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1醫學思維的概念及培養現狀

醫學思維是指在醫學實踐、臨床以及研究中，基于醫護人員感性認識基礎上，經過思考、概括而反應的理性認識［1］。廣義上是指客觀認識生命與健康的原理，是集方法和模式于一體的思維。醫學思維對于醫學生的成長和職業生涯發展有重要作用，但醫學教育制度并未專門關注醫學生思維培養，且培養過程中醫學思維并未得到足夠的重視。醫學教育歷來強調自然科學知識的學習，雖然近年來加大對人文素養的關注，但仍未獨立設置醫學思維培養的課程。而將醫學思維培養與自然科學知識學習的融合，主要依賴于教學實施者的言傳身教和零散的醫學實踐接觸，難以系統、合理地引導和培養醫學生的醫學思維，有悖于培養初衷［2］。

2當代醫學生醫學思維培養的短板

2．1思維觀念缺乏整體性。大部分醫學課程的知識點多且序貫性差，常導致醫學生對于醫學缺乏整體認識，造成學習過程中難以從高層面上對醫學知識進行理解。而國內外醫學教育都在積極推動從基礎到臨床的器官－系統課程整合嘗試，是現行分科過細的醫學課程割裂其內在聯系和整體性，并一定程度上影響思維整體性培養的一種佐證。2．2思維模式限于被動性。隨著科技的發展，醫學已從宏觀發展到微觀，涵蓋的領域越來越廣。雖然標準化路徑的不斷推進規范大部分疾病的診治流程，但醫學生仍需積極的思考和靈活的思路，以便處置千變萬化的臨床現狀。由于經過長期灌輸式、“填鴨”式的教學和應試教育，醫學生對學習的熱情和主動性在一定程度上受到影響［3］。另一方面，醫學發展迅速，而教材更多依賴于經典理論，更新相對滯后，如果無法積極主動學習涉獵多方面知識，會導致部分學生對于新理論、新知識的接受過于被動。2．3思維方式存在局限性。醫學因其特殊性，更貼近專科教育，盡管許多醫科院校合并成為綜合性大學的醫學系，但由于課時長、壓力大，醫學生并沒有更多時間去廣泛涉獵，并且我國不像歐美國家一樣實施預科教育的培養模式。從格式塔學派的認知主義學習理論看來，醫學生局限的思維方式不利于今后全面發展［4］

3醫學生應重點培養的思維品質

針對上述存在的問題，本研究進行一些反思，并進一步探討在醫學生成長中需要培養以下幾種比較重要的思維品質。3．1整體思維。要求分析事物內在的邏輯性，以全面的視角把握對象。對于疾病的認識，大多數人停留在局部和表征的階段，但疾病本質是一個全身過程，各個系統密不可分。從內部外部、結構功能等方面綜合分析，有助于準確認識疾病［5］。臨床上，如治療不可逆盲的眼底病，常只進行眼底病專科診治，這樣容易忽略基因、免疫、環境、精神心理因素等多方面病因，導致治標不治本［6］。作為系統性學科，除專業屬性外，醫學還有社會。屬性的一面，主要表現在決定臨床醫療服務效果的一些非技術性要素，如人文素養的提高。總體而言，整體思維涵蓋面廣，基礎知識、臨床、科研都需要通過整體思維分析。3．2創新思維“定勢”是人在長期活動中形成的穩定行為模式，表現為遇到類似情形時自覺反應出相同的心理狀態，而醫學研究缺少突破性的成就便在于定勢思維的阻礙。創新作為探索解決醫學問題的創意過程，能有力擺脫定勢思維。但不是簡單的創造與發現，還包含評估、批判、質疑能力的綜合發展［7］。創新的形式多種多樣，可以有“創造”“借鑒”“遷移”和“整合”等多種表現。就遷移而言，研究西地那非治療心血管疾病的過程中，意外發現其引起陰莖勃起的作用，合理遷移后，成功研發了“偉哥”［8］。此外，像英國科學家研究發現腸系膜是一種器官，打破經典解剖學的觀點［9］，改變人們的認知。作為不斷發展的一門學科，醫學領域不斷涌現新的技術、方法和理論，比如3D打印移植器官，以及新診療模式的研發都給醫療帶來極大的便利。創新思維的培養，能幫助醫學生開拓思想，杜絕盲從，推進醫學的發展。3．3逆向思維。又稱求異思維，旨在敢于“反其道而思之”。對于某些特殊復雜問題，從結論往回推，逆向思考，或許會使問題簡單化。但逆向思維最難的是打破常規，不走尋常路。醫學是一門將理論用于實踐，再由實踐支持理論的科學，但醫學生對其理解卻仍停留在由因到果的階段，逆向思維的培養能夠加強醫學生對醫學的全面理解，擺脫認知局限性。同樣，逆向思維能夠引導人們從不同角度看待、解決問題。比如利用逆向思維的發明創造：骨創傷出血較多是因為骨髓內的血竇通透性大，發明者利用這個特點，發明了骨內輸液器，從而在靜脈塌陷時，使液體通過骨髓迅速融入血液循環而搶救生命［10］。又如傳統的口腔修復方式只有當修復體植入口內時，才能看到修復效果，而逆向思考，基于修復最終狀態和患者需求為導向，通過各種技術和階段導向性分步實施，也可以達到滿意效果。3．4辯證思維。是指按照唯物辯證法，在聯系發展中把握對象，在對立統一中認識事物。健康狀態本身就是一種動態平衡，機體免疫和致病因素，孰強孰弱都會引起疾病的發生。中醫陰陽學說中的對立制約、相互依存轉化都是對于辯證思維的詮釋。進入臨床，醫學生更應該用辯證思維去分析疾病的現象與本質。比如目前對女性冠心病的特點認識不全，臨床上常出現診斷及治療的不足。但通過辯證分析，醫師能夠了解女性冠心病癥狀、危險因素、診斷，以及機制中矛盾普遍性與特殊性關系，在具體情況發生時方能做出正確的判斷［11］。3．5個性化思維是一種結合理性邏輯和感性經驗互補的思維方式，有著具體情況具體分析的內涵。在各種標準化路徑、醫療指南等規范診療流程和技術標準中都有所體現，如不同國家、地區的診斷標準盡管大。致相同，但因疾病的區域性，仍會有所差異。醫療實踐面對患者個體時，對疾病診斷和療效判斷是單稱判斷（即“個體判斷”）。因此，臨床醫師在實踐個體化醫療中，應杜絕機械看待每個患者或者每種疾病，盡可能多地為患者進行個性化的最佳診治。比如在高血壓的治療上，遵從目前推崇的“生物—心理—社會”的醫療模式［12］，考慮患者年齡性別、心理狀態、靶器官損害嚴重程度等個體情況，選用適宜的降壓藥物，以達到最佳的治療效果［13］。

