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政府規制的概念及途徑

規制(Regulation)起源于經濟學領域。規制的公共利益理論部分解釋了衛生服務市場需要規制的原因，即在存在公共物品、自然壟斷、不完全競爭、信息不對稱等市場失靈的行業中，政府應當通過制定規則和行使行政權力，對有缺陷的市場進行規制，保護公眾利益，從而實現公平、效率等社會目標。［3-4］具體來說，規制是現代市場經濟條件下，為矯正各種市場失靈，基于法律法規、服務于某些政策目標、通過規制機構對微觀經濟主體和國民采取的各種規范、制約和制度的總和。［5］由政府進行的規制即政府規制，有研究認為這是在市場經濟體制下，政府或政府有關機構依據法律法規，對市場經濟主體或特定行為人進行的規范和限制活動。［6］我國的衛生體制變革過程中存在一定市場化和商業化行為，政府投入不足、支持力度減弱及部分婦幼保健機構出現的趨利傾向，使城市婦幼衛生服務公益性、公平性和普惠性有所降低。［7］衛生事業具有特殊性，靠市場自發調節無法實現合理選擇時，需要運用國家強制力，通過制定一定的規則，對個人和組織的行為進行規制。［8］通過政府規制，發揮政府在改善衛生服務公平性、可及性和質量方面的主導作用，對實現新醫改公共衛生服務均等化目標具有現實意義。在我國，與衛生有關的政府規制可分為法律、法規、規章及其它規范性文件。本文主要回顧了上海市在改善孕產保健服務公平、可及和質量方面的地區規范性文件，即在法律、法規、規章對某一方面的行政工作尚未明確時，由各地區各部門制定的屬于本行政區域的具體行政管理事項的規范性文件。

上海市孕產保健服務規制的背景

流動孕產婦基本衛生服務利用率較低，成為上海市孕產婦死亡的主體近年來隨著人口流動方式的改變，上海市女性流動人口比重不斷增加，外來人口分娩數不斷上升，2000年上海市流動人口活產數占全市活產數的26.47%，2002年升至30%［9］，2005年，流動人口活產數比重超過戶籍人口活產數并始終保持在50%以上(2007年為55.1%［10］，2009年為54.8%［11］)。研究表明，城市流動孕產婦的文化程度偏低，保健意識相對較差、加之經濟因素限制，使其對衛生服務的利用明顯低于戶籍孕產婦。［12-14］此外，流動性大、居住分散的特點也限制了衛生服務供方主動為流動孕產婦提供服務。流動孕產婦對基本衛生服務利用不足在一定程度上使其妊娠期并發癥等更易轉為危重急癥，一項研究表明，1999—2006年上海市有統計的175例搶救成功的危重孕產婦中，外地戶籍者高達76%。［15］持續的生育高峰，流動孕產婦的不斷快速涌入及其對基本孕產保健服務利用率低，導致妊娠期疾病難以得到及時發現和治療，這些導致流動孕產婦的死亡問題日益突出，流動孕產婦逐漸成為上海市孕產婦死亡的主要部分。［2］1993—2002年，上海市死亡的孕產婦中流動孕產婦比例急劇上升(從26%升至79.3%)，此期間上海市平均的孕產婦死亡率為26/10萬，其中戶籍人口15/10萬，流動人口則高達64/10萬并在較高水平波動。2005—2009年，上海共發生孕產婦死亡124例，81.3%為流動孕產婦。［16］因此，降低流動孕產婦的死亡率，成為上海市降低孕產婦死亡率的關鍵。緊急產科保健服務網絡不健全影響危重孕產婦的緊急救治有學者分析了2000—2007年上海市孕產婦的死亡原因，結果表明無論戶籍還是流動孕產婦，產科出血都是孕產婦死亡的首要原因。［17］產科出血和其他妊娠危重急癥的處理能力是衡量產科服務水平的綜合指標，產后出血及其他妊娠不良結局雖無法完全避免但可以通過提高產科質量、提供有效救治來改善預后，這就需要有一個高效的緊急產科保健(EmergencyOb-stetricCare，EmOC)服務網絡和有力的保障制度。2006年，上海市對全市產科質量的調查揭示了舊有緊急產科保健服務網絡與制度存在的問題，如危重孕產婦轉會診網絡不通暢，轉會診制度執行不力［18］;緊急產科保健服務硬件條件不足，醫院接診搶救的綜合能力欠缺等［19］。調整緊急產科保健服務網絡，規范危重孕產婦轉會診及搶救流程，對全市孕產婦死亡率的降低將產生直接作用。回顧上海孕產保健服務面臨的主要挑戰可以看到進一步降低上海市孕產婦死亡率的兩個重點:一是促進流動孕產婦對基本衛生保健服務的利用，提高基本孕產保健服務的可及性和質量，從而改善公平;二是通過改善網絡、完善制度，提高緊急產科保健服務的可及性與質量。而實現這兩個目標就需要有力、有效的政府規制。

