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為推動我區基本公共衛生服務項目的開展，規范65歲以上老年人健康管理，根據《市年基本公共衛生服務項目工作方案》和《國家基本公共衛生服務規范（年版）》的要求，結合我區實際，制定本工作方案。

一、項目目標

通過實施老年人健康管理服務項目，繼續在我區開展老年人健康登記管理工作，每年為管理的65歲以上老年人做1次健康檢查，年老年人健康登記管理率達80％，老年人健康規范管理率達65%以上，健康檢查表完整率達90%以上。

二、項目范圍和職責

（一）項目范圍：年在全區社區衛生服務機構實施老年人健康管理項目。

（二）職責

1、區疾病預防控制中心、社區衛生服務辦公室負責全區項目培訓、技術指導，加強質量控制；對項目進行督導考核、效果評估及轄區老年人健康管理居民知曉率、滿意度調查。

2、社區衛生服務機構負責落實衛生行政部門老年人健康管理的工作任務，為轄區65歲及以上老年人提供健康管理服務；負責項目的宣傳、動員；負責收集轄區內老年人人口信息、告知服務內容、預約，對行動不便、臥床居民提供上門服務；開展健康體檢、健康指導、隨訪等工作，并及時將相關信息記入老年人健康檔案；按照要求及時向衛生行政部門和區疾病預防控制中心報告項目進展信息。

三、項目內容

1、為轄區65歲及以上老年人每年提供1次健康管理服務，進行健康危險因素調查和一般體格檢查，提供疾病預防、自我保健及傷害預防、自救等健康指導。

2、健康生活方式和健康狀況評估。通過問診及老年人健康狀態自評了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。

3、體格檢查。包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。

4、輔助檢查。包括血常規、尿常規、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂和心電圖檢測。

5、健康指導。告知健康體檢結果并進行相應健康指導。

（1）發現已確診的原發性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應的慢性病患者健康管理。

（2）體檢中發現有異常的老年人建議定期復查。

（3）告知或預約下一次健康管理服務的時間。

（4）進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等健康指導。

四、項目實施時間

年1月1日至年12月31日。

五、項目組織與考核

（一）區疾病預防控制中心、社區衛生服務辦公室定期開展技術指導和質量控制，加強項目的日常和定期考核與評估，掌握項目工作進度；每季度對社區衛生服務機構項目開展情況進行督導檢查和考核評估，通報工作情況，并將檢查情況上報區衛生局，考核結果與評優和經費安排掛鉤。

（二）社區衛生服務機構按照項目實施方案和項目規范的要求開展工作，定期對項目進展情況進行自查和自評，總結經驗，查找不足，不斷推進項目順利開展；并每月按時向區疾病預防控制中心、社區衛生服務辦公室上報工作進展情況。

（三）區衛生局于10月上旬組織疾病預防控制中心、社區衛生服務辦公室對項目服務數量、服務質量、服務效果、居民滿意度等開展居民評估調查。

（四）考核評估主要內容和指標

1、老年人健康登記管理率＝接受健康管理人數/年內轄區內65歲及以上常住居民數×100％。

2、老年人健康規范管理率達(65%以上)；

老年人健康規范管理率=按照要求進行健康管理的人數/年內接受健康管理人數×100%。

3、健康檢查表完整率達(90%以上)。

健康檢查表完整率＝填寫完整的健康檢查表數/抽樣的健康檢查表數×100％。