醫(yī)療體制改革是不是一個(gè)世界性難題，這姑且不論，但世界上的很多國(guó)家都在不斷地進(jìn)行醫(yī)改，這倒是事實(shí)。美國(guó)奧巴馬總統(tǒng)2010年末簽署的醫(yī)改法案尚未完全付諸實(shí)踐，而為了醫(yī)改法案的生命能夠延續(xù)下去，與共和黨在美國(guó)國(guó)會(huì)和某些州依然纏斗不休。在大西洋的另一側(cè)，英國(guó)的新一輪醫(yī)改也開始啟動(dòng)了。2011年1月19日，英國(guó)保守黨與自由聯(lián)合政府在卡梅隆首相的領(lǐng)導(dǎo)下，向下議院提交了《健康與社會(huì)保健法案》(TheHealthandSocialCareBill2010一l1)，邁開了新醫(yī)改的第一步。新法案的核心是改革已有的初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)(Primarycaretrusts，PCTs)，由全科醫(yī)生聯(lián)盟(GPconsortia)取而代之②。在英國(guó)，“初級(jí)衛(wèi)生保健信托機(jī)構(gòu)”的主要職能是為相當(dāng)一大部分醫(yī)療保健服務(wù)付賬，在一定程度上相當(dāng)于我國(guó)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)。英國(guó)的新醫(yī)改，其核心就是對(duì)醫(yī)療服務(wù)的付費(fèi)者進(jìn)行改革，希望改善其治理結(jié)構(gòu)，提高其服務(wù)水平，最終促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者之間的競(jìng)爭(zhēng)。中國(guó)新醫(yī)改的最新政府指導(dǎo)原則是“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”。所謂“保基本”，就是建立健全基本醫(yī)療保障體系，讓廣大參保者不會(huì)因?yàn)闆](méi)錢而不去看病；所謂“強(qiáng)基層”就是強(qiáng)化城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力，吸引老百姓“小病進(jìn)社區(qū)”；所謂“建機(jī)制”就是建立一整套新的機(jī)制，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有努力改善服務(wù)的內(nèi)在動(dòng)力。可以說(shuō)，中國(guó)新醫(yī)改在“保基本”方面已經(jīng)邁開了大步⑨，在“強(qiáng)基層”方面政府也砸了不少錢，但是在“建機(jī)制”方面卻步履蹣跚。恰恰在后兩個(gè)方面，尤其是最后一個(gè)環(huán)節(jié)，英國(guó)的新醫(yī)改能給我們帶來(lái)很多新的啟示。

作為老牌經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國(guó)家，英國(guó)在“保基本”方面可以說(shuō)早就功德圓滿了。早在二十世紀(jì)四十年代，英國(guó)就在世界上率先建立全民免費(fèi)醫(yī)療體制，成為全民醫(yī)療保障的典范，也成為福利國(guó)家的典范。中國(guó)人對(duì)于“全民免費(fèi)醫(yī)療”的高昂興致已經(jīng)無(wú)需贅言了。然而，很多國(guó)人一根筋地將“全民免費(fèi)醫(yī)療”理解為醫(yī)療服務(wù)的計(jì)劃體制，即國(guó)家對(duì)醫(yī)療籌資和服務(wù)實(shí)行統(tǒng)包統(tǒng)攬；更有甚者，很多人不僅持這樣的看法，而且還對(duì)此贊賞有加，認(rèn)定不如此就不能推進(jìn)中國(guó)的新醫(yī)改。那么，全民免費(fèi)醫(yī)療是不是等同于醫(yī)療的計(jì)劃體制?在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵭杏?jì)劃體制究竟是否可行?醫(yī)療衛(wèi)生體制中國(guó)家與市場(chǎng)的關(guān)系究竟如何?對(duì)這些問(wèn)題的回答，都關(guān)系到我國(guó)新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的戰(zhàn)略方向。在一個(gè)開放的時(shí)代，為了不迷失方向，我們還是應(yīng)該仔細(xì)放眼看一下世界。只要提到“全民免費(fèi)醫(yī)療”，我們就必須要考察其鼻祖和典范——英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系。事實(shí)上，在過(guò)去三十多年，英國(guó)的全民免費(fèi)醫(yī)療制度正不斷地邁向市場(chǎng)化，其制度變革的戰(zhàn)略選擇以及戰(zhàn)術(shù)性制度安排，都值得我們仔細(xì)玩味。

