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重型顱腦損傷后出現精神障礙時有發生，表現為當患者神志由昏迷轉模糊、清醒時出現煩躁、易激惹、不安、傷人、智力低下等癥狀，是造成精神殘疾的常見原因。作者收集本科自2005年2月至2007年9月重型顱腦損傷致精神障礙患者28 例，現就其住院期間的特點及治療報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組28例中男16例，女12例；年齡12～65歲，平均(33.8±12.9)歲。致傷原因：車禍傷10例、打擊傷9例、墜落傷6例、其它傷3例。傷后就診時間：均在10min～10h內，其中＜30min 15例、30min～1h 6例、1～3h 5例、＞3h 2例。

重型顱腦損傷的診斷標準：格拉斯哥昏迷分度表(Glasgow coma scale， GCS) 評分，總分≤8分，傷后昏迷或再次昏迷≥6h［1］；根據中國精神疾病分類方案與診斷標準第2 版修訂本有關腦器質性精神障礙的分類進行精神障礙的評估及診斷［2］：顱腦創傷所致精神障礙，包括智力障礙、遺忘綜合征、人格改變、精神病性癥狀、情感性障礙(躁狂癥或抑郁癥) 及神經病樣癥狀(包括神經衰弱癥狀、癔癥樣癥狀、焦慮樣癥狀等) 等。

1.2 臨床表現 所有患者均有不同程度昏迷，有中間清醒期16例，GCS：4～5分19例、6～8分9例。所有患者均在入院后急診行頭顱CT檢查，28例中腦挫裂傷19例，其中額葉挫傷9例、顳葉挫傷3例、廣泛腦挫傷(以額顳葉為主)7例；顱內血腫14例，蛛網膜下腔出血8例，額骨凹陷性骨折6例，顱底骨折8例；硬膜下積液(以前額為主)2例。

1.3 方法 對28例重癥顱腦損傷者按有/ 無智力損傷、伴/ 不伴精神病性障礙、有/ 無人格改變及出現的時間進行統計。(1)常規治療：行開顱術和行鉆孔引流術；早期均予以脫水、止血、吸氧、抗感染、能量合劑、神經營養藥物。(2)精神癥狀治療：昏迷期間出現躁動以鎮靜、冬眠為主；清醒后出現精神癥狀以氟哌啶醇、奮乃靜等藥物治療，輔以安坦對抗其錐體外系副作用，劑量可根據病情增減。

2 結果

2.1 精神障礙出現時間，臨床類型及發生率 傷后均有意識障礙，在＜1周出現精神癥狀6例、1～3周16例，＞3周6例。主要精神癥狀：(1)以智力障礙為主4例，包括語言能力、抽象思維能力、計算、推理、計劃能力的改變。(2)以人格改變為主16例，其中表現為煩躁、沖動、脫抑制9例；情感淡漠、遲鈍4例；混合型3例。(3)外傷性精神病障礙樣表現8例。其中部分患者合并兩種和三種精神癥狀。

2.2 治療結果 本組28例患者通過治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。

3 討論

顱腦外傷后所致早期精神障礙多數表現為意識障礙和躁狂狀態，主要癥狀與內源性情感障礙的躁狂非常相似，以易激惹，行為沖動為特征，但缺乏內在的情感因素［3］。據報道顱腦損傷所致精神障礙約為外傷人數的2.8%～14.8%［4］。因此，顱腦損傷性精神障礙在神經外科較常見，但其發生機制仍不十分清楚［5］。一般認為顱腦損傷患者可因腦器質性損傷或受傷本身所導致的精神心理創傷而產生各種精神障礙，資料表明在出現神經綜合征中以神經衰弱樣癥狀為主，其發生可能與腦器質性損傷和精神心理創傷的綜合作用有關。如中央溝附近損傷導致患者偏癱時，患者受傷前后肢體活動的差異及其所帶來生活上的不便利，會給患者造成一種極大的反差，此時他們心理承受能力的改變就成了精神障礙發生的原因。

