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一、進一步擴大居民參保覆蓋面，努力做到應保盡保

（一）擴大現有參保對象和范圍。我市城鎮居民基本醫療保險適用對象為：

1、成年居民：指年齡在18周歲以上（含18周歲）的居民，包括無用人單位且未實現穩定就業、未享受公費醫療和城鎮職工基本醫療保險待遇的人員，以及暫未參加城鎮職工基本醫療保險的國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和困難集體企業的退休職工；

2、未成年居民：指年齡為18周歲以下的居民，或年齡在18周歲以上但仍在學校就讀的學生。包括：嬰幼兒童、經政府有關部門批準設立的中小學（包括中專、特殊學校、技校、職校等學校）中具有本市城鎮戶籍的在冊學生。

3、本市轄區內根據國家規定批準設立并實施高等學歷教育的各類院校的在校學生。包括：全日制普通高等學校和成人院校、民辦高校、獨立學院、科研院所等。

4、以上對象包括在本市長期居住（一年以上）的農轉非失地農民和外來務工人員。

參保范圍為：本市各縣（區）、開發區、新區（以下簡稱各縣、區）。

（二）鞏固現有覆蓋率，做好已參保居民的續保工作。

1、各縣、區醫療保險經辦機構、街道（鄉鎮）勞動保障事務所，要組織專門力量，認真做好已參保居民的續保工作。對年老、體弱等不方便前來辦理續保手續的居民，要采取委托辦理、上門服務等便民措施，確保已參保居民續保手續的及時辦理。

2、鼓勵參保居民連續參保。對連續繳費的參保居民，每年增加1%的住院報銷比例，累計增加幅度不超過5%。但中斷繳費一年以上(含一年)再次繳費的參保居民，當年度不享受增加報銷比例政策，并且繳費年限重新計算。

3、鼓勵家庭整體參保。凡整體參保家庭中70周歲以上(含70周歲)老人的個人繳費部分，由市和縣、區財政按1︰2的比例共同承擔。

（三）降低參保門檻，做好未參保居民的擴覆工作。

1、居民參保從參保年度起開始繳費，允許其補繳應參保年度的保險費，凡補繳應參保年度保險費的，享受提高1%住院報銷比例和待遇等待期縮短為15天的優惠。

2、縮短參保后待遇享受等待期。等待期由90天調整為30天。

（四）做好中、小學生整體參保工作。

1、讓中、小學生參加城鎮居民基本醫療保險，是各級政府為保障中、小學生享有基本醫療的重要舉措。教育部門應做好中、小學生參加城鎮居民基本醫療保險的宣傳、教育和指導工作，為中、小學生參保創造有利條件。

2、中、小學生參加城鎮居民基本醫療保險實行屬地管理，以學校為單位整體參保。由*市勞動和社會保障局、市財政局、市教育局和市物價局等單位聯合下文，通知各中、小學校統一組織在校學生參加城鎮居民基本醫療保險，由醫療保險經辦機構集中辦理參保登記、繳費，做到應保盡保。

（五）做好高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作。

按照《國務院辦公廳關于將大學生納入城鎮居民基本醫療保險試點范圍的指導意見》（國辦發[2008]119號）及省勞動和社會保障廳有關文件精神，高校大學生參加城鎮居民基本醫療保險工作，試行統一收費、整體參保、住院費用統籌、門診費用由高校包干的辦法，實行屬地管理。具體實施辦法另行制定。

二、進一步提高參保居民待遇保障水平，不斷增強政策的吸引力

（六）實行家庭（個人）繳費、政府補助、社會扶持相結合的籌資模式。適當提高財政補助資金額度，合理確定個人繳費負擔。具體為：

1、成年居民每人每年籌資總額為280元，其中：個人繳費144元，財政補助136元（含中央財政對試點城市新增加的補助資金，下同）；

2、未成年居民每人每年籌資總額為140元，其中：個人繳費60元，財政補助80元。未成年居民和在校中專、技校學生的父母或監護人有單位的，個人繳費部分可由其父母一方或監護人所在單位負擔。

