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篇1

作者：張安勇，劉成玉，趙維呈 張安勇

【摘要】 目的 總結醫學生臨床實習存在的不足，探討全面提高實習質量的對策。方法 對醫學生臨床實習過程中存在的問題和影響因素進行全面分析，結合臨床實習的特點和規律，提出相應的對策。結果 通過對影響醫學生臨床實習諸多因素的預防或克服，提高臨床教師教學積極性，激發學生對臨床實習的興趣，加強對實習質量的監控，促使了臨床實習的良性循環。結論 形成有利于臨床實習的環境，可提高臨床實習質量。

【關鍵詞】 臨床實習；質量控制；教學方法

［ABSTRACT］ Objective To sum up the shortages existing in medical students on their internship practice， and search for the corresponding solutions. Methods Problems and influencing factors in the course of internship training were analyzed and the coping strategy proposed based on the character and rule of clinical practice. Results The interest of the medical students in internship training was provoked through overcoming the factors which affected their study and raised teachers’ activeness. Conclusion Establishment of an environment in favor of internship practice may raise the quality of clinical practice.

［KEY WORDS］ clinical clerkship; quality control; teaching methods

醫學是一門實踐科學，臨床實習是醫學教育工作中較為重要的環節，是基礎理論與臨床實踐相結合的紐帶。而且臨床實習教學有著其他任何形式的教學方式難以替代的優點，因為臨床實習不但可以提高實習生操作技能和臨床診治能力，還可以培養學生職業道德和對病人關愛精神。可是近年來我院和其他一些醫學院校面臨同樣的問題——實習質量不斷滑坡，嚴重影響醫學人才培養質量。為此，我們對影響醫學生實習質量的因素及對策進行探討，現報告如下。

1 影響因素

1.1 教師因素

1.1.1 重臨床輕教學

臨床教師是一個特殊的群體，救死扶傷和教書育人皆為本職工作。他們既是教師也是臨床醫生，身份的雙重性決定了該群體任務的繁重性和管理的復雜性。部分臨床教師存在“醫療是效益，教學是奉獻”的重臨床輕教學觀念。同時，在臨床帶教中，沒有具體的約束指標和量化的管理體系，也造成臨床教師帶教意識不強、積極性不高的問題。

1.1.2 研究生擴招，擠占了實習資源

研究生的過分擴招嚴重擠占了本科生的實習資源。

1.1.3 醫患關系緊張，影響臨床教學

隨著一系列醫藥衛生法律、法規和規章制度的頒布實施以及醫患矛盾加劇，醫生感覺約束力和壓力越來越大，為避免醫療糾紛的發生和不必要的煩惱，往往犧牲實習生臨床示教、觀摩和操作的機會，這在某種程度上導致實習質量的滑坡。

1.2 學生因素

1.2.1 實習目的不明確，缺乏主動性

理論學習需要理解記憶，而臨床實習應該融會貫通。但部分實習生不能有意識把所學知識系統化、條理化，部分帶教教師也容易忽略實習生參與臨床診療活動、操作技能訓練、個案病歷書寫及與病人交流溝通的過程，致使實習生只是機械被動地跟隨老師查房，不善于獨立思考，始終處于被動狀態。

1.2.2 不重視臨床技能操作，臨床操作不規范

對臨床基本技能未能真正明白或正確掌握，偏面認為現代的儀器檢測無所不能，對基本的技能不重視，更不會下功夫認真學習。臨床操作技能不規范，不能有效地進行采集病史、體格檢查，從而造成臨床思維的偏差，遺漏病情而出現誤診。同時，醫學生整體在文化修養上呈下滑趨勢，用詞不確切甚至詞不達意。但醫療文書是醫院和病人的重要檔案資料，正確記錄病人疾病的發生、發展、康復或死亡的全過程，對疾病的診斷和治療有著重要的價值，也是醫學科研、醫學教育和有關法律事務上的重要資料[1]。

1.2.3 忽視職業道德教育，救死扶傷觀念淡薄

實習生的心理、道德等人格特征具有相當的可塑性。“醫療回扣”、“紅包”、“宴請和亂收費”等把醫療行為作為商品等價交換的丑陋現象，對醫學生影響深重。

1.2.4 就業壓力增大，就業好壞與在校成績不掛鉤

目前大醫院人員飽和，而基層醫院學生既不愿意去，醫院也不愿意接受（減員增效和人才流失所致），導致就業形勢異常嚴峻。同時，就業渠道不透明，部分在校表現優秀的學生就業情況不理想，嚴重挫傷了學習的積極性。

