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【關鍵詞】乳腺癌

國外在上個世紀60年代提出在乳腺癌手術中保留肋間臂神經(intercostobrachialnerve，ICBN)問題［1］；本科于2004年1月至2007年1月，對收治的91例女性乳腺癌患者，其中61例保留ICBN，其余30例作為對照組，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

61例Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者ICBN保留組年齡26～80歲，平均46.5歲。0期3例、Ⅰ期31例、Ⅱ期22例、Ⅲa期5例。其中浸潤型導管癌42例，浸潤型小葉癌15例，單純癌2例，導管內癌2例。對照組30例，年齡31～76歲，平均48.3歲。Ⅰ期7例、Ⅱ期14例、Ⅲa期9例。其中浸潤型導管癌21例，浸潤型小葉癌4例，單純癌5例。

1.2方法

根據(jù)腫瘤位置，取橫向或縱向切口，常規(guī)分離皮瓣后，將連同皮下脂肪的全部乳腺及其深面的胸大肌筋膜，自上而下、由內往外整塊分離直達腋窩，剪開喙鎖筋膜（若Patey術式則切除胸小肌），顯露腋靜脈，可先清除腋靜脈周圍的淋巴結及脂肪組織，然后順胸壁由上而下清掃，于胸小肌外側緣后方，與第二肋間隙交界處可見一直徑約1.5～2mm的橫行神經穿出肋間，走行與胸長神經相垂直，此即為ICBN，將其用組織鉗提起，自脂肪組織分離，予以妥善保護后，在其深面繼續(xù)完成腋窩清掃術。盡量保留ICBN其分支（一般有1～3支）；若發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結與之有粘連或被侵犯，則放棄保留。保留組61例行乳腺癌腋窩淋巴結清掃時保留肋間臂神經，對照組30例未保留肋間臂神經；兩組術后均按乳腺癌臨床指導治療；并隨訪觀察6～36個月。

2結果

兩組經6～36個月隨訪均未發(fā)生局部復發(fā)，見表1。表1保留肋間臂神經與否與上肢感覺的關系(略)注：經χ2檢驗，*P<0.01

3討論

60年代以后由于醫(yī)學基礎研究（生物學和免疫學）的不斷深入，學者們發(fā)現(xiàn)乳腺癌在早期就是一種全身性疾病，手術的范圍大小與根治的徹底性并不是成正比的，因此在60年代出現(xiàn)了乳腺癌改良根治術，80年代的保乳手術，術后的形體效果和上肢功能要好于傳統(tǒng)的根治性手術，生存質量有很大的提高［2，3］。

肋間神經共11對，在相應的肋間溝內前行，至腋前線附近發(fā)出外側皮支，第二肋間神經外側皮支較粗大，稱為ICBN；ICBN是純感覺神經。該神經在胸小肌外側緣后方的第二肋間穿出肋間肌和前鋸肌，有時還有第一或第三肋間神經的分支加入，直徑約1.5～2mm左右，在胸背動、靜脈淺面行走并穿過腋脂墊，繼而越過背闊肌上部前緣，于腋靜脈下方進入上臂，主要分布于上臂尺側及背側皮膚，其分布范圍存在個體差異。ICBN損傷后患者局部感覺異常主要表現(xiàn)為上臂內側、腋下、肩胛等部位皮膚麻木、酸脹、疼痛或燒灼感、沉重感、蟻行感等（范圍為15cm×6cm～4cm×5cm不等），這種難以用藥物控制的感覺異常，使患者的精神和身體受到雙重打擊，長時間不能走出惡性腫瘤的陰影，很大程度上影響著患者的生活和工作。但假如術前有腋臭的患者，術中切斷ICBN腋臭可消失。

國內外許多學者在作出了大量研究的基礎上，提出了肋間臂神經綜合征的概念，以及在乳腺癌腋窩淋巴結清掃中保留ICBN的觀點。1989年Vecht等［4］報道7例因腋淋巴清掃出現(xiàn)腋窩、上肢及肩部的疼痛，并證實此疼痛為肋間神經支配區(qū)，認為此疼痛不是水腫、炎癥所致，而是神經性疼痛，并稱為腋窩清掃后疼痛綜合征，Paredes等［5］對208例患者對照觀察，認為保留ICBN可有效減少術后腋窩、上臂內側區(qū)感覺障礙的發(fā)生。本組保留ICBN61例患者，僅21.3％術后出現(xiàn)感覺異常，而對照組感覺異常高達83.3％。尚有少數(shù)患者保留神經后，出現(xiàn)ICBN支配區(qū)感覺障礙，可能與神經分支損傷有關或由于術后局部瘢痕形成或炎癥所致。而神經未保留組仍有少部分患者無明顯患肢的感覺異常，可能與神經變異和患者自我感覺敏感性不同有關。Bratschi等［6］在常規(guī)簡化根治術10l例患者中47.5％出現(xiàn)ICBN支配區(qū)的感覺障礙，說明常規(guī)簡化根治術會造成約一半的患者ICBN損傷。因此術中解剖并保護ICBN，對預防術后患側腋窩及上肢皮膚感覺障礙是必要的。

在分離清掃腋下脂肪、淋巴組織時，顯露、保護ICBN的方法與胸長神經、胸背神經方法基本一致，并不增加手術難度及延長手術時間，但是由于腫瘤生長或轉移時可侵犯其鄰近神經外膜及淋巴組織，因此如患者出現(xiàn)患側腋下淋巴結粘連、固定，保留該神經困難，或ICBN受腫瘤粘連、侵犯，此時若保留該神經，則會出現(xiàn)局部癌殘留可能，這時應放棄保留ICBN。手術保留時要將此神經從腋窩的淋巴脂肪組織中小心剝離，要剔凈周圍的脂肪、淋巴組織，假如腋窩淋巴結較大，當今術前的新輔助化療為保留此神經提供了更好的保障，化療后淋巴結明顯縮小，有些患者淋巴結可以消失，所以相對操作容易。

綜上所述，乳腺癌患者乳腺癌改良根治術，清掃腋窩淋巴結保留了ICBN，保全了患者患側上臂內后側感覺功能，消除不適癥狀，有利于提高患者術后生活質量。

【參考文獻】

1KasaiT,YamamotoN.Medialbrachialcutaneousnervesandtheintercostobrachialnerves.KaibogakuZasshi，1966，41(1):29～42.

2FisherB,MontagueE,RedmondC,etal.FindingsfromNSABPProtocolNo.B-04-comparisonofradicalmastectomywithalternativetreatmentsforprimarybreastcancerI.Radiationcomplianceanditsrelationtotreatmentoutcome.Cancer，1980，46(1):1～13.

3FisherB,WolmarkN,RedmondC,etal.FindingsfromNSABPProtocolNo.B-04:comparisonofradicalmastectomywithalternativetreatments.II.Theclinicalandbiologicsignificanceofmedial-centralbreastcancers.Cancer，1981，48(8):1863～1872.

4VechtCJ,VandeBrandHJ,WajerOJ.Post-axillarydissectionpaininbreastcancerduetoalesionoftheintercostobrachialnerve.Pain，1989，38(2):171～176.

5ParedesJP,PuenteJL,PotelJ.Variationsinsensitivityaftersectioningtheintercostobrachialnerve.AmJSurg，1990，160(5):525～528.

6BratschiHU,HallerU.Significanceoftheintercostobrachialnerveinaxillarylymphnodeexcision.GeburtshilfeFrauenheilkd，1990，50(9):689～693.