通過本組臨床分析，28例患者既往無精神障礙病史和精神病家族史，重型顱腦損傷是引起精神障礙的主要因素。從本組患者看，以人格、情感改變為主要表現的最多，占57.1%，表現為沖動、傷人或精神淡漠、懶言、情緒不穩；外傷性精神障礙樣表現也較多見，為28.6%，而智能障礙相對較低，表現為記憶力減退，對周圍環境、事物不理解，或表現為語言障礙、語無倫次、捻衣摸床、言語不避親疏。通過相應的手術和精神治療后，＜1個月精神癥狀痊愈15例、治療＜2個月痊愈8例、治療＞2個月仍有精神癥狀5例。

此外，重型顱腦損傷患者出現的精神障礙必須排除顱內病變惡化。精神障礙易誘發并發癥，并可能發生自傷、傷人及影響護理工作，甚至因意外而導致死亡。故一旦發生精神障礙，應加強治療，盡快進行手術治療，同時應用神經營養劑、血管擴張藥物等綜合治療方法， 促進受損大腦的功能恢復。

總之，顱腦損傷后精神障礙的出現是一個不容忽視的問題，尤其是重型顱腦損傷。神經外科醫生在治療腦器質性損傷的同時，也應對患者的精神心理狀況作全面的評估和認識，并充分考慮精神癥狀的處理，從而選擇合適的治療方法，以盡量減少精神殘疾的發生，提高治療效果。

【參考文獻】

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3 趙峰，章建勛，張育放，等.顱腦外傷性精神障礙27例分析.浙江臨床醫學，2005，7（2）：164.

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【關鍵詞】 顱腦損傷 ;開顱術后;外傷性精神障礙

The clinical analyses of 200 cases with mental disorders after surgery of traumatic brain injury

ZHAO Gang, WANG Peng, SUN Huai-yu, et al.

Department of neurosurgery,Tie Fa Coal Company Hospital, Liaoning 112700,China

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.11.21

作者單位:112700遼寧省調兵山鐵法煤業集團總醫院神經外科

【Abstract】 Objective To investigate the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury, and the prognosis of mental disorders. Methods By 200 cases clinical data analyses of traumatic brain injury after craniotomy appear mental disorders, to determine the relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury and prognosis. Results 69 cases were simple injury of frontal lobe, 65 cases simple injury of temporal lobe, 56 cases were of frontal lobe and temporal lobe, 10 cases were merge hypothalamus, 124 cases were of left hemisphere, 76 cases were of right hemisphere. Followup six months after surgery: 141 cases of recovery, 29 caes of significantly improved, 24 cases were of improved, 6 cases were of invalid. Conclusion The relationship between traumatic mental disorders and position of brain injury were closely related. They damaged the brain of spiritual center and prognosis good by active treatment.

【Key words】 Traumatic brain injury;Craniotomy;Traumatic mental disorders

外傷性精神障礙患者在臨床上并不少見,且與有腦葉的損傷部位一定的關系,臨床表現多種多樣,且嚴重程度與顱腦損傷嚴重程度成正相關其治療結果的好壞對患者的生存質量有重要影響[1]。本文通過對200例因顱腦損傷開顱術后出現精神障礙患者的臨床分析,探討精神障礙與腦葉損傷的關系,了解外傷性精神障礙的愈后情況,具體報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象 本組200例患者為我院神經外科1997年6月至2009年12月期間因顱腦損傷行開顱手術后出現精神障礙的住院患者,男128例,女72例,年齡12～76歲,均隨訪至術后6個月。每位患者精神障礙至少具備以下條件之一:①情感障礙:情緒不穩,易怒,易哭,喜怒無常,無端爭吵,欣快,淡漠,情感喪失,反應遲鈍;②性格改變:脾氣暴躁,不聽勸說,不配合診治,不禮貌,強詞奪理;③智能障礙:注意力不集中,記憶力、理解力、定向力差或喪失,勞動力低,自知力不能,智能障礙,癡呆;④精神分裂:妄想,幻聽,幻嗅,幻視。顱腦損傷病理類型:急性硬膜外血腫并腦挫裂傷31例、急性硬膜下血腫并腦挫裂傷45例、腦內血腫30例、多發顱內血腫36例、慢性硬膜下血腫28例、凹陷骨折并腦挫裂傷14例、廣泛腦挫裂傷血腫量較小(

