導語：如何才能寫好一篇護士護理年度報告，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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我們的工作有咨詢、陪診、送診、溝通協調、、為行動不便和住院病人做檢查和免費提供輪椅、平車、發放各類報紙、健康教育宣傳品、科室簡介；這些事都很不起眼，但是做好了就能為患者提供極大的方便，使患者感到愉悅和欣慰，進而增加對醫院的好感和信任，做不好就會影響到患者對醫院的評價，進而破壞醫院醫學，教育網收集整理的的整體服務形象。

工作時間長了，有人會對我們的工作不屑一顧，認為這個工作既沒有技術含量也不創造經濟效益，又瑣碎又辛苦沒出息，如果沒有強烈的事業心和責任感，我們的工作人員的激情很容易被消磨在日復一日的平凡小事中，而激情是最可貴的服務特質，服務失去了激情就像人類失去了靈魂。

一、樹立新觀念，提高了工作人員的職業責任感

1、要為患者服好務就意味著要對醫院環境和相關事宜做到了然于胸，我們的工作人員就是患者的一張“綠卡”，患者來就診，我們是接待員；患者來咨詢，我們是咨詢員；患者行動不便，我們是陪診員；患者對其他科室服務不滿，我們是協調員，我們的最終目標就是千方百計滿足患者的需求。用真心付出和真誠服務開啟患者心門，贏得患者信任。

2、要為患者服好務就要做患者考不倒問不住的醫院的“活字典”。作為醫院服務的第一站，每天要接觸年齡不同、性格各異的人，如何讓這些形形需求各不相同的人希望而來，滿意而歸，是對我們工作人員知識智慧，溝通交流能力最大的考驗，不僅要熟知醫院的環境特色技術及設備力量，還要熟知科室的專業、診療范圍、特色及專家特點。通過自己得體的言談，廣博的知識，滿足患者的需求，贏得患者信任和認可。架起了患者與醫院的橋梁。

二、通過各種培訓，提高了工作人員的整體素質

提升服務質量的關鍵，在于服務人員素質的提高，但絕非一朝一夕之功，掌握一定的理論知識和專業技能，通過制定相關職責、制度、行為規范和專業培訓、禮儀培訓等，提高導診人員的素質，使我們工作人員具備高度的敬業精神。我們的工作是與其他護理工作一樣不可輕視的，是體現醫院優質服務的窗口，只有從這一高度去認識，才能主動熱情幫助前來就診的患者。

三、對門診區域進行科學的管理，創造了有序的就醫環境

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【關鍵詞】肝膽外科；腹腔感染；綜合護理

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）05-0330-01

隨著醫療技術水平的進步，肝膽外科手術的應用范圍也越來越廣，一方面肝膽疾病的治愈率逐漸提高，另一方面外科手術帶來了腹腔感染成了困擾醫護人員的另一難題。感染的發生率高，發展速度快，如不能及時的控制病情，極易引起多器官功能障礙，進而威脅患者的生命。筆者根據我科室對肝膽外科術后腹腔感染的患者進行病原菌的調查，進一步分析探討針對肝膽手術術后腹腔感染的護理措施以及預防方法。

1 資料與方法

1.1一般資料

自2010年6月～2012年2月期間64例肝膽外科術后發生腹腔感染的患者中36例為男性患者，28例為女性患者。年齡在29～71歲，平均年齡為41，7歲。64例患者中9例患者行肝部分切除術，14例患者行膽囊切除術，肝門部膽管癌根治術患者15例，膽腸、胃腸吻合術患者6例，胰體尾切除術患者3例，膽腸重建術患者2例，其余15例為其他手術。

1.2方法

對出現腹腔感染的患者行血液及引流液培養，如有包裹性積液應在超聲引導下抽取引流液進行培養。培養結果陽性為腹腔感染。

1.3結果

全部患者中單純腹腔感染47例，混合腹腔感染17例，單一性菌占腹腔感染的主要類型。送檢的標本中，病原菌檢出的結果顯示，腹腔感染病原菌株數最多的是糞腸球菌25例次、大腸桿菌18例次、屎腸球菌11例次。詳情見下表：