一、英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療的舊體制

英國(guó)全民免費(fèi)醫(yī)療體系的正式說(shuō)法是“國(guó)民健康服務(wù)”(NationalHealthService，簡(jiǎn)寫“NHS”)。由于英國(guó)是這一模式的首創(chuàng)者，因此這一模式在全世界又被簡(jiǎn)稱為“NHS模式”。英國(guó)的NHS體系建立于1948年，是全世界最大的政府辦醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，服務(wù)范圍涵蓋了從預(yù)防到康復(fù)、從孕婦檢查到臨終護(hù)理、從頭疼腦熱到心臟搭橋等各類醫(yī)療保健服務(wù)。所有英國(guó)合法居民都有權(quán)基本上免費(fèi)享受NHS的服務(wù)；另外，歐共體或與英國(guó)簽訂互惠協(xié)議國(guó)家在英國(guó)居住的人也有如此待遇。所謂“基本上免費(fèi)”，是指民眾在看病治病時(shí)還需要支付小額費(fèi)用，主要是用于購(gòu)買處方藥。

由于英國(guó)實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，因此很多中國(guó)人便依據(jù)中國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)定英國(guó)一定會(huì)建立大量的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后政府直接向這些機(jī)構(gòu)下?lián)苁聵I(yè)費(fèi)，讓它們好好為人民服務(wù)。為了做到最后一點(diǎn)，政府自然要建立一整套考核制度，在公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)中搞一些“評(píng)勞模、選先進(jìn)、發(fā)獎(jiǎng)金”的活動(dòng)，以便調(diào)動(dòng)大家的積極性。這樣的考核制度在不同時(shí)期有不同的名稱，最時(shí)尚的名稱就是“績(jī)效工資制”。在這一體系中，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)只不過(guò)是國(guó)家的預(yù)算單位，本身沒(méi)有什么自主性，其職責(zé)只不過(guò)是把政府每年撥下來(lái)的事業(yè)費(fèi)盡量花完，把政府安排下來(lái)的活兒也好歹干完。

中國(guó)人都知道，這樣的體制就是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的事業(yè)單位體制。即便是在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體中，這樣的公立組織在公共部門也存在，在國(guó)際文獻(xiàn)中被稱為“預(yù)算單位”(budgetaryunits)，即這種組織并不獨(dú)立于政府，而是政府的一個(gè)預(yù)算單位。很多人主張，中國(guó)的醫(yī)改應(yīng)該學(xué)習(xí)英國(guó)模式，而他們口中的英國(guó)模式就是全民免費(fèi)醫(yī)療+事業(yè)單位制(預(yù)算單位制)。這種認(rèn)識(shí)如果放在三十年前，也就是1980年之前，大體上還是靠譜的。在當(dāng)時(shí)，英國(guó)政府在醫(yī)療領(lǐng)域扮演兩種角色：(1)籌資者與購(gòu)買者，即政府直接從稅收中為醫(yī)療籌資并負(fù)責(zé)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，而百姓在納稅后基本上可以享受免費(fèi)醫(yī)療；(2)提供者，即直接興辦并運(yùn)營(yíng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民眾提供醫(yī)療服務(wù)。這種由公共部門集醫(yī)療籌資、購(gòu)買與服務(wù)提供功能于一身的制度架構(gòu)，在國(guó)際衛(wèi)生政策文獻(xiàn)中被稱為“公共集成模式”(publicintegratedmode1)；與之相對(duì)，在德國(guó)，醫(yī)療籌資基本上由公共部門負(fù)責(zé)，服務(wù)購(gòu)買由準(zhǔn)公立的醫(yī)保機(jī)構(gòu)擔(dān)任，服務(wù)提供體系則由公立機(jī)構(gòu)與民辦機(jī)構(gòu)組成，服務(wù)購(gòu)買者與服務(wù)提供者建立契約關(guān)系，因此被稱為“公共契約模式”(publiccontractingmode1)。