改善流動人口基本孕產保健服務利用的規制

基于上海市流動孕產婦的特點和管理的難點，上海市采取了設立流動人口平產分娩點的措施，旨在通過提供限價優質服務改善服務可及性和質量，逐步提高流動孕產婦產前檢查率與住院分娩率。設立流動人口平產分娩點2004年6月，在深入調研的基礎上，上海市衛生局下發《關于在本市郊區縣設置流動人口孕產婦平產分娩點的通知》(滬衛基婦〔2004〕14號)，在郊區(縣)流動人口集居的區域設置10個流動孕產婦平產分娩點。對平產分娩點運行1年后的調查顯示，10個分娩點1年間未發生流動孕產婦死亡(同期全市流動孕產婦死亡30例)，圍產兒死亡率、產后大出血發生率均顯著低于上一年，產科服務質量提高。這在一定程度上表明上海在全國率先提出在外來人口集居區設置“外來人口孕產婦平產分娩點”的政策取得了良好效果。［20］隨著各分娩點資金投入增加、規模擴大，流動孕產婦對優質孕產期保健服務的利用率不斷提高。但相關調查也揭示了平產分娩點存在的問題［21］，如規制的部分內容可操作性不強、10個分娩點難以滿足外來孕產婦的需求等，出臺新規制顯得尤為必要。優化和推廣流動人口平產分娩政策在對前期工作效果評估的基礎上，上海市于2006年將平產分娩點擴大到23個，并于2007年出臺新的規制《關于加強流動人口孕產婦保健管理和特約分娩點工作的通知》(滬衛疾婦〔2007〕40號)。這一規制優化和細化了平產分娩政策的內容，強調了各婦幼保健機構的服務原則，從制度層面為規范流動孕產婦的服務與管理、提高服務可及性與質量提供了保障。平產分娩點擴大范圍后，有研究者通過追蹤調查表明，這一措施為流動孕產婦提供低價、優質的產前檢查和住院分娩服務，對改善服務可及性，保障外來人口母嬰安全發揮了積極作用，取得了良好的社會效益。［22］而就分娩點存在的問題，2008年的一項調查分析表明，財政投入不足影響服務的可持續性并導致限價分娩未能充分執行;另一突出問題是平產分娩點的危重孕產婦急救情況不容樂觀，表現為急診接診硬件缺乏、流程不合理、制度不到位等，且這一問題不僅僅限于平產分娩點。［23］如何改善緊急產科保健服務的質量和可及性，是全市婦幼保健服務與管理機構亟需解決的問題。

