導語：如何才能寫好一篇藥店醫保整改報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、工作目標

聚焦定點零售藥店（診所）欺詐騙保行為，以藥店（診所）經營生活用品和購藥服務為主要檢查內容，加大醫療保障反欺詐工作力度，形成高壓態勢，達到宣傳法規、強化管理、凈化環境、震懾犯罪的目的。

二、檢查對象及內容

檢查對象為全縣醫保定點零售藥店（診所），重點檢查是否存在經營生活用品、串換藥品、物品，刷社會保障卡套取醫?；鸬男袨?。

三、工作時間安排

1、集中檢查階段(2019年3月下旬)

制訂工作計劃，組織稽查隊伍對全縣定點藥店（診所）進行全面拉網式檢查。重點檢查定點藥店（診所）以“雙門面”、“暗超市”等違規行式出售生活用品、套取現金等行為，確保規范檢查，不留死角。

2、整頓處理階段(2019年4月上旬)

對于現場查實的違規行為，根據醫療保障管理有關規定進行處理。對查實的違規行為，視情節輕重，給予約談、限期整改、暫停醫保結算資格、取消定點資格等處理。對涉嫌犯罪的，視情形分別移送公安機關或紀律監察委處理。

3、總結報告階段(2019年4月中下旬)

對集中檢查情況和處理結果進行匯總和分析，對照政策規定和定點協議，客觀評價全縣定點藥店（診所）經營現狀，研究改進下一步監管工作。對查出的違法違規實例，整理并向社會通報，形成宣傳輿論之勢，對違法違規行為形成震懾。

四、工作要求

1、切實加強組織領導，落實工作責任，扎實做好本次整治行動。對整治行動中發現的問題，要做到不掩飾、不回避、不推諉、不護短，嚴格依法辦事、按規定程序處理。

2、行動涉及面廣、工作難度大，要抽調工作責任心強、業務熟悉的同志參加專項行動，全體檢查人員要嚴格按照規定參與檢查，分組密切配合，嚴格依法辦事。

3、在開展整治行動中，要嚴格遵守國家法律法規，依法行政，嚴格遵守廉政規定，嚴禁利用工作之便刁難檢查對象，不得收受檢查對象的財物和宴請等，也不得因檢查影響藥店（診所）的正常工作秩序。

4、整治行動結束后，要全面總結，對發現的問題要認真剖析，分析原因，找準癥結，舉一反三，堵塞漏洞，完善管理措施，從源頭治理。

附：1、防范欺詐騙保承諾書

防范欺詐騙保承諾書

本單位鄭重承諾：

一、嚴格遵守《中華人民共和國社會保險法》、國家省及揚州市有關政策規定，切實履行“寶應縣基本醫療保險定點零售藥店服務協議”，建立健全內部醫保管理部門，配備專(兼)職管理人員，嚴格履職盡責，確保提供合法、合規、合理的醫保服務。

二、堅決杜絕虛構服務、經營生活用品、盜刷醫保卡等有損基金安全的違法違規行為，營造風清氣正的醫保服務環境，全力維護醫保基金安全，切實加強防范和打擊欺詐騙保行為，一經發現立即上報醫保部門，若本單位內部發現違規行為，一律嚴肅處理，絕不姑息。

如經查實有欺詐騙保違法行為，本單位愿接受相關部門作出的處理處罰決定、并承擔相應的法律責任。

承諾法定代表人:

單位(蓋章):

年

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今天召開的市城鎮基本醫療保險城區兩定機構管理工作會議，是繼全市人社工作會議后,召開的又一次重要會議。這充分表明城鎮基本醫療保險工作在人社工作中的重要性和人社局黨組抓好這項工作的決心。

剛才，通報了2011年度城區兩定機構考核情況，表彰了先進單位和先進工作者，市醫院、和平醫院、朝陽街社區衛生服務站、華瑞藥店做了交流發言，市醫保中心與兩定機構簽訂了醫療服務協議，崆峒區人社局分管領導針對兩定機構管理工作中存在的問題，提了一些具體的要求。下面，我再講三個方面的意見。

一、近年來醫療保險服務管理工作成效顯著

2011年，我市城鎮基本醫療保險工作以全力推動城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險兩個市級統籌為重點，大力開展網絡化建設，積極推進住院醫療費用即時結算，進一步加大對兩定機構的管理力度，通過建立健全一系列管理制度，不斷規范各定點單位的服務行為，有效緩解了參保職工看病難、看病貴問題，減輕了參保職工的醫療負擔，創造了優質、高效、便捷合理的優良就醫環境，讓他們在看病吃藥和治療中得到了切切實實的實惠。這些數據有力地說明我市參保人員的醫療保險待遇得到全面落實。這些成績的取得與兩定機構的大力支持和密切配合是分不開的，借此機會，我代表人社局黨組向各位參會代表和兩定機構全體工作人員表示衷心感謝！

年初，市、區聯合對城區兩定機構2011年度工作進行了考核，結合平時考核、抽查的情況，總體感覺，在過去一年里，城區絕大多數兩定機構醫保管理工作進一步加強，與2010年相比，工作有很大起色，具體表現在：一是管理機構進一步健全。各定點醫療機構對城鎮基本醫療保險工作普遍比較重視，基礎管理工作不斷加強，大多數都成立了專門的醫保機構，配備了專職工作人員。二是管理制度進一步完善。多數兩定機構制定了內部管理制度，能認真執行城鎮基本醫療保險政策，醫療服務協議的各項內容得到了有效落實?；A管理工作有辦法、有措施。能夠嚴格執行醫療保險管理的“三個目錄”、收費標準和結算辦法。特殊慢性病門診審批和轉外診治審批程序進一步規范。三是醫保政策宣傳力度進一步加大。多數兩定機構按照醫療服務協議要求都設置了城鎮基本醫療保險政策宣傳欄、服務窗口和投訴電話，將基本醫療保險的重要政策向參保人員進行宣傳，自覺接受廣大參?；颊叩谋O督。四是醫保服務質量明顯提高。各定點醫療機構努力提升醫療技術水平，大型設備檢查實行報批審核，檢查、用藥等方面操作規范，并對參保住院患者醫藥費用實行一日一清單制度，全方位提高了服務質量。各定點零售藥店都能誠信經營，做到了藥品質量合格，價格合理，審核處方量逐步規范，未發現出售假冒偽劣藥品的現象。五是信息化建設工作進展順利。在各兩定機構的大力配合下，目前市直已有34家定點零售藥店、31家定點醫療機構開通了醫保專網，參保人員可在這些定點藥店刷卡取藥，在定點醫療機構門診刷卡消費、持卡登記住院，基本實現了醫療費用網絡實時監控、即時結算。

二、認清形勢，明確責任，進一步增強為醫?；颊叻盏呢熑胃泻褪姑?/p>

城鎮基本醫療保險工作是醫改工作的重要組成部分，近年來，在市、縣（區）各部門、各定點單位的共同努力下，我市城鎮基本醫療保險工作取得了明顯成效，從制度層面上基本實現了全覆蓋，醫療經辦機構、各定點單位的服務能力明顯增強，廣大群眾就醫用藥負擔明顯減輕，為我市醫改工作的順利進展做出了積極貢獻。當前的醫改工作，承前啟后，十分關鍵。我們要繼續把“?；?、強基層、建機制”作為醫改工作的重點任務來抓，正確處理政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，認真分析當前城鎮基本醫療保險工作中存在的困難和問題，全力推進城鎮職工和城鎮居民兩個市級統籌，使人民群眾真正得到醫改的實惠。目前，在城鎮基本醫療保險管理工作中，我們通過年度考核、平時抽查、接待來訪、受理投訴等多渠道、多形式、多層面的信息反饋，城區兩定機構在醫保服務中還存在一些不容忽視的突出問題。

定點醫療機構存在五個方面的突出問題：一是少數定點醫療機構對我市城鎮基本醫療保險政策宣傳不到位，有的甚至誤導病人。二是部分定點醫療機構的平均定額標準沒有得到嚴格執行，造成住院醫療費用超支。特別是個別定點醫療機構的醫生錯誤理解“定額結算”政策，違反醫保政策規定，推諉住院患者，以“定額結算”費用超支為由，在患者沒有痊愈的情況下，要求病人出院、15日內重復住院，或者分解住院、院內轉科住院，超范圍用藥，不合理檢查等，形成了新的“醫、保、患”三方矛盾；三是部分定點醫療機構沒有嚴格執行醫療服務協議。在平時抽查和醫療費審核過程中，我們發現，個別定點醫療機構出、入院標準把關不嚴，自費藥品病人沒有簽字。有的甚至更換藥品和診療項目名稱，將自費項目納入基本醫療保險報銷范圍。個別定點醫療機構甚至存在冒名頂替住院、掛床取藥等嚴重違規現象。還有的定點醫療機構在病人住院期間不將醫療費用及時上傳醫保專網，而是在病人出院時才一次性上傳，人為因素很大，在社會上造成了不良影響；四是部分定點醫療機構隨意提高醫療費用和藥品費用，大型儀器設備檢查陽性率偏低，這些不合理費用轉嫁到住院患者身上，直接導致醫?；鹬С隹焖僭鲩L；五是少數定點醫療機構醫保網絡建設工作滯后，基礎管理手段落后，管理人員、辦公設備不到位，影響了工作進展。

