”的醫療人才支撐要求。堅持利民惠民，基本建立藥品供應保障新體系，著力解決好“看病貴”問題。著眼于轉換“以藥補醫”的機制，全面實施基本藥物制度，提高群眾用藥安全水平，從整體上降低群眾藥費負擔。堅持改革創新，基本建立“大院帶小院、縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的城鄉醫療衛生統籌發展新機制，著力解決好“有機制保障看病”問題。致力于促進政府醫療資源配置效率與群眾服務滿意度雙提升，通過改革整合城鄉醫療衛生資源，提高配置效率，促進均衡發展，從制度上提高城鄉醫療資源的整體運行效率和服務水平。

加強農村醫療衛生服務體系建設的具體措施

公益性定位，制定和落實農村醫療衛生服務機構“三定”政策。根據《浙江省農村社區衛生服務中心設置和編制標準》，明確鄉鎮衛生院公益性功能定位，落實人員定編政策，加快公益性改造，充分發揮鄉鎮衛生院在農村衛生工作中的基礎作用。同時，充分利用定編契機，推進農村衛生人事制度改革，建立能進能出、競爭上崗的用人制度。農村衛生人員必須在編制核定總量內逐步調整充實，注意把更多的適用人才、優秀人才吸引到基層，防止人浮于事、濫竽充數等現象出現，必須以“保人員工資待遇、保機構正常運行經費”為原則，從有利于建立農村醫療衛生機構的新型服務運行機制、提高農村衛生服務效率和水平出發，制定科學合理的投入補償制度，加強績效評估，提高財政資金使用效益。

強化基礎，加快推進農村醫療衛生服務“三級網絡”標準化建設。完善農村醫療衛生服務體系發展規劃，強化規劃實施和保障力度。在繼續加強縣級醫療衛生機構建設的同時，突出抓好鄉村兩級網絡標準化建設，力爭通過幾年的努力，使農村基層醫療衛生條件有一個質的飛躍。一是加強鄉鎮醫療衛生機構標準化建設。按照適度超前、嚴格標準的原則，合理確定建設規模。鼓勵以改擴建為主，重點加強業務用房和附屬設施建設，加強危舊房改造，確保所有建設項目達到國家和省定建設標準。二是認真實施“村衛生室補網工程”。按照“20分鐘醫療服務圈”全覆蓋的原則要求，搞好村衛生室建設的規劃布局，并采取“鞏固提升一批、新建規范一批、補充設站一批”的辦法，夯實村級醫療衛生服務網底。充分發揮村衛生室多個投資主體的作用，堅持多元化、多渠道、多類型，實行“鄉鎮和衛生牽頭、村里出地、財政補助、多元投入”的方式。三是著力提升功能水平。重點落實好鄉鎮衛生院“新六件”和村衛生室“七小件”的配置要求，完善功能、提升水平。

內涵提升，加強人才隊伍“四個一批”建設。衛技人員隊伍是農村醫療衛生服務體系改革建設的核心。必須結合農村實際，多措并舉，努力造就一支品德高尚、技術精湛、服務優良的農村衛生人才隊伍。一是培養招聘充實一批。本著留住人才目的，改進完善醫技人員招聘引進辦法，建立靈活的政策和體制機制，重點引進具有大學?？茖W歷以上的醫務人才和緊缺專業人才，允許返聘臨床經驗豐富、群眾威信高的退休老醫生繼續從醫，繼續實施定向培養，形成良性補充機制，逐步緩解人才緊缺問題。二是柔性流動支持一批。積極探索和實施縣鄉衛生人才一體化管理改革，建立健全對口支援制度，鼓勵采取柔性引進市內外醫學專家、教授和引進智力的方式，增強整體實力，提高醫療水平。三是在崗培訓提升一批。繼續實施鄉村衛技人員素質提升工程，鼓勵醫技人員參加在崗培訓、脫產培訓，參加成人教育、遠程教育。建立鄉鎮醫療衛生單位與縣級以上醫院對口協作關系，制定鄉鎮醫護人員特別是新進人員上掛縣級以上醫院輪崗培訓培養制度，做好“傳、幫、帶”工作，提高鄉鎮醫護人員實踐技能和服務水平。注重培養一專多能的全科醫生，不斷滿足農村群眾看病的需要。四是保障待遇穩定一批。制訂完善農村衛技人員在農村安心從醫的政策機制，提高經濟和政治待遇，優化人才環境，穩定隊伍。同時，加強醫務人員職業道德建設，大力弘揚救死扶傷、治病救人、無私奉獻的崇高醫德。

