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編者按：本文主要從基金籌集；基金分配；醫療費用補償；相關規定幾個方面進行闡述。其中，主要內容包括：基金籌集，新型農村合作醫療實行個人籌資和政府資助相結合的籌資機制，補償模式，住院統籌+慢性病大額門診統籌+門診統籌；基金分配，主要有門診基金、風險基金、大病統籌基金幾種；醫療費用補償，門診統籌費用補償、大病統籌補償、住院分娩補償等；相關規定，同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用、參合農民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除、因工（公）傷、機動車交通事故、違章作業、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、服毒、斗毆等原因所導致產生的各項醫療費用和不屬于自然疾病或病理范疇疾病所致的外傷所發生的醫療費用不予補償、已參加商業醫療保險和在校學生醫療保險的人員，經審核符合報銷條件者，可使用復印件報銷，由商業保險單位在發票復印件上加蓋公章，并注明保險單和報銷單的編碼，以及注明經手人姓名、聯系電話等以便查詢、嚴格執行《*省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《*省新型農村合作醫療診療項目目錄》、轉診轉院規定詳見《*縣新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行辦法》等。具體材料請對照下面：

按照《*省2010年新型農村合作醫療統籌補償方案基本框架》的要求，保證在基金安全的基礎上讓參合農民群眾最大程度的受益，根據我縣2009年度新型農村合作醫療運行情況，經認真測算，制定如下補償方案。

一、基金籌集

（一）資金籌集：新型農村合作醫療實行個人籌資和政府資助相結合的籌資機制。2010年度中央財政補助參合農民每人每年60元，*省、*縣財政共補助每人每年60元，參合農民每人每年交納20元。全縣農業人口共有280764人，因考慮到籌資水平有所提高，2010年參合率按照90%計算，參合人數應為252688人。籌資總額達35376320元，其中：中央財政補助15161280元;地方財政補助籌資15161280元;個人籌資5053760元。

（二）補償模式

住院統籌+慢性病大額門診統籌+門診統籌

二、基金分配

（一）門診基金

門診統籌基金按每參合農民25元統籌，共計6317200元。供參合農民用于一般門診醫療費用補償，占當年總籌集基金的17.86%。

（二）風險基金

2010年新農合籌資標準提高，需要增加風險基金儲備，風險基金規模應達到當年統籌基金總額的10%。2007年已提取籌集資金總額的4%，提取資金455174元；2008年將按籌資總額的3%提取,提取資金626688.9元；2009年已提取風險基金3%，提取資金1341057.1元；2010預計提取風險基金為：35376320元x10%-455174元-626688.9元-1341057.1元=1114712元。風險基金規模根據每年籌資總額的變化適時調整，以保持應有的規模。

（三）大病統籌基金

大病統籌基金為基金總額扣除門診統籌基金和風險基金后的部分。大病統籌基金共計27944408元，占基金總額的79%具體劃分為：住院補償基金，特殊重大慢性病大額門診補償基金和正常產住院分娩定額補助基金三部分，分別用于參合農民住院補償、慢性病大額門診補償和正常產住院分娩定額補助。

三、醫療費用補償

（一）門診統籌費用補償

參合農民在*縣境內鄉、村兩級定點醫療機構就醫的門診費用，按照《*省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《*省鄉村醫生基本用藥目錄》及《*省新型農村合作醫療診療項目目錄》予以報銷藥費、檢查費、治療費等。

1、報銷程序：參合農民持合作醫療證、身份證或戶口本在定點村衛生室或定點衛生院就診時實行即診即報，由該定點醫療機構先墊付補償金并在合作醫療證上核銷。定點鄉醫或定點衛生院定期將門診補償情況登記表、處方、門診補償情況匯總表等相關資料送至該鄉鎮駐地合作醫療辦事處，合作醫療辦事處人員將初審結果通過網絡傳至縣合管中心。辦事處人員每月持相關資料（門診補償登記表、門診補償匯總表、處方等）到合管中心核銷一次。縣合管中心根據原始資料結合網絡進行復審后，將復審結果報財政部門審核并將補償資金由銀行撥付到定點醫療機構的銀行帳戶。

2、報銷標準：門診統籌以個人為單位，不可以共用。每人每年最高報銷限額為40元，不設起付線，報免比例為30%。家庭門診帳戶基金未使用或有結余的，可以用于門診統籌的自費部分，但不得頂替下一年度個人繳費。

（二）大病統籌補償

1、住院費用補償

（1）報銷范圍：參合農民在*縣境內定點醫療機構及經批準到市內、省內定點醫療機構及省外醫療機構住院所支付的藥費、住院費、手術費、檢查費、治療費等，按照《*省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《*省新型農村合作醫療診療項目目錄》范圍予以報銷。