定點零售藥店存在四個方面的突出問題：一是個別定點零售藥店管理不嚴，極少數定點零售藥店還存在出售生活用品、串換藥品、違規刷卡等違規行為；二是少數定點零售藥店開具大處方的問題仍然存在，對特殊慢性病人、離休干部購藥控制不嚴；三是部分定點零售藥店存在坐堂行醫的問題，診所不象診所，藥店不象藥店，社會反響較大；四是個別定點零售藥店營業地址變遷、店名更換、店長及醫保經辦人員變動、聯系電話更改時，未向市、區醫療經辦機構報告，影響工作上的聯系。

同時，我市各級醫療經辦機構普遍設備陳舊、人員不足、資金不到位，社會化服務水平有待進一步提高。大多數醫療服務機構管理手段落后，贏利傾向明顯，醫療費用增長過快。這些問題的存在，都嚴重影響了醫改工作的正常推進。

三、強化措施，狠抓落實，全心全意做好醫保服務管理工作

今年是實施“十二五”醫改規劃承前啟后的重要一年，是我市經濟轉型跨越發展的起步之年。我們要抓住機遇，進一步增強做好城鎮基本醫療保險工作的緊迫感和責任感，認真貫徹落實全市人力資源和社會保障工作會議精神，明確任務，強化措施，狠抓落實，加快推進醫療衛生體制改革和醫療保險制度改革。要緊緊圍繞“嚴格控制醫療費用不合理增長，?；踞t療、保待遇落實、?；鹗罩胶狻边@個中心，認真總結和推廣工作中的好經驗、好做法，深入分析和整改存在的問題，對存在的問題及時研究、及時解決，全心全意做好城鎮基本醫療保險服務管理工作。

（一）各定點醫療機構要強化四種意識，進一步提升服務質量：

一要強化責任意識，切實履行定點醫療機構工作職責。定點醫療機構是醫保體系的重要組成部分，是聯系醫、保、患三者的重要環節，是醫保政策的具體執行和實施者，是最直接的經濟受益者。定點醫療機構做好醫保服務工作，提升服務水平，正確處理“醫、保、患”三方關系，是做好城鎮基本醫療保險工作的關鍵因素之一。各定點醫療機構一定要站在大局的戰略高度，從維護群眾根本利益出發，將城鎮基本醫療保險工作作為醫療體制改革的一項重要內容，納入醫院工作的議事日程，列入醫院年度工作計劃，長抓不懈。在工作中，要承擔起基金安全運行的法律責任，服務群眾的社會責任，合理診治的道德責任，規范運營的誠信責任。

二要強化制度意識，用制度約束不規范醫療行為。各定點醫療機構要完善學習、管理制度，嚴格按章辦事。要組織全體醫務人員認真學習《市城鎮職工基本醫療保險市級統籌實施辦法》、《市城鎮居民基本醫療保險試點實施方案》、《市城鎮基本醫療保險定點醫療機構規范管理標準》等相關政策規定，提高全體醫務人員對我市城鎮基本醫療保險政策的知曉率，加強對政策的宣傳力度。要建立并完善參保病人住院登記制度，加強住院管理。要完善病程記錄，提高病歷質量，嚴禁出具假證明、假病歷、假處方、假清單。要加強臨床醫藥費用核算管理，在參保病人出院前進行仔細核對，嚴禁將自費項目改為報銷項目，或者擅自降低起付標準、提高報銷比例。要認真落實自費項目告知簽字工作，督促臨床醫師對參保住院病人采取的診療措施，盡量在基本藥品目錄和基本診療項目范圍內選擇。因病情需要超出基本藥品目錄或者診療項目的，要實施告知制度，并經病人本人或其家屬簽字同意。要采取實時監控手段，對正在住院的參保病人進行抽查，發現違規行為及時制止并予以通報。對群眾舉報或者在日常檢查中發現的嚴重違規行為，特別是利用職務之便編造假病歷、出具假票據，騙取或者套取城鎮基本醫療保險基金的，要嚴肅查處，絕不能姑息遷就。

三要強化費用控制意識，嚴格控制住院醫療費用過快增長。各定點醫療機構要監督臨床醫師嚴格執行城鎮基本醫療保險藥品目錄和基本診療項目，堅持因病施治，合理用藥，合理檢查，實行梯度用藥原則，嚴禁開大處方、開人情方、開搭車藥。要嚴格控制檢查治療費用，對參保病人，在確保診療效果的前提下，盡可能采用費用相對低廉的檢查和治療手段。要嚴格控制參保病人出院帶藥，按照我市城鎮基本醫療保險政策規定，一般急性疾病出院帶藥不得超過7天用量，慢性疾病不得超過15天用量。要嚴格執行定額標準，控制參保住院病人費用總額。從今年開始，醫療經辦機構將對定點醫院的參保住院病人費用實施全程監控，重點監控和公示的指標是人均住院費用、可報銷費用比例、藥品費用占住院費用比例、自費藥品比例等，并定期向社會公布結果。

四要強化服務意識，提高服務質量和水平。各定點醫療機構要在醒目位置公開懸掛由市人社局統一制作的“市城鎮基本醫療保險定點醫療機構”匾牌。在門診和住院部的醒目位置，用圖型標明“參保病人就診流程”，讓參保群眾一目了然，一看就知道怎么辦理入院手續。要設置城鎮基本醫療保險政策咨詢點和參保病人結算窗口，安排熟悉政策業務的工作人員隨時接受參保群眾的政策咨詢。在門診和病房的適當位置，通過適當的方式，公布我市城鎮基本醫療保險的基本政策、基本藥品目錄、基本診療項目及其收費標準，讓參保病人隨時能夠查詢，并嚴格執行衛生部規定的一日一清單制度。要建立公示制度，主動接受社會和參保群眾的監督。參保群眾從收治住院、治療環節到出院結算要嚴格執行“事前告知、過程公開、結果公示”的制度，對用藥目錄、藥品價格等進行公示，實行陽光作業，讓參保群眾明明白白的消費，保證群眾的參與、知情和監督權利。

（二）各定點零售藥店要嚴格履行服務協議，確保做到“五不”：即不得在店堂里擺放和銷售生活用品、滋補品等其他非藥商品；不得坐堂行醫；不得用贈送禮品、返還現金等形式進行藥品促銷；不得向參保人員銷售假藥、劣質藥和過期失效藥品；不得為特殊慢性病人、離休人員開具大處方。若被稽查或舉報，一經查實，不但要通報批評、限期整改，而且還要進行一定的處罰。在平時工作中還要加大對醫保政策宣傳力度，適時更新宣傳內容。遇到管理服務上的難題或對醫保經辦機構有意見和建議，要及時主動與醫保經辦機構進行溝通，共同提高為參保人員服務的水平與質量。對有分店、連鎖經營的定點零售藥店，要加強對分店的管理，總店必須設立醫保機構。

篇3

1.德國。德國是世界上第一個建立社會醫療保險制度的國家。目前，德國醫療保險結算，門診采用總額預算下的點數法，本質上屬于總額預算下的按項目付費的一種特殊形式。點數實際上是采用相對價值的概念確定的一種收費標準，每個門診服務項目的點數由聯邦醫?；饏f會與醫師協會協商談判確定。目前采取總額預算下的混合支付辦法，包括按服務項目付費、按人頭付費和特殊服務項目定額付費三種方式。住院費用采取按床日付費制度，1995年后實行總額預算下的多種支付方式的組合。對藥品費用的結算，按藥品目錄和藥品參考價，實行總額預算的風險分擔辦法，超出15％的醫師必須接受專門審核并負賠償責任，超出25％的醫師將自動承擔賠償責任，甚至被取消醫保醫師資格。仔細研究德國的辦法，給我們的啟示是，每種支付方式都有優缺點，關鍵是針對不同的醫療服務項目尋求相適應的支付方式，實現多元化組合，并根據實際不斷調整完善，不斷提高醫療資源利用效率。