符合以下條件的城鎮居民，需個人繳費的部分，由財政全額負擔。

（1）低保居民：享受城鎮最低生活保障待遇的居民；

（2）重點優撫對象：享受撫恤補助待遇的重點優撫對象；

（3）失業的十四類參戰人員：失業的抗美援越、抗美援寮、珍寶島作戰、中印邊界戰、西沙保衛戰、對越自衛反擊戰、南沙保衛戰、抗美援柬、一江山島作戰、平叛作戰、中緬邊境作戰、炮擊金門、“八·六”海戰、崇武以東海戰的軍隊退役士兵。

（4）暫未參加城鎮職工基本醫療保險的國有農墾、農場、林場、水利困難企事業單位和困難集體企業的退休職工；

3、鼓勵、倡導各類經濟組織、社會團體和個人資助城鎮居民參加基本醫療保險、大額救助醫療保險或為城鎮居民基本醫療保險基金捐贈。

（七）增加待遇項目，提高待遇標準。從2009年3月1日起，參加*市城鎮居民基本醫療保險的居民，可以享受以下待遇：

1、門診家庭補助待遇。

門診家庭補助用于補助家庭成員在社區衛生服務機構門診發生的醫療費用。門診家庭補助按成年居民每人每年70元、未成年居民每人每年50元的標準從統籌基金中提取，由家庭成員共同使用。同時應積極探索社區普通門診統籌制度，用社區普通門診統籌待遇取代門診家庭補助，提高門診待遇保障水平。

2、特殊病種門診待遇。

參保居民在定點醫療機構發生的符合規定的特殊病種門診醫療費用，在報銷最高限額以下的部分，由統籌基金按50%的比例支付。單病種年報銷最高限額為800元，多個病種最高報銷限額為2000元。

特殊病種參照《*市城鎮職工基本醫療保險特殊病》規定執行。特殊病種為：惡性腫瘤，腦梗塞、腦血栓、腦溢血，各種心臟病合并心功能不全Ⅱ級及以上，高血壓Ⅱ期及以上，糖尿病Ⅱ型，老年性喘息性支氣管炎，慢性病毒性肝炎，肺結核，精神病，血友病，帕金森氏病重癥，腎病綜合癥，艾滋病。

同時，將血透、腹透、尿毒癥和移植術后抗排斥藥物治療等病種列入門診特殊病種范圍，限額按住院統籌年度報銷最高限額執行。艾滋病限額按多個病種標準執行。

3、住院統籌待遇。

（1）經批準由定點社區衛生服務機構轉診到其他定點醫療機構住院的，參保居民發生的符合規定的住院醫療費用，起付標準以下的費用由個人支付，起付標準以上報銷最高限額以下的費用，由統籌基金按比例補助。起付標準按照不同類別的定點醫療機構分別確定。具體為：一級100元,二級200元,三級300元，非定點醫療機構400元。

（2）住院報銷比例：一級醫療機構報銷80%；二級醫療機構報銷70%；三級醫療機構報銷60%；非定點醫療機構報銷35%。

經批準轉省外就醫的住院醫療費用報銷比例，按本市三級定點醫療機構報銷比例執行。

（3）住院統籌基金年度內成年居民累計報銷最高限額2.5萬元，未成年居民累計報銷最高限額3.5萬元。

（八）建立大病補充醫療保險制度。為妥善解決居民患大病后需負擔住院統籌報銷封頂線以上的醫療費用問題，盡快建立大病補充醫療保險制度。

1、大病補充醫療保險應當遵循以下原則：

（1）以收定支，確保基金合理支出的原則；

（2）增強抗風險能力，實行市級統籌的原則；

（3）堅持政府組織、屬地管理、鼓勵商業保險公司承保的原則；

（4）堅持統籌安排，促進各類醫療保障制度相互銜接、共同發展的原則。

2、大病補充醫療保險的支付范圍為：參保居民發生的超過住院統籌報銷最高限額以上、符合政策范圍內的住院費用部分。

3、大病補充醫療保險的年度最高報銷限額為8萬元。

4、大病補充醫療保險的報銷比例為90%。

5、大病補充醫療保險基金的籌集標準為：成年居民每人每年20元，未成年居民每人每年15元。所需資金從地方財政補助資金中統籌安排。

（九）參保居民在上級醫療機構治療后病情平穩，轉回社區醫療服務機構接受后續治療和康復的，統籌基金對其在上級醫療機構治療期間最后一次住院所產生的醫療費用，提高2%的補助比例。

