導(dǎo)語：醫(yī)療衛(wèi)生組織革新實(shí)踐與啟示一文來源于網(wǎng)友上傳，不代表本站觀點(diǎn)，若需要原創(chuàng)文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

自2009年國(guó)家實(shí)施醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)逐步實(shí)施了國(guó)家基本藥物制度和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績(jī)效工資制度，這給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制、經(jīng)濟(jì)運(yùn)行機(jī)制、績(jī)效考核機(jī)制帶來了新的變化。但實(shí)施效果并不盡如人意。2011年，龍巖市7個(gè)縣（市、區(qū)）的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人次數(shù)和上年同期相比有5個(gè)縣下滑，住院人數(shù)有6個(gè)縣全面下滑，業(yè)務(wù)收入有4個(gè)縣下滑。但是，長(zhǎng)汀縣2011年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診人次比上年同期增長(zhǎng)11.95%，住院人數(shù)增長(zhǎng)17.03%，業(yè)務(wù)收入增長(zhǎng)20.79%，群眾滿意度也在90%以上。為探求相同政策下產(chǎn)生明顯不同效應(yīng)的原因，總結(jié)長(zhǎng)汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革經(jīng)驗(yàn)，促進(jìn)全市基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)科學(xué)發(fā)展，龍巖市衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)深入長(zhǎng)汀縣進(jìn)行了調(diào)研。

一、長(zhǎng)汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

全縣有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院16家、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2家，其中中心衛(wèi)生院3家。編制床位624張，實(shí)際開放床位593張。編制人員652人，實(shí)際在編人員506人，聘用衛(wèi)技人員190人，總在崗人員696人，其中公共衛(wèi)生人員109人（含兼職），占15.6%。2011年，全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診量51.10萬人次，醫(yī)改后三年平均增長(zhǎng)23.65%；住院人次1.85萬人次，醫(yī)改后三年平均增長(zhǎng)37%；業(yè)務(wù)收入5516.95萬元，醫(yī)改后三年平均增長(zhǎng)37.9%；全縣住院病人流向比例為鄉(xiāng)級(jí)47.2%、縣級(jí)37.5%、縣外15.3%，基本實(shí)際“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)。

二、長(zhǎng)汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革的主要做法

（一）以推進(jìn)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)為抓手，強(qiáng)化基層衛(wèi)生服務(wù)對(duì)居民健康的責(zé)任和義務(wù)按照《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》要求，長(zhǎng)汀縣由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)免費(fèi)向城鄉(xiāng)居民開展健康體檢，建立健康檔案，特別是重點(diǎn)加強(qiáng)60歲以上老人、0~6歲兒童、孕產(chǎn)婦以及高血壓、糖尿病、重性精神病等重點(diǎn)人群的管理，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)篩查慢性病患者，建立診斷、治療、隨訪和健康教育“一條龍”的服務(wù)模式，從而有效地激活醫(yī)療需求。長(zhǎng)汀縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)做到“四個(gè)常態(tài)化”。一是政策宣傳常態(tài)化，讓廣大居民知道免費(fèi)享受的公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，提高居民主動(dòng)接受健康服務(wù)的自覺性；二是服務(wù)培訓(xùn)常態(tài)化，重點(diǎn)培訓(xùn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和公共衛(wèi)生科科長(zhǎng)，組織專業(yè)技術(shù)人員深入基層衛(wèi)生單位培訓(xùn)專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)，按專業(yè)、病種進(jìn)行適宜技術(shù)推廣，適時(shí)在有特色的鄉(xiāng)鎮(zhèn)召開現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)交流；三是健康管理常態(tài)化，將居民健康檔案管理及重點(diǎn)人群跟蹤隨訪、慢性病管理等與日常醫(yī)療服務(wù)相結(jié)合，作為主動(dòng)服務(wù)的重要內(nèi)容，將基本公共衛(wèi)生服務(wù)納入各項(xiàng)業(yè)務(wù)活動(dòng)中去；四是健康教育常態(tài)化，全縣建立健全“縣鄉(xiāng)村一條龍”的健康教育網(wǎng)絡(luò)，2011年，全縣基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)舉辦健康教育宣傳欄鄉(xiāng)鎮(zhèn)488期、村級(jí)3496期，開展咨詢活動(dòng)242場(chǎng)次，舉辦健康教育講座鄉(xiāng)鎮(zhèn)393場(chǎng)次、村4384場(chǎng)次，實(shí)現(xiàn)了診前、診中、診后和鄉(xiāng)、村、戶健康教育全覆蓋。

