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1“健康版”新華-崇明區域

醫聯體成立背景2009年，上海市人民政府提出“5+3+1”工程，授權上海交通大學醫學院附屬新華醫院（以下簡稱“新華醫院”）負責新華醫院崇明分院的全面管理和三級醫院建設工作。為實現崇明區居民“大病不出島”的目標，新華-崇明區域醫聯體成立。2012年，新華醫院崇明分院通過上海市三級乙等綜合醫院評審。2018年1月19日，新華-崇明區域醫聯體深化改革試點啟動，新華醫院為牽頭單位，新華醫院崇明分院為核心單位，2所二級綜合性醫院、2所二級專科醫院、18所社區衛生服務中心及218所村衛生室共同組成。“健康版”醫聯體建立了“一核、二翼、三會、一支撐”的組織架構及章程，明確組建程序和職責分工。“一核”是新華醫院牽頭組建，新華醫院崇明分院為核心單位；“二翼”是指崇明區2所二級綜合醫院；“三會”是指醫聯體理事會、醫聯體執行委員會、醫聯體指導委員會；“一支撐”是指市、區各相關政府部門在醫聯體改革試點和發展過程中給予全方位政策支持與指導。

2“健康版”醫聯體建設內容

“健康版”醫聯體起草了章程，明確醫聯體是以章程為共同規范的非獨立法人組織，所屬各醫療機構為獨立的事業法人單位和組織，人事、資產所有權隸屬關系不變；在管理過程中，堅持醫聯體所屬醫療機構“五不變”，即資產歸屬不變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變。核心醫院在醫聯體執行委員會授權下享有醫聯體所屬醫療機構管理權、經營權、考核權和分配權，對醫聯體內部人員、資源設備統一管理。“健康版”醫聯體著重在醫聯體管理模式、醫療保險支付模式、健康管理模式、分級診療模式4方面開展工作。2.1完善頂層設計，探索運營管理模式思想引領，理念先行，“健康版”醫聯體探索建立了一套高效的經營管理模式。根據醫聯體改革試點方案以及上海市政府、上海市衛生計生委統一部署，成立了醫聯體建設領導小組、醫聯體戰略咨詢委員會，制定“健康版”醫聯體工作重點。成立醫聯體執行委員會、醫聯體運營辦公室，以及醫療質量安全管理專委會、醫保管理專委會、藥事管理專委會、信息管理專委會、績效管理專委會、財務管理專委會、資產管理專委會和培訓管理專委會等8個專業委員會。各專委會制定相關制度、工作細則、流程和年度計劃。2.2完善激勵約束機制，探索醫保支付模式改革路徑“健康版”醫聯體探索醫聯體醫保總額打包預付機制，撬動醫聯體內責、權、利協同改革，以經濟杠桿推動醫聯體從以往以治病為中心逐漸轉向以健康為中心，把醫聯體建設為健康聯合體。堅持基本保障和責任分擔，完善激勵約束機制。開展醫保總額年度清算，結余留用、超支分擔，對醫保費用超支部分進行評估，協商補償分配機制，激勵醫聯體各醫療機構提高醫保經費使用效率的積極性。探索醫保總額打包預付，重點推行按病種、按人頭付費，主動控制不合理費用，實現醫療費用合理增長，提高醫保基金使用效率。2.3試點探索分級診療和健康管理新華崇明模式為逐步實現醫聯體內醫療質量同質化管理，將治療、預防、保健相融合，醫聯體以試點引導探索分級診療和健康管理的新華崇明模式，即分級診療“4合1”模式和健康管理“三全”模式。“4合1”模式是在全面掌握居民健康水平的基礎上，以慢病為切入點，以醫保基金支付改革為抓手，以構建醫聯體全民健康為目標，以診療病種為依托，開展分級診療試點作為示范引導，探索患者綜合管理服務模式，加強轉診服務流程管理，逐步提高患者就診感受度和滿意度。主要舉措：（1）成立優勢病種專病聯盟。通過專科聯盟的協作紐帶作用，選定特色優勢病種，對“健康版”醫聯體形成補位發展模式，提升解決專科重大疾病的救治能力。（2）優勢資源下沉。為提升基層醫療服務能力、提高醫療資源的總體配置效率和利用效率，醫聯體通過專家梯度下沉促進優勢資源進基層，為崇明區廣大居民提供安全、有效、便利的衛生與健康服務。（3）建設健康醫聯體空中快速救援四級架構。覆蓋全崇明區的直升急救網絡，讓老百姓能夠切實享受到直升救援服務帶來的便利，以創新加速醫聯體改革試點進程。（4）建立多元化健康教育體系。為區域內普通人群和醫護人員提供形式多樣的科普講座，如惠及百姓的“健康大講堂”“田間小喇叭”和面向基層醫護人員的“專科專病大講堂”。通過戰略合作豐富教育資源，全方位提升健康理念和醫療專業知識。“三全”模式是指結合分級診療建立以人為中心，包括健康管理、疾病治療、愈后呵護在內的全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務模式。“健康版”醫聯體全流程健康路徑模式以“條、塊”相結合的方式試點推進。“條”是指選擇一個病種在全區按全流程健康路徑的縱向模式推進試點。先期選取糖尿病、甲狀腺疾病作為試點，建立患者篩查、登記報告、基調建檔、規則治療、分類管理、雙向轉診的崇明區醫聯體專病長效管理路徑。“塊”是指在崇明區域內選擇2個社區衛生中心試點，以社會資本、信息技術為依托，借助院士等團隊的資源，在試點社區建立涵蓋健康管理、科技創新、健康醫療、科普宣教等服務功能的“健康智慧屋”。在區衛生計生委的支持下，先期選取2個社區衛生中心為試點，在社區衛生中心建立“慢病管理健康小屋”和“信息化管理健康小屋”，免費為社區居民進行健康篩查、健康教育、健康咨詢、健康干預、慢病防控以及分級診療服務，使社區居民在家門口就可以得到全生命周期的免費健康管理。“信息化健康小屋”試點居民健康信息接入政府資源網絡，實現醫聯體內醫療機構相關診療信息的互聯互通，打通健康服務管理與居民間的“最后一公里”，加快實現區域內健康服務管理全程化。

