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摘要：目的探究基于CT結腸虛擬內鏡（ctc）成像的結腸影像學特征在預判不完全結腸鏡檢中的價值。方法回顧性收集同時做過CTC和結腸內鏡的患者71例，依據結腸鏡是否到達回盲部，分為完全組30例和不完全組41例。記錄所有病例的臨床資料（年齡、性別）和影像學特征（乙狀結腸頂高、結腸長度、仰臥位腹圍、曲折度），分析出與不完全結腸鏡有關的臨床因素和影像學特征，再評估影像學特征預判不完全結腸鏡檢的價值。結果與完全組相比，不完全組的年齡更高（P＜0001），乙狀結腸頂高較高（P＜0001）、結腸長度較長（P＜0001）、仰臥位腹圍較長（P＝0005）、曲折度較多（P＝0003）。乙狀結腸頂高、結腸長度、仰臥位腹圍、曲折度和聯合這些特征的ROC曲線下面積分別為0741、0795、0685、0704、0850。結論年齡、乙狀結腸頂高、結腸長度、仰臥位腹圍、曲折度是與不完全結腸鏡檢有關的因素，聯合多個影像學特征能夠較好地預判結腸內鏡檢查是否能完成。

關鍵詞：CT結腸虛擬內鏡；不完全結腸鏡檢；計算機斷層

全球結腸直腸癌發病率逐年上升［1］，結腸鏡檢在結腸癌的篩查起到重要的作用［2］，但結腸鏡檢查中有10％～20％是不完全的檢查即結腸鏡未到達回盲部，對具有惡變可能的息肉的漏診會增加患結直腸癌風險［3］。CT結腸虛擬內鏡（computedtomographiccolonography，CTC）是不完全結腸鏡檢后重要補充或替代的方法［4］。美國癌癥協會推薦50歲以上人群每5年做1次CTC［5］。國內文獻［6］也表明CTC聯合結腸鏡篩查能降低其病死率。在CTC上發現病變時就會進行結腸鏡檢查，臨床醫生對于可能會出現不完全結腸鏡檢的的患者將采取有關策略來提高鏡檢的成功率［6－7］。不完全結腸鏡檢發生的風險，包括一些臨床因素［8］，主要是CTC的影像學特征因素如不同節段的結腸長度及總長度、曲折度、結腸直徑、結腸憩室［9－10］。該研究旨在通過CTC發現更多與不完全結腸鏡檢有關的影像學特征，并評估其特征在預判不完全結腸鏡檢中的價值。

1材料與方法

1．1病例資料

檢索安徽醫科大學第一附屬醫院電子病例系統，于2016年12月—2019年12月做過CTC檢查的患者有203例，并通過以下排除標準篩選病例：①沒有做過結腸內鏡檢查；②非高年資醫師執行結腸內鏡檢查；③CTC圖像質量差，包括結腸充氣差、腸道準備欠佳（有較多液體或者糞便殘留）；④有腸道手術史。有71例患者納入本回顧性研究，根據結腸內鏡檢查結果分為兩組：完全組30例（結腸鏡到達回盲部），不完全組41例（結腸鏡未到達回盲部）。

1．2檢查方法

腸道準備：用聚乙二醇作為腸道清洗劑，CTC檢查前1天晚上服用1L，CTC檢查當天檢查前5h服用2L。結腸擴張：在CTC檢查時，讓患者側臥在檢查床上，將自動充氣機與患者肛門用導尿管相連接，再向球囊內注入氣體以便固定導尿管，然后開始向腸內充氣直至患者出現不適為止。CT掃面參數：掃描層厚1～125mm，螺距1375∶1，管電流35～55mA，管電壓可根據患者體型設置為100～200kVp，患者要完成仰臥位和俯臥位兩次掃描，兩次掃描之間向患者腸內再次充入適量氣體。

1．3圖像分析

由2名有3年以上工作經驗的放射科醫師通過GE工作站AW47測量結腸影像學特征，所有特征的值取2名放射科醫師所測量的平均值。①乙狀結腸頂高，即乙狀結腸最高點到骶岬的垂直距離，見圖1A；②結腸長度，見圖1B；③仰臥位腹圍，即經臍一周測量的周長，見圖1C；④緊實度，即結腸長度除以腹腔容積，腹腔容積近似為肛門至第一腰椎的垂直距離乘以腹圍面積，見圖1D；⑤曲折度：計數結腸中心線小于90°的個數，見圖1E。

1．4統計學處理

使用SPSS220軟件進行分析。連續變量用中位數（四分位間距）或珋x±s表示，分類變量以數字和％表示。連續變量的組間比較用t檢驗或者MannWhitneyU進行，分類變量的組間比較用χ2檢驗或者Fisher精確檢驗進行，以P＜005為差異有統計學意義。將單因素分析P＜005的影像學特征納入多因素分析中。多因素分析和聯合特征診斷值通過二元Logistic回歸來進行。用ROC曲線來評估單個影像學特征和聯合多個影像學特征的預判能力。