改善緊急產科保健服務的規制

在確保基礎保健的同時提升對危重孕產婦的救治能力，是成功減少孕產婦死亡的有效措施。［24］上海對緊急產科保健服務進行規制的過程，就是逐步構建危重孕產婦轉會診三級網絡，完善和落實轉會診及搶救制度的過程，這對不同經濟水平、社會地位的孕產婦公平享有優質緊急產科保健服務起到了積極的推動作用。這一過程大致可分三個階段。建立孕產婦“轉會診掛鉤網絡”和“專病中心”20世紀90年代起，妊娠合并心臟病和肝病成為影響孕產婦死亡的主要原因［25］，針對這一問題，1993年起，上海市依托其具備專業學科特色的醫院，成立了三個“專病中心”，在解決全市孕產婦妊娠并發危重癥的治療中發揮了重要作用。1999年，為強化對危重孕產婦的轉會診和搶救工作，降低孕產婦和圍產兒死亡率，上海市出臺《關于建立上海市產科醫療業務掛鉤關系的通知》(滬衛婦兒〔1999〕10號)這一規制，在本市各級各類醫療機構業務掛鉤關系的基礎上，建立了上海市產科醫療“轉會診掛鉤網絡”，選擇全市12個市級醫療機構和專科醫院，每個醫院根據其地理位置和診療水平對口1～3個區縣。這一規制雖然對危重孕產婦搶救做了規定，但工作目標不明確，內容也缺乏可操作性，為規制的有效執行帶來困難。分析1999—2006年上海市各級醫院上報至市婦女保健所的175例危重孕產婦搶救案例可以看到，175例危重孕產婦中有46例請外院會診，但僅5例實現及時轉診［15］，這從一個側面反映規制未能得到有效執行。2006年管理部門抽取全市31個醫院進行產科服務質量綜合檢查且重點檢查了緊急產科保健服務情況。圍繞孕產婦轉診、會診、搶救等環節進行評估發現的主要問題有:接產醫院轉會診制度執行不到位，原有的“轉會診掛鉤網絡”實際運作中困難重重;多數醫院危重孕產婦急救操作不規范、流程欠妥，搶救綜合能力欠缺等。［18-19］上述問題嚴重影響了危重孕產婦的及時救治，重新構建全市緊急產科保健網絡、理順危重孕產婦轉會診關系、明確轉會診與急救規范，是下一步規制的重點。建立危重孕產婦“轉會診掛鉤關系”和危重孕產婦轉診與搶救中心2007年1月，上海市衛生局在2006年評估的基礎上出臺了《關于下發＜上海市產科質量管理要求＞的通知》(滬衛疾婦〔2007〕1號)。該規制對全面提高上海市產科服務質量，尤其是危重孕產婦轉會診和搶救做了明確規定，提出了危重孕產婦報告調查、會診、轉診等核心制度。這一規制還確定了新的“危重孕產婦轉診關系”，即將原有網絡關系改為每區縣對口1～2個本區或外區三級綜合性醫院或婦產科專科醫院，同時保留三個“專病中心”。2007年起，上海市非直接產科原因死亡的孕產婦人數已超過直接產科原因，日益增加的妊娠合并內外科疾病給控制孕產婦死亡率帶來新的挑戰，危重孕產婦搶救已不能僅局限于產科，相關分析也明確提示，在三級綜合性醫院搶救是提高搶救成功率的關鍵因素之一，因為綜合性醫院尤其是三級綜合性醫院科室設備齊全、醫護人員技術力量強且搶救經驗豐富，有利于及時開展高質量的多學科會診和搶救，充分利用上海市三級綜合性醫院的這些優勢構建新的危重孕產婦轉會診、搶救網絡，成為改善緊急產科保健服務質量、可及性的突破點。［11，15］基于以上原因，2007年上海市實施了“2007年市衛生局便民利民實事項目———建立危重孕產婦會診搶救中心定點醫院”，并于2007年12月公布了5個三級綜合性醫院為全市首批“上海市危重孕產婦會診搶救中心”，確定了各中心對口的區縣，形成了新的危重孕產婦轉會診與搶救網絡。建立危重孕產婦轉會診和搶救制度危重孕產婦轉會診與搶救網絡的有效運作必須要有制度保障。雖然2007年的規制對轉診提出了要求，但內容的完善度、可操作性都需調整，如只強調了轉診原則但沒有對會診做出相關規定，導致實際操作中轉診和會診存在混亂。在此基礎上，2008年上海市衛生局出臺《關于下發〈上海市危重孕產婦會診、轉診工作原則與處置流程〉的通知》(滬衛疾婦〔2008〕12號)，從制度層面有力、有效的規范了危重孕產婦的轉診、會診和搶救。五所危重孕產婦搶救中心的成立和轉會診網絡的有效運轉，基本解決了危重孕產婦轉診難、會診難的問題;2008年規制的頒布又進一步促使接產醫院和搶救中心建立了多學科會診、搶救應急預案和工作流程等，為實現孕產婦危重急癥的快速、有序、專業救治提供層層保障。［26］統計表明，2007年危重孕產婦搶救成功率達93.7%，2008年為95.3%［26］，2009年為96.1%［24］。隨著危重孕產婦搶救成功率的不斷提高，上海市孕產婦死亡率也逐年降低，接近世界發達國家水平。［27］