（二）充分發(fā)揮新農(nóng)合對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)和調(diào)控作用

1.開展門診統(tǒng)籌補(bǔ)償。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌補(bǔ)償比提高到30%，次均補(bǔ)償提高至15元/人；取消封頂線；同時(shí)，將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院補(bǔ)償比提高到90%，規(guī)定特殊門診補(bǔ)償比縣級(jí)只報(bào)50%，鄉(xiāng)級(jí)可報(bào)100%。

2.改革新農(nóng)合特殊門診補(bǔ)償管理辦法。隨著基本公共衛(wèi)生服務(wù)的持續(xù)推進(jìn)，高血壓、糖尿病等特殊病人的急劇增多，新農(nóng)合基金的支出壓力增大，同時(shí)又要解決好這些特殊人群的長(zhǎng)期治療、服務(wù)問題。長(zhǎng)汀縣將高血壓、糖尿病兩個(gè)病種與門診統(tǒng)籌補(bǔ)償“打通”，從基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中經(jīng)過長(zhǎng)期使用認(rèn)為經(jīng)濟(jì)、有效的藥品中篩選出高血壓常用藥7種、糖尿病常用藥5種，新農(nóng)合給予100%報(bào)銷，其它藥品納入門診統(tǒng)籌。慢性心功能不全、腦卒中、尿毒癥透析、惡性腫瘤放化療、重性精神病、先天性無丙種球蛋白癥等六個(gè)病種與住院補(bǔ)償“打通”：即這些病人不需住院，門診也可享受住院補(bǔ)償。通過上述措施，不僅方便了群眾，減輕了病人的就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且也減輕了新農(nóng)合基金的支付壓力，同時(shí)也大幅度提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的門診量。

3.下放特殊門診的確診權(quán)。建立新農(nóng)合特殊門診確診醫(yī)師準(zhǔn)入、培訓(xùn)、退出制度，對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具有主治醫(yī)師以上職稱和執(zhí)業(yè)醫(yī)師5年以上的醫(yī)生進(jìn)行全員培訓(xùn)、考核，合格者授予特殊門診確診權(quán)。改變了由原來的只有縣級(jí)醫(yī)院副主任以上醫(yī)師才有確診權(quán)的做法，方便了群眾就醫(yī)；同時(shí)也調(diào)動(dòng)了基層醫(yī)務(wù)人員的積極性，受到廣大農(nóng)民群眾和醫(yī)務(wù)人員的歡迎。

4.啟動(dòng)門診統(tǒng)籌支付方式改革試點(diǎn)。在部分衛(wèi)生院?jiǎn)?dòng)診次總額預(yù)付制，實(shí)行門診和特殊門診的總門診人次和次均費(fèi)用的總包干，補(bǔ)償方案與醫(yī)改任務(wù)中提高門診人次及基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理應(yīng)完成的指標(biāo)掛鉤，進(jìn)一步提高基層衛(wèi)生院的管理能力，規(guī)范了診療行為，提高了服務(wù)水平。

（三）建立穩(wěn)定長(zhǎng)效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制，落實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革任務(wù)