（2）縣內住院報銷程序：在縣內各級定點醫療機構住院的參合患者，實行出院即報制。即患者入院前需向定點醫療機構提供合作醫療證、身份證和戶口簿，并向醫院足額交付押金。患者出院后，由定點醫院合作醫療專職人員或辦事處人員按合作醫療有關規定進行審核、計算出應予補償金額，由定點醫院先行墊付補償資金支付給患者，在合作醫療網絡管理系統上進行登記錄入，打印出補償結算清單，讓患者簽字，同時在合醫證上進行核銷。合作醫療辦事處持相關資料（正式發票、費用清單、補償結算單、診斷證明、身份證復印件等）每月到合管中心核銷一次。合管中心審核人員根據原始資料結合網絡進行復審，復審后將復審結果報財政部門審核，開具支付憑證后，由銀行將資金撥到定點醫療機構的銀行帳戶。

（3）域外住院報銷程序：經批準到域外醫療機構住院治療的人員，外出打工及因事外出患急病在域外醫療機構住院的人員，出院后15日內，由本人或家屬持電腦打印住院收費機打發票、住院費用一日清單、診斷證明、病歷復印件（病歷首頁、醫囑單、輔助檢查報告單、出院小結）、身份證（戶口簿）、合作醫療證、轉院證明、村委員會證明、打工單位證明（外出務工）、糧補存折到戶口所在地鄉鎮衛生院合作醫療辦事處進行初審后,由辦事處人員將醫療費用錄入網絡管理系統后報縣合管中心復審。復審合格后將復核結果報財政局，財政局將補償金負責打入個人糧補存折。

（4）報銷標準：

在縣內定點鄉（鎮）衛生院住院起付點為150元，可報銷起付點以上部分的75%。

在縣內定點的縣級醫院住院起付點為400元，可報銷起付點以上部分的65%。

在市內定點醫院住院起付點為1200元，可報銷起付點以上部分的55%。

在省內定點醫院住院起付線為2000元，可報銷起付點以上部分的45%。

在省外醫院住院起付線為3000元，可報銷起付點以上部分的35%。

2、慢性病大額門診費用補償

2010年度我縣將以下20種慢性病列入補償范圍：

（一）1、高血壓（三期）2、腦血管后遺癥；

3、糖尿病伴并發癥4、心肌梗塞

5、慢性心功能衰竭6、慢性肺原性心臟病

7、再生障礙性貧血8、慢性腎小球腎炎

9慢性中及重度病毒性肝炎

10、肝硬化11、甲狀腺病

12、精神病13、活動性肺結核

14、糖網病

（二）15、惡性腫瘤放化療16、腎病綜合征

17、紅斑狼瘡18、器官移植術后使用抗排斥免疫調節劑。

（三）19、白血病20、尿毒癥腎透析

慢性病大額門診補償標準按照2010年慢性病補償方案執行。

參合患者治療慢性病發生的門診醫療費用，先由參合者個人墊付，報免時將診斷證明、門診病歷手冊、處方、有效微機打印發票、合作醫療證、身份證或戶口本復印件報送戶籍所在的鄉鎮辦事處，鄉鎮辦事處按照醫學標準初審后，統一收集報送縣合管中心，縣合管中心認真審查，核定補償金額。

3、住院分娩補償

為鼓勵孕產婦住院分娩，保障母嬰安全，對計劃內正常產住院分娩的產婦給予100元的定額補助。對計劃內的剖腹產住院產婦給予800元的定額補助。

4、封頂線

參合農民年度醫療費用補償不分醫療機構級別累計不超過40000元，包括住院補償、特殊慢性病大額門診補償、正常產住院分娩補助和二次補償等。

四、相關規定

（1）同一參合農民同年度在定點醫療機構再次住院的，應再次扣除起付線費用（惡性腫瘤需要多次住院進行化療的除外）。

（2）參合農民因同一種疾病，從上級醫療機構轉入下級醫療機構連續住院治療的，在計算下級醫療機構住院補償費用時，不再扣除下級醫療機構住院起付線；從下級醫療機構住院轉往上級醫療機構繼續住院治療的，在計算住院補償費用時，將下級醫療機構起付線費用從上級醫療機構起付線中扣除。

（3）2010年因工（公）傷、機動車交通事故、違章作業、酗酒、自殺、自傷、自殘、吸毒、服毒、斗毆等原因所導致產生的各項醫療費用和不屬于自然疾病或病理范疇疾病所致的外傷所發生的醫療費用不予補償。

（4）已參加商業醫療保險和在校學生醫療保險的人員，經審核符合報銷條件者，可使用復印件報銷，由商業保險單位在發票復印件上加蓋公章，并注明保險單和報銷單的編碼，以及注明經手人姓名、聯系電話等以便查詢。

（5）嚴格執行《*省新型農村合作醫療基本藥物目錄》、《*省新型農村合作醫療診療項目目錄》。縣級醫院目錄內藥品使用率達到90%以上，診療項目使用率達到85%以上；鄉鎮級醫院藥品使用率達到96%以上，診療項目使用率達到90%以上。

（6）轉診轉院規定詳見《*縣新型農村合作醫療轉診轉院管理暫行辦法》。

（7）本補償方案自2010年1月1日起施行，執行中出現的具體問題由*縣新型農村合作醫療管理中心負責修訂、解釋。