一、事業(yè)單位改革的市場(chǎng)化與服務(wù)性

事業(yè)單位的改革一度迷失于市場(chǎng)化與公共服務(wù)之間。它從市場(chǎng)化進(jìn)程開始到公共服務(wù)本質(zhì)的回歸,乃是我國(guó)從注重效率到更加注重公平這一改革基本脈絡(luò)的反映。

1.公共服務(wù)的選擇

事業(yè)單位存在的意義就在于社會(huì)公益性。因此,事業(yè)單位無(wú)論怎樣改革,公益性,也就是公共服務(wù)的組織屬性都不能改變。近年來(lái)政府允許一部分事業(yè)單位收取一定的合理的成本費(fèi)用,但一些單位隨意擴(kuò)大收費(fèi)范圍,提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),過(guò)于看重經(jīng)濟(jì)利益和部門利益,這必然會(huì)侵蝕公共服務(wù)的公平性。

2005年,國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題組得出了“醫(yī)改不成功”的研究結(jié)論,并指出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)過(guò)度商業(yè)化傾向是完全錯(cuò)誤的,違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。2006年,我國(guó)推行了農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)改革,開始分年度、分地區(qū)逐步地全部免除義務(wù)教育階段中小學(xué)生學(xué)雜費(fèi),提高農(nóng)村義務(wù)教育階段中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平,并鞏固和完善中小學(xué)教師工資保障機(jī)制。2008年總理在《政府工作報(bào)告》中指出:必須“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì),建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這說(shuō)明,無(wú)論是教育改革、還是醫(yī)療改革,回歸“公益性”成為走出改革困境破題之選。

2.市場(chǎng)化與服務(wù)性的雙重選擇

公共服務(wù)市場(chǎng)化一直是我國(guó)事業(yè)單位改革的核心問(wèn)題，也是引起很多爭(zhēng)議的問(wèn)題。事業(yè)單位改革的起點(diǎn)是打破行政壟斷，逐步推行市場(chǎng)機(jī)制；改革的目的是在市場(chǎng)化進(jìn)程中提高公共服務(wù)質(zhì)量。一些關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革、教育產(chǎn)業(yè)化的激烈論爭(zhēng)，都是圍繞事業(yè)單位的公共服務(wù)如何市場(chǎng)化展開的。因此，回顧事業(yè)單位改革開放30年的歷程，探討公共服務(wù)市場(chǎng)化的內(nèi)涵和策略，對(duì)深化事業(yè)單位改革有著重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

一、事業(yè)單位改革的市場(chǎng)化與服務(wù)性

事業(yè)單位的改革一度迷失于市場(chǎng)化與公共服務(wù)之間。它從市場(chǎng)化進(jìn)程開始到公共服務(wù)本質(zhì)的回歸，乃是我國(guó)從注重效率到更加注重公平這一改革基本脈絡(luò)的反映。

1.公共服務(wù)的選擇

事業(yè)單位存在的意義就在于社會(huì)公益性。因此，事業(yè)單位無(wú)論怎樣改革，公益性，也就是公共服務(wù)的組織屬性都不能改變。近年來(lái)政府允許一部分事業(yè)單位收取一定的合理的成本費(fèi)用，但一些單位隨意擴(kuò)大收費(fèi)范圍，提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，過(guò)于看重經(jīng)濟(jì)利益和部門利益，這必然會(huì)侵蝕公共服務(wù)的公平性。

2005年，國(guó)務(wù)院發(fā)展研究中心“中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革”課題組得出了“醫(yī)改不成功”的研究結(jié)論，并指出現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生體制出現(xiàn)過(guò)度商業(yè)化傾向是完全錯(cuò)誤的，違背了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的基本規(guī)律。2006年，我國(guó)推行了農(nóng)村義務(wù)教育經(jīng)費(fèi)改革，開始分年度、分地區(qū)逐步地全部免除義務(wù)教育階段中小學(xué)生學(xué)雜費(fèi)，提高農(nóng)村義務(wù)教育階段中小學(xué)公用經(jīng)費(fèi)保障水平，并鞏固和完善中小學(xué)教師工資保障機(jī)制。2008年總理在《政府工作報(bào)告》中指出:必須“堅(jiān)持公共醫(yī)療衛(wèi)生的公益性質(zhì)，建立基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”。這說(shuō)明，無(wú)論是教育改革、還是醫(yī)療改革，回歸“公益性”成為走出改革困境破題之選。