1.積極推進(jìn)人事管理制度改革。對(duì)全縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行重新核編，編制數(shù)由原來的411人核定為652人，增加241人，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由原來的25人增加至50人；完成18個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的崗位設(shè)置和全員聘用工作，首次設(shè)立崗位數(shù)652人；2009-2011年共招聘大中專畢業(yè)生208人充實(shí)到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，完成競(jìng)聘上崗聘用工作，清退臨聘人員42人；強(qiáng)化培訓(xùn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院臨床醫(yī)師和招聘工作，2009-2011年送上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修165人，接受全科醫(yī)師培訓(xùn)47人，招聘專升本臨床醫(yī)師15人，同時(shí)，建立持續(xù)有效的上級(jí)醫(yī)院對(duì)基層的幫扶機(jī)制。

2.建立保障有力、穩(wěn)定長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制。從2011年6月1日起在全縣18家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行藥品零差率銷售，其差價(jià)部分納入財(cái)政預(yù)算。同時(shí)出臺(tái)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合補(bǔ)償政策，總體原則是：“政府主導(dǎo)，財(cái)政保障與市場(chǎng)元素相結(jié)合”。目前，新農(nóng)合基金、基本公共衛(wèi)生補(bǔ)助資金、重大公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金、藥品零差率銷售差價(jià)補(bǔ)助等均由縣財(cái)政按月預(yù)撥、年終結(jié)算，確保基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的正常運(yùn)轉(zhuǎn)。

（四）建立經(jīng)濟(jì)核算與績(jī)效管理相結(jié)合的分配機(jī)制在推行“雙考核、雙掛鉤”制度的同時(shí)，引入市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的激勵(lì)元素，建立“雙核算”制度，即：在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)繼續(xù)推行“院科二級(jí)核算”或“院、科、個(gè)人三級(jí)核算”的基礎(chǔ)上，加入績(jī)效考核。績(jī)效考核以綜合管理、基本公共衛(wèi)生管理、基本醫(yī)療服務(wù)和群眾滿意度評(píng)價(jià)為主要考核內(nèi)容。也就是說，縣衛(wèi)生局對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行績(jī)效考核的結(jié)果與經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助掛鉤；基層機(jī)構(gòu)對(duì)各科室或個(gè)人實(shí)行績(jī)效考核的結(jié)果與經(jīng)濟(jì)核算掛鉤。在制訂方案時(shí)，保證基層衛(wèi)技人員工資不降低，對(duì)實(shí)行績(jī)效工資前原有收入高于平均水平的部分給予保留，并納入獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資。建立獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資制度，醫(yī)療收入超收部分提取20%和經(jīng)常性收支結(jié)余超過核定額度提取50%作為獎(jiǎng)勵(lì)性基金，由縣衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)控分配使用。縣衛(wèi)生局以“做大規(guī)模，做強(qiáng)基層，規(guī)模上，待遇上”為績(jī)效考核原則，在保增長(zhǎng)的前提下，穩(wěn)妥推進(jìn)績(jī)效工資改革，實(shí)行基層機(jī)構(gòu)的人、財(cái)、物由縣衛(wèi)生局統(tǒng)一調(diào)配，增加調(diào)劑空間，建立有責(zé)任、有激勵(lì)、有約束、有競(jìng)爭(zhēng)、有活力的績(jī)效運(yùn)行機(jī)制，使職工形成了“崗位靠競(jìng)爭(zhēng)、管理靠能力、工作靠勤奮、收入靠實(shí)績(jī)”的意識(shí)。實(shí)踐證明：職工積極性未減，機(jī)構(gòu)活力更強(qiáng)。

（五）夯實(shí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)，推進(jìn)衛(wèi)生信息化建設(shè)