2.美國。目前，美國流行按疾病類型來預付費用，即DRGs方式，是將國際疾病診斷分類標準（ICD－9）中所列的疾病診斷名稱分成467組，利用醫院費用資料，算出每組疾病的標準費用，將此標準費用預先支付給醫院。這一體系為467診斷相關組設立城市醫院與農村醫院兩個不同的預付率。如果醫院的成本高于政府支付的固定費率，醫院則營利，否則就虧損。為此，各醫院采取各種措施防止虧損，如加強內部會計預算管理，提高醫護人員費用意識，促使醫生采用更具成本效益的診療模式等。美國模式的啟示是，該模式與其國體、政體及文化相關，導致醫療費用居高不下，還伴隨著許多人沒有醫療保險，應汲取其教訓。

二、主要付費方式簡介

1.按項目結算。是一種最古老的醫療費用支付方式，被普遍使用。指病人在接受醫療服務時，按服務項目的價格計算費用，然后由醫保經辦機構向病人或醫院提供費用補償。按項目付費下，所償付的費用數額取決于各服務項目的單價及實際服務量。其優點是符合市場常規，操作直觀，易于理解和掌握；能夠調動醫生積極性，有利于醫學科技進步；鼓勵提供全面優質服務，容易令參保人員滿意；經辦機構易于獲得大量醫療和管理信息。缺點是容易刺激過度醫療和大型檢查，費用難以控制；需要進行逐項審核，工作量大。管理重點是嚴格管理，放大扣款。

2.按病種結算。指將疾病診斷作為確定付費標準的標識，把醫療機構對每個病人提供的醫療服務過程作為一個產出，對疾病診斷下的整體產出確定一個統一的費用支付標準。適用于診斷簡單明了的疾病種類。優點是鼓勵醫療機構加強醫療服務質量，提高診療水平；促進醫院加強成本核算；促進醫保經辦機構和醫療機構的標準化建設。缺點在于管理難度大、成本高；容易造成誘導住院、分解住院、推諉重癥病人及診斷升級。

3.按人頭結算。指醫保經辦機構同定點醫療機構或醫生協商并簽訂合同，按照在一定時期內確定的額度及其服務的參保人員數量支付費用，定點醫療機構或醫生負責向服務人群提供合同規定范圍內的醫療服務。適用于基層衛生社區健全和服務對象明確的地區。優點是可刺激醫療機構通過降低成本擴大收益，促進疾病預防；定額支付、基金安全有保障、操作簡單、易于管理。缺點是容易造成推諉病人、服務不足、服務質量下降。因此，必須引入競爭機制，允許參保人員定期重選定點醫療機構來減少負面影響。

4.總額預付。指由醫保經辦機構單方面或通過與醫療機構協商，來確定醫療機構在一定時期內醫療服務費用的總額預算，醫療機構向參保人員提供規定的醫療服務，并相對自主地確定預算款的使用。這種付費方式需要醫保經辦機構對醫療機構提供的服務量有高度的控制權。優點是基金支付可控，防止基金風險，并可避免其他付費方式存在的弊端。缺點是要求管理者要有高超的管理藝術，可能誘導醫療機構不合理減少醫療服務，弱化市場作用，影響醫療機構運行效率。短期內，醫療機構可能會限制收治病人及控制成本，但從長期看，醫療機構又會有所收斂，以期獲得下一年度的預付額度。

5.按服務單元結算。指將醫療機構提供一系列醫療服務按一個特定的參數劃分為若干服務單元，如一個門診人次、一個住院人次或一個住院床日等，然后根據預算額度參考往年資料和其他影響因素，確定每一個服務單元的費用支付標準，按照醫療機構提供服務單元數量進行付費。該辦法往往用于門診定額付費和住院定額付費。6.包干使用。指按照預算額度確定參保人員的醫療保險待遇標準，在規定時間按照簽約人數一次性支付給定點醫療機構或參保個人，定額包干使用。

7.其他付費方式。如DRGs付費等。

三、總額控制下的費用結算

1.建立基金預算管理制度。完善醫?；鹗罩ьA算管理制度，在編制醫保收入預算的基礎上強化支出預算，并將基金預算管理和費用結算管理相結合。

2.合理確定定額指標。要按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，以醫保年度基金預算為基礎，在扣除一次性預繳、異地就醫、離休人員和定點零售藥店等費用，并綜合考慮各類支出風險的情況下，統籌考慮物價水平、GDP增速等因素，確定醫?；鹬Ц兜哪甓瓤傤~控制目標。

3.細化分解總額控制指標。以近三年各定點醫療機構提供服務情況和實際醫療費用發生情況為基礎，將年度總額控制目標按照定點醫療機構的級別、類別、服務范圍、有效服務量以及承擔的首診、轉診任務等因素，并區分門診、住院等費用細化落實到各定點醫療機構。指標要向基層傾斜，以適應分級醫療服務體系建設和基層與醫院雙向轉診制度的建立，支持合理有序就醫格局的形成。

4.費用撥付、結算與指標調整。醫保經辦機構要將總額控制指標與具體付費方式和標準相結合，預留10％左右的質量保證金和適當年終清算調劑金后，將總額控制指標分解到每個月份，按照服務協議約定按時足額結算，確保定點醫療機構醫療服務正常運行。對未超過總額控制指標的醫療費用，醫保經辦機構應根據協議按時足額撥付；超過總額控制指標的醫療費用，可暫緩撥付，到年終清算時再審核撥付。醫保經辦機構可以按總額控制指標設定資金，按協議約定向定點醫療機構預付，以緩解其資金運轉壓力。對在改革過程中醫療機構有效工作量或費用構成等發生較大變動的，經辦機構可根據實際，在年中對定點醫療機構總額控制指標進行調整，做到科學管理。

5.注重溝通與協商。經辦機構要遵循公開透明的原則，制定實施總額控制的程序和方法，并向社會公開。要建立醫保經辦機構和定點醫療機構之間有效溝通協商的機制，在分解總額控制目標時，應廣泛征求定點醫療機構和參保人員代表的意見。

6.建立激勵約束機制。按照“結余獎勵、超支分擔”的原則，合理確定醫保基金和定點醫療機構對于結余資金與超支費用的分擔比例，以充分調動定點醫療機構對控制醫療費用的積極性。建立費用超支主要由定點醫療機構合理分擔，結余資金主要用于合理獎勵定點醫療機構的機制。對超過總額的醫療機構，應分析原因，有針對性地提出整改意見，促其改進管理。醫保經辦機構可視基金預算執行情況，對定點醫療機構合理超支部分給予補償。

7.推進付費方式改革。要在全面開展總額控制的同時，繼續探索完善按人頭、按病種等付費方式，不斷提高付費方式的科學性，提高基金績效和管理效率。

四、當前形勢下的定點醫院監管

（一）建立完善管理機制

1.細化定點服務協議，突出協議的效能。要將總額控制管理內容納入定點服務協議，并根據總額控制管理要求調整完善協議內容。要針對總額控制后可能出現的情況，逐步將次均費用、復診率、住院率、人次人頭比、參保人員負擔水平、轉診轉院率、大型檢查陽性率、抗生素使用比例、手術率、擇期手術率、重癥病人比例等，納入定點服務協議考核指標體系，并加強管理。

2.建立有效查房制度。要配備專業技術人員組成稽查小組，定期、不定期進行稽查，節假日堅持稽查?；闀r要做到“三看”“五問”“三對照”?！叭础奔纯床T、看證件、看病歷，“五問”即問姓名、問年齡、問單位、問病情、問醫療服務，“三對照”即對照病歷、對照年齡、對照性別?；榻Y束后還要寫出稽查報告，作為對“兩定”進行處理的依據，也作為年終考核的重要依據。

3.建立定點醫院分級管理制度。對違規少、配合好的醫院，提高預付資金比例和標準，解決醫院周圍資金問題，還可減少病歷抽審數量，簡化費用審核程序。

4.建立定點醫院退出制度。對反復出現嚴重違規或騙取醫療保險基金支出的定點醫院，根據《社會保險法》的規定，可取消其定點資格，若干年內不得重新申請，情節嚴重的，移交司法部門處理。

5.建立醫療保險專家委員會。在日常管理中遇到重點難點問題要多向專家請教，提高管理的科學性，避免與醫療機構發生沖突。6.建立藥品和項目的最高限價制度。醫保經辦機構作為“第三方付費”的主體，要發揮好制約監督作用，可對臨床常用藥品及高價值醫用材料進行最高限價，有效控制高回扣藥品的使用。如南陽對30多種常用藥品實行最高限價，奧扎格雷價格為14.7~58元不等，限使用28元以下的；生脈針價格區間3.5~50元，限使用15元以下的；還對50多種醫用材料進行限價。7.建立集團購買及談判制度。利用集團購買的優勢，指定透析和腎移植病人的門診治療由一家定點醫院治療，價格馬上大幅下降。公務員健康體檢通過團購談判，500元的常規體檢價格降為150元。