2 討論

2.1 肝膽外科術后腹腔感染的護理措施

①心理護理上給與患者治愈的自信心以及精神上的支持，減少患者因疾病帶來的心理上的壓力。各項操作前向患者解釋操作的目的以減輕患者心理上的顧慮，耐心解答患者的問題，告知患者發生感染的原因以及治療方法。②飲食護理中，術后患者可以進食后應指導患者合理飲食，可給與高熱量、高蛋白、易消化飲食以增加營養上的支持，提高機體抵抗力，早期應及時應用腸外營養支持療法以提高機體對手術刺激的耐受力，維持機體的免疫功能。③鼓勵患者多進行活動，早期不能下床者應鍛煉床上活動，患者適度鍛煉能夠改善全身情況。④護理操作時嚴格按照無菌技術要求進行。⑤密切觀察患者的生命體征，注意患者是否發生水電解質的紊亂，準確記錄出入量。⑥對于高熱患者的護理，每30min測量一次體溫密切關注患者的體溫變化，體溫低于38.5℃的患者可進行物理降溫的方法，如溫水擦浴、酒精擦浴等方法，體溫高于38.5℃的患者可考慮藥物降溫的方法以減輕患者的不適。⑦術后留置引流管的患者，應保持引流管通暢，引流管無堵塞、扭曲等現象，每日記錄引流量，觀察引流管的顏色、性狀，引流不暢時積極查找原因。如需取引流液做細菌培養，留取標本時應注意無菌操作。⑧患者應腹腔感染造成的切口滲出物增多者，應加強對切口的換藥處理，必要時采用負壓引流管。若傷口愈合欠佳可適當涂抹外用藥，保護周圍皮膚，亦或采用理療手段防止周圍皮膚損傷。⑨根據腹腔感染的病原菌特點，選擇合理的抗菌藥物治療，并根據藥敏結果做適當調整。

2.2 發生腹腔感染的相關因素分析

通過本次研究發現，患者發生腹腔感染可能與年齡、肝臟疾病、其他消耗性疾病、導管所致的感染、手術的創傷、以及抗生素藥物的使用。患者隨著年齡的增長，身體的抵抗能力越低，越容易受到病原體的侵害；肝膽外科術后的患者肝功能在一定程度上都受到損害，個別患者甚至發展為肝硬化，肝功能的損傷加大了患者發生腹腔感染的機率；個別患者除肝臟疾病還伴有其他慢性消耗性疾病，更易受到外界因素的影響，以至于誘發腹腔疾病的發生；肝臟手術手術影響，肝膽外科術后感染的發生率與手術的類型、手術時間以及復雜程度成正相關[]。另有報道[]，醫生手術的熟練程度與技巧、術中動作輕柔與否、切口局部的情況等也易引起腹腔感染；術后患者留置引流管、導尿管等創傷性損傷，都可能是引起腹腔感染的相關因素；另一點誘發腹腔感染的相關因素還與術后抗生素不規范使用有關。

2.3 預防肝膽外科術后腹腔感染的護理

對于肝膽外科手術術后腹腔感染的護理我們要從術前、術中、以及術后三方面嚴格把關，護士在執行醫囑時應嚴格執行消毒隔離制度，時刻具有無菌意識，病房管理應注意定期紫外線消毒、通風換氣；加強對患者的支持療法，增加患者的營養補充，指導患者采取高熱量、高蛋白、易消化的飲食，加強對口腔的護理；術中應嚴格按照無菌操作進行，避免過多無效的傳遞；術后加強病房管理做好醫護人員手部衛生及病房空氣、物體表面、地面的消毒。術后患者的床頭桌、病床等每日采用含氯消毒劑消毒，并加強監測；室內溫濕度適宜，定時開窗通風，紫外線消毒空氣；各項操作需嚴格無菌；尤其注意加強管道的無菌保護。保持患者呼吸道通暢，協助患者深呼吸，定時給予翻身、拍背協助咳嗽排痰，部分患者遵醫囑給予霧化治療。 嚴格監測發生感染的征象 加強體溫、全身癥狀以及各引流情況監測，做到早發現、早治療。鼓勵早期給予腸外營養支持療法 肝膽術后患者接受腸外營養支持治療，可提高對手術應激的耐受力，維持免疫功能及自身的抗體水平。

3 小結

肝膽外科手術發生腹腔感染的機率大，其相關因素可能包括疾病因素和醫院因素，因此能夠有的放矢的控制腹腔感染的發生是肝膽外科護理工作的一項重任，臨床將常規的護理措施與綜合護理工作相結合，可以有效的治療和預防感染的發生。

參考文獻：

[1] 呂少誠，史憲杰，梁雨榮，等.胰十二指腸切除術后胰瘺的防治[J].中華普外科手術學雜志，2011，5（2）：217-220.

