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【關鍵詞】 甲狀腺腫瘤； 外科手術； 保守治療； 效果

中圖分類號 R736.1 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2016）4-0046-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2016.4.026

甲狀腺腫瘤是一種內分泌腫瘤，為臨床常見病癥，具有多發性。甲狀腺腫瘤分為良性與惡性兩種，部分發展為惡性淋巴瘤和癌癥，大多數發生良性病變。在甲狀腺腫瘤的治療過程中，隨著臨床醫學的發展，目前有多種治療方法，外科手術治療與保守治療是主要的治療方法類型[1-3]。本次研究將選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，探討甲狀腺腫瘤外科手術冶療效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年3月-2015年3月筆者所在醫院收治的甲狀腺腫瘤患者78例作為研究對象，隨機分為觀察組與對照組，各39例。觀察組患者男18例，女21例，年齡21～61歲，平均（42.6±13.2）歲；病程5個月～19年，平均（3.1±1.2）年。對照組患者男17例，女22例，年齡20～59歲，平均（42.3±12.9）歲；病程6個月～18年，平均（3.0±1.3）年。此次研究方法與目的均告知患者及其家屬，均在自愿原則下參加本次試驗，且簽署知情同意書。兩組患者的性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采取保守治療。對患者疾病屬性和發展進度進行了解、分析，對患者的身體機能進行全面的檢查與分析，制定出調理方案，通過對患者體質進行有效的改善，來達到對疾病的治愈能力。

觀察組采取外科手術治療。對患者進行全面的術前檢查，主要采用CT、高頻超聲檢查，對患者的病灶性質與大小進行了解分析，制定最佳的手術時間，行手術治療。依據目前甲狀腺腫瘤外科手術治療指征標準，選取合適的外科手術治療方法。對于原發狀腫瘤（直徑

1.3 觀察指標與療效評價標準

觀察比較兩組患者治療效果和復況。療效評價指標：（1）治愈：臨床癥狀消失，無復發，無其他并發癥。（2）顯效：臨床癥狀消失，有復發或者其他并發癥。（3）有效：臨床癥狀基本消失，有復發與其他并發癥。（4）無效：臨床癥狀未改善或病情加劇[4]。總有效率=治愈率+顯效率+有效率。復發率=復發例數/（總例數-無效例數）[5]。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0軟件對所得數據進行統計分析，計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。P

2 結果

2.1 觀察組患者手術治療情況

觀察組手術中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術時間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現胸部麻木不適

1例，切口淤血1例，暫時性喉返神經損傷2例，并發癥發生率為10.3%，護理之后癥狀消失。

2.2 兩組患者治療效果和復發率比較

兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；觀察組治療總有效率為82.1%，明顯高于對照組的61.5%，組間比較差異有統計學意義（字2=4.052，P

3 討論

本次研究結果表明，觀察組手術中出血量為20.5～70.5 ml，平均（36.5±8.5）ml；手術時間為50.6～98.5 min，平均（64.9±10.2）min；住院時間為5～13 d，平均（7.2±0.6）d。觀察組患者中出現胸部麻木不適1例，切口淤血1例，暫時性喉返神經損傷2例，并發癥的發生率為10.3%，護理之后癥狀消失。對甲狀腺腫瘤患者行外科手術冶療，手術效果較好，手術時間短，術中出血量較少，但是術后有并發癥的發生，需要結合較好的護理進行處理。對患者可能造成一定的心理緊張，需要加強對患者的心理護理。兩組復發率比較，差異無統計學意義（P>0.05），采用保守治療與外科手術治療均會出現病情反復的現象，需要在臨床醫學中對這一問題進行更加深入的研究，希望在未來能有所進展。觀察組治療總有效率為97.4%，明顯高于對照組的74.4%，組間比較差異具有統計學意義（P

林舒文[9]在腔鏡在甲狀腺手術患者應用中的護理配合與管理探討中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術治療中腔鏡手術與術后護理之間的重要關系，與本次研究中得出術后護理能夠有效促進并發癥狀的消失具有一致性。可見，在臨床上對甲狀腺腫瘤患者進行外科手術治療的過程中，需要加強護理措施，提高護理效果，幫助患者消除術后并發癥，促進患者早日康復。李家發等[10]在甲狀腺側葉切除術治療孤立性甲狀腺結節78例臨床分析中，討論了甲狀腺腫瘤外科手術治療中甲狀腺側葉切除術對孤立性甲狀腺結節的治療效果，其總有效率為85.5%，本次研究所得結果基本一致，雖然為甲狀腺腫瘤外科手術治療中的個別手術方法的治療，但具有一定的參考價值。因此，對甲狀腺腫瘤患者采取外科手術治療方法，具有普遍的應用意義和較好的應用效果，同時能夠促進相關護理的發展。對患者的康復和生活質量的提高具有十分重要的意義。

綜上所述，本次研究通過對外科手術治療甲狀腺腫瘤的手術中出血量、手術時間以及術后并發癥、復發率的研究分析，了解到甲狀腺腫瘤外科手術冶療效果顯著，手術時間短，術中出血量較少，但是術后易發生并發癥和復發現象。同時，結合保守治療進行探討，比較兩種治療方式在甲狀腺腫瘤治療中的臨床療效，發現保守治療不會有并發癥現象的發生，在臨床治療過程中可與保守治療相結合，以促進患者病情好轉與早日康復。

參考文獻

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[9]林舒文.腔鏡在甲狀腺手術患者應用中的護理配合與管理探討[J].中醫藥管理雜志，2015，35（9）：104-105.

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[摘要]目的探討心理護理干預對于經胸乳入路內經下甲狀腺手術女性患者自尊、焦慮、睡眠型態、食欲及不良反應的影響，以積累經驗，指導臨床工作。方法對我院2001年至201 1年6月的34例經胸乳入路內經下甲狀腺手術女性患者有針對性地進行心理、飲食、睡眠和治療依從性的護理。結果綜合性心理護理使經胸乳入路內經下甲狀腺手術女性患者擺脫心理負擔，積極配合治療。

[關鍵詞]女性：經胸乳入路內經下甲狀腺手術：綜合護理：干預

甲狀腺手術其“自殺性”的手術瘢痕往往會給病人帶來嚴重的心理負擔，術后出血也是影響療效的重要因素之一，自2001年9月我院開展腔鏡下甲狀腺手術以來，至2011年6月共實施胸乳入路腔鏡下甲狀腺癌手術女性患者34例，我們對34例甲狀腺女性患者給予綜合護理干預，以使其擺脫心理負擔，積極配合治療，預防或減少并發癥的發生，均取得滿意效果，現報告如下。

1一般資料

本組女性患者34例，年齡19-51(30－8)歲。7例均無意中發現頸前包塊，偶有頸前壓痛、呼吸不暢，但無聲音嘶啞，無飲水嗆咳。術前均診斷為結節性甲狀腺腫。

2結果

34例甲狀腺癌均在腔鏡下完成手術，手術時間2.5～4 h平均3 h，術后無聲音嘶啞，無飲水嗆咳，無呼吸困難，無四肢抽搐。2例胸骨上窩處積液，給予局部加壓、理療，5天后明顯好轉，1個月后皮下積液完全消失。術后1個月隨訪頸部無不適，術后頸部無切口，胸乳切口隱蔽、瘢痕小、外觀效果好。

3綜合護理干預

3.1術前心理護理

女性患者在得知甲狀腺疾病的診斷時，會因為意識到外表狀態的改變而馬上表現為震驚、懷疑、焦慮、沮喪，甚至懷疑癌變的可能而導致絕望，這種心理反應會加重軀體不適，導致失眠和食欲紊亂，使日常生活功能受損。針對上述心理問題，護士應耐心傾聽患者的訴說，同情、理解患者的感受，在良好護患關系的前題下，取得患者的信任。鼓勵其表達內心的想法，向患者介紹成功的病例，以降低患者的負性情緒。在和諧的氛圍中與患者交談，悉心地傾聽患者訴說焦慮、恐懼帶來的痛苦，給予心理疏導。通過解釋說明，支持同情，相互之間的理解來改變對方的認識、信念、情感、態度、行為等。通過同病房現身說法的方式對比傳統術式與微創手術的直觀優勢――傳統的甲狀腺手術往往在頸前留下一條較長的瘢痕(4～8)，不僅影響美觀，還使患者蒙上心理陰影，而經胸乳入路內窺鏡下甲狀腺手術，術后無切口周邊麻木、刺痛感、神經過敏，并且美觀無瘢痕。