（二）明確醫療監管重點

1.嚴格部門入院標準。按照國家衛生部門制定的出入院標準，收治參保人員，嚴格執行“首院、首科、首診”負責制，嚴禁推諉病人，違規者視情節核減住院人次。

2.合理計算住院人次。住院24小時以內者，不計入住院人次；醫療費用未達到起付線者，不計入住院人次，若發生搶救費用，按急診搶救報銷；跨年度住院者，按1/2住院人次計算。

3.嚴禁虛假住院、掛床住院和分解住院。虛假住院是指掛參保人員姓名，虛構偽造醫療文書的行為。分解住院是指人為將應一次連續住院治療過程分解成兩次或多次的行為。掛床住院是指住院病人不在院且無合理原因。

4.嚴禁串換上傳。串換上傳是指信息系統上傳的藥品或診療項目與實際不符的行為。違規者給予2~5倍罰款。5.嚴禁誘導住院。誘導住院是指擅自減少統籌基金起付標準或以現金返還等方式誘導參保人員住院的行為。違規者視情節核減住院人次。

6.嚴格限制外購藥。必需外購藥品的，應經審批；符合程序的外購藥品由統籌基金按規定支付，納入該院統籌應支付總額。

7.嚴格執行轉診轉院制度。轉診率不得超過正常就診人次數的比率，被醫療保險專家委員會認定為違規轉院者，按規定核減年度住院人次，或按年度最高支付限額拒付。

8.充分發揮信息網絡系統的作用。要學會利用先進網絡信息系統，實時監測醫療動態，及時對重要指標進行縱向、橫向統計分析，做到精確管理，并對領導決策提供科學依據。

9.進行滿意度調查。經常性對病人進行醫院服務質量調查，掌握定點醫療機構服務水平。付費方式改革不得犧牲群眾利益，改革的目的是為了維護參保人員的合法權益。調查結果作為年度考核的重要依據之一。

（三）注意用具體數據進行管理要每月統計各醫院各科室醫療費用情況，還要了解全國全省的統計數據。對各醫院進行縱向比較，對同級同類醫院進行橫向比較，從比較中發現問題，從而指導管理和協商談判。根據醫院人均費用執行情況和不同醫院相同科室人均醫療費的對比分析，確定病歷送審要求。對管理好的醫院實行病歷免審、少審，并減少查房次數。對管理差的醫院以及人均費用偏高的科室實行病歷全審、嚴審，并加大查房力度和密度。全年平衡結算后，對管理好、不超過協議定額及人均費用顯著下降的醫院，在進行年度考核和返還質量保證金時予以傾斜，并實行總額預付，幫助醫院解決資金周轉問題。在日常管理中，對定額指標超標高出定額的醫院及時通報提醒；對連續居高不下的醫院，召集院長、主管院長、醫保辦主任和各科室主任參加專門座談會，向其通報全國人均、本地同級或高一級別醫院的縱向、橫向比較，幫助他們找原因、定措施。通過座談交流，使他們認識到自身的差距和存在的問題，及時整改，確保定額目標的落實。

（四）善于用法律法規進行管理要熟練運用《社會保險》等法律法規進行管理，有法必依，執法必嚴，讓違法違規行為受到應有的處罰。還要學會運用衛生部門的行業規范來進行監管。例如《全國醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作任務分解量化指標》規定，醫療機構臨床應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數的20％，冠心病介入治療患者植入支架數超過3個，須經本機構心臟外科醫師會診同意后方可實施。我們經辦機構完全可以以此為依據進行病歷審核，要求醫院予以落實，從而保障患者利益和基金合理使用。

五、管理成效

1.醫院踴躍參加改革試點。新的付費方式辦法出臺后，因后付制改為預付制解決了醫院資金周轉困難的問題，也充分尊重醫務人員的技術勞動，引導收入與服務掛鉤，同時從根本上解決了按項目付費刺激醫療費用快速上漲問題。以治好病和患者的滿意度為主要考核體系建立的獎懲機制得到定點醫院的支持，南陽市九家三級醫院和部分二級醫院與醫保中心簽訂了“定額預付管理協議”。

2.調動了醫院自我管理的積極性。參加支付方式試點改革的醫院都在積極制定切合本院實際的管理辦法，對實施預付制后可能對參保人員減少服務而出現紕漏從制度上做出預防，對醫務人員減少的個人收入從制度上給予獎勵補償，此舉調動了大部分醫務人員以人為本、合理治療的積極性。上年度九家試點醫院人均費用控制在6708元，較去年同期6675元僅增長了0.5％，較好地抑制了醫療費用過快增長的勢頭。

篇4

近日，人社部、財政部、衛生部聯合下發《關于開展醫療保險付費總額控制的意見》，要求用兩年左右的時間，在所有統籌地區范圍內開展總額控制工作，以控制醫療費用的過快增長，提升基本醫療保險保障績效。

實施“總額控制”是醫保付費方式改革和發展的方向，是提高醫?；鹗褂眯实谋厝灰?。福州市醫保中心根據三部委文件精神，積極探索醫保付費方式改革，探索建立醫療保險團購談判機制，變被動付費為主動競價，在預算管理下開展總額控制；變拒付定點醫療機構不合理收費項目的末端稽核為提前引導定點醫療機構主動降低成本，控制醫療費用的過快增長，從而確保基金的運行安全，實現醫、保、患三贏格局，即醫院有序發展、醫?？沙掷m推進、患者費用有效控制。

為更好地推進醫保付費方式改革，福州市醫保中心本著相互尊重、平等協商的原則，積極營造良好的談判氛圍，建立透明公開的總額控制談判機制，科學、合理確定總額控制指標。一是分級談判。第一輪，2012年11月底，與三甲定點醫療機構談判，談總額控制方向、目標、框架。二是集中談判。第二輪，2012年12月初，談判對象擴展到二級、一級定點醫療機構，談總額控制項目、增長率測算和測算關聯因子。三是單一談判。第三輪，2013年1月份，與每一定點醫療機構一對一、面對面談判，科學確定總額控制指標。

在前期談判的基礎上，2012年12月26日，福州市醫保中心與省市九大醫院召開聯席會議，對《福州市基本定點醫療機構醫療服務協議（討論稿）》款進行逐一討論、逐一推敲，充分聽取定點醫療機構代表的意見和建議，以便更科學、更合理地確定總額控制指標，確保總額控制扎實推進。下一階段，福州市醫保中心將認真修改、完善協議內容，加快推進與定點醫療機構的“一對一”談判，爭取雙方盡早簽訂協議，強有力推進醫保付費總額控制，為參保人員提供質優價廉的醫療服務。

（福州市醫保中心）

漳平市醫保中心開展“比對”工作，確?；?/p>

應收盡收

為維護廣大參保職工的合法權益，防止參保單位少報、漏報、瞞報醫保繳費基數，促進醫?；饝毡M收，確保醫療保險基金的安全平穩運行，漳平市醫保中心于3月中旬通知繳費工資基數明顯偏低的銀行、電信、移動等部門領取《關于調整城鎮職工基本醫療保險繳費工資基數的通知》，要求足額繳納基本醫療保險基金。對于部分多次要求整改仍然置之不理的企業，醫保中心將與養老保險、住房公積金進行橫向比對，并將按《社會保險法》和《社會保險費征繳暫行條例》相關規定執行。此舉有力地促進了征繳擴面工作，為完成全年基金征繳任務打下了堅實的基礎。

（漳平市勞動和社會保障局 盧陽源）

廈門提升職工醫療互助保障水平，意外傷害

首次納入保障范圍

3月14日，廈門市總工會楊中華副主席接聽市長專線，解讀“職工醫療互助保障新模式 ”。據介紹，廈門提升職工醫療互助保障水平，重大疾病保障金由最高補助2萬元/人提高到3萬元/人。

新增新生兒疾病保障

2013年開始，廈門實行新的職工醫療互助保障辦法，職工年繳費用由50元/人提高到60元/人。工傷事故保障擴展為意外傷害事故保障，即職工除工傷外，包括在上班途中或下班期間發生的意外事故等，都可以獲得補助。參保職工意外事故導致的死亡，一次性發放補助金由以前的1萬元提高到3萬元。