1.2 方法

1.2.1 根據臨床癥狀將患者分為四類;①情感障礙;②性格改變;③智能障礙;④精神分裂。

1.2.2 根據術前術后頭CT影像及術中所見確定腦葉具體損傷部位

1.2.3 逐一統計確定 精神障礙與腦葉損傷部位之間的關系

1.2.4 治療方法 200例患者均行綜合治療:①積極處理原發病:抗炎,止血,防腦水腫,降顱內壓,活化腦細胞,改善微循環,抗癲癇,支持,對癥,防并發癥治療。對遲發顱內血腫、積液具備手術指征的可再行手術;②對重型顱腦損傷患者精神癥狀較重者早期亞低溫冬眠3～7 d,必要時用冬眠1號;對精神癥狀不十分重患者常規口服或鼻飼管注入氯丙嗪,每天25~200 mg,分次口服,根據精神癥狀嚴重程度隨時調整藥量及用藥時間,必要輔助間斷靜推或靜點地西泮、氯硝、西泮或奮乃靜;對精神障礙較輕患者單純口服小劑量氯丙嗪;③顱腦損傷穩定意識清楚,精神癥狀較輕患者進行心理治療[2-5]。

1.2.5 愈后評定標準[6] 隨訪至術后6個月并按照WHO療效評定標準:①痊愈即精神癥狀完全消失;②顯著好轉即精神癥狀大部分消失;③好轉即精神癥狀部分消失;④無效。

2 結果

見表1、表2、表3。

3 討論

本組患者精神障礙癥狀分為情感障礙,性格改變,智能障礙,精神分裂4種,其中以情感障礙及性格改變為多占74.5%;腦損傷均位于幕上,以額、顳葉為主占95.0%;左側半球損傷占62.0%。人腦的精神活動包括認知、情感、意志和行為等,其中樞主要位于額葉,顳葉及邊緣系統[7-9]。大部分額葉病變出現精神癥狀,雙額葉病變精神癥狀更明顯,額葉凸面受損患者常表現情感呆板,反應遲鈍,對周圍事物均漠不關心,智能低下,無欲狀態,嚴重者尿便不能自理,額葉眶面受損患者常有人格改變。顳葉病變出現精神癥狀僅次于額葉,除人格改變,記憶力障礙等,常見精神障礙外,常伴有幻聽,幻嗅,幻視。邊緣系統是圍繞腦干,基底節和胼胝體的一些精神結構組成,它受損可出現精神障礙,表現記憶力差,癡呆,嗜睡,抑郁及人格改變。本組200例患者出現精神障礙均為外傷導致上述功能區原發或繼發性損害。由此可見,精神障礙的出現與腦葉損傷部位密切相關。由于部分臨床醫師不了解此情況,特別對額顳葉損傷的患者,沒有仔細觀察,分析患者的思維及行為表現,早期忽視了精神障礙,使患者沒有得到及時診治,精神癥狀加重,嚴重影響生存質量,有些演變成慢性精神障礙,治療困難。因此,對有精神障礙患者應有預見性[9-11]。做到早發現、早診斷、早治療,且采取綜合治療。精神障礙均為顱腦器質性損傷所致,首先必須積極處理原發傷,防繼發性腦損害,同時盡早應用抗精神癥狀藥物,根據精神癥狀嚴重程度及持續時間,隨時調整用藥,待精神癥狀控制后,酌情減量,不可突然停藥,以免精神障礙出現反跳,同時注意藥物的毒副作用,定期查肝、腎功能及血常規,及時應用護肝及利尿藥,對于頑固性精神障礙的患者,待顱腦損傷穩定后,可轉精神病院系統治療,對嚴重器質性精神障礙患者容易引起醫生的注意和理解,而對于神經系統無明顯損害的患者易被醫生忽視,但他們經常有記憶力下降,情緒不穩定,無欲狀態,特別有些神經型非常敏感的患者,加之對社會和心理因素反應強烈時,更容易造成久治不愈,因此對這類患者應特別注意心理治療,使他們重新樹立自信心[12]。本組患者均采用綜合治療,治愈率為70.5%,有效率97.0%,可見療效確切,治愈率高。外傷性精神障礙患者,只要臨床醫師足夠重視,并通過積極的綜合治療,必將取得良好的療效。