4醫學思維培養的解決方法

4．1更新教育理念。推動新的醫學變革醫學教育處在不斷改革中，但成效有待評估，但不可否認在醫學思維培養中，教育理念的更新至關重要，主要包括：①安排低年級學生早期接觸臨床，設置專門的指導老師，幫助醫學生及早產生對醫學系統性的認識與了解。②在具備基本知識架構基礎上，進行課程整合教學，幫助醫學生建立系統的知識體系，避免因學科內容過分精細造成知識點分散，同時解決內容重復、學時多、負擔過重的問題。③鼓勵學生多參與交流互動，進行跨學科、多領域引導，打開醫學視野。4．2改革教學方法。激發學生主觀能動性4．2．1翻轉課堂。開展以學生為中心的課堂教學，并把主動權交給學生，以培養學生的綜合思維能力。4．2．2采取PBL、TBL的病例情景模擬教學可以通過模擬臨床對問題進行解決的過程，將病例從單一到綜合、簡單至復雜、典型至非典型進行分析，讓學生對同一病例產生不同的想法，訓練上述所提到的醫學思維。4．2．3依托信息化手段。成為沒有圍墻的大學將電子化信息化的特色逐漸融入課堂教學，采取新的教學模式———翻轉課堂。鼓勵學生使用慕課，拓展除醫學以外的知識面，幫助培養學生學習興趣。此外，開展輕松、自由的探究式課堂，也有助于醫學思維進一步強化。4．3改良考核體系修訂評價標準。傳統的考核過于強調對醫學生理論知識的考查，設置的問題往往有較強針對性，并不側重考核學生對于知識的靈活運用情況。在實際操作中，可以嘗試通過在考卷中適當加入需要綜合考量的情境，設置開放性試題等方法對學生的醫學思維進行考核或者對學生進行分模塊考核，比如將考核分為理論考核、實踐參與、創意比拼等模塊，督促學生在學習過程中不斷思考、體會與反思，弱化以往應試教育中考試成績所占的比重，以激發學生對于醫學本身而非考試的興趣。

5小結

醫學思維作為影響醫學生素質與能力提升的一種軟實力，對于醫學生的成長與發展必不可少。然而目前醫學教育上對于醫學思維的培養意識有待加強，系統并不完善，應加強包括整體思維、創新思維、逆向思維、辯證思維和個體化思維在內的五種醫學思維訓練，需要在實際工作中進一步實踐和探討。

作者:張孟春 陳鍇 紀濤 單位:1.第二軍醫大學海軍醫學系學員隊 2.第二軍醫大學學員旅學員十隊 3.第二軍醫大學訓練部教務處