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隨著國際交流與合作步伐的加快，我國職業教育將在教育國際化的大趨勢中“學會共存”，進一步瞄準國際職業教育的發展方向和辦學水平，進一步拓展中外合作辦學與交流的渠道。從近年來各地職業院校的實踐來看，在這方面所取得的一些初步成效可歸納出以下三個要點，即”增自信、探機制、抓機遇”。

首先，要樹立起“世界水平”的自信心。《國務院關于加快發展現代職業教育的決定》提出，到2020年要形成“具有中國特色、世界水平的現代職業教育體系”。如果說“中國特色”是我們歷來一貫十分強調的話，那么“世界水平”的要求在職業教育領域則是首次提出。但筆者發現，不少職業教育界業內人士似乎對此缺乏足夠的底氣，他們覺得我國的職業教育體系發展跟發達國家相比還差距甚遠，短短幾年內就要求達到“世界水平”能行嗎？甚至有人私下里嘀咕說，這種提法是否有在職業教育領域“放衛星”之嫌。筆者認為，我國職業教育要達到“世界水平”是有條件、有基礎、有能力的，我們不能妄自菲薄而應當充滿信心。國家提出的目標要求是符合客觀實際的，也是我們通過努力完全可以做到的。事實上，我們的“中國特色”在很大程度上就已經體現出了“世界水平”，如單從“窮國辦大教育”這個角度來看，全世界還有哪個國家能夠做到我們這樣的水平？我們所擁有的是世界上最大規模的職業教育，僅此而言即取得了舉世矚目和公認的非凡成就。正如聯合國教科文組織總干事博科娃女士所評價的：“中國的職業教育不僅有效地增加了青年人的就業機會，更為世界提供了很好的范例。”當然就2020年的發展目標而言，我們決不能滿足于世界第一規模的已有基礎，必須通過強化國際交流合作來進一步加大“引入”和“輸出”的力度，切實有效地提升中國特色職業教育的辦學質量和影響力，逐步做到與國際接軌的“世界水平”，這離我們并不遙遠。

其次，要探索建立“引入”的新機制。在學習國際先進經驗、借鑒國外經典模式方面，我國職業教育早已有過多年的實踐，德國的雙元制、美國的社區學院、英國的BTEC、澳大利亞的TAFE等等我們都耳熟能詳。而在當前加快現代職業教育體系建設的大背景下，學習與借鑒的重點已不再是單純引入發達國家的模式和經驗，而是有針對性地聚焦我國現實發展的熱點和難點問題，積極探索如何通過現代化理念、標準、資源的系統“引入”來推進自身的改革。比如，在加大國際職業資格證書、職業標準和評價標準的引進力度方面，在職業院校增加國外優秀教師、跨國公司專業技術人員來校授課的比例方面，在將國際化工藝流程、產品標準、技術標準、服務標準等融入教學內容方面，能否形成有效的機制，這是衡量我國職業教育體系是否達到“世界水平”的一個重要標志。

針對我國職業教育發展環境不理想和法律法規不完善的國情，職業學校辦學如何通過現代職業教育理念的“引入”推進改革，江蘇舉辦的“職教名校俱樂部校長論壇”針對這一難點問題就曾有過比較深入的探討交流。南京金陵中專結合他們開展中外校企合作的實踐，從資源互聯課程相通、管理互聯考核相通、教師互聯教學相通、路徑互聯學習相通四個方面總結了校企合作共贏的新機制;蘇州高等職業技術學校結合中德職業技術培訓中心項目的良性運營，積極探尋政府主導下的“政校企三位一體”共育技術技能人才的機制，特別是建立了明確且具體的政府政策經費組織保障;張家港中專將其中德合作技能教學實踐基地作為整個學校專業建設和教學改革的樣板區;常州武進中專以“胡格教學模式”項目實踐推進能力、課程、方法三位一體的教學團隊轉型;南京玄武中專通過締交國際友好學校、創設國際化交流氛圍等舉措嘗試打通國際化辦學之路，都是在系統“引入”國外先進理念的基礎上探索促進教育教學改革的新機制。如果我們的改革不能夠形成有效機制的話，那么任何“引入”的好東西也都只能是曇花一現。