此外，2013年還新增了新生兒疾病保障，即參保職工的新生兒，經診斷患腦癱等12種重大疾病，將給付重大疾病補助金，最高補助金額3萬元，每個新生兒每年度限補助一次。

重病保障金提至3萬

“2013年大幅度上調了保障額度。首先，提高重大疾病保障金支付額度，從原來的2萬元/人提高至3萬元/人，充分體現互助保障的救濟職能。其次，新增大額醫療費用互助保障，通過給付大額醫療費用補助的方式，為患重病人員提供額外的資助?！睏钪腥A介紹說。

調整后的醫療互助保障額度的具體內容為：對已患重大疾病的參保員工，年度醫療費用自付總額（扣除基本醫療保險已經支付部分，含自費醫療費用）超出3萬元的，提供醫療費用補助，補助金額按照醫療費用自付總額確定。

只要參保就立刻生效

據介紹，2013年除了60元的保障方案外，還針對在廈非公企業員工制定了36元的保障方案，即員工參保費為每年36元/人。這類員工基本沿用60元保障的內容，但重病保障額定為2萬元/人，大額醫療費用補助、住院補助等大體按6折計算。

此外，取消了此前的“60天免責期約定”，只要職工參加了職工醫療互助保障，就會立刻生效。

（林維真）

南平市2013年新農合呈三亮點，大病病種

擴大到20個

從南平市衛生局了解到，2013年南平市新農合工作重點從擴大覆蓋范圍向提升服務質量轉變，政策呈現出三大亮點：人均籌資水平提高到340元、大病保障病種從原有的8種擴大到20種、實際報銷比例提高5個百分點，提高了保障水平。

2012年，南平市新農合參合率達99.25%，人均籌資290元。保障水平持續提高，取消基層醫療衛生機構住院起付線，提高了住院封頂線和報銷比例，擴大大病保障范圍，新增婦女兩癌、終末期腎病等6個病種。新農合受益面和受益水平居全省前列，全市共136.88萬人獲得補償6.67億元，住院實際補償比和政策范圍內補償比分別為50%、79.78%，較2011年明顯提高。

據介紹，2013年，南平市新農合人均籌資標準從290元提高到340元，其中個人繳費60元，各級政府補助280元；大病保障病種從原有的8種擴大到20種，同時對終末期腎病患者實施免費救治；實際報銷比例比2012年提高5個百分點，進一步降低了自付費用的比例。

（張 莎）

尤溪縣城鄉居民醫保啟動參保居民意外

傷害補充保險

2013年1月，尤溪縣城鄉居民醫療保險正式啟動意外傷害補充保險。

尤溪縣醫療保險管理中心與中國人壽保險股份有限公司尤溪縣支公司達成協議，通過向該公司統一投保的方式為我縣參保居民代辦意外傷害保險。此舉進一步完善了尤溪縣醫療保障制度。

根據規定，凡參保居民遭受外來的、突發的、非本意的、非疾病的客觀事件，導致身體受到傷害，治療產生的費用與醫保補償的差額將由保險公司進行賠付，差額超過1000元以上，每人每年最高可獲賠1000元；差額不足1000元，按實際差額賠付。保障期限為投保當年的1月1日到12月31日，理賠由中國人壽保險股份有限公司尤溪縣支公司負責“一站式”服務，通過轉賬方式將賠付款發放到參保居民個人賬戶。截至3月中旬，已理賠821名參保居民15.73萬元，減輕了受意外傷害的群眾負擔。

（尤溪縣人社局）

莆田市擴大城鎮職工個人賬戶支付范圍

為進一步減輕莆田市參保職工個人醫療費用負擔，更好地發揮醫療保險個人賬戶方便、靈活的功能，莆田市從2013年2月起，擴大了城鎮職工基本醫療保險個人賬戶支付范圍，由原來個人賬戶僅用于門診就醫和定點零售藥店購藥，調整為個人賬戶可用于支付參保人員住院期間由個人負擔的起付線和由個人支付部分的醫保費用及健康體檢費用。

（莆田市人社局醫保科 朱冰星）

沙縣城鎮居民醫療保險實現在市本級

就醫費用實時結算

為方便沙縣城鎮居民就醫，全面落實2013年《政府工作報告》工作任務目標，經與三明市人力資源和社會保障局、三明市醫療保險管理中心、福建易聯眾信息技術股份有限公司協商，沙縣城鎮居民醫療保險參保人員于2013年3月1日起，持社會保障卡在三明市定點醫療機構（市第一、三醫院、市精神病醫院）住院就醫時可實時結算。

篇5

第一條  根據《青海省職工醫療保障制度改革試行辦法》（以下簡稱《試行辦法》），特制定本實施細則。

第二條  依照《試行辦法》，參加醫療保險的省級各黨政機關、群眾團體、事業單位在職職工（含合同制工人）、離退休人員、二等乙級以上革命傷殘軍人（指無工資待遇的）等，均由其用人單位統一到青海省職工醫療保險基金管理辦公室（以下簡稱省醫管辦）辦理醫療保險手續。

第三條  計劃內在校大學生仍按原公費醫療管理辦法，由學校包干管理。

第四條  中央駐青事業單位應參加省級行政事業單位職工社會醫療保險。

第二章  管理機構及職責

第五條  省級行政事業單位職工社會醫療保險，由省衛生廳組織實施。組建省醫療保險管理機構，成立青海省職工醫療保險管理局，擔負行政管理職能；下設職工醫療保險基金管理辦公室，經辦醫療保險業務和基金管理。

第六條  省職工醫療保險管理局職責是：

（一）貫徹落實國家、省有關職工醫療保險的政策和規定；

（二）起草制定具體實施意見、辦法，并組織實施；

（三）對職工醫療保險工作進行監督、檢查；

（四）會同衛生、醫藥主管部門進行定點醫院和定點藥店的審定。

省職工醫療保險基金管理辦公室職責是：

（一）負責醫療保險基金的籌集、支付和管理；

（二）組織醫療保險基金的預決算和日常財務核算；

（三）負責醫療保險方面報表的匯總填報；

（四）處理職工有關醫療保險查詢、辦理醫療保險的有關證件、轉診、轉院及特殊治療、用藥等方面的審批。

第七條  定點醫院應設立職工社會醫療保險工作管理組織，其主要職責是：

（一）認真執行和積極宣傳職工社會醫療保險的政策、規定和制度；

（二）負責職工社會醫療保險的各項具體管理工作，制定并落實本院管理措施；

（三）監督、檢查本院對職工社會醫療保險政策、規定、制度的執行情況；

（四）接受省職工醫療保險管理局的檢查、監督和指導；

（五）向省醫管辦按期報送職工社會醫療保險的各項報表；

（六）辦理本單位與醫改有關事宜。

第八條  用人單位應配備專（兼）職醫療社會保險管理人員，其主要職責是：

（一）認真執行職工社會醫療保險的政策、規定、制度，制定本單位職工社會醫療保險具體管理辦法；

（二）負責對本單位職工的宣傳教育和咨詢工作；

（三）負責按時足額上繳醫療保險費用；

（四）建立本單位職工個人醫療帳戶臺帳，做好個人醫療帳戶的年度結算計息工作；

（五）及時做好本單位人數、工資總額增減情況及有關報表上報工作；

（六）負責辦理職工醫療費用申報撥付手續；

（七）辦理本單位涉及醫療保險的其它事宜。

第三章  醫療保險基金的籌集

第九條  職工醫療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。用人單位的繳費率由本單位上年度職工工資總額的10％繳納；職工個人按本人上年度工資收入的1％繳納。退（離）休人員、二等乙級以上傷殘軍人個人不繳費。

第十條  用人單位繳費來源及辦法：行政、全額預算管理的事業單位及差額預算管理的全民所有制醫院由省財政向省醫管辦撥付。差額預算管理的其他事業單位由省醫管辦會同省財政廳按財政負擔比例核定用人單位與財政負擔數額，由用人單位繳納和財政撥付。自收自支的事業單位由單位繳納。

用人單位應按季向省醫管辦繳納醫療保險費。

第十一條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人的醫療費用參照上年支出數單獨核定。

二等乙級以上傷殘軍人的醫療保險費，由省財政全額撥付。

離休人員的醫療保險費、行政、全額預算管理的事業單位及差額預算管理的全民所有制醫院，由省財政統一撥付；差額預算管理的其他事業單位和自收自支的事業單位的，按省財政統一撥付人均定額計算單位應繳數額，由用人單位繳納和財政撥付。

第十二條  個人繳納醫療保險費，由用人單位代扣代繳。

第十三條  用人單位應在每年元月份足額扣繳職工個人全年的醫療保險費，在每季首月的十日前足額繳納單位負擔的醫療保險費、不得拖欠和拒繳。逾期不繳者，個人應繳部分從二月一日起、單位應繳部分從該季首月的第十一天起，按日罰千分之二滯納金，滯納金并入社會統籌醫療基金，并由省醫管辦通知銀行代扣代繳。欠繳醫療保險費達三個月以上者，停止其醫療保險待遇。

