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一年來，我局在縣委、縣政府的堅強領導下，在州醫保局的正確指導下，堅持以新時代中國特色社會主義思想為指導，牢固樹立以人民為中心的思想，緊緊圍繞全縣經濟發展的大局，全面貫徹落實省、州、縣系列文件精神，堅定履行醫保部門的職責使命，積極進取，開拓創新，努力開創了工作新局面。現將我局2020年工作總結和2021年工作計劃匯報如下：

一、主要指標工作開展情況

（一）參保情況。截止2020年10月20日，全縣參加基本醫療保險人數40750人，其中：參加城鎮職工醫療保險7775人（在職職工5819人，退休職工1956人，單建3人），參加城鄉居民基本醫療保險人數32975人。完成州下達城鄉居民參保工作目標任務（34600人）的95.3%。企業在職職工參加生育保險人數為5819人。預計2020年12月底全縣參加人數達40800人，其中：城鎮職工參保人數7800人，城鄉居民參保人數33000人。

（二）基金征收情況。截止2020年10月20日，全縣共征收到城鎮職工各類醫療保險基金3634萬元，其中：統籌基金2790萬元，個人帳戶基金884萬元；征集大病基金127萬元，公務員補助基金580萬元，離休、二等乙級傷殘軍人10萬元；征收2020年度城鄉居民醫療保險基金1413萬元，其中：個人繳納收入1307萬元，財政對困難人員代繳收入15萬元，財政補貼收入91萬元。預計2020年12月底征收城鎮職工醫療保險基金5204萬元，征收城鄉居民醫療保險基金2208萬元。

（三）基金支付情況。截止2020年10月20日，全縣累計支付城鎮職工各類醫療保險基金1180萬元，其中：統籌基金314萬元（含生育保險基金108萬元），個人帳戶基金840萬元，大病補充醫療保險基金2萬元，公務員補助醫保基金14萬元，離休、二乙10萬元；累計補償城鄉居民醫療保險基金693萬元，其中：住院補償437萬元，門診特殊疾病補償222萬元，門診統籌補償8萬元，大病補償26萬元。“十三五”期間，政策范圍內住院補償率達到75%。參保患者收益率逐年提高。

二、主要成績和做法

（一）首次創建“全民保”，醫療保障水平再度升級。今年，為著力解決廣大群眾因大額醫療費用支出導致“因病致貧、因病返貧”的現象發生，全面貫徹落實縣委、縣政府對提高醫療保障水平的的指示精神，我局率先在全州建立了“全民保”，于2020年7月1日起啟動實施。“全民保”最高保障額度22萬，其中：社會基本醫療保險內的住院醫療費用起付線5000元，賠付限額12萬；保障醫保范圍外的各類腫瘤及罕見病的高額自費藥品費用起付線8000元，最高保額10萬元。籌資標準每人每年100元，其中：個人繳納每人每年25元，財政補貼每人每年75元。承保單位人保財險公司、景泰保險公司。截止目前，參加“全民保”人數為2.58萬人，參保率達90.7%。截止目前，獲得賠付人員6人次，獲賠金額5.4萬余元。“全民保”將再度提高廣大群眾的醫療保障水平，降低廣大群眾因疾病帶來的風險起到重要的作用。

（二）首次采用微信平臺繳費，現金繳費方式告別歷史舞臺。今年，在征收2021年度城鄉居民醫療保險費用工作中，我局與縣稅務部門緊密合作，擬定征收方案，強化征收措施，首次采用微信平臺繳費，現金繳費方式歷經14年正式告別歷史舞臺。為確保采用微信平臺繳費方式順利實施，我局與稅務部門強化宣傳攻勢，堅持以鄉鎮為宣傳主陣地，充分利用微信平臺廣泛宣傳繳費方式及操作流程，同時深入鄉鎮現場宣講和指導繳費工作，據不完全統計，累計發放宣傳資料15000余份，張貼海報100余份。截止目前，已征收城鄉醫療保險費11700人。該項工作的難點在于大部分老年人對采用微信方式繳費操作難度較大，我局將在后期征收工作中，與縣稅務部門持續加大宣傳力度，確保首戰告捷，圓滿完成2021年度城鄉居民的征收任務。