最后，要努力把握“輸出”的新機遇。隨著我國經濟總量躍居世界第二位，綜合國力大幅提升，面對世界多極化、經濟全球化和我國從經濟大國邁向經濟強國的新形勢，職業教育要優化調整自身的專業結構，在服務“走出去”戰略的同時為增強國家文化軟實力發揮重要的基礎性作用。從近年來各地的高等職業教育質量年度報告來看，不少高職院校敏銳地抓住了這一新機遇，在“輸出”方面取得了可喜的成效。一方面，推動與中國企業和產品“走出去”相配套的高職教育“輸出”模式，注重培養符合中國企業海外生產經營需求的本土化人才，同時探索高職院校到國外和境外辦學、參與制定職業教育國際標準、開發與國際先進標準對接的專業標準和課程體系等;另一方面，高職院校拓展中國援外培訓項目，為發展中國家服務，通過職業教育援外培訓基地、海外培訓中心等國際交流合作和培訓平臺，緊密結合技術技能硬實力而有效“輸出”文化軟實力。

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時至今日，腎移植后的免疫抑制治療通常采用三聯療法:皮質類固醇類藥物、鈣依賴磷酸酶抑制劑(如環孢霉素或他克莫司)以及DNA合成抑制劑(如咪唑硫嘌呤或麥考酚酸酯)。值得注意的是，環孢霉素及咪唑硫嘌呤的使用在過去十年里大幅下降［4］。西羅莫司曾經在移植領域廣泛使用，被看作是很有應用前景的鈣依賴磷酸酶抑制劑。但因其具有導致淋巴囊腫以及影響切口愈合的不良反應而不再大量使用［7］，另外導致男性患者減少的副作用也是西羅莫司在移植中心使用減少的原因之一［8］。來自北美小兒腎臟病合作研究2010年年度報告的數據顯示，大部分移植后兒童在移植后30d時接受強的松、他克莫司以及麥考酚酸酯的治療，小部分則接受的是環孢霉素、咪唑硫嘌呤或西羅莫司的治療［9］。盡管皮質類固醇類藥物仍是抗排異反應的主要藥物，但因為其副作用，腎臟內科醫師已不再經常使用。最近，有報道稱有些中心已經成功地不再使用皮質類固醇類藥物進行移植后患者的管理［10-13］。雖然越來越多的兒童移植中心在減少激素的使用，但這樣做的安全性仍存在疑問，比如當使用麥考酚酸酯替代激素進行治療時產生了更多的骨髓抑制效應［11，14］。早前的經驗提示當減少或不使用激素進行治療時，白細胞減少癥及貧血的發生率增高，部分患兒因此而需要使用粒細胞集落刺激因子或紅細胞生成素進行治療。新的免疫抑制藥物正在研發中，阿倫單抗就是其中的一種。作為人源化抗細胞表面CD52抗原的單克隆抗體，阿倫單抗是一種新型的抗T細胞藥物，可在腎移植后產生明顯并持續的淋巴細胞耗竭作用［15］。與在成人中使用情況不同，阿倫單抗現并未在兒童患者中廣泛使用。了解免疫抑制藥物之間潛在的相互作用對兒科醫生十分重要。由于環孢霉素和他克莫司在肝臟中由細胞色素P450系統進行代謝，因此誘導或抑制這種酶系統的藥物會改變其在血液中的藥物濃度。表1描述了與鈣磷酸酶抑制劑存在相互作用的部分腎移植后兒童常用藥物。值得注意的是，西柚可增加他克莫司在血漿中的濃度，因此接受他克莫司治療的患者應避免進食西柚［16］。部分常用藥物與鈣磷酸酶抑制劑同時使用時有增加腎毒性的風險。此類藥物包括其他有腎毒性的藥物，如氨基糖甙類抗生素、非甾體類消炎藥、兩性霉素、環丙沙星和靜脈注射的造影劑等［17-18］。如鋁鎂牛奶之類的抗酸劑可抑制鈣磷酸酶抑制劑的吸收，應單獨分別使用。當有疑問時，醫師在開具處方前應當咨詢移植中心。

腎移植術后感染的處理

移植后感染仍然是移植患兒發病和死亡的主要原因之一。成人腎移植后3年內感染的發生率估計為45%［19］，其中因嚴重感染而死亡的患者為腎移植后總死亡人數的16%［20］。雖然感染可發生在任何時間，但兒童最容易受到嚴重的細菌或病毒感染的時間窗為移植后第3～6個月［19］。據2010年美國器官共享網絡的年報報道，腎移植后的5個月內，45．6%的活體移植患兒因細菌(11．7%)、病毒(12．3%)或真菌(0．7%)感染再次入院。在接受死者供腎移植的患兒中也得出了類似的數據［9］。

