導語：三維質量評價在肺結核患者的應用一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：目的探討結構-過程-結果三維質量評價模式在肺結核延續護理中的應用效果。方法選取2017年1月至2017年6月在本科住院肺結核患者100例，按照出院先后順序隨機數字法分為對照組與觀察組，各50例。對照組患者出院后采用常規延續護理，觀察組患者出院后采用基于結構-過程-結果三維質量評價模式的延續護理，觀察比較兩組患者出院后6個月服藥依從性、自我護理能力、生活質量情況。結果觀察組患者服藥依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念及自我能力總分均明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結論結構-過程-結果三維評價模式可以提高延續護理質量，提高肺結核患者服藥依從性和自我護理能力，改善患者生活質量。

關鍵詞：肺結核；延續護理；結構-過程-結果三維質量評價模式

肺結核是經呼吸道傳播的一種慢性傳染病，病程較長，治療費較高，而且會反復發作，如果患者缺乏相關的疾病知識和注意事項，不遵醫囑規范服藥治療均可影響肺結核的治愈與轉歸，延誤病情或復發。目前，大量推行醫務人員監視下的短程督導化療，肺結核治療服藥周期長達6個月以上[1]。大部分患者住院時間短暫，病情得到控制后，出院后需要繼續鞏固治療至整個療程結束，延續護理是通過一系列行動以確保患者從醫院到家庭仍然得到持續的健康護理指導，提高患者治療依從性及治療效果[2]。目前，國內延續護理處于探索階段，延續護理內容及操作流程無相關指導，缺少完善的延續護理效果評價方案[3]。結構-過程-結果三維質量評價模式是由美國著名學者Donabedian提出，在護理質量評價上得到了良好應用效果[4]。本研究將結構-過程-結果三維質量評價模式運用于肺結核患者的延續護理，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料。選取2017年1月至2017年6月于本科住院的肺結核患者100例作為研究對象，按照患者出院先后順序隨機數字法分為對照組（偶數序號）與觀察組（奇數序號），各50例。觀察組男34例，女16例；年齡18～78歲，平均（51.2±6.5）歲。對照組男37例，女13例；年齡20～73歲，平均（52.5±6.3）歲。兩組患者性別、年齡、文化程度等臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準，患者及家屬知情同意，并簽署知情同意書。納入標準：均符合中華醫學會結核病學分會《結核病診斷和治療指南》中結核病診斷標準；患者精神狀態良好，且有良好的溝通能力；可用電話、手機短信、QQ、微信聯絡。排除標準：合并嚴重軀體疾病者；既往精神病史或嚴重的認知障礙不能配合者。1.2方法。1.2.1對照組對照組采用常規延續護理，出院時向患者發放健康教育手冊，交待服藥注意事項，出院后第1周進行電話回訪，以后每2周回訪1次，3個月后電話或手機短信回訪，每月1次，了解患者日常生活情況，遵醫囑服藥情況，積極與患者交流與溝通，做好患者的心理疏導，飲食指導、指導患者定期復查等，干預時間為6個月。1.2.2觀察組觀察組參考結構-過程-結果三維質量評價模式制定延續護理。（1）延續護理結構項目模式。參考三維質量結構模式為理論框架，結構即護理環境屬性，包括照護服務項目所需的人力、物力及潛在的可利用資源等，主要著眼于評價服務項目的適宜性及可行性[5-6]。①患者疾病特點：文獻資料顯示[7-8]肺結核作為一種慢性呼吸道傳染病，長期服藥依從性是治療成敗的關鍵，患者出院后的服藥依從性欠佳，院外延續護理應受到關注和重視。