（十）未成年居民因疾病或意外事故死亡的，由統籌基金一次性支付死亡補助金10000元，死亡補助金由法定受益人領取。在校學生（不含大學生）在校內發生意外傷害，因自身責任應自己承擔的門診、住院醫療費，按門診及住院統籌待遇規定執行。

（十一）將符合國家計劃生育政策的參保居民的分娩費用及產后并發癥納入住院醫療補助范圍，并設報銷最高限額，具體標準為：順產1000元，剖腹產2000元。“分娩費用及產后并發癥”，是指經衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的醫療機構發生的急診或住院醫療費用。

（十二）參照城鎮職工基本醫療保險三大目錄的范圍，適當增加診療目錄內的診療項目、擴大藥品目錄范圍、提高床位費報銷標準：

1、適當增加傳染科、兒科的藥品目錄；

2、住院和門診特殊病種治療中使用乙類藥品，個人需先自付15%后，再按照規定的比例報銷；

3、住院和門診特殊病種中需要特殊檢查、特殊治療以及安裝人工器官、心臟起搏器、施行器官組織移植的，個人需先自付20%后，再按照規定的比例報銷；

4、住院和門診特殊病種治療中使用的特殊材料費，報銷最高限額為5000元；

5、參保居民住院床位費報銷標準，按照一級醫院床位費12元/日、二級醫院床位費16元/日、三級醫院床位費20元/日的標準執行；低于規定標準的，按實結算，高于規定標準以上的部分，由個人全額自付；異地住院床位費的標準按照本市同級醫院的標準執行。

三、進一步提高全市醫療保險經辦管理服務水平，切實方便參保居民看病就醫

（十三）盡快建立全市統一政策制度、統一基金管理和使用、統一業務經辦管理、統一網絡管理的城鎮居民基本醫療保險“四統一”運行機制，解決目前各城區基金分塊運作，抗風險能力弱，居民跨區看病難的問題。

（十四）加快建立全市統一的全民基本醫療保險網絡管理系統，保障全市基本醫療保險的運行。在市級統籌前，暫由各縣、區自行安排解決。

（十五）簡化程序，設立統一的辦事流程。

1、城鎮居民基本醫療保險參保手續按以下規定辦理：

（1）本市居民持戶口簿、身份證及其復印件、近期免冠一寸彩照兩張到戶籍所在地的勞動保障事務所申請參保（低保居民、重點優撫對象和失業的十四類參戰人員須提供相關證明材料）。中專、技校學生參保的，由學校提供其學籍和學生證、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在各縣、區醫療保險經辦機構申報。外來務工人員，憑暫住證及用人單位或街辦的證明、身份證及其復印件，近期免冠一寸彩照兩張，統一在各縣、區醫療保險經辦機構申報。

（2）勞動保障事務所對申報資料進行初步審核，并每月將參保居民的申請資料報各縣、區醫療保險經辦機構審核。

（3）各縣、區醫療保險經辦機構應當對申報資料進行復查核對，對不符合參保條件的，應當說明理由。

（4）經審核符合參保條件的參保居民，足額繳納年度保險費30天后，開始享受城鎮居民基本醫療保險待遇。

2、定點醫療機構的申辦。本市所有經過衛生行政部門批準并取得《醫療機構執業許可證》的非營利性醫療衛生機構和本市范圍內設置的社區衛生服務機構，均可申請定點資格。具體向醫療保險經辦機構提出申請，報勞動保障行政部門審批。已納入城鎮職工基本醫療保險定點的醫療機構，可優先成為城鎮居民基本醫療保險定點醫療機構。

