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醫生是公立醫院最核心的組成部分，醫生的整體素質關系到公立醫院是否能持續健康發展。新醫改的逐步實施，使得“如何在保持公立醫院公益性的前提下，最大限度激發醫護人員的從業積極性”成為社會各界關注的主要議題。近日，北京同仁醫院眼科青年醫師王輝、河南省腫瘤醫院乳腺科醫生張恒偉、中南大學湘雅醫院副教授肖育眾的相繼離世，再次將世人的目光聚焦到醫生這個特殊群體身上。

一、公立醫院醫生的工作現狀

2017年，實名醫生平臺醫聯聯合艾瑞咨詢共同了《中國醫生生存現狀調研報告》（以下簡稱《報告》），報告從工作強度、生活質量、疾病、心理壓力、薪資和職業規劃等多維度全面剖析當下中國醫生的生存狀況[1]。該《報告》將我國醫生生存環境現狀歸納為：工作強度大，學習無止境，飲食不規律，睡眠質量低，生活質量差，運動時間少，健康隱患高，過勞疾病多，心理壓力大，薪資水平低，職業期待低，醫患關系多等問題。醫生工作強度大被列為首位需要關注的問題。2018年1月的《中國醫師執業狀況白皮書》顯示，男性醫師平均每周工作時間50.9小時，女性49.79小時，均超過國家法定每周工作40小時[2]。可以看出，醫生的加班呈現普遍化、常態化、高強度化的特點，沒有任何職業可以與之相比擬。央視主持人白巖松曾生動細致地談論過一個醫生的一天：“早上7點左右進病房，開始工作……8點到11點為病人的高峰期，很多醫生是沒有時間吃早飯的”“醫生下到手術室開始緊張的核對，開始手術，一臺短的一兩個小時，接著又是下一臺，長的十多個小時，一站就是一天……沒有一個醫生是可以按時吃飯的，沒有一個醫生是可以按時下班的”“而到了晚上，大家都安睡了，醫生還是獨自去辦公室查對一天的病歷”“值夜班的醫生是睡不著的，永遠有個神經是緊繃的，易驚醒，大家不知道的是，值夜班的醫生，第二天是要正常上班的，一直到中午，或下午晚上才能去睡覺”“醫生是沒有假期的，一周里只有周日的下午可以稍微休息，節假日沒有休息”。超負荷的工作量、快節奏的工作狀態使醫生身心疲憊，沒有充足的睡眠和鍛煉時間，大多數醫生都處于亞健康狀態。

二、公立醫院醫生的心理狀態

近年來，醫患關系呈現出日趨緊張的態勢，醫患糾紛時有發生，醫患沖突不斷升級，愈來愈多的對醫生故意施暴和故意傷害事件，充分表明了當前醫患關系的惡劣程度，已經不是簡單的醫患糾紛，而是成了破壞醫療秩序的惡性事件。2015年，中國醫師協會的首部《中國醫師執業狀況白皮書》指出，64％的受訪醫生不希望自己的子女或親人從事醫療行業。調查還表明，僅有27％的醫務人員沒有遭遇過暴力事件。發生傷醫事件時，院方不顧是非息事寧人和無任何表示的占到了四成以上，這讓很多醫生感覺寒心[3]。2017年，《柳葉刀》公布的一項研究中指出，中國醫生中最大的壓力來源為醫患關系，占比高達61.5％，表明了醫生對患者的戒備心理和恐懼心態；2016年，《柳葉刀》分析了2005—2015年中國衛生和計劃生育委員會公布的衛生年鑒指出：25～34歲醫生的從業比例從31.3％降至22.6％，60歲以上醫生比例從2.5％增加至11.6％，揭示了青年醫生正成為醫生群體離職的主力軍[4]。《報告》指出：“97％的醫生心理壓力大，最主要的壓力來自醫患關系和工作時長，僅有2.9％的醫生認為自己沒有壓力。同時，醫生群體壓力占比前6項的包括醫患關系、工作時長、晉升要求、學術壓力、工作氛圍和生存壓力”[1]。曾經“高大上”的醫生職業，目前在醫生心里已開始逆轉，甚至報考執業醫師考試的人數都在年年減少。