2結果

2．1兩組臨床因素比較

不完全組年齡51～81（6656±873）歲，完全組年齡41～75（5800±809）歲，兩組差異有統計學意義（P＜0001）。兩組的性別組成差異無統計學意義（P＝0393）。見表1。

2．2兩組影像學特征比較

2組影像學特征具體比較如表1所示。不完全組與完全組相比，有更高的乙狀結腸頂高（P＜0001），更長的結腸長度（P＜0001），更長的仰臥位腹圍（P＝0005），更多的曲折度（P＝0003）。而對于緊實度，兩組差異無統計學意義（P＝0435）。利用ROC曲線分別評估乙狀結腸頂高、結腸長度、仰臥位腹圍、曲折度和聯合這些特征的預判能力，ROC曲線下面積分別為0741、0795、0685、0704、0850。見表2、圖2。多因素分析結果顯示，乙狀結腸頂高（P＝0039）和結腸長度（P＝0046）是不完全組的獨立風險因素，兩者的OR值表明結腸長度、乙狀結腸頂高每增加1cm，不完全結腸鏡檢的風險分別增加1037、1174倍。見表3。

3討論

CTC成像方式是通過螺旋CT掃描獲取容積數據，再由影像后處理軟件重建，從而得出空腔內表面的三維圖像，使其效果類似真實結腸內鏡。這種技術首次由美國Vining［11］在1994年提出，經過20多年的發展，CTC已是一種無創、方便快捷、安全可靠、適應癥廣泛、對腸內外病變皆可檢測、對患者友好的影像學檢查方法。在2016年美國癌癥協會公布的結直腸癌篩查指南中，CTC檢查作為預防結直腸癌的最有效的檢查方法之一［5］。CTC在某種程度上對結腸內鏡有較好的替代性，在CTC上發現病變時，如息肉、軟組織腫塊或占位、腸腔狹窄或者擴張、腸壁增厚等情況，需要結腸內鏡進行活檢或者手術，在此之前CTC上所發現的結腸外有關影像學特征可以預判結腸鏡檢能否到達回盲部。CTC的這種作用能夠幫助臨床醫師更換不同策略，使結腸內鏡檢查更好地完成，減少痛苦。本研究表明乙狀結腸頂高越高越可能出現不完全結腸鏡檢查，Wayeetal［3］的研究也表明結腸鏡穿過乙狀結腸這個過程比穿過結腸其他部分更為困難，穿過乙狀結腸可能是檢查完成的關鍵。乙狀結腸頂高能較好地反映出其過度彎曲的程度。另外，在成人中乙狀結腸解剖變異比其他結腸解剖變異更常見［12］，這也能說明穿過乙狀結腸在內鏡檢查中的重要性。結腸長度也可能是不完全腸鏡的風險因素，這一發現在國外文獻［8］也有過類似報道。較長的結腸長度可能會使結腸鏡彎曲扭轉以及過大的阻力不利于腸鏡的向前推進。腹圍比體質指數能夠更好地反映內臟脂肪及代謝功能異常［13］，另外腹圍在影像上更易測量。本研究顯示不完全結腸鏡檢更易出現較大的腹圍，這一結果與Leeetal［10］的研究一致，腹部內臟脂肪含量越高可能會影響檢查中腹部按壓來引導內鏡推進的過程［14］。但是也有文獻［3］報道越小的體質指數越會出現不完全結腸鏡檢，這也可能因為對于瘦少的人，內鏡檢查時更易出現打折。本研究還顯示結腸的曲折度越多越易出現不完全結腸鏡檢，這一點以前相關研究［8，15］也有過報道。本研究希望利用緊實度的概念來評估每立方厘米的腹腔空間內所能容納的結腸長度，但兩組差異沒有統計學意義，這可能與樣本量較小有關。評估上述有統計學意義的影像學特征的預判作用，表明聯合多個影像學特征去預判結腸鏡檢是否能夠完成的預判效果最佳。根據多因素分析結果，顯示結腸長度與乙狀結腸頂高是不完全結腸鏡檢的獨立危險因素。本項研究也有一定的局限性。這是一項回顧性且小樣本的研究，需要前瞻性大樣本的研究來去進一步驗證與探索。評估結腸曲折度主要依靠主觀判斷，不同醫師評估差異較大。盡管選擇有經驗的內鏡醫師作為分組依據，但不同醫師的操作結果會有差異，如果選擇同一醫師操作的結果進行分組，那么會更好的控制變量。

作者：張波 王俠 許興園 吳興旺