摘要：“看病貴”和“看病難”成為當(dāng)今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費(fèi)用的超長(zhǎng)快速增長(zhǎng)，超過(guò)了民眾收入的增長(zhǎng)；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。有人認(rèn)為是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致“市場(chǎng)化”，醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場(chǎng)化完全錯(cuò)誤。我認(rèn)為不盡然。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)固然同醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化有關(guān)，但是更能看出現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷，乃是政府在醫(yī)療改革進(jìn)程中職能的缺失，中國(guó)醫(yī)療體制改革，并不是放棄市場(chǎng)化，而是走向有管理的市場(chǎng)化。下面就針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革可持續(xù)發(fā)展

一、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況

我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)；②醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《決定》頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保基辦），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社保基金辦負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。

二、確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展對(duì)策

醫(yī)改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責(zé)任，向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)市場(chǎng)化推動(dòng)外資和民營(yíng)醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務(wù)。只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立全民醫(yī)療保障體系才可充分體現(xiàn)其公平與效率的原則。政府作為一個(gè)有影響力的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的參與者，通過(guò)發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，監(jiān)督和調(diào)控有競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，規(guī)劃合理配置醫(yī)療資源，約束醫(yī)療費(fèi)的上漲，引導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)走向有管理的市場(chǎng)化。

摘要：“看病貴”和“看病難”成為當(dāng)今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費(fèi)用的超長(zhǎng)快速增長(zhǎng)，超過(guò)了民眾收入的增長(zhǎng)；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。有人認(rèn)為是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致“市場(chǎng)化”，醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場(chǎng)化完全錯(cuò)誤。我認(rèn)為不盡然。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)固然同醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化有關(guān)，但是更能看出現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷，乃是政府在醫(yī)療改革進(jìn)程中職能的缺失，中國(guó)醫(yī)療體制改革，并不是放棄市場(chǎng)化，而是走向有管理的市場(chǎng)化。下面就針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革可持續(xù)發(fā)展

一、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況

我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)；②醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《決定》頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保基辦），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社保基金辦負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。

二、確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展對(duì)策

醫(yī)改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責(zé)任，向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)市場(chǎng)化推動(dòng)外資和民營(yíng)醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務(wù)。只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立全民醫(yī)療保障體系才可充分體現(xiàn)其公平與效率的原則。政府作為一個(gè)有影響力的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的參與者，通過(guò)發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，監(jiān)督和調(diào)控有競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，規(guī)劃合理配置醫(yī)療資源，約束醫(yī)療費(fèi)的上漲，引導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)走向有管理的市場(chǎng)化。

摘要：“看病貴”和“看病難”成為當(dāng)今百姓最高的呼聲。所謂“看病貴”，意味著醫(yī)療費(fèi)用的超長(zhǎng)快速增長(zhǎng)，超過(guò)了民眾收入的增長(zhǎng)；而“看病難”則意味著醫(yī)療服務(wù)的可及性存在問(wèn)題。有人認(rèn)為是政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入不足，醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度追求自身的經(jīng)濟(jì)利益，導(dǎo)致“市場(chǎng)化”，醫(yī)衛(wèi)體制商業(yè)化、市場(chǎng)化完全錯(cuò)誤。我認(rèn)為不盡然。醫(yī)療費(fèi)用快速增長(zhǎng)固然同醫(yī)療服務(wù)的市場(chǎng)化有關(guān)，但是更能看出現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)制度的缺陷，乃是政府在醫(yī)療改革進(jìn)程中職能的缺失，中國(guó)醫(yī)療體制改革，并不是放棄市場(chǎng)化，而是走向有管理的市場(chǎng)化。下面就針對(duì)這個(gè)問(wèn)題進(jìn)行簡(jiǎn)要探討。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險(xiǎn)改革可持續(xù)發(fā)展