1細菌感染

細菌感染是早先即存在慢性疾病的同種異體腎移植患兒最常遇到的問題。根據其嚴重性，可能需要再次住院由腎臟內科團隊進行診治。在細菌感染的患兒中，傷口及泌尿道的感染是移植后再次住院的首要原因［21-24］。除外接受西羅莫司的患者傷口并發癥的發生率較高，由于更好的手術技術和合理地預防性使用抗生素，移植后傷口感染的總發病率已經得到改善［25］。然而腎移植后泌尿道感染的發生仍然十分頻繁，發病率約30%～40%，尤其是當移植后放置了輸尿管支架時［26-28］。通常移植后3～6個月會給予復方磺胺甲惡唑預防肺囊蟲肺炎，但其預防其他細菌感染是否有效的依據仍不足。

2肺囊蟲肺炎

肺囊蟲肺炎是一種由耶氏肺孢子蟲引起的嚴重機會性感染。患肺囊蟲肺炎的病人可出現發燒、干咳以及如體重減輕或盜汗等全身癥狀。移植受者在常規使用復方磺胺甲惡唑預防治療后，肺囊蟲肺炎已經很少發生［29］。

3與免疫抑制相關的病毒感染

移植受者因其免疫抑制狀態容易出現機會性感染。由于病毒感染的表現多變，因此持續或原因不明的發熱患兒應立即交由其移植團隊進行準確的診斷和及時的治療。

（1）巨細胞病毒感染

巨細胞病毒感染(CMV)是移植受者最常見的病毒感染，有報道稱達到一半感染CMV的兒童患有如結腸炎之類的全身性疾病［30］。CMV可來自于捐贈者的腎臟或機體自身，最常見的癥狀包括持續發熱等其他全身癥狀。病人可能會出現全身不適、食欲不振或肌肉骨骼疼痛。實驗室檢查可發現白細胞減少、非典型淋巴細胞增多和血小板減少。巨細胞病毒經聚合酶鏈反應(PCR)檢測滴度升高可確診。過去的幾十年，由于高危人群移植后預防使用如纈更昔洛韋和巨細胞病毒免疫球蛋白等抗病毒藥物，巨細胞病毒感染的發病率和嚴重程度已顯著下降［31］。

（2）EB病毒的感染

移植后患兒EB病毒(EBV)感染的嚴重程度變化很大。有的較輕，類似傳染性單核細胞增多癥，有的十分嚴重，可發展成為肝炎或移植后淋巴增生性疾病(PTLD)。PTLD的潛在危險因素包括:移植時患者較年輕、非免疫受體移植了來自EBV陽性供體的器官、急性排異反應需積極免疫抑制治療等［32］。EB病毒感染可能出現淋巴結的腫大，但多達一半的患者會出現淋巴結外的表現。因此所有腎移植后發熱的兒童需考慮EB病毒感染的可能，特別是當同時存在淋巴結腫大和/或化膿性扁桃體炎時。PCR結果顯示病毒滴度增加可協助診斷，通常需要組織學和免疫熒光檢查方可確診。目前一線治療的方法是減少免疫抑制劑的劑量，必要時再補充化學療法［33-34］。

（3）多瘤病毒感染

多瘤病毒BK和JC為多瘤病毒家族的成員。這兩種病毒都由其首例分離確診的腎移植患者姓名命名。多瘤病毒BK和JC極少致病于有免疫活性的個體，但可能導致移植后腎病。感染病人可出現輸尿管狹窄、間質性腎炎及腎功能進行性衰竭。PCR檢測血液中病毒滴度增高可提示診斷，腎穿刺活檢可確診［35］。

（4）社區獲得性病毒感染

當移植患兒回到學校和正常的社會生活后，經常接觸到如流感、呼吸道合胞病毒和輪狀病毒等常見的病原體。這些輕癥感染可能在接受大劑量免疫治療的兒童身上表現十分嚴重。水痘－帶狀皰疹病毒感染可導致無免疫力的兒童發生暴發性疾病。在過去，有人建議在暴露后72h內注射水痘－帶狀皰疹病毒免疫球蛋白(VZIG)以減輕可能的不良轉歸。不管怎樣，因為有時無法獲得VZIG，因此通常經驗性地在暴露后給予總療程達3周的抗病毒藥物治療(如阿昔洛韋或纈更昔洛韋)是合理的［36-37］。所有的患兒在暴露后無論是否接受了抗病毒治療，都應密切監測。