各定點醫療機構應當及時與醫療保險經辦機構簽訂定點管理協議，明確雙方的責權利。同時，應及時配合醫療保險經辦機構，做好網絡的連接工作，在軟硬件及人員管理等方面按要求及時部署到位。

3、社區首診制。參保居民可在本人戶籍所在地或居住地（學生可按學校所在地），選擇一個定點社區衛生服務機構作為門診定點醫療機構。參保居民看病首診，應在其所選擇的定點社區衛生服務機構（急診除外）。

4、轉診、轉院。因急診或病情需要確需轉診、轉院，或轉往省外公立醫院住院治療的，應當由定點醫療機構提出轉診、轉院意見，2個工作日內報所在縣、區醫療保險經辦機構辦理相關手續。因病情或其它客觀原因未能及時辦理相關手續的，書面說明原委后經醫療保險經辦機構同意可予以補辦。申請補辦及報銷的期限，從出院之日起，最長不超過60天。

5、零星報銷。非本人原因造成的未刷卡或在非定點醫療機構住院治療發生的零星手工報銷，由本人攜帶出院小結、原始發票明細清單等相關材料，到所在縣、區醫療保險經辦機構辦理。醫療保險經辦機構應在2個工作日、最多不超過7個工作日完成結算報銷手續。

6、定點醫療機構費用結算。參保居民在定點醫療機構門診、住院治療，由定點醫療機構對其發生的醫療費用進行審核，按本實施意見規定的標準，醫療機構墊付可補助部分，參保居民支付個人應自付部分。定點醫療機構每月5日前將結算單報縣、區醫療保險經辦機構，縣、區醫療保險經辦機構每月20日前與定點醫療機構結算醫療費用。

（十六）進一步加大財政支持力度。

1、保障建立全市統一的全民基本醫療保險網絡管理系統需投入的信息軟件開發費用及相關硬件建設費用。

2、保障全民基本醫療保險計算機信息系統租用電信網絡的運行費用。

3、實行社會保障卡（參保卡）首卡免費。具體由醫療保險經辦機構按免費制卡人數列出預算，報縣、區財政部門核撥。

4、改善全市各級醫療保險經辦機構人員、經費嚴重不足的現狀。在目前已核定人員編制的基礎上，針對全民醫保工作的需要，合理補充工作經費。具體根據參保人數的覆蓋情況，由市和縣、區級財政分別核撥到位。

四、進一步提高社區衛生服務機構服務水平，努力為居民提供方便快捷、質優價廉的醫療衛生服務

（十七）積極探索政府購買衛生基本醫療服務的模式，形成“小病在社區、大病在醫院、康復回社區”的新型基本醫療服務格局。

（十八）社區衛生服務機構應當不斷改善服務方式，創新服務模式，制定團隊服務和家庭責任醫生制度。切實強化連續服務、主動服務和上門服務，努力為居民提供零距離的優質服務。

（十九）統籌解決社區衛生服務能力建設問題。加快社區衛生事業發展，穩定社區衛生服務網絡，保障城鎮居民基本醫療保險有一個良性互動的平臺。采取切實有效的措施，用三年的時間，實現全市社區衛生服務機構服務能力全部達到部頒標準的目標。

（二十）按照國家人事部、衛生部下發的《關于加強城市社區衛生人才隊伍建設的指導意見》要求，加快對社區衛生人才隊伍建設。制定有關穩定社區衛生人才的相關政策，穩定社區衛生人才隊伍，提高社區衛生人才隊伍的整體素質和服務水平。

（二十一）探索建立社區衛生服務機構藥品統一競價采購、統一配送、統一價格的“三統一”機制，減輕居民看病負擔。讓社區居民享受到價格低廉、服務優質、保障有力的社區衛生醫療服務。