一、中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度情況

我國(guó)的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度建立于20世紀(jì)50年代初，包括公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療兩部分。這項(xiàng)制度實(shí)施幾十年來(lái)，對(duì)于保障職工的身體健康、減輕職工的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)、提高全民族的健康水平等起到了積極作用，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)發(fā)展，維護(hù)了社會(huì)的穩(wěn)定，在我國(guó)政治經(jīng)濟(jì)和社會(huì)生活中曾發(fā)揮了重要作用。但隨著改革開放和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中存在的弊端也日漸暴露出來(lái)。主要表現(xiàn)以下幾個(gè)方面：①醫(yī)療費(fèi)用國(guó)家和企業(yè)包得過(guò)多，負(fù)擔(dān)沉重、管理不善、缺乏有效的費(fèi)用控制機(jī)制，造成極大的損失和浪費(fèi)；②醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面窄，服務(wù)的社會(huì)化程度低，部分職工的基本醫(yī)療需求得到滿足與醫(yī)療資源浪費(fèi)的現(xiàn)象并存，公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度不統(tǒng)一。由于原有的這套醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的要求，甚至阻礙了體制改革的進(jìn)一步深化。因此，國(guó)務(wù)院于1998年12月下發(fā)了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》〔國(guó)發(fā)（1998）44號(hào)〕（以下稱《決定》），部署全國(guó)范圍內(nèi)全面推進(jìn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革工作，要求在1999年內(nèi)全國(guó)基本建立新的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。《決定》頒布以來(lái)，全國(guó)各省市以“低水平、廣覆蓋，雙方負(fù)擔(dān)，統(tǒng)賬結(jié)合”為原則，加緊城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)，取得了重大進(jìn)展。各省市基本上都根據(jù)實(shí)際建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本框架，成立了社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（社保基辦），建立了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的社會(huì)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶，并由社保基金辦負(fù)責(zé)審核并選定了定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店，擬定出基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法等。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。

二、確保醫(yī)療保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展對(duì)策

醫(yī)改是一面鏡子。它讓我們看到政府的責(zé)任，向中低收入的患者提供最基本的醫(yī)療服務(wù)。通過(guò)市場(chǎng)化推動(dòng)外資和民營(yíng)醫(yī)院向高端發(fā)展，為有支付能力的高收入階層提供高檔服務(wù)。只有不斷完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度，建立全民醫(yī)療保障體系才可充分體現(xiàn)其公平與效率的原則。政府作為一個(gè)有影響力的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)的參與者，通過(guò)發(fā)揮宏觀調(diào)控職能，運(yùn)用行政和經(jīng)濟(jì)手段，監(jiān)督和調(diào)控有競(jìng)爭(zhēng)的衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)，規(guī)劃合理配置醫(yī)療資源，約束醫(yī)療費(fèi)的上漲，引導(dǎo)醫(yī)療市場(chǎng)走向有管理的市場(chǎng)化。

摘要:改革開放以來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)取得了很大發(fā)展,但是政府在公共教育和醫(yī)療資源配置中的行為失當(dāng)導(dǎo)致了本應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而逐步改善的教育和醫(yī)療狀況的惡化,這主要是政府過(guò)于注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、在教育和醫(yī)療改革中的市場(chǎng)化主導(dǎo)、按傳統(tǒng)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”配置資源等原因所至。

關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當(dāng)

Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.

keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper

前言

教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問(wèn)題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會(huì)這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子,一個(gè)管公眾的生命安全,一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會(huì)動(dòng)蕩的導(dǎo)火索。

摘要:改革開放以來(lái),我國(guó)經(jīng)濟(jì)取得了很大發(fā)展,但是政府在公共教育和醫(yī)療資源配置中的行為失當(dāng)導(dǎo)致了本應(yīng)隨經(jīng)濟(jì)發(fā)展而逐步改善的教育和醫(yī)療狀況的惡化,這主要是政府過(guò)于注重經(jīng)濟(jì)發(fā)展、在教育和醫(yī)療改革中的市場(chǎng)化主導(dǎo)、按傳統(tǒng)“城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)”配置資源等原因所至。

關(guān)鍵詞:政府;公共教育;公共醫(yī)療;資源配置;行為失當(dāng)