1.2.5 考研熱的沖擊，擠占了實習空間

就業難，只能去考研。為爭取更大的就業空間，不得不再次奔向考學大軍（只是這次不用家長和老師督促，心甘情愿付出，實習只限于應付，更有甚者擅自離開實習醫院）。考研（考托福）擠占實習時間，耗盡了實習生的大部分精力，所以影響了實習生的實習效果。

1.2.6 缺乏信心，心理問題增多

由于對畢業分配無信心，自卑心理嚴重，人際交往障礙，就業壓力大，心理承受能力差等原因，相當多的實習生存在著緊張、焦慮、失落、自暴自棄、妄自菲薄等心理問題，嚴重影響實習紀律，從而影響實習質量。

1.3 醫院因素

健全的教學規章制度、完善的教學管理體系、量化的測評教學效果、素質優良的教學隊伍是教學良性循環的前提和保障。在經濟利益的沖擊下，醫院很難把教育教學提到很高的位置，包括重視程度、經費投入、師資培訓、教學管理等都不可能像學校一樣到位，這些都實實在在地影響實習生的實習效果。

1.4 學校因素

學校因素主要表現在對實習生的管理方面。學校缺少對實習生在實習醫院期間的接觸、跟蹤、管理及實習表現、實習能力的考查工作。

1.5 社會因素

1.5.1 醫療體制改革和醫療市場化

醫療體制改革和醫療市場化迫使醫院在激烈的競爭中加大了醫療質量、醫療環境和服務態度上的改革，追求最大化的經濟效益是其主要目標。

1.5.2 病人不配合，實習資源減少

隨著社會的發展，病人自我維權意識日益增強，醫學生的動手機會越來越少[2]。實習資源可通過立法來保護，歐美國家有此法律規定。目前我國的法律法規不健全，對醫學生在醫療活動中的責任、權力和工作范圍無明確的法律條文予以界定。

2 對策

2.1 嚴格選拔帶教教師，完善監督制度，量化帶教任務

①高素質的師資隊伍是保證教學質量的前提，所以選拔帶教教師標準要明確：要求臨床工作滿3年以上；具備中級及以上專業技術職稱；醫德醫風端正，上進心強；帶教積極性高，無不良帶教記錄；工作責任心強。②實行帶教教師崗前培訓制度，邀請醫院內外的優秀帶教教師專題講座，對年輕的帶教教師進行規范化培訓。③針對往屆實習生提出的問題，盡量避免再次出現而提前預防，如實踐操作機會技能不多，臨床實習學到的太少，對實習學生重視不夠[3]。④實習學生每月對帶教教師進行測評，要求滿意度達到80%以上，第一次達不到給予口頭警告，第二次達不到給予黃牌警告，一年內3次達不到的取消帶教資格，被取消帶教資格的人員不得重新申請帶教資格。⑤建立有效的教學效果測評措施，對帶教教師帶教任務完成得如何，采取定性與定量相結合、總結性與形成性相結合的量化指標，科學地進行測評，并不斷完善。

2.2 教學業績作為評優晉級的必備條件

教學工作質量與晉職晉級相結合。從現實來看，應與停留在紅頭文件和工作報告上的“宣言”不同，將臨床教學作為一項重要任務用制度明確下來，并細化分解可考核、可監督、可對照獎勵或者懲處的責任型數字指標，形成一種頗具善治意味的管理方式。中級專業技術職務人員如果不具備帶教資格，不能評定高級職稱，也不能按期晉升職稱，任職考核更不能評優。

2.3 加強教學管理，提高帶教水平

2.3.1 加強思想教育，激發實習熱情

邀請醫院知名專家教授結合自己成才的經歷做專題講座，邀請往屆優秀實習生做專題報告，使學生認識到實習工作的重要性，激發醫學生的實習熱情。

2.3.2 改進教學方法，因材施教

以學生為主體，教師啟發和引導的床邊查房式教學和以問題為中心的教學效果明顯優于以灌注為主的課堂教學。建立臨床技能模擬培訓中心，增加實習生臨床技能操作機會，以彌補實習生臨床實踐機會的不足，保證臨床實習質量。

2.3.3 加強臨床實習管理，不斷完善實習生管理制度

定期與學校溝通實習生信息，嚴格出科考試制度，實事求是地填寫實習評語。考核成績對于學生的畢業學位、評優、擇業、考研等有重要影響，盡量做到客觀、公正、透明，充分發揮考試指揮棒的導向功能。在實習生管理工作中堅持“表揚一個，帶動一片，處理一個，震動四方”的原則，對他們取得每一點進步及時給予鼓勵和表揚，大力宣揚實習生中的好人好事。