簡而言之，剛移植后的兒童通常由其移植團隊密切聯系或隨訪，因此基層醫務人員可能無需處理早期的感染。急性期后，基層醫務人員對移植兒童家庭變得十分重要，尤其是當患兒在病毒高峰季節時發生社區獲得性感染。不管怎樣，如果發熱的原因不容易識別或可能存在CMV/EB病毒感染，患兒應立即由其移植小組作進一步的評估。我中心經常接收沒有明確病因且體溫超過38．5°C的移植后患兒入院觀察。如果患兒發熱病因確定(如泌尿道感染)且家住在醫院附近或者可以很快到達，則可考慮在門診進行相關治療。

發熱和排異

接受免疫抑制治療的患兒發熱病因多種多樣，診斷可能并非顯而易見。一項來自明尼蘇達州的研究顯示，由于發熱再次入院的大于13歲的腎移植患兒中，最常見的病因是病毒、細菌和真菌感染，再其次為移植排異反應、惡性腫瘤、藥物熱等［38］。因此，發熱患兒的診治應當個體化。

當移植受體預先存在抗體時，移植后不久即會發生超急性排異反應，因此基層醫務人員需要處理這種重癥的可能性不大。幸運的是，急性排異反應的發生率多年來一直穩步下降。1987～1990年排異率超過70%，而2007～2010年即下降至13%［9］。因此，移植后第一年患兒不出現排異反應并非不同尋常，之后還是有存在急性排異的可能，患兒可能由于移植后任何時間出現排異的早期表現而至基層醫務人員處就診。

不管怎樣，兒科醫生評估近期腎移植后發熱的患兒時需考慮排異反應的可能。典型排異的臨床表現，如發熱、移植壓痛以及尿量急性減少，在臨床中已不再常見［39］。相反，大部分存在急性排異反應的兒童血清肌酐上升，多數情況下需行腎穿刺活檢以明確診斷。有的患兒可能存在亞臨床排異反應，僅腎活檢異常而無臨床癥狀［40］。所以，當有可能出現任何排異反應時，患兒應立即交由移植中心管理。

慢性移植排異反應是目前患兒失去移植腎的首要原因，在腎移植后的任何時間都可能發生。目前的文獻表明，反復的急性排異及持續的損傷(繼發于免疫抑制不足或過度)都是發生慢性移植排異反應的獨立危險因素［41］。慢性移植排異反應可能會發生下肢腫脹、易疲勞、體重增加、高血壓惡化以及蛋白尿加重等并不顯著的臨床表現。盡管如此，大多數患者主要表現出移植腎功能的緩慢惡化，并無其他任何癥狀。盡管移植患兒急性或慢性排異反應的處理應由移植團隊負責，但這些患兒仍可能由他們所在社區的兒科醫生初診。熟悉排異反應的癥狀以及疑診表現，是早期轉診至移植團隊的關鍵。

免疫接種

接種疫苗可顯著降低長期接受免疫抑制治療患兒的發病率和死亡率，接種的時間十分重要。目前移植后免疫接種的相關情況可參考美國移植學會(AST)免疫接種時間表及指南［42］。盡管這些有慢性腎臟疾病的患兒在接種疫苗后抗體反應可能不佳，但他們仍然應該盡可能地遵循指南的指導在移植前接種疫苗［43-45］。移植后接種活病毒疫苗，如麻疹、腮腺炎、風疹和水痘等是不安全的。因此，這些疫苗應在患兒仍在等待移植時就予以接種。當非常年幼的兒童接受移植時，其接種計劃也應相應推遲至移植后［42］。根據AST指南，大多數移植中心在移植后3～6個月恢復滅活疫苗的免疫接種，因為此時免疫抑制劑的劑量通常較低［42］。表2列出了被認為腎移植后接種是安全的疫苗。盡管目前暫無移植后抗體監測的相關指南，但來自移植患兒及成人的研究指出通常需要使用疫苗增強劑以維持足夠的保護作用［45-47］。