城鄉統籌，推進鄉村衛生服務一體化管理改革。積極借鑒省內外成功經驗和模式，努力形成“大院帶小院、縣院帶鄉鎮、鄉鎮帶村級”的統籌發展新機制。具體改革模式可因地制宜，自主選擇以下四種方式：一是由縣級以上醫院托管鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心，實現縣鄉醫療衛生資源統籌配置改革。二是實行緊密型鄉村一體化，在雙方自愿的前提下，將執業資格符合要求、地點符合規劃的村衛生室，分批納入鄉鎮衛生院管理，實行人員、機構、業務、財務、藥品“五統一”管理，基本藥物制度延伸到村衛生室，財務統一建帳，分類核算，原鄉村醫生入伍不占編。三是實行松散型鄉村一體化，對不能和不愿一體化管理的村衛生室，采取下達公共衛生任務，經考核后給予經費補助的方式。四是通過設置流動巡回服務點，對村衛生室未覆蓋到的行政村，由當地鄉鎮衛生院設立責任醫生工作室，實行定時定人定點“三定”駐村巡回服務。轉換體制，全面實施和完善基本藥物制度。基本藥物制度是建立農村醫療衛生服務新機制的重要切入點，也是解決以藥養醫、降低群眾醫藥負擔、解決濫用藥物、提高全民健康素質的重要策略，必須加快實施和完善。一是鞏固和擴大實施范圍。所有政府舉辦的基層醫療機構，包括實行一體化管理的村衛生室，要全部配備使用基本藥物，實行零差率銷售。二是規范運作制度。積極研究制定與實施基本藥物制度相匹配的科學有效監管制度和績效考評機制，規范使用基本藥物，加強基本藥物管理。健全完善基本藥物集中采購和統一配送機制，規范采購、篩選、配送方式，滿足群眾基本用藥需求。三是加強政策宣傳。通過多種形式深化宣傳，引導群眾科學認識和使用基本藥物，逐步形成合理的用藥習慣。加強基層醫務人員培訓，充分了解基本藥物政策，掌握基本藥物應用技能，正確使用。

創新管理，完善農村醫療衛生服務運行機制。一是創新內部管理機制。積極接軌現代社區服務新模式，以健康為中心、家庭為單位、社會為范圍，以社區人群的衛生服務需求為導向，融合預防、保健、康復、醫療、計生指導、健康教育“六位”為一體，加快轉變“坐堂行醫”的被動服務為積極上門的主動服務模式，不斷優化和拓展服務，提高農村社區衛生服務中心工作綜合實力和效益。二是建立健全積極有效的績效考評機制。以服務數量、質量、效果和群眾滿意度為核心，制定科學的基層醫療衛生機構績效考評體系，并將考核結果與財政補助掛鉤。結合績效工資制度改革，以獎優罰劣、獎勤罰懶為原則，在基層醫療衛生機構建立按崗定酬、按工作業績取酬的內部分配激勵機制，體現多勞多得、優勞優得，有效激發醫務人員的工作積極性和創造性，杜絕平均主義，防止產生新的“大鍋飯”。三是鞏固和完善新型農村合作醫療制度。據世界衛生組織調查研究顯示，患者自費比例30%~40%左右時，因病導致災難性支出和貧困家庭發生率就可以控制一個較低的水平（1%以下），自費比例達到15%~20%時，這種發生率可以忽略不計。必須積極借鑒國際經驗，在穩定和擴大新農合基本覆蓋面的基礎上，進一步加大財政投入，提高籌資標準，提高保障水平，減少群眾醫療直接支出比例。四是建立健全信息化管理機制。以電子健康檔案為基礎，逐步構建形成全市統一的城鄉社區衛生服務信息化管理系統，實現信息資源共享，提高衛生管理效率和服務水平。五是探索建立社區首診和雙向轉診機制。這既是國際社會的普遍做法，也是衛生資源的科學合理利用，有效緩解看病難、看病貴的重要途徑。要通過建立城鄉醫療機構對口扶持協作機制，組織積極探索和實踐，有序推進。

加強領導，強化組織保障機制。一要樹立健康也是生產力的理念。據世界銀行專家測算，過去40年，世界經濟增長大約8%~10%歸因于健康人群。哈佛大學的研究表明，大約30%~40%的亞洲經濟奇跡，源于健康人群。權威的研究還顯示，健康指標每提高1%，經濟增長率就提高0.05%。從這一層意義來說，發展醫療衛生事業，政府、社會和個人對健康的投入，不僅僅是一種消費，更不是增加負擔，而是對人力資本這一核心生產力要素的投資，是使經濟和社會可持續發展的基礎保障。就農村而言，要實現全面小康，農民健康長壽是根本，是最基本要求。二要強化組織協調機制。農村醫療衛生服務體系建設，市縣政府是責任主體，能不能順利推進是考驗市縣政府執政能力的一項重要內容，必須真正把此項工作作為當前改善和保障民生的大事，放在更加突出的重要位置，并納入經濟社會發展規劃和政府目標責任制考核體系，建立強有力的推進機制，層層抓落實，切實有效推進。三要完善投入保障機制。一方面,統籌安排和調整財政支出結構，逐步提高政府衛生投入占經常性財政總支出和衛生總費用的比重；另一方面，要確立政府在基層醫療衛生服務體系建設中的主導地位，新增衛生投入重點向農村基層傾斜。四要強化部門統籌協作機制。農村醫療衛生服務體系建設是一項系統工程，政策性強，涉及面廣，發改、編辦、財政、衛生、人勞社保等有關部門都要進一步明確責任，分工負責，加強協同配合，合力推進。五要形成農村文明健康的良好氛圍。繼續推進“農民健康促進行動”，倡導科學、文明、健康的生活方式。