第十四條  用人單位職工人數、工資總額、銀行帳號發生變化時，應及時到省醫管辦辦理變更手續。用人單位接受職工，在辦理手續時，應了解其醫療保險費繳納情況，凡有欠交漏交保險費的，應由原用人單位繳清，否則，由接受單位為其補交。當季度內調出本單位的職工上繳的保險費應按一個季度計算繳納。

第十五條  參加醫療保險的單位在省醫管辦辦理以下手續：

（一）填報《青海省省級行政事業單位職工及離退休人員醫療保險花名冊》和《青海省省級職工社會醫療保險用人單位申報表》，并提供單位工資總額、編制及人員情況；

（二）簽訂銀行托收業務的協議書，承諾繳納醫療保險費用；

（三）領取省醫管辦核發的醫療保險證件。

第十六條  省醫管辦在收到用人單位繳納的醫療保險費后，向繳納單位出具《繳款證明》及收據，載明該單位參保人數、繳款金額、繳款日期等，作為用人單位繳款憑證。

用人單位應將《繳款證明》公開張貼接受職工監督。

第十七條  停薪留職人員的醫療保險費，應由個人或聘用單位負擔，由保留其工資關系的單位代收代繳。

第十八條  職工因工作調動、死亡以及同用人單位終止勞動關系（勞動合同解除、終止、辭職、辭退、除名、開除、勞教、勞改、自動離職、入伍參軍等），應由原單位繳清其應該繳納的醫療保險費用，并及時收回《職工社會醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》交省醫管辦辦理轉移、保管、注銷等手續。如不及時收回，所發生的醫療費用，全部由原單位負責承擔。

第四章  個人醫療帳戶和社會統籌醫療基金的建立與管理

第十九條  省醫管辦為享受醫療保險的各類人員建立個人醫療帳戶。

第二十條  用人單位為職工繳納的醫療保險費的一部分，以職工以本人上年度工資收入（退休人員以退休費）為基數，35歲以下按2％、45歲以下按3％、45歲（含45歲）以上按5％，退休人員按6％的比例記入個人醫療帳戶。個人繳納的醫療保險費全部記入個人醫療帳戶。用人單位繳納的醫療保險費記入個人醫療帳戶后的余額劃入社會統籌醫療基金。

第二十一條  個人醫療帳戶基金和利息為個人所有，結余基金可以結轉使用和繼承，職工工作調動，個人醫療帳戶隨人轉移。

（一）職工調離本省，憑調動證明到省醫管辦辦理注銷、轉移手續，其結余的個人醫療帳戶資金可結算到調離月份，隨同轉移或一次性付現。

（二）職工在省內調動，由接收單位到省醫管辦辦理個人醫療帳戶轉移手續。

（三）職工與用人單位解除勞動關系，由單位到醫管局辦理審核手續，并交回《職工社會醫療保險手冊》，由省醫管辦保管。職工重新就業時，由單位及時續辦醫療保險手續。

（四）職工死亡后，其個人醫療帳戶結余金額按《繼承法》規定實施繼承，用完為止。

第二十二條  離休人員、二等乙級以上傷殘軍人，其就醫符合規定的基本醫療費，由專項安排的醫療基金支付，專項醫療基金若有超支，由原資金渠道解決。對離休人員、二等乙級以上傷殘軍人按每人每年1000元建立個人專用醫療帳戶，就醫時先由個人專用醫療帳戶支付，節約歸已。

第二十三條  省醫管辦為醫療保險對象建立個人醫療帳戶，核發《職工社會醫療保險手冊》，手冊由職工本人保管，用于在定點醫院就醫和定點藥店購藥時記帳支出。各用人單位必須建立職工個人醫療帳戶臺帳，均用于記載個人醫療帳戶收支情況。

第二十四條  由單位繳納按比例記入個人醫療帳戶的資金按季度分次記入個人帳戶。

用人單位未按時足額繳納醫療保險費的，個人醫療帳戶不予記載資金。

第二十五條  省醫管辦建立“社會統籌醫療基金”專戶，統一管理和集中調劑使用社會統籌醫療基金。

第二十六條  “職工社會醫療保險基金”實行專戶儲存，?？顚Ｓ?，銀行按同期城鄉居民儲蓄存款利率計息，所得利息轉入社會醫療保險基金。

第二十七條  個人醫療帳戶的年末余額，按本年度活期儲蓄存款利息計入個人醫療帳戶。

第五章  醫療保險待遇

第二十八條  職工就醫所需醫療費用，首先從個人醫療帳戶支付，個人醫療帳戶不足支付時，由職工個人自付，個人自付超過本人年度工資收入5％以上部分，由社會統籌醫療保險基金支付，但個人仍要負擔一定比例，并采取分段累加計算，其自付比例為：

自付超過本人年工資總額5％以上至5000元的部分，個人負擔20％；5000元以上至10000元的部分個人負擔10％；10000元以上至30000元的部分個人負擔5％；退休人員自負的比例為在職職工的一半。超過30000元的部分，由省醫管辦、用人單位、定點醫療單位、個人分別負擔40％、30％、15％、15％。

第二十九條  對大型醫療設備診斷檢查，治療、特殊用藥等按不同情況規定報銷負擔比例：

（一）參保人員因病情需要，需做CT、ECT、核磁共振、彩色多普勒等大型儀器、設備檢查，其費用由本人另行負擔20％，直線加速器、體外碎石、腎透析等治療，其費用由本人另行負擔10％；然后再按規定的比例報銷。

（二）參保人員因病情需要做器官移植的，費用先由用人單位負擔35％，個人負擔15％；需安裝人工器官、心臟起搏器的，國產器官費用先由用人單位負擔20％，個人負擔10％，進口器官費用先由用人單位負擔30％，個人負擔40％。然后再按規定的比例報銷。

（三）職工就診用藥應嚴格執行青海省衛生廳、青海省財政廳青計衛（1995）321號《青海省職工醫療保險用藥報銷范圍》的規定，在搶救危重、因工負傷病人時，需使用用藥范圍之外的藥品，可先用藥，次日由醫院出具證明上報省醫管辦批準后報銷。

（四）需轉外省治療的醫療費用個人先自付15％，然后再按規定比例報銷。

（五）不符合規定住干部病房的住院床位費用超出規定部分全部自理。

第三十條  患有國家確認的甲類傳染病、實施計劃生育手術的醫療費由原開支渠道報銷，后遺癥由責任方承擔醫療費用。

第三十一條  《職工醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》由職工個人妥善保管，如有遺失，損壞等，應及時到省醫管辦辦理掛失，補辦手續。上述證件遺失期間發生的醫療費用全部由職工個人負擔。

第六章  醫療管理

第三十二條  實行定點醫療和定點購藥制度。定點醫療單位和定點藥店由省職工醫療保險管理局會同衛生和醫藥主管部門審定。

第三十三條  參保職工可根據省醫管辦的規定，在定點醫療單位中選擇就醫，待改革取得一定經驗后，可持定點醫療單位的復式處方到定點藥店購藥。

第三十四條  職工就診必須憑省醫管辦頒發的《職工社會醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》在定點醫療單位專設的掛號窗口掛號，實行診查、審核、劃價、記帳收費、取藥、住院一條龍管理。異地工作和安置居住的人員，應在居住地就近確定一所全民所有制醫院，由用人單位報省醫管辦批準。異地集中安置和工作機構設有醫務室的，應在其醫務室就醫，需轉院的，經醫務室出具證明后核報。

第三十五條  職工需住院，憑定點醫療單位入院通知單、單位證明到省醫管辦領取住院醫療費用記帳結算表，在定點醫院住院部辦理入院手續。

第三十六條  需轉外地治療的，應經省醫管辦批準。

第三十七條  病人因急診不能赴定點醫院就診，可在就近醫院臨時急診，憑急診證明、處方報銷一次性急診費用。

第三十八條  醫療單位要加強醫德醫風的精神文明建設，不斷提高醫療服務質量。嚴格執行特殊檢查和特殊治療以及藥品管理和開支范圍等制度。未列入醫療保險用藥范圍內的藥品均按自費處理，配方時應注明“自費方”。醫務人員把好處方關，嚴禁開大處方，財務人員把好記帳收費關，藥劑人員把好劃價發藥關，醫保人員把好轉院關。

（一）各定點醫療單位嚴格掌握各項化驗和檢查的指征。可做可不做的，都不應做。凡近期內做過的檢查如非必要，不應重復進行，能用一般檢查達到目的的，就不再做特殊檢查，一種檢查方法能確診的，不得用兩種。