1移植受者接種疫苗的特別注意事項

雖然大部分患兒在移植前已接種了水痘疫苗，但部分仍然處于非免疫狀態，可能需要重新接種疫苗。盡管有零星的數據顯示接種水痘疫苗的保護作用可延續到移植后，但現有的文獻資料是不足以支持其對所有患兒的保護作用的［48-50］。移植受體也容易出現帶狀皰疹的激活。水痘－帶狀皰疹(Zos-tavax)疫苗已被批準用于免疫功能正常的成年人，目前仍無法證明其對免疫抑制的患兒也是安全的［51］。同樣，目前仍缺乏足夠的證據支持兒童輪狀病毒疫苗對腎移植后患兒的有效性及安全性［42］。

2移植受者家庭成員接種疫苗的特別注意事項

在一般情況下，移植受者的兄弟姐妹及密切接觸者應按相關推薦接種疫苗，其中包括每年的流感疫苗［42］。唯一的例外是口服脊髓灰質炎疫苗，因為其存在將病毒傳染給移植患兒的風險［42］。

（1）水痘疫苗

對移植受者的家庭接觸者進行水痘疫苗接種的安全性目前仍有分歧。美國兒科學會(AAP)和AST均支持家庭接觸者進行水痘疫苗的接種，如果家庭接觸者出現皮疹，則應不再接觸移植受者而進行隔離［52-53］。如果移植患兒出現皮疹，應通知移植中心并立即開始抗病毒治療。

（2）輪狀病毒疫苗

目前并沒有指南明確是否應對移植受者的兄弟姐妹進行輪狀病毒的免疫接種。盡管已有移植受者的兄弟姐妹在初種輪狀病毒疫苗后出現病毒散發的記錄，但大多數專家認為家庭內傳播的風險仍低于野生型的傳播。內科醫師應權衡對移植受者家庭成員免疫接種的利弊。不管怎樣，移植受者自己以及其照顧者等家庭成員都應注意洗手衛生，尤其是在換尿布或為減少家庭傳播處理接種疫苗兒童的排泄物后［47］。

心血管和代謝的并發癥

心血管疾病已被證實是慢性腎臟病的獨立危險因素［54］。透析患兒由于其心血管并發癥而早期死亡的風險非常高，移植后風險也不會逆轉［55-56］。此外，目前可用的免疫抑制藥物，特別是糖皮質激素、他克莫司和西羅莫司等，可導致高血壓、高血脂、糖尿病和肥胖等，使得患兒發生心血管并發癥的危險在腎移植后繼續增加［14，57-61］。兒科醫生對減輕患兒這些風險起重要作用［62-63］。免疫抑制治療的患兒發生血脂異常或糖尿病應立即進行劑量的調整或選擇其他藥物。必要時需要開始藥物治療，但也應考慮進行飲食及生活習慣的調整。雖然腎臟內科團隊主要負責這些代謝紊亂的問題，但兒科醫生的輔助作用非常重要。因為大多數家庭在移植前即與兒科醫生有著長期的聯系，兒科醫生更易鼓勵這些患兒改變他們的生活方式并幫助移植團隊來監測患兒疾病的進展情況。

胃腸道問題

腎移植后患兒最常見的胃腸道問題即腹痛和腹瀉。盡管某些重癥如食管壞死、胰腺炎亦有報道，但消化性潰瘍仍是迄今為止急性腹痛最常見的原因［64-65］。由于激素的使用而導致的潰瘍病現在已逐漸減少，主要原因在于快速的激素減藥方案及潰瘍保護劑的使用。當腹痛合并腹瀉或抗酸劑治療無效時，醫務人員應當考慮到其他原因，如巨細胞病毒性腸炎的可能。腎移植后患兒腹瀉較前更加普遍。巨細胞病毒、輪狀病毒等病原體都能夠導致免疫抑制的患兒嚴重腹瀉。在接受霉酚酸酯抗排異治療的患兒中，腹瀉的發生率更高，這可能是由于結腸隱窩細胞分裂受到抑制所致［66-67］。醫生需要區分腹瀉的根本原因是否是感染性的。麥考酚酸酯可能會加劇腹瀉，在急性期時可能需要減量。此外在這個階段，液體的管理也十分重要。研究還表明，他克莫司濃度在腹瀉期間更易升高，需密切監測［68］。如果有疑問或免疫抑制治療需要調整，兒科醫生應咨詢相應的移植團隊，并盡早安排患兒轉診至移植團隊。