3醫聯體建設初步成效

“健康版”醫聯體自啟動以來，在醫聯體管理模式、醫保支付模式、分級診療模式和健康管理模式等多方面進行探索，各項工作有序開展。3.1醫聯體建設有序推進“健康版”醫聯體制定多項運作規范，包括《醫療管理相關制度及實施細則》《分級診療實施細則》等；建立醫聯體執委會、運營辦公室等，負責醫聯體相關建設工作；定期召開醫聯體工作會議、推進會議、聯動項目對接會議、專題調研會議、社區現場辦公會議，有序推進醫聯體建設。3.2探索醫保支付改革方案針對醫聯體醫保支付改革方案開展專項討論，預留部分風險基金，支持新技術開展和激勵分配等。3.3成立專病和專科聯盟目前已成立甲狀腺疾病專病聯盟、口腔專科聯盟、糖尿病專病聯盟；兒科專科聯盟、神經外科聯盟、康復專科聯盟、肝病聯盟、貧血性疾病專病聯盟正在積極籌備中。3.4完成“慢病管理健康小屋”樣板試點試點社區衛生服務中心積極引進院士團隊，完成“慢病管理健康小屋”樣板試點，充實“健康小屋”疾病篩查功能，包括居民健康基礎信息、生化信息、中醫健康評估信息采集等，為實現社區全人群健康管理提供助力。3.5專家梯度下沉工作有序開展多名專科專家每周下沉到結對社區衛生服務中心，為患者診療，帶教社區醫師，促進專科技術在社區普及推廣。專病專家工作室也在社區建立，為基層醫師講解前沿理念與治療技術，全力提升社區醫生診療能力。3.6互聯互通門診預約信息系統建立目前已完成崇明區居民健康第1輪基線數據調查。結果顯示，崇明區各級醫療機構診療總次數均呈穩步上升趨勢。醫聯體打通了全區門診預約信息系統，實現區門診預約信息系統的互聯互通。18所社區衛生服務中心可直接預約核心醫院專家門診，為醫聯體雙向轉診工作奠定基礎。3.7專業機構戰略合作，發揮品牌效應醫聯體與中國康復醫學會簽訂了戰略合作協議，充分發揮優質康復資源與幫帶作用，提升專科醫療服務和健康管理水平，提升“健康版”醫聯體品牌效應。與金匯通航簽署戰略合作協議，新華醫院崇明分院成為醫聯體航空醫療救援服務體系基地醫院，并完成首次航空醫療救援演練，初步建成醫聯體航空立體救援體系。3.8培訓、義診促進醫療梯度下沉半年來，共舉辦了近20次健康大講堂、40余位專家受邀講課，培訓醫護人員600多人次；提供疾病咨詢6次、義診6次，惠及居民近千人次，獲得群眾與醫務人員一致好評。