（二）住院病人除三個常規化驗和檢查，均應針對性進行，不應列入常規檢查之列。

（三）醫院收費標準要明碼標價，向社會公布，接受物價部門和群眾的監督。

第三十九條  定點醫療單位必須將所開藥品及所做的各項檢查治療，一律用中文記在病人門診病歷及住院醫囑上。

第四十條  省醫管辦有權對定點醫療單位在診斷、檢查、治療等過程中執行醫療保險規定情況進行檢查，審驗醫療處方、治療報告單、病歷病案、費用收據等有關資料。

第七章  醫療保險費的結算和支付

第四十一條  定點醫療單位與職工個人的結算：

（一）職工在定點醫療單位門診就診的的費用，由定點醫療單位結算處在《職工社會醫療保險手冊》上“個人醫療帳戶”欄目記載支出，核減總額。由定點醫療單位收回《復式處方結算聯》（第二聯），做為記帳憑證。個人醫療帳戶金額不足支付時，由職工現金交費，將《復式處方結算聯》和現金收據交付給本人。

（二）職工在定點醫療單位住院就診費用，由定點醫療單位在職工“個人醫療帳戶”上記載核減，“個人醫療帳戶”金額不足支付時：在職和退休人員應先全額自付本人年度工資收入5％的現金，超出5％以上部分，由定點醫療單位按規定比例收費。定點醫院應將病人住院費用總額全部在《職工社會醫療保險手冊》上逐項記載，并收回病人《住院醫療費用記帳結算表》做為記帳憑證。

（三）離休人員在定點醫療單位就醫，應全額現金支付，由單位統一到醫管辦報銷。

（四）特殊檢查和治療以及在省內外轉診的費用，原則上先全部由就診人員自付現金。以后到省醫管辦審核報銷。

第四十二條  定點醫療單位與省醫管辦的結算：每月十日前，定點醫院將上月職工“個人醫療帳戶”支出和住院醫療費用匯總填表（一式兩份），連同《復式處方結算聯》、《住院醫療費用記帳結算表》、《住院病人醫療費用復式分戶表》，報送省醫管辦，審核撥款。撥款按審核后的總額90％撥給定點醫療單位，其余10％做為管理保證金在年末根據執行醫療保險制度情況決定撥付。

第四十三條  省醫管辦與用人單位的結算：用人單位在每月十五日前，到省醫管辦取回本單位的就診人員《復式處方結算聯》、《住院醫療費用記帳結算表》，記入本單位的職工“個人醫療帳戶”臺帳上。每季度末，將職工門診醫療費用中應由社會統籌醫療基金負擔部分的現金收據、復式處方等交省醫管辦辦理審核撥付手續。年末，根據臺帳與職工“個人醫療帳戶”上的年末余額核對，簽上余額數字后報省醫管辦審核。

第四十四條  醫療保險費的核算以歷法年度為準。

第八章  獎懲辦法

第四十五條  定點醫療單位及工作人員有下列行為之一者，省醫管辦向定點醫療單位追回不合理費用，視情節輕重，對其通報批評，加處同等金額罰款，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫療保險管理局可取消其定點資格。

（一）診治、記帳不驗證或弄虛作假，將未參保人的醫療保險費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（二）將不應由醫療保險基金支付的檢查、治療費用列入醫療保險基金支付范圍的；

（三）不按規定限量開藥（急性病3－5日量，慢性病7－10日量，長期服藥的如結核病、糖尿病10－20日量），或同次門診開兩張或兩張以上相類似藥物處方，開過時或超前日期處方，分解處方增加門診人次和開給非治療性藥品的；

（四）擅自提高收費標準，任意增加收費項目和不執行藥品批零差價規定計價的；

（五）采用病人掛名住院或將病人住進超標準病房，并將費用列入醫療保險基金支付范圍內的；

（六）以醫謀私損害職工權益，增加醫療保險基金開支以及其它違反職工醫療保險有關規定的；

（七）擅自超出《青海省職工醫療保險用藥范圍》開藥的；

（八）對病員不視病情需要，隨意擴大檢查項目的。

第四十六條  定點藥品銷售單位及其工作人員有下列行為之一者，省醫管辦向定點藥品銷售單位追回不合理費用，加處同等金額的罰款，視情節輕重，對其通報批評，限期整改；拒不整改或整改無效的，省職工醫療保險管理局可取消其定點資格。

（一）不嚴格按處方配藥，超過處方劑量的；

（二）將自費藥品與可報銷藥品混淆計價的；

（三）誘需求盈將治療藥品換成生活用品、其它藥品、自費藥品的；

（四）不執行藥品規定零售價格及批零差價的。

第四十七條  用人單位有下例行為之一者，省醫管辦除追回不合理費用外，視其情節輕重，給予通報批評，或停止其醫療保險待遇。

（一）將不屬于醫療保險的人員列入醫療保險范圍的；

（二）少報職工工資總額、離退休費用總額而少繳醫療保險費的；

（三）虛報、重報醫療費的。

第四十八條  參保職工有下例行為之一者，省醫管辦除向直接責任人追回發生的醫療費用外，加處同等金額的罰款，情節嚴重的，收回《職工醫療保險手冊》和《職工醫療保險證歷》，停止其享受醫療保險待遇。

（一）將本人《職工醫療保險證》轉借他人就診的或用他人的《職工醫療保險證》冒名就診的；

（二）私自涂改處方、費用單據、虛報冒領的。

第四十九條  省職工醫療保險管理局和省醫管辦的工作人員有下列行為之一者，視情節輕重，分別給予通報批評，追回非法所得、行政處分直至追究法律責任。

（一）在征繳醫療保險基金及審核醫療費用時徇私舞蔽、損公肥私的；

（二）工作失職或違反財經紀律造成醫療保險基金損失的；

（三）利用職權和工作之便索賄受賄、謀取私利的；

（四）違反規定的其它行為。

第五十條  對工作中取得顯著成績的定點醫療單位和藥品銷售單位、用人單位，由省職工醫療保險管理局不定期給予表彰獎勵。

第九章  附則

第五十一條  本細則由省人民政府頒布實施。

篇6

一、我區創建工作回顧

一是做實責任制落實工程。首先是精心部署。研究制訂了《XX區創建國家藥品安全示范區工作實施方案》、《XX市通州區創建國家藥品安全示范區鎮（區）工作考核細則》、《XX區藥品安全聯席會議制度》等工作文件。先后召開全區性創建工作動員會、推進會工作例會部署推進創建工作。創建工作列入十二五規劃及區政府對各鎮及相關部門年度考評內容。其次是創建工作組織健全，目標明確，分工到位，嚴格責任制和責任追究制。區、鎮兩級成立了相應的創建工作組織，區、鎮、村、部門、企業間層層簽訂了《創建工作責任書》；研究制訂了《南通市通州區藥品安全責任追究制度》。再次是經費落實。區財政除保證年度藥品安全工作經費和獎勵經費外，撥?？頧X萬元用于示范區創建工作，為創建工作提供了有效保障。四是考核到位。區政府在每年年中及年底，對各鎮及主要部門定期組織創建工作督查考核活動，考核工作組織嚴密，通報及時，與相關人員年度目標管理考核獎金掛鉤，確保創建工作落到實處。五是應急工作落實。區政府印發了《通州區藥品和醫療器械突發公共事件應急預案》，區鎮兩級認真組織開展了應急現場演練，提高了藥品監管網絡應對突發事件能力。

二是做實數字監管系統建設工程。首先高標準建設藥品遠程監控中心，對遠程監控工作建章立制、責任到人，實現藥品經營單位電子遠程監管覆蓋率達100%，建立藥品監管電子平臺，各類涉藥企業建檔率100%。另外還建立了藥品經營單位、鎮級協管員、醫療機構、醫療器械生產企業等藥監專用QQ群，方便溝通、聯絡工作。

三是做實市場整治工程。對監管對象實行分類監管，先后開展了藥品生產流通領域集中整治行動、基層藥品質量大檢查、藥品安全專項整治行動、打擊無證經營和從無證單位購進藥品違法行為等專項整治活動，與衛生、計生等部門聯合開展了合理用藥、冷鏈管理、計生服務站藥房規范化建設等專項檢查。

四是做實鎮村監督網建設工程。多年來，藥品監管工作已作為鄉鎮政府一項常規工作來抓，全區設藥品安全助理20名，藥品安全監督站262個，聘請藥品安全協管員282名，協管員定期組織培訓，考核后持證上崗，鎮村兩級藥品安全監管工作扎實、深入。