3.2術后并發癥的預防與護理

3.2.1出血的護理

術前對患者及家屬行健康安全教育，消除患者及家屬的顧慮；術中動作輕柔，在切口最低部留有引流管并保持通暢。由于甲狀腺血管豐富，手術創面有滲血可能，因此術后囑患者取半臥位，勿咳嗽，少講話，減少頸部活動。密切觀察患者生命體征變化，有無煩躁不安、呼吸困難、頸部有無腫脹，切口滲血、滲液情況，頸部加壓沙袋24 h，胸帶固定胸部，以減少滲血、水腫，防止皮下積液、氣腫的發生。若出現頸部迅速腫大引起的呼吸困難應立即協助作氣管切開。本組無1例發生出血。

3.3.2神經損傷的護理

密切詢問患者的主訴。術后待患者清醒后，囑患者大聲說話，了解神經損傷情況：術后進半流質飲食，吞咽時應小心緩慢，減少說話，以促進聲帶恢復。

3.2.3甲狀腺危象的護理

甲狀腺危象患者主要表現為高熱、脈搏短促、心率增快、惡心、嘔吐、腹瀉、不同程度的意識障礙等，術后出現以上情況后，及時通知醫生，輔助醫師予以降溫、抑制甲狀腺激素合成、碘化鉀、減慢心率、糖皮質激素等對癥處理，同時嚴密觀察患者生命體征，作出合理的動態處理。

3.2.4與頸部充氣有關的并發癥

腔鏡甲狀腺手術需要操作空間，如果 CO(sub)2(/sub)氣體注入壓力不當，可造成廣泛而嚴重的皮下氣腫，甚至縱隔氣腫，進而影響呼吸和循環功能，導致酸中毒及高碳酸血癥。術后要密切觀察患者頸部及胸部皮膚有無腫脹，局部有無捻發音，癥狀較輕，氣體可自行吸收，癥狀較重，影響呼吸和循環時，應立即采取半臥位，給予高流量吸氧，必要時配合醫師行胸骨上窩穿刺或切開排氣。另外腔鏡甲狀腺手術手術創腔較大，周圍組織滲出，胸部上窩位置較低，比較容易聚集滲液，加之局部加壓不確切，術后未留置引流管(考慮外形美觀原因，術中可以確切止血，反復創腔沖洗保證無滲血、出血，有可能損傷皮下小血管或真皮層，從而導致皮下脂肪液化、皮膚淤斑、紅腫等。本組無1例發生。

3.3出院指導

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[關鍵詞] 甲狀腺功能亢進癥；內科；治療；分析

[中圖分類號] R580 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2014）01（b）-0188-02

甲狀腺功能亢進癥俗稱甲亢，指的是甲狀腺的合成與分泌入血的甲狀腺激素中的T3與T4增多的一種癥狀，該病會對患者產生嚴重的身心健康影響[1-2]。就目前來看，該病的治療主要以放射碘治療與抗甲狀腺藥物治療為主，其中主張以抗甲狀腺藥物進行長期的治療，這也是甲亢內科治療的最基本方式[3]。該綜述從其致病原因及發病的機制入手，進而對該病的診斷標準進行了探討，接著就該病的內科治療展開了分析，最后對該病治療進行了總結。

1 甲亢致病原因及發病機制

普遍認為該病是在遺傳的基礎上，由于一些外因諸如精神創傷與感染等應激性因素導致的一類器官特異性自身免疫疾病[4]。甲亢有比較明顯的體液免疫特征，主要在患者血清中可以檢測出甲狀腺特異性抗體（也叫促甲狀腺激素受體抗體），可以分成兩類，其一為甲狀腺刺激性抗體，其二為甲狀腺刺激阻斷性抗體。可以同促甲狀腺激素受體相互結合，從而造成甲狀腺激素的分泌增多，而甲狀腺也就增大與增生。與此同時，這兩者的結合，還會阻斷及抑制促甲狀腺激素受體之間信號的相互傳導。

2 甲亢診斷標準

若屬于典型病例，僅需要對患者進行病史詢問及基本的臨床表現診斷便可以擬診，但是若為早期輕癥，小兒或者老年患者表現的不典型癥狀，需要輔助-相應的功能檢查才能確診[5]。具體而言，若血清中FT3、FT4、TT3、TT4增高的患者皆符合甲亢的標準，但是若只有FT3或TT3增高而FT4、TT4卻正常則應考慮為T3型甲亢，同理若只有FT4或TT4增高而FT3、TT3卻正常則應考慮為T4型甲亢，若診斷結果比較可疑，可以進一步采取sTSH測定的方式，和（或）行TRH興奮試驗來確診[6]。當然，在進行甲亢確診的時候，還應考慮其它因素造成的甲亢，應充分對患者的眼征及彌漫性甲狀腺腫等指征進行分析，若有必要，可以對血清TSAb進行檢測[7]。總之，對于甲亢診斷應考慮到各個方面，做到準確診斷。

3 甲亢的內科治療

3.1 一般治療

對于甲亢的一般治療，主要為：患者適當休息，補充足夠的營養與熱量，對于一些不安、精神緊張或者出現嚴重失眠的患者，可以適當給予適量的鎮靜藥物比如地西泮類藥物等[8]。

3.2 抗甲狀腺藥物治療

3.2.1 藥物種類 常用的抗甲狀腺藥物主要有咪唑類與硫脲類，其中咪唑類有甲亢平（卡比馬唑）與甲巰咪唑，而硫脲類有丙硫氧嘧啶與甲硫氧嘧啶。兩類藥物對甲狀腺的作用機制基本上相同，通過對甲狀腺過氧化物酶的活性進行抑制，進一步阻止其形成活性碘，也對酪氨酸殘基碘化產生影響，對甲狀腺素合成產生抑制。此外，硫脲類藥物丙硫胺嘧啶還能阻止與抑制T4轉化為T3。

3.2.2 適應證 該藥物的適應證主要有甲狀腺較小且病情不重的患者；作為術前的一種準備；年齡低于20歲、妊娠或者年邁體弱的患者[9]；合并其它疾病而且不宜進行手術的患者；全切除甲狀腺后復發但不宜使用發生性131I治療的患者；僅當作131I治療的一類輔助治療。

3.2.3 劑量和療程 抗甲狀腺藥物治療屬于長期治療，可以分為3個階段：①初治期。服用300～450 mg/d的丙硫氧嘧啶（或者30～45 mg的甲巰咪唑），次數為2～3次為宜，待癥狀有所緩解（或者T3與T4恢復到正常水平）時便可以進入減量期。②減量期。大約每2～4周進行1次減量，但是必須保障甲狀腺功能的正常，其中丙硫氧嘧啶的減量范圍為50～100 mg/次（甲流咪唑則為5～10 mg），待患者的癥狀全部消除且體征明顯好轉，便可以進入維持期。②維持期。在該階段，丙硫氧嘧啶用量50～l00 mg/d（甲巰咪唑5～10 mg），堅持服用1～2年為宜。

3.2.4 不良反應 長期抗甲狀腺藥物治療，容易造成粒細胞的減少，甚至出現粒細胞的缺乏。其中，粒細胞的減少一般出現在用藥2～3個月，當然也可能在任何階段出現，比如說白細胞含量在3×109/L以下（或中性粒細胞在1.5×109/L以下），出現這種情況應考慮停藥，同時利用維生素B4、利血生等升白細胞藥物進行輔助治療。此外，也會出現諸如肝功能損害及藥疹等副作用。

3.2.5 停藥及復發問題 若患者臨床表現恢復正常，或者T3、T4及促甲狀腺激素恢復正常，可以選擇停藥；但是應注意復發（指完全緩解停藥半年之后卻出現反復的患者）的控制，尤其要注意血甲狀腺刺激性抗體的濃度，減少復發的關鍵便是該濃度下降或者陰轉。