（三）扎實做好醫療救助民生大事。為進一步完善醫療救助工作，切實保障困難群眾基本醫療權益，我局根據中央、省、州相關政策，結合我縣實際，按照“廣覆蓋、保基本、救重點、多層次、可持續”的指導方針，制定了《城鄉醫療救助實施細則（暫行）》。歷年累計申請救助資金760.36萬元，其中包含2020年申請救助金109.36萬元。共開展醫療救助1314人次，救助金額236.01萬元，其中：門診救助375人次，救助金額23.24元；住院救助939人次，救助金額212.77元。目前累計結余醫療救助金288.34萬元。救助方式實現了“一站式”服務，“一單式”結算。

（四）扎實推進醫保重點政策落實落地。今年，為全面貫徹落實好州醫療保障局《關于印發<2020年醫療保障經辦管理服務工作要點>的通知》（阿州醫保發〔2020〕25號）文件精神，結合我縣實際，我局狠抓工作落實，具體做了以下幾個方面的工作：

<一>積極落實應對疫情醫療保障政策。今年，為確保患者不因費用問題得不到及時救治，定點醫療機構不因醫保費用管理規定影響救治。按照全州的統一安排部署，我局積極采取五項措施應對疫情醫療保障政策：一是從今年1月24日起，將國家衛生健康委《病毒感染的肺炎診療方案》覆蓋的藥品和醫療服務項目，全部臨時納入醫保基金支付范圍。二是開通醫保結算綠色通道，對參保人員發生的符合規定的醫療費用，均采取先治療后付費。三是強化醫療救助，對于在醫療機構救治的身份不明和情況不明的患者，按《社會保險法》予以先行支付，確保一個都不漏。四是密切關注醫療價格變動情況進行動態監管。五是開通急需藥品耗材采購綠色通道。

<二>積極落實階段性減征醫保費政策。由于受疫情的影響，按照（阿州醫保發〔2020〕10號）文件要求，今年1-10月，我局對全縣所有參保企業執行減征政策，享受減征2178人，減征金額為205萬元。

<三>積極落實醫保扶貧工作。今年是脫貧攻堅決勝決戰之年，為確保堅決打贏脫貧攻堅戰，我局積極加強與扶貧辦、稅務局等多部門的工作聯動。建檔立卡參保全覆蓋，截止目前，全縣有建卡貧困人口4139人，覆蓋率100%。支付醫保待遇271.8萬元的基礎上，支付大病保險22.97萬元。精準發力，醫療救助給予“兜底”保障，我縣醫療救助1146人，支付救助資金317.6萬元，對貧困人員負擔的合規醫療費用超過3000元以上部分進行二次醫療救助，再給予70%的比例報銷，協助衛健局開展醫療扶貧兜底報銷，使建檔立卡患者總醫療費負擔控制在5%以內。精準傾斜，擴大門診慢性大病定點范圍，簡化門診慢性大病申報鑒定程序，切實做到“一次辦好”。全縣建檔立卡貧困人員中有812人納入了門診慢性病報銷范圍，563人次享受門診慢性大病醫保待遇24.3萬元、大病保險21.76萬元、38人獲得大病補充保險25.66萬元。精細管理，全面實施貧困人口基本醫保、大病保險、大病補充保險、醫療救助、健康扶貧等五重保險“一站式服務、一窗口辦理、一單制結算”工作，切實提高了貧困人口就醫的便捷度和滿意度。

<四>積極做好生育保險、職工醫保合并實施和城鄉居民“兩病”門診保障落地經辦工作。按政策要求，我局完成了生育保險和職工醫保的的合并實施工作，統一收支基金管理。在城鄉居民“兩病”門診管理方面，2019年11月，我局建立了城鄉居民“兩病”門診用藥保障制度，將我縣具備全科、內科中級職稱醫生執業的城鄉居民醫保定點鄉鎮衛生院、一級及以上綜合醫院、中藏醫院全部納入城鄉居民“兩病”確診定點醫療機構范圍，已經成為“兩病”確診定點醫療機構的不重新申報，就醫實現了持卡就醫結算。

（五）全面加強醫保基金監管，重拳打擊欺詐騙保。今年1至9月，為全面貫徹州醫療保障局關于開展打擊欺詐騙保、醫療保障基金專項治理等系列文件精神，結合我縣實際，我局精心組織，全面貫徹落實，具體以下幾個方面的工作：