五是做實藥品安全知識宣傳工程。開展藥品安全宣傳月和藥品安全知識進農村、進社區、進機關、進學校、進企業的“五進”宣傳活動。印制《藥品保健食品化妝品知識百問》一萬本，開展藥品安全知識宣講、小手拉大手、藥品安全知識課、藥品安全知識競賽清理家庭小藥箱等活動，大力宣傳、普及藥品安全知識。將手機短信宣傳、電視藥品安全游動字幕公益宣傳、與電辦“藥監之聲”欄目、與《通州大眾》聯辦藥監專欄，自辦刊物《通州藥監》和《通州藥業》等宣傳渠道開展常態化宣傳。聯合衛生、教育、計生等部門加強對相關人員開展藥品安全知識宣傳和培訓，充分利用各系統資源，普及藥品安全知識。2012年8月，我區組織開展了“通州區藥品市場秩序滿意情況調查”和“通州區藥品安全知識知曉情況調查”，隨機調查XX次，普遍對我區藥品安全現狀、藥品安全監管工作、藥品安全示范區創建等方面表示滿意，藥品安全知識知曉率較高。

2013年1月通過省級驗收后，被命名為首批江蘇省藥品安全示范區，面對榮譽，我們沒有懈怠，繼續加大工作力度，全面推進創建工作，迎接國家級驗收。

一是領導重視，組織有力。區委、區政府高度重視藥品安全示范區創建工作，首先在區委十一屆五次全體報告中明確提出“強化藥品

安全監管，建成國家藥品安全示范區”，同時將示范區創建工作列入區委常委會2013年工作要點，列為區政府重點工作任務之一；其次是調整創建工作領導小組成員，進一步明確各部門創建職責；再次是將藥品安全示范區創建工作作為區委區政府對鎮區園目標管理考核的“一票否決”項之一，區考核辦、藥安委辦研究制定考核細則。二是明確目標，落實責任。對省級驗收中存在的問題進行認真整改，按照《國家局藥品安全示范區評價細則》，出臺了《2013年國家藥品安全示范區創建任務分解表》，對全年創建工作任務進行分解，各科室、各監管組明確了今年創建目標，落實創建責任；將藥品安全示范區創建工作列入局對科室、監管組、個人的目標管理考核，形成獎懲制度，對創建工作成績突出的給予表彰獎勵；對各鎮藥品安全助理開展創建業務培訓，對細則進行解讀，落實各鎮創建任務，并利用QQ群、“下基層服務月”指導創建工作。

三是樹立先進，引領創建。在創建工作中，我們樹立典型，宣傳先進，引領涉藥單位規范生產經營行為。一是在2012年平潮、四安開展示范鎮共建的基礎上，擴大共建鎮范圍，今年與金沙鎮、川姜鎮等六個鎮開展藥品安全示范鎮共建活動，搭建了部門與地區工作聯系的互通平臺，進一步樹立典型，推進藥品安全工作；二是開展“示范藥企”評定工作，以創建國家藥品安全示范區為載體，將參評條件從更高的角度引導藥企誠信自律，把上一年度藥械安全信用等級評定中被評為守信等級作為門檻，將藥企在行業中的口碑與群眾的評價、藥企負責人的社會責任感與參加公益活動的積極性等作為評定示范的一項重要標準；三是對2012年藥品安全示范區創建先進單位、個人進行表彰。

四是穩步推進，及時督查。各科室、各監管組根據《2013年國家藥品安全示范區創建任務分解表》合理統籌，科學謀劃，穩步推進各項創建工作，同時加大藥械質量監管和業務指導，重點做好基藥與特藥管理、含麻黃堿類和含可待因復方制劑、藥師在崗履職和處方藥銷售管理等監督檢查。同時加強督查，局統一制作并發放投訴舉報電話公示牌，暢通渠道。局監察室不定期走出去巡查，對工作人員日常執法情況、完成工作進度以及管理相對人是否有效執行有關規定進行跟蹤檢查，對藥品零售企業質量負責人在崗履職、中藥飲片專項檢查等六方面進行了抽查，確保藥械市場秩序有效凈化。

五是加強宣傳，營造氛圍。首先向藥品經營企業發放藥品安全宣傳畫、《通州藥業》等材料，落實藥品經營“十二個不”規定；同時結合“學習雷鋒好榜樣”江海志愿者大行動，向群眾發放宣傳資料，解惑釋疑；還利用“下基層服務月”與鎮村協管員一起宣傳安全用藥常識，增強群眾自我防護意識。

二、外地先進經驗

我們通過實地考察、資料查詢等方式，對昆山等藥品安全示范區創建工作先進地區進行了學習，他們的先進經驗主要體現在以下幾個方面：一是建立責任體系。各地都成立藥品安全示范區創建領導小組，制定創建工作實施方案，層層分解目標任務，簽訂責任書，加強考核，落實責任。儀征市連續兩年將創建工作列入1號文件，作為為民辦實事重點項目在全市部署，并每季度督查。亭湖區將創建工作單獨列入區委區政府年度績效目標考核，此項直接關系到各鎮、街道和部門的綜合獎。二是全面實施遠程監管。各地實施遠程電子監管，基本已將藥品生產、經營、使用單位納入監管系統，鹽都區還將遠程電子監管列入為民辦實事重點項目。濟寧市中區藥監局根據自身特點，依托連鎖（零售）公司，建立了含麻制劑限量銷售系統。昆山局在藥品零售藥店推行身份證識別系統，切實加強對含麻制劑限量銷售、實名制登記以及藥師在職在崗的管理。三是加強藥品不良反應監測。通過示范區創建工作，各地加強了藥品不良反應監測工作。亭湖局經過爭取成立了不良反應監測科，負責全區的藥品不良反應、醫療器械不良事件的監測工作；贛榆局獨立設置不良反應監測中心，核定編制5名；江陰局經編辦專門發文，成立不良反應監測中心，并增加3名事業編制。四是建立協作機制。昆山局建立健全藥品安全聯席會議制度，深化與公安、工商、人社、法院等部門的協作機制，加強了案件查處與日常監管的溝通聯系。結合醫保的“電子眼”實時在線監控系統，在藥械監管中實現資源聯網。贛榆、儀征等地也加強了部門聯合，建立健全了查處違法廣告、整治郵寄假藥和打擊涉藥刑事犯罪工作機制。五是創新服務方式。昆山局建設24小時自動化藥房，消費者可以通過現金、銀行卡和醫?？ǖ荣徺I藥品，這種與醫保相結合的自動化藥房在全國是首創，同時建立了常態化的過期藥品回收機制，目前在全市150個小區設有過期藥品回收箱。海安局對過期藥品定點單位實習“三統一”和“三?！惫芾?，即統一制作定點單位匾牌、統一設置回收箱、統一印發回收登記薄，落實專人負責、專冊登記、專柜存放。

三、下一步工作打算

藥品安全示范區創建我們做了一些工作，取得一些成績，但是對照評價細則還存在差距，特別在遠程監管、鎮村聯動、日常監管等方面還有待完善，除了我們全年已經著手的工作以外，借鑒外地的先進經驗，我們還打算在以下幾個方面著力加強提高。

一要完善遠程監管。藥品遠程監管系統運行以來，我區采取了集中與分片培訓的方式，對全區涉藥單位進行分批培訓，實地觀看藥械監管數據錄入演示過程，詳實了解系統的操作方法，分析系統使用中將會出現的問題，使大家能夠熟練操作系統，準確錄入相關數據并及時上傳，目前大部分涉藥單位運行良好，但仍存在部分單位數據上傳不及時的現象。首先要督促涉藥單位按要求及時上傳數據，做到藥品進銷存相符；同時開發軟件新功能，加強含麻制劑等特殊藥品的銷售管理，真正做到憑身份證銷售、限量銷售。

二要強化鎮區目標管理考核。區政府連續6年對鎮級藥監工作進行考核評估，但今年是首次將藥品安全工作列入區委常委會2013年工作要點，區政府重點工作任務，作為區委區政府對鎮區園目標管理考核的“一票否決”項。我們一要積極爭取區考核辦等部門的支持，早日出臺今年的考核細則；二要爭取區考核辦牽頭，區監察局、衛生局、工商局等藥安委主要部門共同參與組成考核組，在年中、年終分別對鎮區進行藥品安全督查考核；三要創新考核流程，考核組對鎮區考核現場只記問題，然后集中進行打分，盡量使考核工作公平、公正，并通過媒體公開考核結果。

三要加強部門協作，實行區鎮村三級聯動。藥品安全示范區創建工作涉及衛生、工商、公安等多個部門，各部門要加強協作，建立有效機制，共同商討藥物濫用、ADR上報、示范藥房建設、藥品廣告監測、毒性藥品管理等工作，有效解決熱點難點問題。充分發揮“三聯防”工程的平臺作用，構建風