3.3 放射性131I治療

為了使得長期抗甲狀腺藥物治療的效果更好，就需要進行一定的輔助治療，比如說比較常見的當屬放射性131I治療，這種治療可以放射出β射線（在組織內部的射程大約僅有2 nm），利用其生物效應及甲狀腺的高度攝碘能力，便能發揮甲亢治療的最佳效果。

3.3.1 適應證 該治療的適應證主要有中度甲亢患者或者年齡高于30歲的患者；合并其它類疾病且不宜手術或者術后復發不愿再手術的患者；對抗甲狀腺藥物有過敏反應的患者或者長期抗甲狀腺藥物治療卻無效果的患者；一些結節性高功能性的患者。

3.3.2 禁忌證 該治療的禁忌證包括年齡低于20歲的患者；妊娠及哺乳期的婦女；甲狀腺危象患者；合并嚴重心、腎等功能衰竭患者；甲狀腺無法攝碘的患者等。

3.3.3 劑量與療效 采用該法治療，其劑量應根據患者的甲狀腺估計重量與最高攝碘率來計算，如果經過了半年治療卻沒有任何緩解的患者應及時給予第2次治療。

4 結論

甲亢屬于一種自身免疫性疾病，主要同遺傳及環境等因素有關，尤其是感染及患者情緒波動等極易引發該病。該病的臨床表現多種多樣，其中典型的甲亢患者的身體各個系統都會出現不同類型的癥狀，而不典型的患者則應提高注意，以免出現漏診或者誤診。不管內科治療是藥物治療還是放射治療，都應加強并發癥的防治，尤其是白細胞的減少及肝功能、腎功能的損害等，只有充分考慮了諸如用藥、療程及并發癥等各個方面，才能更好的治療該病。

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篇4

【Abstract】 Objective：To compare the effect of two different methods of nursing applications in benign thyroid perioperative period.Method：200 cases of thyroid cancer treated in our hospital from January 2014 to February 2016 were randomly selected and divided into observation group and control group according to the random number table method，100 cases in each group.The control group received routine nursing and the observation group received the rapid rehabilitation nursing combined with clinical nursing pathway on the basis of routine nursing，the clinical effects of the two groups were compared and analyzed.Result：The scores of mastered health knowledge and health condition in the observation group were higher than those in the control group（P

【Key words】 Thyroid cancer； Surgery； Clinical nursing pathway； Rapid rehabilitation nursing

First-author’s address：People’s Hospital of Lancheng District in Jieyang，Jieyang 522071，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.13.024

甲狀腺能夠合成甲狀腺素，是機體比較重要的腺體[1]，甲狀腺良性腫瘤是外科?^常見的頸部良性腫瘤之一，目前最理想的臨床治療方法是對該腫瘤進行外科手術治療[2]。傳統的外科圍手術期護理處置方式越來越受到質疑，因圍術期患者在診斷治療及護理方面是否準確適宜直接關系到患者的生命安危與術后康復[3]。臨床護理路徑是一種節省醫療資源且促進患者康復的護理模式[4]。近期，快速康復外科護理模式在國內外已廣泛應用于臨床護理實踐中，尤其是在普通外科取得了極大成功[5]。本研究通過對甲狀腺良性腫瘤手術圍術期患者給予臨床護理路徑結合快速康復護理模式干預，取得了較為明顯的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機抽取本院2014年1月-2016年2月收治的200例甲狀腺瘤患者為研究對象，所有患者均結合甲狀腺彩超、細胞學穿刺病理檢查及臨床癥狀確診為甲狀腺良性腫瘤[6]。術前查體均可觸及甲狀腺腫大，囊性或實性、腫物單發或多發，術前查甲狀腺功能正常，無頸部手術病史，均為首次頸部手術患者。排除甲狀腺惡性腫瘤，甲狀腺二次手術者；均不合并全身其他嚴重疾病，如心和肺功能不全等患者甲狀腺濾泡型腺瘤188例，甲狀腺型腺瘤12例；腫瘤直徑1.12～5.59 cm；平均（2.41±1.35）cm，年齡25～64歲，平均（38.7±9.8）歲；行外科甲狀腺部分切除86例，行外科甲狀腺腺葉切除30例，行外科雙側甲狀腺部分切除84例。根據隨機數字表法分成觀察組和對照組，每組各100例。均本研究所經本院醫學倫理委員會批準，所有患者知情同意，并簽署知情同意書，兩組患者性別、年齡、手術情況等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性（P>0.05）。

1.2 護理方法 兩組患者均行外科甲狀腺切除手術治療[7]。

1.2.1 對照組 給予常規圍術期護理[8-9]：（1）手術前護理：心理護理，術前用藥指導，飲食護理，指導；（2）手術中護理；（3）手術后護理：一般手術后護理，手術后指導，術后活動與飲食護理，并發癥的預防及護理，術后康復護理指導。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上應用臨床護理路徑結合快速康復護理模式：（1）根據快速康復流程的要點和2009年衛生部制定的臨床路徑應用指南（征求意見稿）中的甲?釹倭夾災琢鍪質趿俅猜肪逗捅駒毫俅補ぷ魘導手貧ǔ雋俅不だ礪肪督岷峽燜倏蹈賜飪評砟罨だ砟J獎恚ㄍ?1）；（2）成立臨床護理路徑結合快速康復護理模式實施小組，普通外科護士長為組長，組內成員自愿報名參加，要求組員外科臨床護理工作5年以上工作經驗。根據圖1護理內容，制定小組護理工作質量目標、護理質量標準及組護理計劃，明確小組護理工作任務，監督檢查小組護理工作實施，定期召開小組會議進行工作總結評價，提出整改措施，開展護理管理質量持續改進；（3）開展人員培訓，由普通外科護士長組織，對所有參加研究的醫護人員進行臨床護理路徑結合快速康復護理模式的理論及操作培訓。

1.3 觀察指標 （1）一般評價指標包括精神生理參數、并發癥率、鎮靜評分、疾病認知率、滿意度、合理應用抗生素率、術中出血量、輸液時間、引流時間、術前等待時間、手術時間、住院時間和治療費用[10]。（2）對患者的健康知識知曉評分進行調查分析，自制問卷表，擬定11個問題，讓患者能復述有關的知識與技能，每個問題設三種答案，掌握、部分掌握和未掌握分別為3、2和1分。在入院時及出院當天給予兩組患者測試，27～33分為優，22～26分為良，17～21分為一般，16分以下為差。（3）出院當天使用我國健康測量工具“自測健康評定量表（SRHMS）”中生理健康子量表和心理健康子量表對出院患者進行健康指標評分，2個子量表包括32個條目，均采用模擬線性方式作答，即在每個條目10 cm直線上劃標記（如畫“×”號），理論最高值為10，最小值為0。生理健康和心理健康子量表總分的理論最高值分別為320分，分值越高提示術后生理和心理恢復越佳。

1.4 統計學處理 采用SPSS 17.0統計軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P

2 結果

觀察組的健康知識知曉評分和健康指標評分均高于對照組，術中并發癥率、鎮靜評分、疾病認知率、滿意度、合理應用抗生素率、術中出血量、術前等待時間、手術時間、住院時間和治療費用均優于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P

3 討論

甲狀腺良性腫瘤是頭頸部常見疾病，甲狀腺是人體重要的內分泌腺體，目前外科手術是治療甲狀腺良性腫瘤的主要手段[11]。手術治療雖然療效顯著，但甲狀腺局部解剖關系相當復雜血供豐富，毗鄰食管和氣管，周圍有重要的神經，喉上神經和喉返神經及甲狀旁腺等，結構比較復雜，術后易發生嚴重的并發癥[12]，影響患者的康復，甚至威脅患者的生命安全。因此圍術期護理工作在手術期間的作用不可忽視[13]，必須給予患者精心的護理服務[14]，幫助患者順利度過圍術期[15]。

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【關鍵詞】 甲狀腺腫瘤;護理;手術

Investigate of Perioperative nursing for differentiated thyroid carcinoma

ZHOU Xiao-yan,QIN Si-fang,ZHANG Hong,et al.Department of General Surgery Operation,the People’s Hospital of Rizhao,Rizhao 276826,China

【Abstract】 Objective To investigate the methods and strategies of perioperative nursing for differentiated thyroid carcinoma.Methods The dates of 89 cases differentiated thyroid carcinoma was reviwed.Results Among 89 cases there was one case of bleeding,five cases of hoarseness.ALL were improved during hospitalization and recovered well.Conclusion Application of the overall concept of individualized nursing practice and actively deal with various complications,are the key to successful operation of differentiated thyroid carcinoma.