五、進一步加強城鎮居民基本醫療保險工作的管理和監督，切實保證基金運行平穩

（二十二）成立*市全民基本醫療保險管理委員會。市常務副市長任主任，市政府分管領導、市勞動和社會保障局主要領導為副主任。市財政局、市衛生局、市民政局、市監察局、市審計局、市公安局、市食品藥品監督局、市教育局、市物價局、市發改委、市人事局和市統計局等有關部門為成員。管委會下設辦公室，辦公室設在市勞動和社會保障局，主要職責是：

1、擬訂市城鎮居民基本醫療保險試行辦法，編制市城鎮居民基本醫療保險發展規劃和年度工作計劃；

2、負責全市城鎮居民基本醫療保險具體業務管理工作，負責對縣、區城鎮居民基本醫療保險業務指導；

3、負責處理參保居民的查詢與投訴，對城鎮居民基本醫療保險工作進行調查研究，及時發現問題和解決問題，定期向市全民基本醫療保險管委會報告運行情況；

4、負責對定點醫療機構資格的審查和確定，并對其醫療服務質量、收費標準等工作進行監管、檢查；

5、負責建立全市城鎮居民基本醫療保險計算機網絡信息管理系統，統一制作《社會保障卡》。

（二十三）明確市直主要成員單位職責。

1、市勞動和社會保障局負責城鎮居民基本醫療保險的管理和組織實施；負責研究制定城鎮居民基本醫療保險的有關政策；編制城鎮居民基本醫療保險統籌基金的預、決算報告；負責指導各縣、區對統籌基金的正確使用和管理；負責對參保居民資格的審查和參保信息的計算機錄入、管理；負責每月對定點醫療機構申報的醫療費用進行審核、結算和支付；負責《社會保障卡》的制作、管理和發放；

2、市財政局負責做好省、市二級參保補助資金的籌集、安排和撥付；做好城鎮居民基本醫療保險統籌基金及財政專戶的監管；

3、市衛生局負責合理布局城鎮社區衛生服務機構，協助勞動保障部門對定點醫療機構進行資格審核，加強對醫療服務機構的監督管理，為城鎮居民提供質優價廉的醫療服務；

4、市民政局負責協助做好低保居民、重點優撫對象和失業的十四類參戰人員的參保工作和大病醫療救助工作；

5、市審計局負責定期對城鎮居民基本醫療保險統籌基金收支和管理情況進行審計；

6、市公安局負責配合開展城鎮居民調查工作；

7、市食品藥品監督局負責加強對社區醫療機構及定點醫療機構的藥品醫療器械質量監管；

8、市教育局負責做好在校學生參保宣傳，協助做好參保登記工作；

其他部門要各司其職，密切配合，協同做好城鎮居民基本醫療保險工作。

（二十四）各縣、區及各街道（鄉鎮）也應完善各自的監督管理機構，切實加強城鎮居民醫療保險工作的管理和監督，保證基金安全，運行平穩。

社區居委會負責協助街道（鄉鎮）勞動保障事務所宣傳城鎮居民基本醫療保險政策，督促居民參加城鎮居民基本醫療保險，監督檢查參保居民醫藥費報支情況，并定期公示，接受群眾監督。

（二十五）加強對定點醫療機構基本醫療服務的監督管理。定點醫療機構為參保居民提供基本醫療服務，必須按照江西省城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施項目標準，因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥；使用自費藥品、自費診療項目、超標準醫療服務設施時，必須征得本人或家屬同意并簽字（急診搶救除外），否則，參保居民可拒付相關醫療項目費用。

（二十六）市全民基本醫療保險管理委員會負責組織對全市城鎮居民基本醫療保險工作進行考核。對城鎮居民基本醫療保險工作中做出突出貢獻的縣、區、單位和個人，建議市政府予以表彰。對弄虛作假、貪污、挪用基金，造成惡劣影響的，視情節輕重，對責任者給予行政處分，構成犯罪的，依法處理。

（二十七）定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，拒不整改或整改無效的，勞動和社會保障部門會同衛生部門有權取消其定點資格，并對有關醫務人員取消其城鎮居民基本醫療保險處方權。