②建立延續護理小組：小組成員共有9人組成，臨床主任醫師（教授）1人，研究生導師（副教授）1人，主要對患者康復狀況進行評估；主管護師3人，在本科室從事結核病護理工作10年以上，主要負責制定延續護理方案，并監督護理活動的進行，負責收集和整理資料；護師4人，在本科室從事結核病護理工作5年以上，主要負責延續護理方案具體實施。（2）延續護理結構項目評估。①醫院環境及可取資源醫院為三級甲等醫院，科室為部隊醫院結核病防治中心，對于肺結核有專業的診療服務，具有較完善的隨訪信息系統和專業隨訪人員；科室專門建立了延續護理微信群，傳遞肺結核疾病相關知識，及時了解患者需求做出解答和指導，確保延續護理指導及時性及有效性。②延續護理實施人員入選標準：具有肺結核相關工作經驗；本科及以上學歷，護師以上職稱；團隊人員具有良好的溝通表達能力；③本研究中選取在本科室住院出院后的肺結核患者，出院后需要繼續服藥治療，表明在延續護理過程中需要醫務人員的健康指導，同時加強心理護理。（3）延續護理過程干預評估。延續護理流程制定，從患者出院前1周開始收集患者的信息，對患者健康需求包括服藥、飲食、對疾病的認知程度，對今后的生活態度，家庭對患者的關心程度及醫療費用的承受能力、健康需求，自我護理能力和心理狀況進行調查，出院前建立電話、QQ、微信等聯系方式，告知意義和目的，并指導QQ、微信群的使用方法，引導患者及家屬參與健康照護延續護理環節，干預時間為6個月，以Donabedian的結構-過程-結果三維質量評價模式為理論框架，檢索了解國內外有關肺結核科學的護理方法，根據患者的個體護理需求，綜合考慮多種情況為患者制定延續護理措施，在此基礎上擬定護理方案，最后通過小組成員集體討論補充和改善延續護理方案，對延續護理中出現的問題及時進行修改和補充，保證延續護理方案具有有針對性、合理性及監督性。（4）延續護理干預內容。①疾病知識指導：向患者及家屬發放健康宣教手冊，詳細解釋肺結核的誘發因素、傳播途徑、危害性及后續治療等信息，讓患者了解自己的病情，告知患者復診時間、檢查項目及有關事項等，建立微信群不定期上傳視頻、圖片、文字有關結核病知識，患者間可以通過微信群互動交流。②用藥知識指導：向患者和家屬介紹藥物的種類，療效及不良反應，指導患者嚴格遵守藥物劑量、服藥方法、服藥時間、注意事項，可能出現的不良反應及處理方法，告知短期治療癥狀好轉并非治愈的客觀標準。③生活飲食指導：飲食宜清淡、多食優質蛋白質和維生素類食物、不吃辛辣食物、禁煙酒，注意生活規律，養成定時起床、午睡和就寢的習慣，預防感冒，開展適宜的體育鍛煉，注意勞逸結合。④心理健康干預指導：糾正錯誤的認知和態度，告知患者及家屬痰結核菌陰性一般是不傳染的，可與周圍人群進行正常交往，痰結核菌陽性患者隔離期間，戴好口罩做好呼吸道隔離就可以切斷傳播途徑避免傳染，減輕患者及家屬對疾病的恐懼感；鼓勵家屬多關心、多交流，解除患者的思想顧慮，使患者保持良好的心態積極配合治療，根據患者的不同喜好推薦不同的緩解方式，陪同患者散步，打太極、聽戲曲、看小品等，鼓勵患者參加社會活動，使患者保持樂觀的心態。⑤技能培訓與指導：消毒隔離指導，告知肺結核的傳播特點，痰菌陽性患者外出時應戴口罩，教育患者不隨地吐痰，不面對他人咳嗽、打噴嚏，痰要吐在紙內焚燒或使用84消毒液浸泡消毒2h后倒入下水道進行處理，接觸痰液后用流動水清洗雙手，手巾、臉盆、碗筷等個人生活用品與家人分開，被褥、衣服勤放于太陽下暴曬，注意個人衛生，室內要常開窗通風，保持空氣流通。有效咳嗽排痰，指導患者有效咳嗽排痰，體位引流并配合輕拍背排痰護理，拍背時給患者家屬微信視頻進行動作示范，自下而上、自邊緣到中央、節律拍擊背部，切忌用力過猛，尤其是老年人易造成肋骨骨折。痰標本留取，向患者講解留痰的目的、方法和留痰標本的注意事項，通過查痰可以知道患者是否排菌，臨床上根據排菌與否、排菌量的多少制定不同的治療方案，留取合格的痰標不可將唾液、漱口水、鼻涕等混入，最好是早晨起床漱口后深吸一口氣，從氣道深部咳出的痰液，量不少于5mL。