【Key words】 Thyroid neoplasms;Nursing;Operation

分化型甲狀腺癌指狀甲狀腺癌、濾泡性甲狀腺癌,本院自1995年1月至2000年1月收治分化型甲狀腺癌89例,均手術治療,應用整體觀個性化護理對策,術前心理護理及訓練,術后引流及并發癥觀察與預防,均恢復良好,現將護理體會總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組89例甲狀腺癌均來自日照市人民醫院,其中男36例,女53例;年齡36~68歲,平均50.6歲;病程2個月~3.6年。均行手術治療,全身麻醉69例,頸叢麻醉20例。術中快速病理淋巴結癌轉移者,單側病灶行一側腺葉加峽部切除及同側功能性頸部淋巴結清掃;兩側病灶者行全甲狀腺切除加雙/單側功能性頸部淋巴結清掃術。中央區淋巴結無癌轉移者行單側腺葉全切加峽部切除,而不行頸部淋巴結清掃。

1.2 護理方法 應用整體觀個性化護理對策。術前1周訓練,未住院者在家練習,指導患者循序漸進地練習頸部過伸,患者取仰臥位,雙肩墊20~30 cm枕頭,暴露頸部,2次/d,從30 min/次逐漸延長至1.5~2.5 h/次。術前1 d心理護理,常規的術前解釋、安慰,向患者介紹手術室的環境、手術、麻醉方法及手術過程。術后切口引流及出血、喉返神經損傷并發癥觀察與預防。出院進行指導。術后隨訪1~2年。

2 結果

2.1 手術方式及途徑 雙側甲狀腺占位12例,單側77例,淋巴結癌轉移38例。行一側腺葉加峽部切除術63例,行雙側甲狀腺全切除術26例;行單側功能性頸淋巴結清掃術31例,行雙側功能性頸淋巴結清掃術7例。病理診斷甲狀腺狀癌78例,濾泡性癌11例。

2.2 護理效果 89例術前均進行心理護理,手術室護理人員術前1 d探視患者,除常規術前解釋、安慰外,還向患者介紹手術室的環境、手術、麻醉方法及手術過程,86例能較好地配合,消除患者恐懼心理;3例老年患者焦慮不同程度減輕。術前l周開始訓練,84例能在指導下循序漸進地練習頸部過伸,5例不能堅持。傷口術后引流,采用切口下雙引流管持續負壓吸引,1例出血,5例聲音嘶啞,通過對呼吸道護理以及并發癥的處理,均在住院期間好轉,所有患者恢復良好,順利出院。術后隨訪患者1~2年,89例均恢復良好。

3 討論

3.1 手術治療 分化型甲狀腺癌,易頸部淋巴結轉移,常規探查Ⅵ區淋巴結,行術中快速病理診斷,確診轉移后行同期頸淋巴結清掃術,病理陰性則不行頸淋巴結清掃術[1]。臨床檢查及術中未能觸及腫大淋巴結者,僅作中央區清除,尤其是氣管、食管溝間脂肪淋巴組織必須清除,因該區域若再次手術時很容易損傷喉返神經[2]。對高危患者,淋巴結活檢陽性者可功能性頸淋巴結清掃。頸側區出現轉移灶,通常能手術徹底,而Ⅵ區淋巴結轉移與甲狀腺原發腫瘤同喉返神經,氣管,食管的關系密切,往往影響手術的徹底性,也必然影響預后。因此,可選擇性中央區淋巴結清掃。

3.2 心理護理 心理護理對甲狀腺患者的診療效果及康復起到重要的作用。懼怕手術、擔心腫瘤預后等可刺激機體產生較強烈的生理與心理應激反應,過于強烈時,影響神經、內分泌,直接影響麻醉和手術效果。常規術前解釋、安慰,術前1 d手術室護士對患者訪視,向患者介紹手術室環境、手術、麻醉方法及手術過程,能較好地減輕或消除患者因缺乏信息而致的焦慮與恐懼心理,建立良好的護患關系,消除環境因素對患者心理的影響,通過健康教育手段疏導患者情緒反應,使患者能正確認識疾病,自覺調整不良心態,以減少患者激動、易怒的精神狀態。對精神過度緊張或失眠者給予口服鎮靜劑或安眠藥,鼓勵家屬給予心理支持,為患者提供一個愉快的生活氛圍。

3.3 訓練 甲狀腺手術需要頸部過伸仰臥位,墊高肩背部,頭后仰,盡量使下頜、胸骨處于同一水平線,以利于充分暴露術野。如果患者術前缺乏有效的訓練,術中耐受力下降,頸過伸因壓迫頸部神經、血管使頸椎周圍組織疲勞而引起患者術中煩躁不安,既影響術中操作,又易誤傷周圍組織、神經及血管,引起嚴重并發癥。從患者預約手術開始,培訓患者,自術前1周開始練習,用薄枕墊高患者肩部,能有利于減輕患者恐懼心理、穩定患者生命體征,提高患者手術耐受力,縮短手術時間,減輕術后切口疼痛,減輕術后并發癥的發生。

3.4 術后傷口引流護理 傷口采用切口下雙引流管持續負壓吸引,利于皮瓣均勻粘貼于創面,消除死腔.有利于切口愈合,注意觀察引流管有無堵塞、滑脫而造成引流不暢,減少血液淤積形成血腫,避免壓迫氣管引起窒息。

3.4 出血的觀察和預防 甲狀腺術后出血是最危急的并發癥,常見原因包括咳嗽、嘔吐、頸部活動、吞咽、說話過度過頻等造成結扎線脫落,或由于止血不徹底,或因皮瓣廣泛的滲血而造成皮下血腫。多在術后24~48 h內發生,出血率為0.2%~6.0%,病死率為0.07%~0.3%[3],若搶救不及時或處理不得當,致使血腫壓迫血管引起窒息而危及生命。術后應嚴密觀察血壓、脈搏和呼吸,每30~60 min測量1次,注意頸部有無變粗,敷料有無血性滲出,引流液顏色、性狀及量。

3.5 喉返神經損傷的觀察和預防 喉返神經損傷常為單側,且多為暫時性麻痹,做好術中、術后處理及觀察。術后正確評估患者的聲音,清醒后向患者簡短提問,仔細辨別聲音改變,避免說話過多。患者放慢飲食速度,小口飲水,減少說話,促進聲帶的休息。

3.6 出院指導 本組患者經住院期間心理護理,均情緒逐漸穩定,樹立治愈疾病的信心,克服對治療的恐懼心理,建立正確的心理防御機制。出院時囑患者保持切口清潔,預防感染。加強心理及用藥指導,囑患者注意飲食調節,指導學查會檢頸部、耳后有無淋巴結或包塊,定期復查。

參考文獻

[1] 陳福進,李秋梨,曾宗淵,等.分化型甲狀腺癌的治療及影響復發的因素分析.癌癥,2004,23(11):1311-1316.

篇6

【關鍵詞】甲狀腺功能亢進 術前 術后 護理

To talk about hyperthyroidism before and after surgery care

Fangling

【Abstract】Hyperthyroidism, or Graves, currently on medical treatment of hyperthyroidism can not be effectively controlled, subtotal thyroidectomy is a common and effective treatment, usually 80% of the gland removed -90%, Gap removed at the same time, Therefore fully prepared before surgery and after care is particularly important.In particular, step up inspections of postoperative patients and care, after close observation of changes in the condition, Dr. in charge report in a timely manner to reduce postoperative complications, good nursing can reduce the pain in patients with thyroid surgery after the restoration is an important Link.