Abstract:Sincethereformandopenpolicy,ourcountryeconomyhasmadetheverybigprogress,butthegovernmentcausedinthepubliceducationandinthemedicalserviceresourcesdeployment''''sbehaviororiginallyshouldimproperlyalongwiththeeconomicdevelopment,butimprovedgraduallytheeducationandthemedicalcondition''''sworsening,thiswasmainlythegovernmenttoopaysgreatattentiontheeconomicdevelopment,toeducateandinthemedicalreformmarketabilityleadership,accordingtothetradition“thecityandcountrysidedualstructure”reasonsandsoondispositionresources.

keyword:Government;Publiceducation;Publicmedicalservice;Resourcesdeployment;Thebehaviorisimproper

前言

教育和醫(yī)療是與群眾切身利益息息相關(guān)的兩大民生問(wèn)題,是人生存發(fā)展的基本要求,是現(xiàn)代公民應(yīng)當(dāng)享有的基本權(quán)利。有學(xué)者形象地把它們比作社會(huì)這輛高速奔跑的大車的兩個(gè)輪子,一個(gè)管公眾的生命安全,一個(gè)管公眾精神與靈魂的健康發(fā)育。如果基本醫(yī)療和教育得不到保障,很容易成為社會(huì)動(dòng)蕩的導(dǎo)火索。

一、醫(yī)療保障制度設(shè)計(jì)應(yīng)當(dāng)體現(xiàn)公平優(yōu)先原則

我國(guó)社會(huì)主義初級(jí)階段的分配原則是效率優(yōu)先、兼顧公平，這一分配原則已經(jīng)得到社會(huì)公眾的普遍認(rèn)同和接受。社會(huì)保障屬于社會(huì)再分配的范疇，因此，引入市場(chǎng)化機(jī)制，通過(guò)提高效率來(lái)緩解日益增大的社會(huì)保障壓力，成為推進(jìn)社會(huì)保障制度改革的重要舉措，而醫(yī)療保障制度改革的市場(chǎng)化取向力度更大，從各地正在推進(jìn)的醫(yī)療保障改革方案來(lái)看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點(diǎn)是共同的，與過(guò)去相比個(gè)人的醫(yī)療保障責(zé)任在擴(kuò)大，政府責(zé)任在縮小，更多的社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療行業(yè)。醫(yī)療保障改革的市場(chǎng)化取向，雖然在一定程度上激勵(lì)了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展，提高了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率，但是其負(fù)面效應(yīng)也是顯而易見(jiàn)的。

其一，醫(yī)療機(jī)構(gòu)市場(chǎng)化運(yùn)作，優(yōu)勝劣汰，導(dǎo)致城市大醫(yī)院的技術(shù)水平、設(shè)備條件越來(lái)越好，而城市社區(qū)醫(yī)院，尤其是農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無(wú)法生存的地步。政府衛(wèi)生投入也越來(lái)越向大醫(yī)院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國(guó)80%的醫(yī)療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫(yī)院。結(jié)果是城市人往大醫(yī)院跑，農(nóng)村人往城市跑，大醫(yī)院人滿為患，小醫(yī)院門可羅雀。

其二，我國(guó)連年對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)投入減少和藥品漲價(jià)的補(bǔ)償機(jī)制缺乏，迫使醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)較強(qiáng)烈的逐利傾向，追求利潤(rùn)的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫(yī)療市場(chǎng)是一個(gè)特殊市場(chǎng)，醫(yī)患信息不對(duì)稱，市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)往往使價(jià)格升高。例如醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了在競(jìng)爭(zhēng)中取得有利地位，往往競(jìng)相購(gòu)買高精尖設(shè)備，使我國(guó)本來(lái)就不足的醫(yī)療資源重復(fù)配置而浪費(fèi)，設(shè)備購(gòu)入后為盡快收回成本并獲得利潤(rùn)，往往過(guò)度提供醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療行業(yè)作為一種特殊行業(yè)，很容易形成市場(chǎng)壟斷的地位，市場(chǎng)壟斷條件下醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲將不可避免。醫(yī)療保障費(fèi)用與日俱增，政府、個(gè)人、企業(yè)都承受了巨大壓力，占我國(guó)人口70%以上沒(méi)有醫(yī)療保障的農(nóng)村人口更是難以承受高昂的醫(yī)療費(fèi)用。

