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2003年1月我國《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》出臺，《意見》要求新農合籌資實行“個人繳費、集體扶持和政府資助”相結合的模式。近年來，隨著我國經濟的發展和新醫改的逐步推進，新農合的參保人數和籌資標準也在穩步提升，截至2010年底，全國參加新農合人數為8．32億人，參合率超過96%，政府補助標準也大致提升到每人每年200元。在籌資模式上目前全國主要有專人上門收繳模式、滾動式籌資模式、銀行代扣籌資模式、協議式籌資模式、“三定”籌資模式等［1］。而目前在全國范圍內對籌資模式的研究還很少。本研究以江蘇省為例，旨在通過對幾種新農合典型籌資模式的運行情況分析，然后從不同維度對其差異性進行比較分析，發現更具有推廣價值的籌資模式，為完善我國新農合籌資模式提供建議［3］。

1資料來源

本次研究選擇了4個樣本縣，分別是蘇南地區的A市、蘇中地區的B市和C市、以及蘇北地區的D市等4個縣(市)作為樣本，進行現場考察;通過半結構深度訪談的方法，對4個樣本縣(市)的新農合管理人員進行深度訪談;從4個樣本縣(市)的新農合管理辦公室收集各地新農合政策文件和近年來的主要運行數據;向當地參合農民發放調查問卷1200份，其中，有效回收1118份(有效回收率93．2%)，以了解參合農民對新農合的看法。調研時間為2010年5～9月。2樣本縣的基本情況2．1A市新農合籌資基本情況A市地處長江南岸，是蘇南地區的城市交通樞紐。2009年A市農業人口61萬人，占總人口比重為75%，農民人均純收入10070元，新農合參合率為100%。在新農合籌資方式上，一直采用專人上門收繳方式，在籌資順序上，采取自下往上的方式，即首先由農民繳納參合費，然后縣級財政、市級財政和省級財政按照參合人數依次配套資助。籌資基本情況見表1．新農合實施以來，需求釋放導致定點醫療機構參合農民的年門診、住院次均費用增長幅度過大，如果醫療費用上漲過快的趨勢得不到遏制，有限的新農合基金將不堪重負而出現危機，農民即使參合，從新農合獲得的醫療費用補償收益也將被醫療費用的上漲所抵消。因此，如何控制醫療費用上漲過快的趨勢是新農合能否獲得可持續發展的關鍵因素。

造成醫療費用上漲的因素有很多，如人口老齡化、醫療新技術的應用和通貨膨脹等，但相對于這些不可控因素，像醫療保險支付范圍、保險費用支付方式、費用分擔比例、監督與管理力度及其獎懲機制等可控因素更應該是我們研究的重點。本文以醫療保險費用控制機制理論為基礎，分析當前費用控制機制存在的不足，并提出相應建議。1醫療保險理論中的醫療費用控制機制醫療市場供需雙方的行為與醫療費用的增長直接相關，因此，應從影響供需雙方行為的機制入手，發現存在的問題，采取相應措施，遏制不合理的醫療消費，使醫療費用控制在相對合理的水平。按照醫療保險理論，費用控制的機制主要包括提供者支付機制、風險分擔機制、提供者競爭機制、費用責任約束和激勵機制、監督和管理機制。(1)提供者支付機制。提供者支付機制包括支付方式、支付時機等。支付方式是支付機制中的重要組成部分。支付時機也將對提供者是否有控制費用的動機產生影響，即對提供者費用的支付是采取后付制還是預付制，將影響其醫療費用的支出水平。(2)風險分擔機制。大量研究與實踐顯示，如果從源頭上控制需求方的醫療費用，實行費用分擔是首選機制。不同的支付方式，通過風險分擔機制，將對需方醫療需求產生重要影響，如起付線和封頂線的設立，分別從兩個方面對被保險人不同的風險分擔的經濟激勵，使之在是否尋求醫療服務、尋求何類醫療服務等方面更為理性。(3)提供者競爭機制。要控制醫療費用，就要控制醫療服務的成本。在一定競爭機制下，醫療服務提供方就會產生降低醫療成本的動機。在同等服務質量條件下，更低的價格將會獲得優勢。英國通過簽訂合同來進行提供者價格競爭，要求提供者公示其服務價格，使購買者在滿足同等質量的情況下，選擇低價的服務提供者。(4)費用責任約束和激勵機制。醫療保險理論中，對提供方的費用約束機制有多方面，可通過制定和實行基本診療規范和用藥規范，來約束提供者醫療服務提供行為和醫療費用的支出水平。(5)監督和管理機制。大量實踐已證明，監督和管理機制在醫療保險運行與醫療費用控制中有著十分重要的作用。從保險理論中，出于各自的經濟利益，供需雙方都會出現不規范的行為，監督與管理機制將使這些現象得到制約和控制［1］。