【Key words】HyperthyroidismPreoperativeAfterNursing

甲狀腺功能亢進，簡稱甲亢，是指甲狀腺素分泌過度引起的高代謝狀態，主要累及婦女，男之比為1∶4，可分為三類：①原發性甲亢,最常見，在甲狀腺腫大的同時，出現功能亢進，病人年齡多在20-40歲，腺體呈彌漫性腫大；②繼發性甲亢，較少見;③高功能腺瘤，極少見，目前對內科治療不能有效控制的甲亢，甲狀腺大部切除術是一種常用而有效的治療方法，通常需要切除腺體的80%-90%，同時切除峽部，因此手術前的充分準備與術后的精心護理顯得尤為重要。

1術前護理

1．1精神護理：在護理實踐中看到幾乎所有的患者對甲亢的診斷，手術中的疼痛以及術后后遺癥等問題都有一定的顧慮，因此做好術前精神護理，使患者樹立治療信心，密切配合治療是十分重要的，術前應多與病人交談，鼓勵病人表達其內心的感受，給予必要的安慰，解釋手術的有關問題，避免各種不良刺激，保持室內安靜和舒適，減少探視人員和時間，以減少病人激動，易怒的精神狀態，精神過度緊張或失眠者給口服鎮靜劑或安眠藥，使病人消除恐懼，配合治療，同時，要向患者介紹各種術前檢查的意義與注意事項，以便按時完成各種檢查，防止患者產生不必要的緊張情緒。

1．2藥物的服用：護士應向病人解釋藥物準備是術前的重要環節，使病人明確通過積極的藥物準備，可降低病人的基礎代謝率，減輕甲狀腺腫大及充血，有利于手術順利進行和減少術后并發癥，告知服用藥物的方法，要求和注意事項，如復方碘化鉀味苦澀，口服時將藥液滴在餅干或面包上吞服，可減少對胃黏膜的刺激，使病人主動配合并樂意接受藥物準備。

1．3飲食的護理：甲亢患者術前要注意營養，因代謝旺盛，易饑餓，熱量消耗大，故需給予高熱量、高蛋白、高糖、高維生素飲食，術前2周開始，禁止患者進食刺激性食物，如辣椒、煙、酒、咖啡、濃茶等，飯后用3%硼酸水漱口，注意口腔衛生。

1．4協助作好各項術前檢查：①測定甲狀腺吸131碘率：檢查前停止一切含碘率較高的事物或藥物；②測定基礎代謝率：基礎代謝率是指人在清醒空腹無緊張及外界溫度等影響時的能量消耗率，它與甲狀功能呈平等關系，作此檢查有助于了解甲狀腺功能狀態。注意事項：檢查前2周停服影響甲狀腺機能藥物，囑患者于檢查前一日晚餐宜少食，夜間保證充分睡眠，檢查日晨禁食，不吸煙，不飲茶，不活動，少談話，查前排空大小便，BMR正常值為-10%~+10%，如患者有衰竭，高熱，精神失常等癥狀，妊娠，哺乳月經期不宜進行此項檢查。

1．5術前服碘注意事項：通常先用硫氧嘧啶類藥物，待甲亢癥狀達到基本控制后停服，改服1-2周的碘劑，再進行手術，甲亢病人手術前服碘，可使甲狀腺血供減少，原體縮小變硬，有利于減少手術中與術后出血，常用的碘劑是復方碘化甲溶液，每日3次，第一日每次由3滴開始，逐日每次增加1滴，至每日每次16滴為止，然后維持此劑量至手術。

2術后的護理

2．1：口腔及飲食護理：在多年的護理實踐中體會到，全麻患者取平臥位，清醒后改為平臥位，有利于呼吸及切口分泌物外流，24小時內盡量限制頸項活動，術后傷口疼痛，口腔內分泌物增多后易致細菌繁殖，在術后1-2天應加強口腔護理，鼓勵病人用含漱液漱口，術后1-2天給予流食，便于病人吞咽，但不可過熱，以免引起頸部血管擴張 ，防止傷口滲血，如術中有喉上神經損傷不宜進流質飲食，可給半流食或靜脈輸液。

2．2術后并發癥的護理：①呼吸困難和窒息是術后最危急的并發癥，多發生在術后48小時內，病人出現進行性呼吸困難，煩躁、發紺，甚至發生窒息，如果因為切口內出血所引起者，還可有頸部腫脹，切口滲出鮮血等；②術后48小時內，病人應避免過頻活動和談話，以減少切口內出血，術后痰多且不易咳出者，應做好保持呼吸道通暢的護理，幫助和鼓勵病人咳痰，護士在巡回時應嚴密觀察呼吸，脈搏，血壓及切口滲血情況，如發現病人有頸部緊壓感，呼吸費力，氣急煩躁，心率加速，發紺等，應立即檢查切口，排除出血引起的壓迫，如血腫消除后，病人呼吸仍無改善，應果斷施行氣管切開，同時吸氧。

2．3喉返，喉上神經損傷的觀察和護理：喉返神經損傷主要是手術中切斷，縫扎、鉗夾，或過度牽拉，也有少數由于血腫壓迫或疤痕組織的牽拉所致，對已有喉返神經損傷的病人要認真作好安慰解釋工作，并適當應用促進神經恢復的藥物，結合理療，針灸，促進恢復，喉上神經損傷多為術中結扎時損傷了神經外支，引起聲帶松弛，音調降低，如損傷內支，則喉部黏膜感覺喪失，進食時，特別是飲水時發生嗆咳，誤咽，護理上應關心病人飲食，要協助病人坐起進食或進半流質，半固體飲食。

2.4手足抽搐的觀察和護理：一般甲狀旁腺被誤切，挫傷或其血液供應受累，均可引起甲狀旁腺功能減退，出現低血鈣，從而使神經肌肉的應激性顯著增高，此癥狀多發生與術后1-3天，術后應密切觀察患者面部，口唇周圍和手，足有無針刺感和麻木感或強直感，重者可出現面肌和手足陣發性痙攣或手足抽搐，出現此癥狀時應及時報告醫生，并取血作血清鈣，磷測定，以便早期診斷，及時治療，靜脈注入鈣劑時，應注意勿將藥液漏入皮下組織壞死，患者的飲食要控制，限制含磷較高的食物，定期檢查血鈣、磷，使病人及早恢復健康。

2.5甲狀腺危象的觀察及護理：甲狀腺危象多發生于手術后12-36小時，護士在觀察中發現患者高熱，脈快而弱（每分鐘在120次以上），伴煩躁，譫妄，大量出汗，并有嘔吐，水瀉，血壓升高等，應及時報告醫生，此時要及時吸氧，以減輕組織缺氧，物理降溫，使病人體溫維持在37度左右，靜脈輸入大量葡萄糖溶液及腎上腺皮質激素，口服碘化甲液3-5毫升等治療。

篇7

關鍵詞：甲狀腺癌，護理

甲狀腺癌是頸部常見的惡性腫瘤之一，由于手術范圍大，術后病情變化快，并發癥發生率高，嚴重影響患者的順利康復[1]，因此加強手術前后的護理尤為重要。我科從2011.7-2011.12對17例甲狀腺癌患者從生理、心理、病情觀察等方面進行護理，加強手術前后的護理，療效滿意，現將護理體會總結如下：

1.臨床資料

1.1 一般資料 本組17例患者均為甲狀腺癌患者，均經術后病理證實，年齡在26-66歲，其中男性5例，女性12例，術后病理均為甲狀腺狀癌，其中3例合并結節性甲狀腺腫，2例合并淋巴細胞性甲狀腺炎。

1.2 治療及轉歸 本組患者7例行雙側甲狀腺全切除術，11例行甲狀腺癌標準根治術，8例行頸淋巴結清掃術，1例并發乳糜漏，住院期間均給予整體護理治療，從生理、心理，完善術前準備，嚴密觀察術后病情，加強切口與引流管的觀察及護理，重視術后并發癥的觀察及護理，后均痊愈出院。

2.術前護理

2.1 心理護理 患者常在無意中或體檢中發現腫塊，病史短而突然，或腫塊已有多年突然增大，多擔憂疾病的預后，表現出緊張、焦慮不安，所以對待患者應熱情，使其盡快適應住院環境，多與其溝通，了解其心理狀態，向其說明手術的必要性和術前準備的意義，，解除其思想顧慮，積極配合疾病的治療。根據患者情況，遵醫囑予鎮靜安眠藥，使其處于接受手術的最佳身心狀態。