<一>強化醫療服務協議監管。今年4月20日，在我局組織召開的全縣醫療保障工作會議上，縣醫療保障事務中心負責人、縣城鄉居民醫療保險服務中心負責人分別與9家定點零售藥店負責人、14家定點醫療機構負責人簽訂了服務協議。通過簽訂協議，明確了雙方的權利和義務，為解決雙方爭議和防范可能存在的風險提供了可靠依據。

<二>全方位、多角度開展欺詐騙保宣傳攻勢，努力營造了堅決打擊欺詐騙保的社會氛圍。今年，按照全州打擊欺詐騙保的工作要求，我局積極采取七項措施開展宣傳工作。一是深入到鄉鎮（居委會、村）開展打擊欺詐騙保宣講活動3場次；二是到縣內各定點醫院張貼欺詐騙保宣傳海報23張（海報版面上顯著位置印制了舉報電話、舉報渠道等），懸掛橫幅13條；三是利用電視臺開展為期15天的政策宣傳；四是在微平臺上制作和發送了一期打擊欺詐騙保訊息；五是利用街心花園和西區的LED電子顯示大屏播放打擊欺詐騙保動漫片1期；六是利用各類會議宣講座談等形式開展打擊欺詐騙保的宣傳和政策解讀；七是充分利用縣上在街心花園舉辦的大型活動開展打擊欺詐騙保宣傳活動2場次，據不完全統計，累計發放宣傳資料5000余份，接受咨詢800余人次。通過以上工作措施綜合運用，提高了醫療機構和參保人員對欺詐騙保違法行為的認識。

<三>積極組織開展專項治理工作。截止2020年9月，我局對縣內23家醫藥機構進行了專項檢查，其中：定點醫院14家，定點藥店9家，雜谷腦鎮衛生院和婦幼保健站目前尚未開展醫保相關業務，專項檢查覆蓋面達100%。檢查定點醫院檢查情況。病歷檢查情況：檢查組共抽查病歷49份，核查住院總費用105887.5元，涉及違規醫院7家，費用病歷30例，違規費用1696.78元，按照《2020年度醫療保險定點醫院協議書》相關規定，應追回9家定點醫院，應處違規費用（1696.78元）5倍違約金8483.9元，合計10180.68元。治療儀器檢查情況：檢查組共抽查治療儀器27種次，未發現違規行為。購銷存檢查情況：檢查組共檢查藥品進銷存73種次，購銷存吻合率普遍存在偏低。針對以上檢查出的問題，我局已責成違規醫藥機構進行整改，違規本金及違約金繳納至指定的銀行賬戶。

<四>積極組織開展外傷及大額醫療費用的核查工作。為堅決打擊欺詐騙保行為的發生，今年，我局累計開展外傷及大額住院費用調查104人次，涉及金額155.68萬元。因涉及第三方責任人2人次，拒付醫療費用1.48萬元。

（六）積極組織開展藥品招采工作。為全面推進國家藥品集中招采工作，切實減輕患者醫療負擔。今年，我局積極組織縣內15家公立醫療機構進行藥品集中帶量采購，第一批次招采藥品56種次，金額44713.51元，第二批次招采藥品49種次，金額21558.40元。

（七）持續做好醫療保險靠前服務這項“暖心工程”。今年，按照全州靠前服務工作的統一安排，我局先后兩次到都江堰開展醫療保險靠前服務工作，現場解答政策140余次，發放宣傳資料300余份，代收代繳城鄉醫保費40人次，收門診特殊疾病票據及申報資料60余份。通過靠前服務工作的開展，有效解決了部分退休人員報銷藥費不便的問題，提高了退休人員對醫保政策的知曉度。

（八）全面推進業務經辦流程再造，進一步提升業務經辦水平。今年，我局對醫保常規業務經辦逐條進行了梳理，簡化了辦事流程，實現了“一窗受理、一次辦好”，按照申辦材料最少、辦事流程最簡、辦事時限最短、服務質量最優“四個最”的目標，特別加強了縣衛健局、商業保險公司的工作銜接，有效提高了業務經辦水平和服務能力。

