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上半年，我縣醫保工作在州醫保局、縣人社局的正確領導下有效平穩的運行。我局堅持以構建和諧醫保為目標，以加強基本醫療保險經辦管理為主線，重點抓鞏固參保覆蓋面、深入基金管理、規范信息化建設、提升經辦服務能力等工作，不斷推進醫保工作有效平穩運行，現將上半年醫保工作開展情況總結如下。

一、強化醫療政策宣傳，做好醫保擴面工作

深入全縣14個鄉鎮，農牧民群眾家中開展多種形式的宣傳工作，促使廣大農牧民群眾更加深入地了解醫保相關政策2018年全縣車讓那個鎮職工醫療保險參保單位141個，其中：企業60家、事業22家、機關59家；參保人數4451人，其中：在職3580人、退休871人，參保率達100%。城鄉居民參保人數26842人，參保率達99%。其中：非困難人群18426人、低保人員7454人、重度殘疾人員283人、孤兒174人、低收入家庭的60歲及以上人員188人、三無人員3人、優撫對象35人、五保人員259人。建檔立卡人員參保情況：城鄉居民醫療保險參保人數5421人，參加城鎮職工醫療保險人數95人，在外參保人數4人。參保率100%。存在問題：一是2018年，我縣城鄉居民在企業就業的人數增長，城鄉居民醫療保險參保人員轉入職工保險的人數越來越多，導致2018年參保人數較2017年有所減少；二是新生兒上戶遲緩，導致新生兒參保登記工作難度大；三是建檔立卡人員存在跨縣、跨州參保的情況。

二、推進支付方式改革，完善總額付費機制

強化基本醫療保險付費方式改革，規范醫療服務行為，完善醫療保險基金結算管理，確保基本醫療保險基金安全運行。2018年初我縣已按照州局要求完成《總控協議》的簽訂工作。存在問題：縣醫院反應醫療保險總控經費不足與醫療需求增長的矛盾，并要求解決在發展中存在的醫保經費不足的問題。

三、加強醫療機構監管，確保基金安全運行

一是日常監管工作。2017年我縣深入轄區內的定點醫療機構開展醫療監管工作共3次，其中，對縣級醫療機構開展1次監管、對鄉鎮衛生院、定點藥店開展2次監管。。二是開展智能審核工作。智能審核監督系統于2017年8月日正式上線運行，經前期運行情況觀察，發現我縣縣醫院存在違規情況，存在床位費多記、多收、用藥與醫保報銷藥品名稱不一致等問題，經整治后至今未發生任何違規現象。待遇享受情況：城鄉居民醫療保險門診統籌補償人數9136人次，總費用54.3萬元，報銷39.8萬元；特殊門診補償人次22人次，總費用3.3萬元，補償1.1萬元。住院補償人數1418人次，總費用1302.9萬元，政策范圍內費用1011.7萬元，統籌報銷593.82萬元。大病保險補償人數98人次，補償金額40萬元。城鎮職工醫療保險住院報銷：在職226人次，統籌報銷151萬元；退休109人次，統籌報銷85萬元；普通門診報銷：在職1992人次，報銷49萬元；退休270人次，報銷5萬元；職工用個人賬戶基金在定點零售藥店刷卡支付：在職207萬元，退休24萬元。

四、深化聯網結算工作，推進醫療機構運行

截止2018年，縣人民醫院進入國家平臺，實現全國異地聯網結算。全縣14個鄉鎮衛生院開通“金保系統”聯網，切實方便廣大參保群眾。存在問題：鄉鎮衛生院因系統及網絡不穩定等問題，導致結算、匯總功能不能有效運行。

五、完善業務檔案管理，確保工作有效推動

貫徹落實省、州檔案管理工作的相關政策，嚴格按照《檔案法》、《檔案工作突發事件應急管理辦法》和《檔案防治災害工作指南》，加強醫保業務檔案管理，明確工作人員崗位職責，推進業務檔案管理合理化、規范化、科學化。截至目前，已完成2014年以前的業務檔案歸檔工作。存在問題：檔案室面積小，設施簡陋，存在較多的安全隱患，因人員緊缺，無專人負責專門負責醫保業務檔案，導致檔案管理工作推進遲緩。

六、健全醫保內控制度，監管政策執行情況

根據州醫保局要求，我縣建立健全醫保內控相關制度，堅持以制度為約束，梳理存在問題，對內控管理的各個環節加強制約，定期、不定期對經辦人員進行考核，并結合“專項治理”工作，全面提高制度執行力。