2.2 術前準備 要指導患者進行鍛煉，即將軟枕墊于肩部，保持頭低、頸過伸位，以利于術中手術野的暴露[2]。指導其掌握深呼吸、有效咳嗽的方法。指導其進食足夠熱量、高蛋白、高維生素飲食，鼓勵患者新鮮蔬菜和水果的攝入。術前遵醫囑予完善各項輔助檢查，根據情況予頸部及胸部備皮。

3.術后護理

3.1 病情觀察 術后遵醫囑予吸氧、心電監護，嚴密觀察生命體征的變化，觀察患者有無呼吸困難，聲音嘶啞、飲水嗆咳，有無手足麻木、抽搐感，觀察有無甲狀腺危象，如有異常及時匯報醫生對癥處理。

3.2 切口及引流管護理 切口應觀察有無腫脹，周圍皮膚有無滲血及青紫，定時擠捏引流管，保持其通暢有效引流，嚴密觀察引流液的量、顏色和性質，如有出血或乳糜漏及時匯報對癥治療。

3.3 及飲食指導 術后患者頸部應制動，以免過多活動引起出血，術后麻醉清醒、血壓平穩后可改半臥位，以減少切口張力利于引流管通暢且利于呼吸順暢。術后6小時后根據患者情況予進溫涼半流質飲食，切忌過燙。進食時觀察有無嗆咳等不適。

3.4 術后并發癥的觀察和護理 （1）呼吸困難和出血 是術后最危急的并發癥，多發生于術后48小時內。按醫囑床邊備氣管切開包，立即配合床邊搶救或進手術室，迅速去除血腫；若為喉頭水腫者，囑其不說話，遵醫囑使用激素。（2）喉返神經損傷 觀察有無聲音嘶啞或失音。應做好安慰解釋工作，以減輕病人焦慮。 （3）喉上神經損傷 外支損傷可引起音調降低；內支損傷在進食或飲水時發生嗆咳、誤咽。發生嗆咳，要協助病人坐起進食，或半流質飲食。（4）甲狀旁腺損傷 出現口唇、四肢麻木、手足抽搐時，立即靜脈注射10％葡萄糖酸鈣。抽搐時，立即用壓舌板或匙柄墊于上下磨牙間，以防咬傷舌頭。限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。（5）乳糜漏 術后觀察引流液情況，引流量突然增加，且由黃色變為乳白色，應懷疑淋巴漏的發生，及時報告醫生進行引流液的化驗，早期診斷治療。遵醫囑予持續恒定的負壓吸引，控制飲食，補充營養，應用奧曲肽等有效的醫療護理措施[3]。1例乳糜漏患者經積極治療后完全治愈。

3.5 出院健康指導 （1）教會患者自行檢查頸部，出院后定期復診。（2） 指導其練習頸部活動，促進頸部的功能恢復。頸淋巴結清掃術者在切口愈合后應開始肩關節和頸部的功能鍛煉，預防肩下垂。功能鍛煉應持續至出院后3個月。（3）幫助其調整心態，配合治療。（4）對于甲狀腺全切除者，應早期給予足量的甲狀腺制劑，預防腫瘤復發。（5）術后忌碘飲食，勿食海鮮類食物。

4.小結

甲狀腺癌的發病率在逐年升高，外科手術切除是改善其預后的最有效方法。由于甲狀腺癌根治性手術創傷較大，因此護理工作在手術療效和患者預后方面越來越重要，精心的護理是手術成功的重要保證。總之，從生理、心理、健康等各方面對患者進行綜合護理，，能有效減輕病情，促進疾病的恢復。 [參考文獻]

篇8

目前甲狀腺結節已成為一種臨床常見病，在成年人群中發病率達到4%-8%，超聲篩查人群甲狀腺結節檢出率為40-50%[1]。甲狀腺結節患者多無明顯癥狀，常常是在體檢或是無意間發現頸部腫物。甲狀腺結節發病原因多種多樣，包括炎癥、自身免疫性疾病、退行性改變以及腫瘤等等，結節可以單發，也能多發，多發結節發病率較高，但甲狀腺癌多表現為單發[2]。筆者今年共收治甲狀腺結節患者68例，現報告如下。

1 一般資料

1.1 一般資料 全組患者68例，男8例，女60例；年齡30-68歲，平均年齡45.6歲；病程3天-14年，平均3個月。所有病例均因發現頸部腫物入院，發現腫物到手術治療時間為1周到14年，病程中有脹痛不適感覺23例，有甲亢表現者5例，均無聲音嘶啞及飲水嗆咳表現。

1.2 輔助檢查

1.2.1 實驗室檢查所有患者常規檢查甲功五項：T3、T4、TsH、TPOAb、TgAb。1例患者T3及T4升高，但TSH值正常；剩余患者T3、T4及TSH正常；所有患者TPOAB、TgAb為陰性。

1.2.2 頸部彩超 所有患者行頸部彩超檢查，均發現有多發結節存在，其中單側30例；雙側38例；結節數目2-7個；最大直徑0.6-5.9cm。

1.2.3 術后病理 所有患者術后均送病理，結果為：57例結節性甲狀腺腫,8例甲狀腺腺瘤，3例甲狀腺癌（均為狀癌）。

1.3 治療方法 采取全麻，于頸靜脈切跡上約2橫指處取弧形切口，逐層切開皮膚、皮下、頸闊肌，然后游離皮瓣，上到甲狀軟骨，下到頸靜脈切跡。找到頸白線，沿其縱行切開，拉開頸前肌群，縱行切開甲狀腺外科被膜。術中探查結節的分布，并據此選擇手術方式，將結節務必清除徹底。術中送冰凍切片，若結果為惡性，則進一步擴大手術。術畢仔細檢查確認無明顯出血后留置橡膠引流條，逐層關閉創口，皮膚以0/5可吸收線皮內縫合。本組患者甲狀腺部分切除術17例，甲狀腺結節摘除術13例，次全切除術29例，腺葉切除術6例，甲狀腺癌患者3例，均為單側，行患側腺葉及峽部切除術。

術后所有病人口服左旋甲狀腺素片(優甲樂)50～150ug／d，并根據血中T3、T4及TSH的水平加以調整。良性甲狀腺病變患者術后若出現甲狀腺功能低下，采用替代治療，即補充不足之甲狀腺素，維持T3、T4及TSH于正常水平，而甲狀腺癌術后病人則采取規范系統的內分泌治療，維持T3．T4于正常水平上限，而TSH水平控制在1.0mmol／L左右．

2 結果

所有病例手術順利，無手術及住院期間死亡，術后無大出血、感染、飲水返嗆及甲狀腺危象；4例患者出現術后聲音嘶啞癥狀，但2周內均恢復正常。術后隨訪半年以上，所有患者甲功正常，定期復查頸部彩超未發現有結節復發。

3 討論

甲狀腺結節是甲狀腺疾病中最多見的臨床表現，其部位、大小及數量不盡相同，而且甲狀腺局部解剖關系較為復雜，并且涉及到氣管、食管、喉返神經以及甲狀旁腺，手術較復雜、風險大，對術者要求較高。在甲狀腺結節中，最常見的為結節性甲狀腺腫，此外還有甲狀腺腺瘤、甲狀腺囊腫、炎性結節及甲狀腺癌等。進行甲狀腺診斷時，要注意明確結節的數目及部位，并對結節定性。通過手法檢查，我們能夠對直徑1cm以上的結節的性質進行初步評估。而彩超檢查作為臨床上最為常用的檢查方法，具有方便、經濟、無創等優點，而且有相當的準確性，能夠檢出直徑在0.2cm以上的結節并能明確其囊實性、數量及位置。甲狀腺CT及MRI檢查能夠整體觀察結節大小、位置和數目，并可檢查結節與周圍器官的關系以及頸部的淋巴結，對明確結節性質有一定的意義，但是花費高，臨床上不是很常用。而目前診斷甲狀腺結節最精確的檢查是細針穿刺涂片檢查[3]，國外有文獻報道其確診率高達90%[4]，通過該法能夠極大減少不必要的手術，并可提高惡性腫瘤的診斷率，對甲狀腺結節的診治有極大的幫助。

