病案首頁信息對醫(yī)療統(tǒng)計的影響

時間:2022-09-16 04:46:08

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病案首頁信息對醫(yī)療統(tǒng)計的影響

[摘要]病案首頁信息在醫(yī)院數(shù)據(jù)資源中有重要價值,能夠給醫(yī)護人員提供患者重要資料,讓醫(yī)護人員快速響應(yīng)診斷治療,提高診療效率?;诖?,本文先簡單分析了病案首頁信息的影響,提出醫(yī)療統(tǒng)計工作完善病案首頁信息的措施。以期能夠為醫(yī)療統(tǒng)計工作提供參考,提高醫(yī)院服務(wù)效率。

[關(guān)鍵詞]醫(yī)療統(tǒng)計;病案首頁信息;醫(yī)療服務(wù)

病案首頁在病歷資料中有重要價值,涵蓋了患者從入院、治療、出院全程治療信息,匯總了患者治療方法和醫(yī)療信息等資料,對患者治療和醫(yī)院管理存在重要價值。病案首頁信息也是醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)主要來源,首頁信息質(zhì)量也能夠反饋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,常作為醫(yī)療糾紛、保險金額計算的依據(jù)。對此要不斷提高病案首頁信息的準確性,充分發(fā)揮其價值,提高醫(yī)療統(tǒng)計工作效率。

1病案首頁信息對醫(yī)療統(tǒng)計工作的影響

醫(yī)療統(tǒng)計工作中,病案首頁信息是統(tǒng)計報表基礎(chǔ)數(shù)據(jù),數(shù)據(jù)信息質(zhì)量決定著統(tǒng)計工作的準確性。病案記錄了患者治療全過程信息,信息繁瑣,需要隨時記錄,保證數(shù)據(jù)信息的完整性,若由于醫(yī)護人員記錄不及時,存在漏記、誤記的情況,經(jīng)造成數(shù)據(jù)丟失,醫(yī)療統(tǒng)計工作無法開展,導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)不完整,統(tǒng)計結(jié)果偏差的結(jié)局,失去了醫(yī)療統(tǒng)計的價值。如病案首頁由醫(yī)生填寫的診斷信息,醫(yī)生需要準確填寫診斷書,詳細記錄疾病數(shù)據(jù)。若醫(yī)生未按照要求填寫,會造成數(shù)據(jù)丟失,一旦患者復(fù)發(fā),無法了解患者出診記錄,影響后續(xù)治療工作和手術(shù)方案的選擇。若醫(yī)生填寫信息和實際情況不符,患者病情好轉(zhuǎn)建議出院,在病案中寫自主出院,無法真實呈現(xiàn)治療效果。如由于醫(yī)護人員一時疏忽,錯誤將兒科疾病編碼寫成成人疾病編碼,將會導(dǎo)致嚴重后果,疾病情況不能得到反饋。填寫病案信息時,必須要做到準確填寫,完成填寫后要重復(fù)核對,保證編碼準確。

2病案首頁信息的質(zhì)量指標

目前國家針對病案首頁設(shè)定的績效考核指標為出院患者手術(shù)占比、出院患者微創(chuàng)手術(shù)占比、出院患者四級手術(shù)比例、手術(shù)患者并發(fā)癥發(fā)生率、Ⅰ類切口手術(shù)部位感染率、單病種質(zhì)量控制、低風險組病例死亡率,下轉(zhuǎn)患者人次數(shù)(住院)和日間擇期手術(shù)比例。一是手術(shù)占比。根據(jù)患者治療方式填寫患者微創(chuàng)手術(shù)、四級手術(shù)的情況。二是三日確診率?;颊呷朐喝諆?nèi)的確診率可以作為評估診斷準時性的指標,根據(jù)患者確診日期和入院日期,計算患者三日內(nèi)是否得到確診。確診日期是患者得到診斷具體日期,由于不同疾病得到診斷的時間存在很大差異,有患者入院時已經(jīng)得到準確確診,也有患者經(jīng)過多項綜合檢查后才能確診。因此前者確診日期即為入院日期,后者住院幾天后,才得到了確診。若檢查項目和病理報告結(jié)論一致,應(yīng)當選擇早期日期作為確診日期。三是手術(shù)診斷質(zhì)量。在手術(shù)治療質(zhì)量判斷指標中,有一項重要的診斷符合率指標,由于病案首頁信息并未設(shè)置術(shù)前診斷欄,只能根據(jù)入院診斷作為參考。對比術(shù)前術(shù)后診斷符合率,評估患者手術(shù)治療質(zhì)量。四是臨床和病理診斷準確率。臨床醫(yī)師對比臨床診斷結(jié)果和病理診斷結(jié)果,對比兩者一致性,判斷臨床診斷的質(zhì)量[1]。在病案首頁以出院診斷作對比,病理診斷作為出院診斷依據(jù),根據(jù)治療指南判斷標準,對比臨床診斷質(zhì)量。五是手術(shù)次數(shù)。根據(jù)患者實際手術(shù)次數(shù)進行統(tǒng)計,對一次手術(shù)中同時進行兩項手術(shù)操作,按一次手術(shù)統(tǒng)計,選擇重大項手術(shù)操作進行編碼記錄。六是手術(shù)并發(fā)癥。根據(jù)患者手術(shù)過程以及手術(shù)結(jié)束后產(chǎn)生的并發(fā)癥進行記錄,切口感染、出血等并發(fā)癥不做統(tǒng)計,但手術(shù)后神經(jīng)麻痹等并發(fā)癥,導(dǎo)致患者再次入院,則需要進行統(tǒng)計。七是出院情況。詳細記錄患者治愈、好轉(zhuǎn)或者死亡等信息?;颊咚劳?,應(yīng)當將所有診斷信息填寫為“死亡”。惡性腫瘤患者、慢性病患者不允許填寫“治愈”,轉(zhuǎn)院患者不允許填寫“未愈”、“治愈”。

