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第一條為妥善解決城鎮職工參加基本醫療保險人員因患一些特殊的、不需要住院的大病或慢性病在門診長期治療的醫療費用，減輕患者個人負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》、《*市人民政府印發〈*市市直城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診醫療費用補助暫行辦法〉的通知》和《*縣人民政府印發〈*藏族自治縣城鎮職工基本醫療保險實施辦法〉的通知》的有關規定，制定本辦法。

第二條本辦法適用于已參加我縣城鎮職工基本醫療保險并建立個人賬戶的在職職工、退休人員（以下簡稱參保人員）。

第三條參保人員特殊疾病門診醫療補助費用，從城鎮職工(含退休人員)基本醫療保險參保單位繳費基數劃入個人賬戶中劃轉，劃轉比例為0.5%。不足部分，在城鎮職工基本醫療保險統籌基金結余中支付。

第四條參保人員患下列疾病，在門診治療發生的醫療費，可以納入基本醫療保險統籌基金補助范圍。本辦法所稱門診特殊病種（以下簡稱特殊病種）是指：

Ⅰ類：慢性腎功能衰竭（血液透析治療、腹膜透析治療）；器官移植術后抗排異治療；惡性腫瘤的放療、化療、鎮痛治療。

Ⅱ類：糖尿病；肺源性心臟病；精神病；肝硬化；白血病。

Ⅲ類：偏癱；再生障礙性貧血；原發性高血壓；類風濕癥（肢體功能障礙、關節變畸）。

第五條特殊病種的支付標準：

Ⅰ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為5000元。

Ⅱ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為4000元。

Ⅲ類：統籌基金起付標準為400元；起付標準以上最高支付限額以下的費用，統籌基金支付標準在職職工為75%，退休人員為80%。一個年度內最高支付限額為3000元。

第六條門診特殊疾病的界定，必須嚴格按照《*市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》（武勞社發〔2008〕184號）診斷確定。經確認患有特殊疾病的參保人員，在確定的定點醫療機構發生的符合城鎮職工基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的門診醫療費，納入基本醫療保險統籌基金的支付范圍。雖患有符合本辦法規定范圍的特殊疾病，但進行該病癥以外的治療、檢查和用藥所發生的門診醫療費用，仍按我縣城鎮職工基本醫療保險的有關規定執行。

第七條參保人員經定點醫療機構專科醫生臨床診斷，明確屬于本辦法所列疾病（1種或1種以上），且病史在二年以上、至少有一次在定點醫療機構住院治療記錄、并繼續需門診治療的需出具以下資料：（1）《*縣城鎮職工基本醫療保險特殊病種門診治療申請表》、（2）住院病歷（近兩年的）、（3）疾病證明書、（4）檢查、化驗資料（二級甲等以上或專科醫療機構）、（5）醫療保險證（僅申報、領證時出示）、（6）一寸免冠照片一張（領證時用）等，報縣社會保險事業管理局（以下簡稱社保局）審查確認。必要時由縣勞動能力鑒定委員會辦公室組織相關醫學專家按照《*市城鎮職工基本醫療保險特殊疾病門診治療病種診斷標準》進行復查。符合規定條件的，由縣社保局發給《特殊疾病門診就醫證》和特殊疾病門診專用病歷，實行雙處方。

第八條根據本人意見，確定一家二級以上的定點醫療機構或專科醫療機構作為本人特殊疾病門診的定點醫療機構。鑒定結果原則上有效期為一年，期滿后，需要繼續門診治療的，應重新辦理門診就醫手續。縣社保局應對享受特殊疾病門診醫療費補助的人員每半年定期進行復查，經復查痊愈且臨床指征消失的，不再繼續享受門診醫療費補助。

第九條接診醫生對患有特殊疾病的參保人員診治時，應在基本醫療保險用藥范圍、診療項目范圍內進行必要的檢查治療，一次處方給藥量最長不得超過30天。

第十條同一患者患有兩種以上特殊慢性疾病，只按最高一類疾病標準支付。患特殊慢性疾病一個年度內每住院1次，報銷比例、最高支付限額分別下降5%，住院2次以上者不享受特殊門診醫療補助。

第十一條符合享受特殊疾病門診醫療費補助的參保人員，門診醫治所發生的醫療費用，由本人墊付，待醫療終結或年度期滿后，持《特殊疾病門診就醫證》和醫療處方、定點醫療機構開具的專用票據以及檢查費、治療費、材料費、用藥清單，到縣社保局審核報銷。

第十二條定點醫療機構應對門診治療特殊疾病參保人員病歷、處方單獨管理，并據實提供檢查治療的費用明細清單。

第十三條縣勞動保障行政部門以及經辦機構、各定點醫療機構應加強對特殊疾病門診醫療費用的管理。對在申請辦證和治療過程中有弄虛作假、違反規定行為的，依據有關規定追究相關責任人的責任。

第十四條特殊疾病門診醫療費補助的病種范圍、報銷定額標準，根據運行情況和經濟發展水平適時調整。

第十五條本辦法由縣勞動和社會保障行政主管部門負責解釋。