甲狀腺結節分為良性和惡性，良性結節主要指結節性甲狀腺腫與腺瘤。對單側的結節，行患側腺葉及峽部切除術。而對于雙側的結節，應行較大或者較多側腺葉及峽部切除術，從而減少術后復發率。由于橋本病最終可導致甲功低下，因此我們要慎重對待橋本病。對于毒性結節性甲狀腺腫，最好行患側腺葉及峽部切除、對側腺葉次全切除術。

總而言之，彩超可作為甲狀腺結節診斷的首選方法，術前最好進行細針穿刺細胞學檢查來明確結節性質以及手術的必要性。本組所有患者經手術治療后預后良好，說明若術前充分準備，術中精細操作并選擇合適的手術方式，術后精心護理，甲狀腺結節通過外科手術治療能達到滿意的療效。

參考文獻

[1]馬東白.甲狀腺結節手術方式探討Fj"1.實用外科雜志，2003.23(3)：129

[2]連小蘭.美國《甲狀腺結節和分化型甲狀腺癌診治指南（2006）》解讀.中國實用外科雜志，2007,27（12）：933-936.

篇9

【關鍵詞】 臨床護理路徑； 腔鏡； 甲狀腺腺瘤切除術

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）2-0078-02

甲狀腺腺瘤（thyroid adenoma）是起源于甲狀腺濾泡細胞的良性腫瘤，屬于一種多發病，女性居多。筆者所在醫院對腔鏡下的甲狀腺腺瘤切除術患者采用臨床護理路徑，取得了較好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年1月-2013年3月筆者所在科行腔鏡下甲狀腺腺瘤切除術患者96例，男16例，女80例。全部患者心肺等器官功能正常，排除甲狀腺功能亢進癥、甲狀腺炎及高血壓等疾病的患者。隨機分為觀察組56例與對照組40例，兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組采用以往的護理模式，主要是術前做好各方面的檢查，術后按照醫囑進行常規的護理。

觀察組采用臨床的護理路徑來進行護理。患者剛入院時，首先要求接診護士做好接診工作，向患者及其家屬詳細介紹主管醫師及責任護士，認真的做好宣教及評估工作。然后對患者做好當天的一些檢查。患者入院第2天后，進行抽血檢查，主要檢查肝腎功能及甲功五項是否正常、甲狀腺功能掃描等，進行有效的心理護理，術前與患者進行充分的交談，對患者進行講解，認真介紹手術具體方法、麻醉方式，對患者所提出的問題耐心解答，介紹已經痊愈患者的諸多情況，這樣能夠有效的消除患者的緊張心態，積極的配合醫生治療[1]。患者進行手術的當天，責任護士需要對患者的生命體征進行認真的測量，做好后續的準備工作直至將患者送入手術室中。術后仍對患者的生命體征進行測量，檢查傷口是否出現滲血，有無并發癥的出現，觀察患者的呼吸是否順暢，并且一定要確保引流管能夠暢通。這一系列的檢查工作完成之后，向患者介紹術后注意事宜，使患者能夠保證取正確的并且對患者術后出現的疼痛進行有效的控制等[2]。術后1 d，對患者進行Ⅱ級護理，檢查傷口是否滲血，聲音有沒有受到影響，說話的音調是否正常，進食過程中是否出現了嗆咳，手足是否抽搐等。在完成這一系列的檢查工作之后，對患者進行必要的心理護理，并且認真觀察患者能否正常睡眠，并做好詳細的記錄。術后2 d，認真觀察患者的病情是否出現了變化，并進行全面的健康教育。出院時要告知患者具體的復診時間，出院15 d后，責任護士進行電話隨訪，對患者出院后的情況進行詳細的了解，如果患者提出了相關的問題必須耐心的進行解答[3]。

1.3 觀察指標及評價方法

（1）術前等待時間：從患者入院到進行手術，這個時間段被為術前等待時間。（2）住院時間：入院至出院這段時間。（3）住院費用：從住院到出院后，這整個時間段的花銷。（4）健康教育掌握程度：自制調查表，共有10個條目，每個條目被分成了3個等級，給予每個等級相應的分值，并且定好相應的程度標準。（5）護理工作滿意度：主要是采用調查表來進行相關的調查。

1.4 統計學處理

所得數據均應用SPSS 12.0統計學軟件進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

3 討論

臨床護理路徑主要指以某一種疾病作為中心，將時間定為橫軸，患者入院時醫生對其進行的有效指導、在接診的過程中作出的診斷、病情檢查、治療及護理等諸多的非常理想的護理手段作為縱軸，最終形成了日程表。在完成這一系列的準備之后，努力保證診療工作及護理工作能夠順利進行，避免遺漏項的出現，使患者的病情能夠盡快康復，全面提高醫院的醫療服務質量[4]。

在行腔鏡下甲狀腺腺瘤的切除術中，采用臨床護理路徑的護理模式，有效對醫院的護理行為進行了明確的規范，責任護士也對患者進行了全面具體的健康教育與疾病的護理，有效改變了護患之間的關系，充分進行溝通，增強了患者的自信心，使患者能夠積極配合醫生的治療，獲得了非常好的臨床療效[5]。

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篇10

【關鍵詞】 甲狀腺球蛋白； 分化型甲狀腺癌； 治療； 預后

【Abstract】 As one kinds of thyroid cancer， differentiated thyroid cancer mainly includes papillary and follicular thyroid cancer. Progress has been made in the treatment of differentiated thyroid cancer， with a good prognosis. However， recurrence has been found in some patients， which finally threatens to their life. Serum thyroglobulin levels can be used as an important indicator for postoperation of differentiated thyroid cancer. The physical and chemical properties of thyroglobulin， clinical testing methods and the relationship between thyroglobulin and prognosis were summarized in this review， which will offer clinical reference for accurately determining prognosis of differentiated thyroid cancer.

【Key words】 Thyroglobulin； Differentiated thyroid carcinoma； Therapy； Prognosis

First-author’s address： The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.13.048

甲狀腺癌是最常見的甲狀腺惡性腫瘤，來源于甲狀腺上皮細胞，絕大部分起源于濾泡上皮細胞。甲狀腺癌根據組織學可分為分化型和未分化型。甲狀腺癌影像學檢查包括X線平片，CT掃描，B超和彩色多普勒超聲檢查等[1-4]。甲狀腺球蛋白是甲狀腺中的一種碘化蛋白，是體內碘在甲狀腺腺體的貯存形式，臨床上作為分化型甲狀腺癌的預后指標[5-6]。本文主要針對甲狀腺球蛋白在分化型甲狀腺癌預后中的意義進行介紹。

1 分化型甲狀腺癌（differentiated thyroid carcinoma， DTC）

1.1 病理特征 甲狀腺癌是常見的內分泌系統腫瘤，約占全身惡性腫瘤的1.3%～1.5%，發病率逐年增加[7]，其中DTC主要包括甲狀腺狀癌和濾泡狀癌，占總體發病率的90%以上。DTC術前診斷主要依靠FANC確定，同時結合頸部淋巴結B超檢測是否存在轉移。DTC的惡性程度較低，預后良好，10年生存率超過90%[8]，但部分患者存在復發轉移現象，其中T分期、治療方式以及臨床病理分期為影響DTC預后的獨立因素[9]。

1.2 治療方法 DTC的治療方法主要包括手術治療、術后131I治療、甲狀腺激素抑制治療等方案[10-11]。鑒于DTC的持續性和復發性，長期隨訪對于評估治療效果及早期發現DTC復發轉移具有重要作用，對于提高患者生存率尤為重要，同時也要重視患者的護理工作，給予患者及時和正確的健康教育和心理護理，降低并發癥的發生[12]。