（九）扎實開展“兩聯一進”工作。今年以來，按照我縣“兩聯”一進的工作總體要求，我局累計到村開展工作20余次，通過開展黨和政府的政策宣傳、傾聽群眾聲音，了解并解決群眾困難，引導群眾發展生產等方面大量的工作，為黨和政府密切聯系群眾搭建了橋梁，進一步增進了與群眾的感情。

（十）全面推進黨建及黨風廉政建設工作。今年，我局已黨建工作引領全局工作的開展。一是思想建設方面，積極組織開展集中學習和個人自學的方式認真學習了《中國共產黨第中央紀律檢查委員會第四次全體會議公報》、黨的、三中、四中全會等會議精神；二是黨風廉政建設方面，積極組織廉政風險崗位的排查工作，教育和引導局黨支部全體黨員及干部增強廉潔意識、紀律意識，筑牢拒腐防變的思想防線；三是黨群共建方面，今年7月1日，我局黨支部與村黨支部在村村委活動室聯合開展了“慶祝建黨99周年“七一”活動，通過活動的開展進一步增強了黨組織的凝聚力和戰斗力。

(十一)2020年獲獎情況。

1、“全民保”工作得到了縣委書記依當措同志的重要批示“縣醫保局執行縣委、政府決策有力，群眾得利，希望繼續努力”。

2、《醫療救助實施細則（暫行）》得到了縣委副書記、縣人民政府縣長王世偉同志的重要批示“醫保局在推進醫療救助工作方面措施實、效果好，望再接再厲，不斷拓展受益范圍，讓更多群眾受益”。

3、2020年榮獲縣委、縣政府“民族團結進步示范機關”。

三、存在問題和不足

（一）政策宣傳有待進一步加強。醫療保障政策內容多，涉及面廣，特別是“全民保”、微信繳費、醫療救助、醫保扶貧政策、持卡就醫結算、打擊欺詐騙保等方面需要進一步加大宣傳力度，助推醫療保障業務的開展。

（二）推進藥品招采工作難度大。其主要原因兩點：一是公立醫療機構用藥需求小，申報不及時；二是藥品配送企業配送不及時，隨貨同行單和發票未及時寄送給醫療機構，造成醫保基金的預付貨款回款率較低。

（三）醫療救助有待進一步加大。從政策層面來看，救助對象得到應有的救助。從救助金的結余來看，需要進一步提高政治站位，積極爭取政策，擴大救助力度和范圍，把該項民生大事抓好抓實。

（四）推進持卡就醫結算工作進展緩慢。從審核統計數據來看，持卡就醫結算進展緩慢，特別是城鄉居民特殊門診尚未開展即時結算業務，導致窗口審核結算工作量大，報銷時間長的問題。

（五）醫療保障基金專項治理工作成效不明顯。從今年醫療保障基金專項治理的情況來看，檢查的水平還停留在醫療費用能否在醫保待遇支付上，亟待提高稽核人員發現對醫生在治療病人過程中是否存在“合理用藥、合理檢查”等違規行為的工作能力和水平。

四、2021年工作計劃

一、持續加大醫療保障政策宣傳力度，提高廣大群眾的認識。深入剖析宣傳工作中的重點和難點，結合我縣的實際，制定具有針對性的宣傳工作方案，持續加大宣傳工作力度，助推醫療保障各項業務上一個新的臺階。

二、完善醫療保障基金監管辦法，提升基金監管能力。

一是加強協議監管，從源頭杜絕各類違規行為的發生。二是加強與縣公安局、縣衛健局、縣市場監督管理局的工作聯動機制嚴厲懲處欺詐騙保行為。

三、持續做好醫療保障扶貧工作。加強與縣扶貧辦的合作，深入推進醫療保障扶貧工作，發揮好醫療保障扶貧關鍵作用，解決好“因病致貧、因病返貧”突出問題。

四、持續做好“全民保”工作。著力解決“全民保”在運行中存在的問題，使其業務流轉順暢，運行高效，確保參保人員得到應有的保障。

五、持續做好藥品招采工作。著力協調解決藥品招采工作中存在的問題和困難，加大藥品招采工作力度，使其廣大參保群眾能用上“便宜藥、放心藥”，為控制醫療費用不合理上漲起到積極的推動作用。