加強服藥管理，為患者服藥設置提醒物，小卡片或調試鬧鐘以提醒患者按時服藥，避免漏服藥，或叮囑家屬監督患者服藥。（5）延續護理干預時間及頻率。患者出院后第1周進行電話回訪，以后每2周進行回訪1次，3個月后回訪，每月1次，回訪時間6個月。電話回訪每次時間不少于15min,同時靈活采用手機短信、微信、QQ等進行干預，提供咨詢服務或答凝，必要時囑患者回院復查進行護理干預，根據核實回訪方案咨詢和記錄患者的服藥依從性、自我護理能力、健康狀況，并對前一次回訪中患者護理問題進行跟蹤問效，做好患者延續護理記錄。1.3觀察指標。延續護理干預6個月后對兩組患者進行電話回訪，并由專業的醫師和護理人員一起對患者的康復效果進行評價，采用Morisky等[9]編制的服藥依從性量表評價兩組患者服藥依從性，采用Keamey等[10]自我護理能力測定量表評價兩組患者的自我護理能力，采用SF-36生活質量評定表評價兩組患者的生活質量。1.3.1服藥依從性采用Morisky等編制的服藥依從性量表評價兩組患者的服藥依從性，該量表共8個條目，1～7題的備選答案為“是”和“否”，答“否”計1分，“是”計0分，其中第5題反向得分。第8題采用Likert5等級計分，即“從來不”“偶爾”“有時”“經常”和“所有時間”，依次計為1分、0.75分、0.50分、0.25分、0分，量表滿分為8分，得分越高說明依從性越好，根據Morisky評分標準，8分為依從性好，6～7分為依從性中等，＜6分為依從性差[8]。1.3.2自我護理能力采用Keamey自我護理能力測定量表評價兩組患者的自我護理能力，自我護理能力測定量表（eserciseofself-careageneyscale，ESCA）由1979年Keamey等在Orem自我護理理論的基礎上提出并制定，該量表包括4個維度（健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念），43個條目，總分172分。量表的每個條目得分0～4分，其中有11條為反向得分。自我護理能力得分越高表明自我護理能力越強。1.3.3生活質量采用SF-36生活質量評定表評價兩組患者的生活質量。SF-36對結核病患者生活質量測量具有較好的適應性已被一些研究證實[11]。SF-36生活質量評定表包括生理功能部分、活力部分、軀體功能部分、社會功能部分、精神健康部分、情感功能部分、總的健康部分7個方面，36個條目，分數為0～100分，得分越高表示生活質量越好[12]。1.4統計學方法采用SPSS16.0統計軟件進行數據分析，計數資料以[n（%）]表示，行c2檢驗，計量資料以“x±s”表示，行t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者出院后6個月服藥依從性比較觀察組服藥依從性高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。2.2兩組患者出院后6個月自我護理能力比較觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念及護理能力總分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。2.3兩組出院后6個月生活質量評分比較觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01），見表3。

3討論