3提高病案首頁信息質(zhì)量的措施

3.1提高醫(yī)護人員專業(yè)素養(yǎng)。需要對全體醫(yī)護人員展開崗前培訓(xùn),詳細了解填寫病案信息的各類情況,包括特殊情況。醫(yī)護人員要熟練掌握各個患者的填寫規(guī)范。尤其是剛?cè)肼毜尼t(yī)護人員和實習生、進修生等,要重視對病案填寫的培訓(xùn),要求全體員工熟練掌握填寫方法,明確病案首頁信息的重要性[2]。在培訓(xùn)中著重強調(diào)錯誤案例,引起員工的重視。同時加強對病案管理人員的培訓(xùn),提高其對醫(yī)學(xué)知識的掌握程度,熟練掌握編碼和分類規(guī)則。遇到新型疾病和手術(shù)名稱時,需要積極和治療醫(yī)師溝通,保證編碼的準確填寫。3.2加強病案信息質(zhì)量控制。在病案信息填寫中采用多重責任制度,病案首頁信息來源于病歷各個環(huán)節(jié)的信息,病歷書寫質(zhì)量決定著首頁信息質(zhì)量。因此應(yīng)當執(zhí)行醫(yī)護人員、科主任護士長、質(zhì)控專員三重質(zhì)檢制度,科主任護士長和質(zhì)控專員要隨機抽查病歷信息,發(fā)現(xiàn)問題要求醫(yī)護人員立即整改。醫(yī)師和護理人員要互相監(jiān)督審核,提高病案首頁信息的質(zhì)量。3.3充分發(fā)揮醫(yī)院病案管理委員會職能。建立病案信息質(zhì)量考核制度和獎懲制度,將病案質(zhì)量和個人考核相聯(lián)系,嚴格執(zhí)行病案獎懲機制,對病案書寫質(zhì)量高的科室給予獎金鼓勵,對病案書寫質(zhì)量差的科室給予懲罰處理。定期組織病案質(zhì)量匯報會議,針對質(zhì)量抽查中發(fā)現(xiàn)的問題進行討論,要求全體醫(yī)護人員重視。從抽檢問題中分析共性問題,明確正確的填寫方法,保證全體醫(yī)護人員掌握。

綜上所述,病案首頁記錄患者疾病編碼,根據(jù)編碼,醫(yī)護人員可快速分類,協(xié)助治療工作的開展。因此保持病案首頁信息的真實性有重要影響,提高醫(yī)護人員手寫水平,推廣信息化管理有深遠意義。醫(yī)院要加強培訓(xùn)醫(yī)護人員和管理人員,加強對病案信息的質(zhì)量管理。

【參考文獻】

[1]李偉.醫(yī)療統(tǒng)計中病案首頁信息的重要作用探析[J].辦公室業(yè)務(wù),2019(14):85.

[2]陳寧鈺,楊樹華.病案首頁信息在醫(yī)療統(tǒng)計中的重要作用分析[J].現(xiàn)代信息科技,2018,2(10):149-150.

作者:梁偉 劉曉霞 單位:商洛市中心醫(yī)院