三、公立醫院醫生激勵機制探討心理學家萊蒙和辛普森從心理學視角，將工作退縮行為劃分為心理退縮和行為退縮兩種模式[5]。前者指員工在心理活動上對工作情境的退縮,比如工作時間做白日夢、討論私人話題、產生離職意向等；后者指員工在實際行動中表現出對工作的退縮，比如遲到、缺勤、上班睡覺等。員工由心理退縮引發行為退縮并最終導致離職行為的產生。現如今，由于工作強度大、醫患關系緊張等種種原因，很多醫生都產生過種種不愿意繼續從醫的想法，伴隨著各種負面因素的強化，離職的心理與日俱增，最終可能會導致離職行為的發生。醫生的被動工作或者離職會造成醫院發展的停滯不前，優秀人才的流失甚至會給醫院發展帶來毀滅性的打擊。那么，對于如何激勵醫生的從業積極性，從而確保醫院的健康可持續發展這一問題的思考和研究顯得尤為重要且必要。（一）國家要進一步加大對基層醫院全方位的支持力度，有效提升基層醫院的綜合服務能力，充分開掘和利用基層醫療資源由于醫療資源布局不合理，我國優質醫療資源主要集中在三級公立醫院。即使是常見病和輕微病，絕大多數患者更愿意到三級公立醫院就診，醫生數量相對不足，導致醫院人員配備不足、排班及休假制度安排不合理[6]。目前，我國分級診療制度效果還未充分實現，由于基層醫療衛生機構醫療服務的能力和水平的限制，加上基層群眾對醫療服務和用藥水平期望值的不斷提高，現在很多患者直接去大醫院就診且比例比較高，造成了公立三級醫院醫生的相對不足，工作時間無規律、頻繁值夜班、超負荷運轉成為公立三級醫院醫生工作的常態。所以，政府要繼續加大對基層醫療機構各方面的資金支持，增加對基層醫療機構基礎設施投入、骨干人才培養、重點學科建設、醫療設備配備等資金投入，進一步提升基層醫院服務水準和服務能力，充分利用基層醫院現有資源，有效緩減公立三級醫院醫生工作壓力。（二）公立三級醫院要充分發揮品牌優勢，積極探索與基層醫院建立醫聯體，促進優質醫療資源下沉，最終有效緩減公立三級醫院“一號難求”、基層醫院“門可羅雀”的現象，間接為公立三級醫院的醫生工作量“減負”依據《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》(國辦發〔2017〕32號)文件要求，“各地要根據本地區分級診療制度建設實際情況，因地制宜、分類指導，充分考慮醫療機構地域分布、功能定位、服務能力、業務關系、合作意愿等因素，充分發揮中央、地方、軍隊、社會各類醫療資源作用，尊重基層首創精神，探索分區域、分層次組建多種形式的醫聯體，推動優質醫療資源向基層和邊遠貧困地區流動。根據社會辦醫療機構意愿，可將其納入醫聯體”。以三甲公立醫院河南省婦幼保健院為例。2015年河南省婦幼保健院聯合河南省地、市、縣級婦幼保健服務機構，共同發起成立了河南婦幼聯盟。河南省婦幼聯盟在政府的指導下，抓住機遇，充分發揮品牌優勢，與基層婦幼保健院建立醫聯體，在人才培養、學科建設、醫院管理、科研教學、信息共享、雙向轉診、遠程會診等方面與聯盟成員單位之間展開合作，逐步形成資源共享、利益共享、責任共擔、發展同步的婦幼專科聯盟，全面提升了基層婦幼保健院各方面的服務能力。目前，河南省婦幼聯盟成員單位將近700家，堅持每年組織召開河南省婦幼保健院院長論壇，推廣臨床新技術、管理新舉措，加強各市縣婦幼保健院之間的溝通與交流，相互吸取經驗、借鑒做法、拓展思路、共謀發展，促進河南省婦幼工作的開展。