3.1結構-過程-結果三維評價模式延續護理有助于提高肺結核患者遵醫行為、服藥依從性本研究結果表明，出院后6個月，觀察組服藥依從性明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。肺結核化療效果不僅取決于正確的醫療方案及合理化療藥物應用，還取決于患者長期化療過程中的依從性，全程督導短程化療是常規保證依從性有效管理策略[2]。通過對出院患者采用結構-過程-結果三維評價模式延續護理服務，護理人員對出院后不同時期，對用藥方面存在的護理問題進行正確的評估與指導，提前告知抗結核藥不良反應發生的特點，早期輔以保肝藥物，降低抗結核藥治療引發肝損傷的幾率，減少因肝損傷停藥情況，使患者深刻認識到治療肺結核規律用藥的重要性，知曉服藥依從性相關知識，不會因為癥狀好轉而中斷服藥治療或減藥現象，增進護患溝通，對患者服藥有很好的監督作用，從而有效督促患者堅持按醫囑規律服藥，提高患者服藥依從性。3.2結構-過程-結果三維評價模式延續護理有助于提高患者的自我護理能力本研究結果表明，出院后6個月，觀察組自我護理能力4個維度健康知識水平、自我護理技能、自護責任感、自我概念以及護理能力總分明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。隨著醫療知識的普及，人們逐漸意識到全面有效控制疾病的發生發展，尚依賴于疾病的自我管理[13]，只有讓患者充分認識和掌握疾病相關知識，自我護理知識和技能，提高患者自身健康的維護能力，主動參與治療和自我管理，才能達到預期治療效果[14]。本研究采用結構-過程-結果三維延續護理評價模式，在患者出院前1周對患者健康需求、服藥飲食生活情況進行調查，獲取研究資源，做了充分的準備工作，本科室組建的延續護理小組利用收集相關資料制定延續護理流程框架，在患者出院后根據治療計劃和患者情況制定延續護理內容，采用電話、短信、QQ、微信進行個體化指導，優化工作結構和護理干預流程，以保證延續護理有效開展，強化延續護理過程的監管及控制，掌握患者對疾病的認知，隨訪工作是否落實到位，從患者的生理、心理、治療、藥物、飲食、環境、社會支持等方面進行有針對性的指導，為患者傳授藥物不良反應的觀察以及消毒隔離的技能，給予患者心理溝通和情感支持，正確對待自己的疾病，增強患者自身責任感和自我護理意識，滿足患者的健康需求，患者得到專業護士的健康教育和幫助，增強患者自我護理的信心，積極參與自己的延續護理計劃，有利于自我護理的執行，護理人員有效監督不斷跟進患者自我護理情況并予以指導，鞏固和對護理技能再教育，保證延續護理的質量，不斷提高患者自我護理能力。3.3結構-過程-結果三維評價模式延續護理有助于提高肺結核患者的生活質量本研究結果表明，出院后6個月，觀察組生理功能、活力、軀體功能、社會功能、精神健康、情感功能、總的健康評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。結構-過程-結果三維模式呈線形關系，相輔相成，建立了全面的質量管理，增加對結構和過程的關注，重視延續護理結果評價[15]。患者出院后第1天至6個月，動態評估患者的健康需求及時干預，了解患者的身心健康狀況，是否按時服藥，按時復診，飲食習慣如何，是否保證充足休息睡眠等，患者的健康需求每個細節均得到有效實施，監督患者對延續護理方案的落實，定期對患者進行疾病知識的講解，增強教育力度，鞏固患者對疾病的掌握，護士、患者及家庭成員也建立有效互動，通過微信可以互動交流，相互支持。同時擴大教育范圍，家屬能有效參與到疾病治療與康復過程中，提升患者的監督照顧能力，對促進和維護患者健康產生積極的影響[16-17]。結構-過程-結果三維模式深受患者歡迎，在一定程度上也增強了患者治療疾病的信心、養成良好健康行為習慣，以最佳的心態接受治療，有助于促進患者疾病康復，提高患者的生活質量。

綜上所述，本研究采用三維質量結構評價模式對肺結核患者進行延續護理的實踐，改善護患關系，提高患者服藥依從性和自我護理能力，改善患者生活質量，該模式體系結構合理，評價內容科學，規范管理評估延續護理實施質量及效果，為改善延續護理工作提供指導意義。

作者:鄒喜榮 尹鳳鳴 周友乾 鄒蒲秀 單位:衡陽市解放軍第922醫院感染內科