4“健康版”醫聯體建設瓶頸

“健康版”醫聯體經過半年建設，已建立一套高效的經營管理模式，在推進優勢資源下沉，推行全人群、全生命周期、全流程的健康與疾病管理服務方面卓有成效。但“健康版”醫聯體發展存在著亟待解決的瓶頸：（1）醫聯體是非獨立法人組織，核心醫院沒有獲得醫聯體所屬醫療機構管理權、經營權、考核權和分配權，尚不能實施醫聯體內部人員、資源、設備統一管理，醫聯體一體化規劃發展和管理受到限制。（2）醫聯體建設項目無專項資金投入運營，醫聯體改革試點關鍵保障缺乏，工作推進緩慢。（3）醫聯體章程中“五個不變”原則，限制了醫聯體執行委員會調用崇明區域醫療資源推進醫聯體建設。醫聯體所屬各醫療機構為獨立事業法人單位，其資產歸屬不變、獨立法人不變、功能不變、財政投入不變、職工身份不變。在“五個不變”原則下，醫聯體執行委員會在優化資源配置、績效考核、醫保分配等方面的改革均遇到了一定困難。（4）醫聯體核心醫院代表醫聯體與醫保辦進行醫保資金使用協商，共同制定醫聯體內各醫療機構醫保預算使用方案。但核心醫院對醫保資金沒有分配考核權，無法開展醫聯體內各醫療機構醫保經費支付模式改革探索。（5）醫聯體建設缺乏專項人員進行項目執行與推進。

5“健康版”醫聯體建設后

期計劃只有建立健全“健康版”醫聯體的制度體系，才能從根本上解決復雜問題，才能建成內容科學、程序嚴密、配套完備、有效管用的醫聯體管理體系，增強醫聯體實效。“健康版”醫聯體后期還需在以下方面重點加強：（1）政府需主導與統籌，為醫聯體建設創造實際條件；（2）持續爭取配套醫保政策，全面落實醫保改革；（3）大力推進分級診療，促進資源優質化；（4）持續推動大健康管理，提高全民健康意識；（5）建設符合18個鄉鎮特色的“健康小屋”，充分發揮慢病管理功效；（6）推進“健康版”醫聯體多疾病、多專科聯盟成立，帶動基層醫療服務水平提升；（7）加速“健康版”醫聯體信息一體化建設，構建基于健康檔案的“健康版”醫聯體衛生信息平臺；（8）加快建成“健康版”醫聯體多元化健康教育體系與專業技能培訓平臺，促進居民與醫務人員整體素質提升。“健康版”醫聯體經過半年的建設，取得了一定成效，但在行政區劃、財政投入、醫保支付、人事管理等方面還存在瓶頸和壁壘。在遵循國家醫改大方向的前提下，在政府監督與支持下，“健康版”醫聯體未來將大膽探索，充分發揮醫聯體理事會、執行委員會與8個專業管理委員會的管理職責；聚焦健康管理目標，把握體制機制突破重點，深化醫保支付方式改革，減少公共醫保負擔；突破政策障礙，使醫聯體得以實體化運作，醫聯體內部人員、資源設備等實行統一管理，醫聯體所屬醫療機構藥品、耗材等集中采購、統一配送，分工協作、互利共贏；積極推動醫聯體建設和同質化管理，促進優質醫療資源下沉輻射全區，提升基層醫療機構的技術能力和質量水平，提高醫療資源的可及性，形成分級診療和健康管理的新華崇明模式，真正實現“醫防融合”，提高居民健康指數與健康意識，打造疾病防控典范；調動各方積極性，使政府、醫療機構和居民三方獲益，建立一套適用于全國推廣、可復制的“健康版”城鄉醫聯體模式。

參考文獻

[1]衛生部深化醫藥衛生體制改革領導小組辦公室.縱橫結合以縱為主各地積極探索組建醫療聯合體：“回望2011醫改”綜述之十[EB/OL].(2012-02-11)[2018-09-05].www.nhfpc.gov.cn/tigs/s9661/201205/57a25481b7a04ec7ab6ec11b11ddb4a1.shtml.

[2]中共中央,國務院.“健康中國2030”規劃綱要[EB/OL].(2016-10-25)[2018-09-05].www.gov.cn/zhengce/2016-10/25/content_5124174.htm.

作者:孫錕 單位:1.上海交通大學醫學院附屬新華醫院 2.上海市楊浦區控江路1665號