因此，筆者認(rèn)為，醫(yī)療事業(yè)改革的市場(chǎng)化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本規(guī)律。與一般消費(fèi)品不同，大部分的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有公共品或準(zhǔn)公共品性質(zhì)。具有公共品性質(zhì)的服務(wù)是營(yíng)利性市場(chǎng)主體干不了、干不好或不愿干的，也是個(gè)人力量所無(wú)法左右的。必須而且只能由政府來(lái)發(fā)揮主導(dǎo)作用，否則就一定要出問(wèn)題。政府的責(zé)任應(yīng)主要體現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是在公平優(yōu)先的理念下，全面干預(yù)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的建設(shè)和發(fā)展。二是強(qiáng)化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫(yī)療需求。從以上兩個(gè)方面的政府責(zé)任來(lái)看，中國(guó)的醫(yī)療保障所存在的問(wèn)題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優(yōu)先的價(jià)值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫(yī)療保障方面發(fā)揮主導(dǎo)作用，貫徹公平優(yōu)先的價(jià)值理念，構(gòu)建公共保障體系，為全體社會(huì)成員提供最基本的醫(yī)療保障呢？筆者認(rèn)為，改革開放以來(lái)，我國(guó)的綜合國(guó)力有了很大的增強(qiáng)，但人口多、人均經(jīng)濟(jì)水平低、社會(huì)保障能力差的基本國(guó)情并沒(méi)有改變，中國(guó)還將長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初級(jí)階段。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展水平與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)，基本醫(yī)療保障水平與生活水平相適應(yīng)[2].因此，在基本醫(yī)療保障方面，要以政府投入為主，針對(duì)絕大部分的常見(jiàn)病、多發(fā)病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫(yī)療服務(wù)包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實(shí)施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項(xiàng)目目錄，政府統(tǒng)一組織、采購(gòu)，并以盡可能低的統(tǒng)一價(jià)格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財(cái)政承擔(dān)。為控制浪費(fèi)，個(gè)人需少量付費(fèi)。對(duì)于一些特殊困難群體，自付部分可進(jìn)行減免。

【摘要】事業(yè)單位改革30年,是從適應(yīng)市場(chǎng)、走向市場(chǎng)到回歸公共服務(wù)本質(zhì)的30年,這一歷程反映了市場(chǎng)化與公共服務(wù)是事業(yè)單位改革的二重性選擇。實(shí)現(xiàn)政府職能與市場(chǎng)職能的合理分工,理順上級(jí)主管部門與事業(yè)單位的關(guān)系,規(guī)范事業(yè)單位的創(chuàng)收行為,是深化事業(yè)單位改革的必然途徑。

【關(guān)鍵詞】事業(yè)單位改革公共服務(wù)

公共服務(wù)市場(chǎng)化一直是我國(guó)事業(yè)單位改革的核心問(wèn)題,也是引起很多爭(zhēng)議的問(wèn)題。事業(yè)單位改革的起點(diǎn)是打破行政壟斷,逐步推行市場(chǎng)機(jī)制;改革的目的是在市場(chǎng)化進(jìn)程中提高公共服務(wù)質(zhì)量。一些關(guān)于醫(yī)療衛(wèi)生改革、教育產(chǎn)業(yè)化的激烈論爭(zhēng),都是圍繞事業(yè)單位的公共服務(wù)如何市場(chǎng)化展開的。因此,回顧事業(yè)單位改革開放30年的歷程,探討公共服務(wù)市場(chǎng)化的內(nèi)涵和策略,對(duì)深化事業(yè)單位改革有著重要的理論與現(xiàn)實(shí)意義。

一、事業(yè)單位改革的市場(chǎng)化與服務(wù)性

事業(yè)單位的改革一度迷失于市場(chǎng)化與公共服務(wù)之間。它從市場(chǎng)化進(jìn)程開始到公共服務(wù)本質(zhì)的回歸,乃是我國(guó)從注重效率到更加注重公平這一改革基本脈絡(luò)的反映。

1.公共服務(wù)的選擇