1.注重基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和利用。衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)全部投入業(yè)務(wù)用房建設(shè)，將衛(wèi)生院產(chǎn)兒科、預(yù)防接種門診、保健科、急診科、注射室（含輸液室）等標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)一并列入規(guī)劃建設(shè)。提高基礎(chǔ)設(shè)施項(xiàng)目建設(shè)的效率，注意做到“四快”，即快報(bào)、快批、快動(dòng)、快備。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力得到增強(qiáng)，業(yè)務(wù)用房面積達(dá)5.2萬平方米，比醫(yī)改前增長(zhǎng)60.24%，固定資產(chǎn)（含設(shè)備）價(jià)值4265.77萬元，比醫(yī)改前增長(zhǎng)56.4%。

2.加強(qiáng)基層衛(wèi)生信息化建設(shè)。投資300余萬元，以“創(chuàng)新管理方式，整合資源，提高效率，加強(qiáng)監(jiān)管，方便群眾”為宗旨，建立新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)平臺(tái)、醫(yī)院管理數(shù)字化平臺(tái)、縣級(jí)婦幼衛(wèi)生信息數(shù)字化平臺(tái)、預(yù)防接種和傳染病報(bào)告數(shù)字化平臺(tái)等“四大信息平臺(tái)”。目前，各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)正按省、市安排，有序納入全省健康信息平臺(tái)。

三、啟示

長(zhǎng)汀縣通過三年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合實(shí)力得到明顯增強(qiáng)，業(yè)務(wù)量和群眾滿意度都得到同步提高；全縣住院病人47.2%留在了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，緩解了縣及縣以上醫(yī)院的住院病人收治壓力，基本實(shí)現(xiàn)“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣”的目標(biāo)，長(zhǎng)汀的改革實(shí)踐也為我們提供了很好的啟示。

1.用足用好用活新農(nóng)合政策、基本公共衛(wèi)生服務(wù)政策對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的引導(dǎo)和調(diào)控作用，支持基層衛(wèi)生健康可持續(xù)發(fā)展。長(zhǎng)汀縣注重新農(nóng)合與基本公共衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，一是通過基本公共衛(wèi)生服務(wù)，免費(fèi)向農(nóng)民提供健康體檢和疾病篩查，建立健康檔案，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人。二是對(duì)篩查出的高血壓、糖尿病等慢性病病人直接納入新農(nóng)合特殊門診，需住院的及時(shí)收治。三是積極開展門診統(tǒng)籌補(bǔ)償、特殊門診補(bǔ)償及門診總額預(yù)付制改革及試點(diǎn)，在實(shí)施中加強(qiáng)監(jiān)管，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)調(diào)整政策。這些措施不僅方便了群眾，而且減輕了病人負(fù)擔(dān)，同時(shí)也大幅度提高了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的工作量及業(yè)務(wù)收入。

2.穩(wěn)定有效的財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制和綜合管理的績(jī)效考核機(jī)制，有利于調(diào)動(dòng)單位和職工的主動(dòng)性和積極性。長(zhǎng)汀縣建立保障有力、穩(wěn)定長(zhǎng)效的補(bǔ)償機(jī)制，按照“核定收支、核定任務(wù)、績(jī)效考核、財(cái)政補(bǔ)助”的辦法，在合理核定收支、任務(wù)的同時(shí)，建立獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資制度，拉開檔次，獎(jiǎng)優(yōu)罰劣。在保增長(zhǎng)的前提下，穩(wěn)妥推進(jìn)績(jī)效工資改革，調(diào)動(dòng)了職工積極性。

3.目前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)承擔(dān)了新農(nóng)合、基本藥物、基本公共衛(wèi)生服務(wù)等大量任務(wù)，各級(jí)、各部門應(yīng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取“多予、少取、放活”的政策。不僅應(yīng)從財(cái)政投入上增加資金，更應(yīng)從政策上多支持、多傾斜，不增加基層負(fù)擔(dān)，留給基層自主管理、自主分配的空間。衛(wèi)生行政主管部門應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)管，不僅使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)范運(yùn)行，還應(yīng)保證基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)均衡發(fā)展、更具活力。