在河南婦幼聯盟的基礎上，為了進一步促進深層次的交流，依次成立了河南省婦幼護理聯盟、生殖聯盟、兒科聯盟、兒外科聯盟、藥學聯盟、婦科聯盟、兒童康復聯盟、產科聯盟、檢驗聯盟、病理聯盟、放射聯盟、麻醉聯盟、健康教育聯盟等，組織聯盟內部成員單位之間的走訪交流，構建交流互動、資源整合、知識集成、服務共享的平臺，最大化發揮聯盟平臺的綜合服務效應。建立區域醫療系統，建設以婦幼協同診療為特色，集臨床會診、雙向轉診、影像會診、心電會診、病理會診等遠程服務的高效遠程會診系統，提高醫療幫扶的深度、廣度和及時性。充分發揮河南省婦幼保健院住院醫師規范化培訓基地的作用，培養高層次人才，有效地解決基層優質人才匱乏和能力薄弱的問題。選派團隊常駐幫扶、精準幫扶，采取選派業務骨干到縣級醫院進行指導培訓、舉辦基層醫師培訓班及健康教育班、聯盟成員單位內實行免費進修等多種形式，把最新的婦幼保健技術成果和適宜技術，推廣到河南省各基層醫院，為基層醫院培養了近萬余名骨干醫師隊伍，滿足基層群眾就醫需求，實現了從“輸血式幫扶”到“造血式幫扶”的轉變，強化了縣（市）醫院在農村醫療衛生三級網的龍頭作用，提升了基層醫療服務水平。河南省婦幼保健院通過以上多種舉措，對基層醫院進行專項幫扶和手把手傳授，指導基層醫院二級臨床科室建設，使一些原本瀕臨關門的基層醫院，走上了快速發展的道路。（三）國家出臺專門的醫療服務法，切實保障醫生的生命健康權，提高醫生工作的安全感，減少醫生流失現象據相關調查，全國有73％的醫院出現過病人及其家屬暴力毆打、威脅、辱罵醫務人員的情況；77％的醫院發生過患者及其家屬在診療結束后拒絕出院，且不交納住院費用的情況；61％的醫院發生過病人去世后，病人家屬在醫院內擺設花圈、燒紙、設置靈堂等情況[7]。最近幾年，“醫鬧”現象愈演愈烈，“醫鬧”之患屢禁不絕，嚴重妨礙了醫院工作的正常秩序，嚴重打擊了醫務人員的工作積極性，導致我國醫務人員的直接或間接大量流失，嚴重影響我國醫務事業的發展，國家亟待出臺專門的醫療服務法，切實保障醫生的生命健康權力。中南大學法學院院長陳云良說：“目前幾乎所有主要的醫改措施都停留在政策層面，而基本法律制度長期缺位。從保障公民獲得基本醫療服務的角度出發，亟須出臺一部基本醫療服務法，系統規定政府提供基本醫療服務的義務、醫患雙方的權利義務，使公民健康權成為一項可實施、可救濟的基本權利。”為了切實保障醫生的人格尊嚴和人身安全不受侵犯，國家亟待建立專門的醫療糾紛預防和處理機制，妥善處理醫療糾紛，維護醫療秩序，才能對那些以醫療糾紛為借口擾亂醫院正常秩序的人予以依法懲處，給醫護人員創造良好的從業環境。（四）建立并完善崗位聘用、薪酬分配、職稱晉升、評優評先等制度，全方位完善醫生激勵機制，不斷激發醫生的從業積極性和提高工作獲得感公立醫院要建立和完善崗位設置和聘用制度，按照科學合理、精簡效能的原則設置崗位，制定一套完整、公正、透明的崗位聘用標準，讓醫務人員能夠通過公平公開的方式來競聘必儀的崗位，將工作崗位作為醫生實現人生價值的舞臺[8]。目前，絕大多數公立醫院在薪酬管理方面問題比較突出，薪酬分配不合理，大大降低了醫療人員從業的積極性。公立醫院要探索制定一套較科學完善的薪酬管理制度，能根據醫生業務水平高低、工作量多少、工作環境好壞、患者滿意度高低、承擔風險大小、工齡多少、職稱高低以及學歷層次等全方位進行薪酬分配系數，從多角度激發醫生強烈的工作積極性，為醫院的發展做出更大的貢獻。對各個崗位進行分析與評價，建立有效的考核機制。根據馬斯洛需求理論，物質激勵滿足一個人的需求時，其他方面的需求將會應運而生。針對醫務人員而言，公立醫院要為醫務人員提供一個公開透明、公正公平的職稱晉升機制。