營養問題

雖然大多數患兒從先前的限制性飲食過渡到移植后的正常飲食并不存在困難，兒科醫生和家庭醫生仍可能需要意識到一些阻礙這種過渡的潛在因素。例如一些在移植前依靠胃管鼻飼的患兒，可能會存在口腔運動功能障礙。厭食常見于患慢性疾病的兒童，這讓引入新的食物、增加熱量攝入可能成為一種挑戰。與此相反，有些孩子可能由于高脂血癥和高血糖需要繼續限制性飲食。在腎移植后的兒童營養需求管理上，兒科醫生發揮重要作用。合理的生長曲線可以幫助腎臟內科團隊來評估移植后患兒的成長，一旦需要可以立即實施類似于營養補充劑及生長激素等干預措施。

社會心理

已有報道證實，青少年患者在腎移植的治療過程中承受了很大的壓力，這些壓力來自于他們對外形改變的擔心、渴望自己一切正常的心理、肉體上的疼痛以及溝通障礙等［69］。理解這些孩子所承受的壓力，對保護青少年心理健康，支持其社會心理發育至關重要。接受移植的青少年還需要協助進行自我管理、希望得到有意義的社會支持、重返校園，以及渴望維護家庭關系等。

生活質量

隨著腎移植的良好轉歸以及長期生存率的增加，越來越多的移植兒童生存的時間更長，移植患兒的家庭生活也更加健康。然而腎功能的恢復并不意味著這些孩子一定可以過上完全正常的生活。對移植器官的健康評估十分重要，但目前認為對移植兒童及其家庭生活質量的評估也必不可少［71］。兒科醫生應幫助移植后的患兒及家人評估其生活質量。同健康兒童相比，移植后兒童更擔心其外形的改變、體征以及維系家庭和學校同齡人關系的困難［70］。另外，不僅是患兒自身有移植前后的壓力，腎移植對患兒家庭也產生了負面的影響［70］。兒科醫生應當幫助移植患兒及其家庭早期發現壓力的存在、評估其生活質量，并指導這些孩子和家庭在必要時尋求專業咨詢。

不依從性

不依從性可顯著增加移植兒童(尤其是青少年)的患病率，包括器官排異等［71-72］。兒科醫生可鼓勵青少年堅持治療并監測其依從性，從而在移植患兒的治療中發揮重要的支持作用。藥物治療對青少年外形影響的副作用與患兒治療的不依從性有關。感情的脆弱性易演變發展成為行為和不依從的風險［73］。焦慮也被證實是能否堅持服藥的一個重要相關因素［74］。盡管患兒對不堅持服用免疫抑制藥物的后果十分敏感，可導致其焦慮和緊張，但仍應當經常告知并在日常體查中反復強調不依從治療的后果。必要時可啟動干預程序，兒科醫生可與腎臟內科團隊一起安排相關的咨詢及心理支持。

其他美容問題

牙齦增生是接受環孢霉素治療患者的一種常見的副作用。雖然他克莫司已經取代環孢霉素成為主要的免疫抑制劑，但有些孩子因移植進行時間較早，仍在接受環孢霉素的治療。良好的口腔衛生、刷牙、使用牙線、清潔牙垢可改善牙齦情況，但這些干預可能仍無法避免牙齦增生的發生。牙齦肥大可能隨著時間逐漸消退，但有的孩子仍可能需要進行牙齦切除術。在進行牙科手術前應考慮使用抗生素預防心內膜炎［75］。

日常活動問題

通常腎移植后的患兒變得更加活躍且精力充沛，應當鼓勵他們多參與適合該年齡且身體可耐受的活動。在我們中心，腎移植后兒童8周后可恢復所有的活動，但我們通常盡量避免讓他們在6個月內負重。雖然不被鼓勵，但如果這些孩子希望參與一些較激烈的運動，比如橄欖球、摔跤等，則必須采取足夠和適當的防護措施。大多數移植后的患兒在3個月內會準備重返學校，一開始是每天幾個小時，直到他們可以耐受一天的學習。由于父母擔心其孩子暴露感染的可能性增加而十分猶豫讓自己的孩子重返校園的情況并不少見，因此兒科醫生對這些家長重申讓他們的孩子重返校園與同齡人互動的重要性顯得十分關鍵。兒科醫生可以扮演積極主張孩子回歸校園的角色，并作為移植后患兒與學校之間的聯絡人。如果孩子的情況不夠好，這些孩子可以先在家里接受老師的輔導，以減輕其壓力，幫助他們盡快重返校園。醫務人員與教育工作者之間的互動合作已在英國被證明十分有效［76］。基層醫務人員也應與學校護士多溝通，以確保移植后患兒準時接受抗排異藥物的治療。