2 甲狀腺球蛋白（thyroglobulin， Tg）

2.1 理化特性 Tg是甲狀腺濾泡細胞內的一組功能性糖蛋白復合物，由甲狀腺濾泡上皮合成和分泌，可以促進甲狀腺激素的碘化合成，經水解后可生成甲狀腺和3，5，3’-三碘甲腺原氨酸。生理條件下，血清Tg含量很少。當患者發生甲狀腺良性和惡性疾病時，血清Tg水平均會升高，因此Tg不適合作為診斷指標[13]，但術后血清Tg的動態檢測對甲狀腺癌術后隨診很重要，是患者預后檢測必不可少的一個指標，現已廣泛應用于臨床中，有助于發現DTC的持續存在、復發或轉移[14-16]。

2.2 臨床檢測方法 臨床檢測甲狀腺球蛋白的方法有血凝法，放射免疫分析法（RIA），免疫放射分析（IRMA）和化學發光免疫分析法（CLIA）等[17]。Tg的檢測受許多因素影響，如正常甲狀腺及癌組織大小，組織合成分泌Tg的能力，手術、細針抽吸活檢、放射性治療等繼發損傷，長期TSH刺激狀態等。如TgAb陽性時，采用RIA檢測可引起假陽性結果，而選用CLIA檢測則可以引起假陰性結果[18]。假陰性結果會掩蓋甲狀腺癌復發和轉移，導致治療延遲，影響生存期限。假陽性結果會帶來進一步的臨床檢查和治療，給患者造成不必要的焦慮。因此，檢測時需要充分考慮影響Tg的因素，并采用靈敏度較好，特異性較高的檢測方法[19]。Tg作為腫瘤標志物的先決條件是甲狀腺切除術和術后131I清除殘余甲狀腺組織，以保證所測得的Tg代表來源于癌組織，但仍有一些因素影響著術后Tg的測定。

3 DTC術后影響Tg的因素

3.1 生物半衰期 Hocevar等[20]在DTC和甲狀腺結節行甲狀腺全切術后不同時間點檢測Tg水平，發現Tg平均半衰期為65.2 h，Tg半衰期變化取決于患者個體分子的翻譯后修飾水平，個別患者Tg半衰期可以達到3個月[16]，提示早期檢測Tg水平來評估手術療效或檢測轉移，可能存在假陽性結果。Gerfo等[21]建議血清Tg檢測應在甲狀腺全切術后3周測定。也有報道建議術后6周檢測，并視臨床情況每隔3～12個月進行復查[16]。手術及131I清甲治療使濾泡細胞破壞大量Tg釋放入血，故術后首次檢測Tg通常選擇在131I清甲時（術后3～4周），并在清甲后1個月再次測血清Tg含量以評估治療效果。

3.2 促甲狀腺激素（TSH）水平 細胞中活化的TSH受體促進血清Tg增加，殘余甲狀腺癌由于甲狀腺激素撤退或注射重組人促甲狀腺激素，使TSH升高，進而導致測得的Tg水平提高5～10倍，通常認為用于評估Tg水平的TSH為30 mU/L[13]。

3.3 抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb） TgAb是臨床干擾Tg測定最常見的影響因素，屬于自身分泌抗體，它是橋本氏甲狀腺炎和Graves病的標志物，但是部分DTC患者中也存在[22]，女性DTC患者TgAb水平高于男性患者[23]。當甲狀腺濾泡破壞后大量Tg入血，使機體產生TgAb，TgAb與Tg結合形成抗原抗體復合物，降低游離的Tg水平，因此會造成Tg水平較低的結果，影響檢測的準確性。檢測血清Tg需要同時檢測TgAb以排除干擾[15]。

由于存在一系列的影響因素會影響DTC術后血清Tg的檢測。因此，血清Tg水平不能成為是否需行131I治療的依據，需聯合檢測TgAb水平及頸部彩超等。目前仍對甲狀腺顯像陰性而TgAb陽性患者的治療存在爭議，核醫學科醫生必須全面評價Tg測量的各個方面因素，以給予患者適當的治療。為了排除影響因素的干擾，則需要考慮應用多種檢測方法，如TgAb、RIA/IMA的一致性，TgAb定量檢測技術等。雖然TgAb的存在會影響Tg評估患者的疾病狀態的可靠性，考慮到免疫反應記憶時間，持續較高抗體滴度可預示DTC存在。

4 Tg與DTC預后的關系

臨床常將DTC患者的預后分為復發轉移、Tg陽性而無其他發病依據、治愈3類。

4.1 復發轉移 患者經過手術及術后131I清甲治療，體內已無Tg來源。若發現血清Tg明顯增高，臨床需提高警惕，輔以體格檢查，如發現包塊或影像學檢查發現淋巴結、肺、骨等可能轉移病灶的患者，需通過手術、活檢等病理分析證實復發、轉移。

4.2 Tg陽性而無其他發病依據 主要包括有復發潛在惡性病變可能和正常甲狀腺組織持續存在的患者。其中甲狀腺全切及131I清甲治療成功后，甲狀腺激素撤退或注射重組人TSH引起的TSH較高的患者，需要嚴格禁碘飲食、避免放射線接觸，通過高靈敏度方法檢測血清Tg。若含量高于評價陰性的臨界線，而診斷顯像陰性，可能因診斷顯像131I劑量較小致敏感性稍差。臨床推薦予以治療劑量131I，然后行全身潴留顯像尋找定位轉移灶或Tg降低通過評估治療是否有效[24]。對手術及131I尚未清除成功，甲狀腺組織殘留的患者則可通過彩超或核素顯像，若發現殘余甲狀腺組織顯影，則需繼續口服治療131I予以清除。

4.3 治愈 除了上述情況外，排除各種影響因素，長期監測血清Tg呈陰性（TgAb亦呈陰性），無腫瘤的臨床依據，無腫瘤的影像學依據（全身潴留顯像無甲狀腺外其他組織攝碘，清甲治療6～12月后無診斷顯像、頸部超聲腫瘤依據），則判定為治愈[25]。

Lee等[25]通過研究218例DTC患者的生存曲線和預后結果，判定DTC術后無病狀態的Tg臨界值為2 ng/mL，其陰性預測值為94.9%，結合頸部超聲結果后陰性預測值可達到97.7%。Webb等[26]分析表明，清甲前Tg水平低于參考值的DTC患者，其無病狀態的陰性預測價值較高，當參考界限為10 ng/mL時有最理想的敏感性和特異性。McGrath等[27]評價了US-Tg檢測方法與傳統Tg檢測方法，發現US-Tg可以顯著排除TgAb的干擾，在TgAb陽性患者中檢測出26%的Tg陽性，其中65%的患者出現了DTC復發。Roger等[28]評價了二代Tg檢測技術，發現該技術與醫院常用的方法具有較好的相關性，其陽性和陰性預測結果分別達到了100%和87.8%。

血清Tg測量存在不同的分析方法誤差、不同的實驗室檢測誤差，抗甲狀腺抗體等干擾因素，但其檢測對患者而言簡便易行，副作用極小，為術后DTC的特異性腫瘤標志物。對已行甲狀腺全切或次全切，術后行或未行131I治療的患者，隨訪過程中動態觀察Tg變化可評估預后，預示轉移和復發。雖然存在參考范圍的差異，但動態監測血清Tg變化，其陰性預測值高，對預后判斷極為重要。盡管具有特異性，但也可能存在Tg陰性的復發轉移患者，就像某些DTC有Tg分泌而無攝碘功能一樣，有些DTC可存在放射性濃聚而無Tg合成或釋放入血。術后131I全身顯像也可以幫助評估低危患者是否需要進一步清甲治療，定位有功能的轉移灶。DTC患者需要聯合Tg、131I全身顯像、頸部彩超、胸部CT、PET/CT等一起評估。

綜上所述，Tg是核醫學科醫生臨床工作中需要重視的一個指標，合理應用Tg，提高診斷的敏感性和特異性，對于DTC患者術后隨訪和預后評估具有重要的價值，有助于更好的實現DTC的管理。現公認的隨訪為至少每6～12個月就應檢測血清Tg含量，最好是在同一實驗室、同一檢測方法，同時還要考慮TgAb水平。如何提高Tg檢測的靈敏度和精確度，減少假陰性、假陽性的發生，選擇合適的參考范圍等仍需醫學界的共同努力。

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