2.3.4 修改教學計劃，合理安排實習時間

將實習時間與考研、供需見面會的時間錯開，實習時間可安排在第8、9學期，甚至第7學期期中考試結束就開始實習，第10學期在校學習，實習期間安排一些理論授課或選修課，帶教教師可在帶教過程中把本科室內考研的知識點列出來，然后結合病人分析講解這些知識點[4]。能學以致用，學習積極性自然高。如此，一舉兩得，各得其所。同時，在一定程度上緩解了教學醫院和實習生的矛盾心理，更加容易掌控實習過程。

2.3.5 培養良好的醫德

醫德不是抽象的概念，而是行為準則的體現。對病人疾病的診治失敗，意味著將給病人及其家庭、社會帶來難以估量的損失，因此一個合格的醫生應把病人的利益高于一切，勇于犧牲自己的個人利益；不但要有愛心還要有同情心；不但要“獨善其身”還要“兼善天下”。

2.3.6 培養濃厚的學習興趣和上進心

興趣的培養往往在于對問題的思考。醫學內容博大精深、內涵豐富、相互滲透，實習生要不斷對自己提出：“為什么”，只有追根問底，才能保持學習興趣，不斷研討每一例病人的診治結果；不斷檢驗自己的判斷是否準確；不斷總結經驗教訓，最終逐步走向成熟。

2.3.7 提高服務意識，增強溝通能力

優質服務是建立良好醫患關系的關鍵，是一劑良藥，是建立醫患良好溝通的橋梁。實習醫師為病人服務，病人也在為實習醫師的實踐做貢獻。要懷有一顆感恩之心善待病人，提供以人為本的人性化優質服務。掌握溝通技巧，真誠、委婉、善意地與病人溝通，最終實現醫患關系的和諧。

2.3.8 做好畢業前的心理輔導

作為醫學戰線上的一名新兵——實習醫生，心理易出現偏差。心理輔導能促使學生勇往直前，增強他們必勝的信心；正視現實，勇于競爭；不怕挫折，放眼于未來。

2.3.9 加強領導重視和師資隊伍的建設

建立從院領導到教務管理部門、教研室主任、教學秘書、帶教教師的教學質量層層負責制，完善教學質量監控體系。加強師資隊伍的建設，每年定期舉辦臨床教學培訓班、研討會、觀摩會等，從教學方法、查房技巧、示教帶教方法、授課藝術等多方面進行培訓，全面提高帶教水平。

2.4 改革醫療體制，加大對醫院的教學投入

在我國市場經濟發展的今天，醫院面臨著經營管理和競爭意識的沖擊。隨著政府財政體制的改革和公共財政的建立，政府職能發生轉變。政府對衛生事業的主要投入方向由從醫療服務等個人衛生服務轉變為疾病控制、衛生監督、婦幼保健、醫療保障等公共衛生服務，大多數醫院從政府得到的財政補助資金逐步減少[5]。同時，隨著改革開放的不斷深化，我國的醫療衛生體制發生了很大的變化，醫療衛生機構的所有制結構從單一公有制變為多種所有制并存，不同醫療衛生服務機構之間的關系從分工協作走向全面競爭[6]。在這種情況下何談治病救人、教書育人，只有徹底改變在醫療服務流程中的醫院處于市場經濟與計劃經濟的交界點（收入是計劃經濟，成本費用是市場經濟）的尷尬局面，把大部分醫院設為公益性的事業單位，加大政府投入，提高服務意識和帶教的責任意識，才能實現醫療和教學雙贏的局面。

我們既要面對現實，開拓思路，多渠道嘗試，使臨床教學質量得到進一步提高，為我國培養合格醫生做出貢獻。同時，也期望國家有關部門在醫學教育體制和畢業生就業政策等方面進行一系列調整和改革，從宏觀上保障醫學生臨床實習的教學質量。

參考文獻

[1]陳雪云，劉珍蓮. 加強臨床教學管理，提高醫學生實習效果[J]. 柳州醫學， 2006，19（3）：174.

[2]石華，臧素華. 提高臨床教學管理質量培養合格醫學人才[J]. 青島大學醫學院學報， 2005，41（3）：280.

[3]馬光信，王云貴，張秀巧，等. 醫學生臨床實習質量的影響因素及對策[J]. 河北職工醫學院學報， 2007，24（1）：68.

[4]單慶文，韋秋文，王琳琳，等. 淺析醫學生臨床實習的現狀及對策[J]. 內科， 2007，4(2):282.