改善上海市孕產保健服務公平性全覆蓋的規制及初步效果

流動人口平產分娩點和緊急產科保健服務的相關規制取得了良好效果，對提高孕產保健服務的公平性、可及性和質量，降低孕產婦死亡率起了積極作用，為進一步鞏固這兩個主要工作的成效，2010年上海市衛生局出臺《關于進一步加強本市孕產婦保健和醫療救治工作的通知》(滬衛疾婦〔2010〕048號)這一新規制，一方面針對2008年規制執行中出現的問題進行了強調或調整;另一方面也明確提出，降低孕產婦和嬰兒死亡率，應進一步突出以保健為基礎，強化預防保健功能，由此提出“開展全覆蓋的孕產保健服務”的目標與要求。全覆蓋的工作包括“面”的全覆蓋和“過程”的全覆蓋，前者強調通過社區和婦幼保健三級網絡的力量，加強孕婦尤其是流動孕婦的孕情監測，使其盡早納入孕產保健服務系統;后者強調通過孕早期建冊、動態的孕期風險評估及加強產褥期保健，使孕產婦獲得全程、連續、安全的服務。全覆蓋孕產婦管理是提高上海市孕產保健服務質量的新舉措，規制的執行有利于落實孕期保健“關口前移”的服務目標，對加強流動人口管理、提高孕產期保健服務的可及性與公平性具有重要意義。［28］通過分析試點地區部分規制執行1年后的效果可以發現，戶籍和流動孕產婦早孕檢查率均顯著提高，且以流動孕產婦改變最明顯。［29］針對全市的調查也表明，全覆蓋孕情監測工作促進了孕情信息來源的多渠道、多元化發展，初步實現了社區孕情管理由被動等待向主動發現的轉變，使孕婦早孕建冊率提高、建冊時間提前，且以外地戶籍孕婦的改變更顯著。［27］

回顧近十年上海市在改善孕產保健服務公平性、可及性和質量方面的政府規制過程可以看到(圖1):這一系列規制各有側重且重點突出，分別體現在設立平產分娩點，建立和完善緊急產科保健服務網絡和制度，推行全覆蓋的孕產保健服務三個核心方面。每一方面規制的出臺、逐步完善以及有效實施，都促使保障母嬰安全、降低孕產婦死亡率的政策目標得以進一步落實。通過有力、有效的政府規制，上海市的孕產保健服務公平性、可及性和質量得到了改善，在當前強調政府的公共衛生職能、推行公共衛生服務均等化的政策背景下，借鑒這一規制過程的經驗具有積極的現實意義。

本文作者：田園蔣泓錢序工作單位：復旦大學公共衛生學院