1、對城鎮居民基本醫療保險工作管理措施不到位的；

2、不按照城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目和服務設施標準的收費標準執行的；

3、不遵守診療規范，推諉病人，隨意轉診，隨意檢查或應轉診而不轉診，造成病人延誤治療的；

4、不執行城鎮居民基本醫療保險有關政策規定，虛開發票，造成基金損失的；

5、醫務人員不驗卡、登記診治而補助費用，或為冒名就醫者提供方便的；

6、未征得患者本人或家屬簽名同意發生了統籌基金不予補助的醫療費用的；

7、其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

（二十八）有下列情形之一的，參保居民就醫發生的醫療費用統籌基金不予支付。

1、城鎮居民基本醫療保險藥品目錄、診療項目及服務設施目錄以外的費用；

2、健康體檢、計劃免疫、計劃生育、預防保健、健康教育等公共衛生服務的費用；

3、工傷醫療費用；

4、未辦理轉診手續自行外出就醫發生的醫療費用；

5、交通事故、服毒、自殺、自殘自傷、酗酒、吸毒、打架斗毆、犯罪行為等所致的醫療費用；

6、能獲得民事賠償的醫療費用；

7、市城鎮居民基本醫療保險管理規定的其他不予補助的醫療費用。

（二十九）參加城鎮居民基本醫療保險的城鎮居民有下列行為之一者，除向其追回已補助的醫療費用外，視情節輕重，給予批評。構成犯罪的，移交司法機關處理。

1、將本人醫保相關證件轉借他人就診的；

2、用虛假醫藥費收據、處方，冒領城鎮居民基本醫療保險補助資金的；

3、因本人原因不遵守城鎮居民基本醫療保險規定，造成醫療費用不能補助而無理取鬧的；

4、私自涂改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告，利用城鎮居民基本醫療保險在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；

5、其他違反城鎮居民基本醫療保險管理規定的行為。

（三十）因突發性流行疾病和自然災害等不可抗拒因素造成大范圍危、重病人的救治所發生的醫藥費用不列入城鎮居民基本醫療保險基金支付范圍之內。

六、加大政策宣傳力度，讓城鎮居民基本醫療保險政策家喻戶曉

（三十一）部門聯動，搞好宣傳。

1、市勞動和社會保障部門牽頭做好城鎮居民醫保政策宣傳活動。具體負責落實居民醫保政策知識一百問、宣傳單、宣傳冊及其它宣傳實物等的編制工作。

2、各級財政部門要做好配合，確保城鎮居民醫保政策宣傳的經費保障，把宣傳經費列入居民醫保財政年度預算。

3、市級電視、報紙等各新聞媒體要通力配合，加大居民醫保政策的宣傳報道力度，使廣大居民能及時通過電視、報紙等媒體，了解、熟悉居民醫療保險政策。

4、各社區衛生醫療機構在做好社區居民醫療服務工作的同時，要做好居民醫保政策的宣傳工作。在門診窗口及辦理出入院的場所等醒目位置懸掛張貼居民醫保政策告示、擺放宣傳單、宣傳冊等。

5、各街道、社區居委會、勞動保障事務所要做好基層城鎮居民醫保的宣傳工作。在各社區醒目位置張貼居民醫保政策宣傳內容，并做好城鎮居民醫保政策的宣傳解釋工作。

（三十二）設立城鎮居民醫療保險政策“宣傳月”。將每年十月設為我市城鎮居民醫療保險政策“宣傳月”，市直各相關單位、各縣、區政府要在市政府的統一領導下，按照各自的職能，相互配合，搞好城鎮居民基本醫療保險政策“宣傳月”活動。每年的宣傳月活動內容及活動形式由市勞動和社會保障部門組織安排。

（三十三）建立居民醫保政策宣傳長效機制。一是全市上下要通力配合，堅持做好每年十月的宣傳月活動；二是各相關部門要把做好城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳作為一項制度確定下來，明確工作職責和責任人；三是全市各新聞媒體要進一步加大對城鎮居民基本醫療保險政策的宣傳力度，通過一些典型醫保案例的正面報道，讓能夠惠及千家萬戶的城鎮居民基本醫療保險政策家喻戶曉。