2新農合費用控制機制分析

2．1提供者支付機制(1)主要問題。當前，中國醫療服務補償方式普遍采用按項目收費，大量的國際比較研究證明，按項目付費的方式雖最簡便易行，但也最不利于醫療費用的控制［2，3］。在按服務項目收費的支付制度下，醫生的收入與其提供的服務和所開的藥品掛鉤，甚至推行科室承包，更是加劇了醫療成本的上漲。在這一激勵結構中，醫生通過誘導需求，提供大量的檢查、開大處方，尤其是提供那些有利可圖但事實上沒有必要的服務來增進自身和醫院的利益，是很難避免的。另外，新農合支付時機上也存在不足，新農合現行的支付方式多數是按服務項目報銷制(即后付制)，這一方式易使醫療供方誘導需求及費用支出，而合管機構只能進行事后償付，難以有效控制費用上漲［4］。(2)控制機制。目前國際上通用的支付方式主要有預算(專項或總額)制方式、按病種支付、按人頭預付、按服務項目支付以及各種方式的綜合支付［5］。選擇適宜的支付方式，應在比較各種支付方式的基礎上，充分考慮本地區的社會、政治、經濟、文化背景，通過適當的混合方法，能夠發揮各自的長處，限制其短處，達到缺陷最小化的管理要求，這在城鎮醫保支付方式實踐中已達成共識，并成為支付方式發展的趨勢。王柯等［4］在2005年對江蘇部分試點縣的新農合支付方式和費用控制進行了調研，并結合國內醫療保險的理論、做法與新農合的特點，提出在新農合中可采取如下混合支付方式:對住院費用采取以總額控制為基礎，結合按病種付費的支付方式;門診費用可采取按人頭預付為主，結合按服務項目付費的方式予以補償。按病種付費是目前被認為最好的支付方式，可以借鑒重慶、陜西等地按病種付費的做法，深入認識該方式的優點和缺點，揚長避短，探索出符合當地情況的特色支付方式。

2．2風險分擔機制(1)主要問題。參合農民對優質醫療服務的過分追求是導致不合理醫藥費用過快增長的重要原因［6］。導致參合農民過分追求優質服務的原因主要有:第一，基層衛生機構服務能力不足。相對于縣及縣以上衛生機構而言，鄉村衛生服務機構的發展相對滯后，服務能力相對較低，這導致更多的患者選擇到縣及縣以上衛生機構就醫。第二，生活水平和交通條件的改善。隨著農民收入水平不斷提高，相比較健康的重要性，醫療費用的大小對農民的就醫行為影響逐漸變小。同時，農村交通基礎設施建設的發展和農民群眾交通工具的不斷增多與更新，方便了農村患者到縣及縣以上醫療機構就醫。第三，疾病譜的轉變。我國居民死亡的主要原因已由急性傳染性疾病轉變為慢性病，有研究發現，農村慢性疾病患者要么選擇村衛生室治療，要么直接到縣及縣以上醫療機構治療，流向鄉鎮衛生院的相對較少。以上原因導致參合農民生病往往選擇縣級及以上醫院就診，小病要求住院治療，治療過程中希望醫生用好藥，多用藥，在這種情況下醫生為了增加自己的收入，很容易與患者達成默契，給患者開好藥，多開藥［7］。同時，沒有形成成熟的包括轉診制度的醫療服務分流機制，這也是當前患者就醫流向不合理的重要原因。(2)控制機制。國內外大量實踐已經證明，共付制對于抑制過度醫療需求和醫療費用的支出是十分有效的。如美國蘭德公司曾對不同的供付率下被保險人的需求行為進行研究，發現門診服務利用概率隨著個人自付比例的增加而遞減，當共付率由0%增加到25%時，共付率的彈性系數0．17;其中共付率增加10%，年醫療費用減少1．7%［1］。因此，應建立合理就醫引導機制，為正確引導參合農民的合理就醫，增加基層衛生機構資源的使用，間接降低農村居民的醫療費用。根據醫院級別，制訂不同的起付線和報銷比例。同時，要建立既保證各級醫療機構的功能，又方便農民，不至于延誤病情的、靈活的轉診制度，這對減輕農民醫療負擔，節約合作醫療基金具有一定的作用［8］。另外，要規范患者不合理就醫行為，定點醫療機構必須嚴格執行新型農村合作醫療基本用藥目錄，對參合農民使用基本目錄外的藥品費用比例應控制在總藥品費用的一定范圍以內，并對于醫患勾結者進行嚴厲打擊。