良好的職稱晉升機制可以為醫生建立起科學明晰的職業規劃，指明在今后工作中努力和發展的方向，正確地引導和幫助員工切實將個人職業發展和醫院發展目標有機結合在一起，進一步培育醫生對醫院的認同感、忠誠感以及敬業精神，可以有效地減少甚至消除員工對于晉升的不公及消極方面情緒，使醫生持以高度工作熱情[9]。在這個過程中，醫生能體驗到由于職稱晉升所帶來的自我價值實現感和被尊重的喜悅，從而激發起醫務人員的工作創造性，提高醫生對于職業的滿意度。醫院的各項評先評優活動要盡量向臨床一線醫生傾斜，回歸醫院治病救人的公益性訴求，激發醫生的從業榮譽感、高尚感和使命感，不忘從醫初心，牢記救護使命，恪守醫道、廉潔行醫，堅持醫者品格，真正做到為人民服務，為患者著想。（五)醫院制定和完善醫生培養相關政策，提高醫生培養服務意識，為醫生實現個人價值提供優厚的物質條件和工作環境醫院可以從這幾個方面著手改善優化醫生的工作環境和發展空間：完善帶薪學習制度，醫生進修期間享受有工資、獎金，鼓勵醫務人員提高專業理論水平；制定學歷學位提升資助政策，鼓勵醫生利用業余時間提高學歷層次；建立出國境培養專項基金，鼓勵醫生出國深造：加大科研立項、科技、科研成果及成果轉化等的獎勵力度，加強重大科研項目的配套經費支持，加大高水平學術文章和科研成果的獎勵力度；加大院內人才培養力度，對選拔出的人才根據評估結果給予相應的經費、人員配備、學術交流等方面的支持；加大醫院青年基金支持力度，設立“院內青年基金”及“博士啟動金”等項目，為青年人才提供科研經費支持，孵育和促進青年科技人才成長；制定學科帶頭人培養政策，對中青年骨干醫生進行重點培養，安排院內學術職務，提供科研啟動經費和研究平臺，推薦學會任職，出席國內外高層次學術會議，鼓勵主辦學術會議，選送后備學科帶頭人到國內外一流機構跟蹤相關前沿成果。根據年齡結構、學術結構、技術水平、科研創新能力等合理劃分人才層次，分類分層分級培養，全方位盤活人才資源。醫院應盡量創造良好的工作環境，為醫生提供展其所學，發揮其所長的用武之地，搭建好醫生發展的事業舞臺，使其順利實現人生自我價值，減少醫生因事業受挫而流失的現象。(六）醫院加大人文關懷，關注醫生心理健康，解決醫生后顧之憂隨著人類疾病越來越復雜，各種疑難雜癥層出不窮，而患者就醫的心理期望不斷增強，使得醫療服務行業面臨前所未有的挑戰。醫務工作者一直以來都是高壓群體，每天忙于門診、手術、寫病歷，同時還要遭受上級催促、患者抱怨等負能量，醫生的心理健康問題與日俱增。所以，醫院在提倡醫生奉獻精神確保醫院公益性的同時，也要營造家庭式人際關系，關注醫生的身心健康，給予醫生充分的理解、補償與撫慰。建議醫院聘請優秀的心理輔導老師，開設專門的心理咨詢室，隨時解決醫生出現的心理問題；定期邀請優秀的心理專家進行相關的輔導和講座，使醫生掌握一些基礎的心理知識，能學會對自己的心理進行自我調節；定期組織醫生進行心理測評，準確掌握醫生目前的心理狀態，及時發現心理問題，做好疏導和排解工作[10]；把心理培訓課程作為培訓考核的一項重要內容納入職工崗前培訓以及日常培訓日程，提高醫生的心理素質，能以更好的心態去適應繁雜多變的醫療工作。醫院工會應積極建立各種活動小組，定期組織不同形式的文娛活動，使醫生能在工作間隙愉悅身心，釋放工作壓力。醫院工會應加大人文關懷力度，切實解決醫生的后顧之憂。醫院領導應深入基層，了解每位醫生家庭情況和所思所想，知曉其生活方面的實際困難和需求，提供必要的精神支持、資金支持和物質支持，切實解決每位醫生面臨的難題和困境，比如子女入學、就業、父母疾病診治等各方面問題，緩減來自醫生家庭方面的壓力，使醫生能保持良好的心態來安心工作、為病人服務。

作者:李飛飛 單位:鄭州大學