2．3提供者競爭機制。(1)主要問題。當前，我國農村醫療服務提供方的壟斷性為醫療服務的費用上漲帶來壓力。區域規劃通過供給方控制，從某種程度上對新競爭者的進入形成了障礙［9］。即便在壟斷格局業已形成的局面下，新農合的服務定點安排進一步加劇了公立醫療機構的壟斷地位，這既不利于規范醫療行為，提高醫療質量，又會使得費用上漲，難以控制，造成參合農民對新農合的不信任。(2)控制機制。在定點醫療機構選擇上引入競爭機制，適當增加新農合定點醫療機構數量。新農合經辦機構可根據醫療機構的費用、服務質量，對定點醫療機構進行考評，考評不合格的將取締其定點醫療機構資格。同時，參合農民可自主選擇到哪家定點醫療機構就醫。

2．4費用責任約束和激勵機制(1)主要問題。當前新農合對費用的約束和激勵機制還不健全，對供方的不合理醫療和需方的不合理就醫都缺少完善的約束和激勵，如對于定點醫療機構不合理用藥、不合理檢查等不規范的醫療行為缺少行之有效的控制措施，對于參合農民過度需求和消費的行為也缺少有效的約束，在激勵參合農民節約醫療費用方面的探索更是比較缺乏。(2)控制機制。對于定點醫療機構，應嚴格執行新農合基本用藥目錄和基本診療項目，將費用控制結果作為績效的主要指標，也可與醫生的業績直接掛鉤，以強化費用控制意識。對于定點醫療機構和醫生的違規行為，可有罰款、取消定點醫療服務資格和吊銷醫生執業資格等措施。經辦機構對醫院醫療保險費用的補償也可采取一些獎懲方式，對于醫療服務行為規范、費用支出合理的醫院年終給予一定獎勵，對于因提供行為不規范造成費用超支的醫療機構，則采取處罰及超支部分不予補償等方式。江蘇省鎮江市就采取了這種方式，其經驗可以借鑒;對于參合農民，也可采取一些必要激勵措施，鼓勵其節約醫療費用，可對合理醫療消費者給予一定獎勵，如德國對一年內未就醫者獎勵相當于一個月保費的紅利。山東壽光市規定對年度內沒有報銷過醫藥費的參合農民進行包括胸透、B超和心電圖等在內的免費健康體檢［10］。

2．5監督和管理機制(1)主要問題。在當前新農合費用控制相關法制不健全的情況下，導致農村許多地方的新農合推行很容易受當地領導的主觀需要而變化，且出臺的地方性規定和政策在實踐中缺乏權威性，這樣，費用不合理增長就得不到有效控制。另外，如何保證資金的安全性和實現監管的有效性，真正降低管理成本，防治費用轉嫁到農民身上，提高基金的受益水平，保證基金平衡，這也是新農合監管所面臨的挑戰。(2)控制機制。面對新農合監管中的問題，應通過立法，明確合作醫療保險組織的組建方法及其職能，規定參合農民的權利和義務及醫生的選拔方法、職能，明確醫療費用報銷比例等。新農合經辦機構應加強對新農合醫療運行的監管，建立健全組織管理機構，對新農合基金、醫療服務提供等進行科學管理，加強審計與監督，確保經費使用公平與合理。

3小結

如何控制醫療費用過快上漲已成為當前國際性的課題，控制不合理費用與新農合的可持續發展息息相關。在醫療保險理論指導下，通過不斷完善新農合醫療費用控制機制，使醫療費用控制在一個合理的范圍內，才能更好地發揮新農合的功能，保障農村居民的健康。