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【摘要】急性病毒性腦炎所致精神障礙是一種大腦中樞神經系統受到病毒感染而出現明顯精神癥狀的急或亞急性疾病，由于受累神經所在腦功能區或分布系統的正常功能受到影響，就出現了相應神經系統的病理體征，植物神經功能紊亂的表現及精神障礙的表現，精神癥狀可見于病程的各個時期。病毒性腦炎臨床表現復雜多變，部分病例可因精神行為異常為首發癥狀或唯一癥狀而就診于精神科，易誤診為功能性精神疾病及其他以精神異常為主要表現的腦病。加強對病毒性腦炎精神癥狀的治療，能保障患者的安全，促進患者的臨床康復，減輕后遺癥。下面為此報道了病毒性腦炎所致精神障礙的臨床治療進展。

【關鍵詞】病毒性腦炎所致精神障礙；發病機制；診斷；治療；護理

一 病毒性腦炎所致精神障礙的發病機制

病毒性腦炎是由多種病毒引起的中樞神經系統感染性疾病。以青壯年為主，發病季節以冬季為多。秋季次之，符合該病的流行病學特點。國內報道，約2/3病毒性腦炎患者合并不同程度上的精神障礙，且精神癥狀見于病程各期，易與精神分裂癥混淆，誤診率高達45%。病毒性腦炎所引起的器質性精神障礙主要包括認知功能障礙、注意障礙、感知覺障礙、思維內容改變、心境和人格改變，與功能性精神障礙不同的是多同時伴有不同程度的意識障礙。但部分患者早期意識障礙輕往往不容易引起重視，加上突出的精神癥狀掩蓋了病毒性腦炎其他癥狀，且很多精神科醫生不重視神經系統查體。其在病期的各個時期可出現，甚至構成本病的主要臨床，神經系統癥狀往往隱蔽或不表現。以青壯年多見，全身散發，無明顯季節性，均急性或亞急性起病，大部分有感染史，精神癥狀多樣而復雜，多為不協調精神運動性興奮或抑制，常伴有幻聽、幻視、被害妄想及關系妄想。但精神癥狀無論是興奮或抑制，均無自傷、自殺企圖和行為。趙宏宇等對病毒性腦炎101例臨床分析中發現有精神障礙者25例，以精神障礙為首發癥狀的病毒性腦炎其發生發展有特殊性。就診時最常見的軀體表現是發熱。神經系統檢查少數患者可能完全正常，但大多數患者有精神系統陽性體征，但不恒定、易變化，持續時間長短不一，有些患者甚至在發病后1~2周或2周后才出現神經系統陽性體征，而局灶性神經系統體征視損害部位不同差異很大。我們認為，急性病毒性腦炎所致精神障礙分類大體分為精神運動性興奮型，精神運動抑制型及兼有二者的未分型三種類型。所導致的沖動及傷往往不可預料，極易造成患者本人或其他人的人身安全問題，它與沒伴有精神癥狀的病毒性腦炎相比具有其特殊性。

二 急性病毒性腦炎所致精神障礙的臨床診斷

當前確診主要通過病毒學和免疫學的檢查，但是目前病毒類型尚難通過敏感及特異的分子生物學檢測方法而確定，故其早期診斷主要依賴臨床表現、腦電圖檢查、腦脊液常規生化檢查及頭顱CT或腦MRI檢查。病毒侵犯腦組織部位不同，可以出現不同的臨床表現，如額葉損害可引起幻嗅、情感障礙、智能損害；額、葉損害可引起癲癇；枕葉損害可引起幻視；中央旁小葉損害可引起大小便失禁等。另外，確診病毒性腦炎時，還應與結核性腦膜炎、隱球菌性腦炎、細胞病毒性腦炎和其他蟲媒介導的病毒性腦炎相鑒別，以便治療時有的放，不延誤治療時機?？傮w來說，我們認為病毒性腦炎臨床表現錯綜復雜，診斷應結合如下方面進行：意識障礙。據文獻報道，病毒性腦炎占90%，有不同程度意識障礙，發生在病毒性腦炎的各個時期，有明顯波動性，因而有時難以判斷，但它隨著疾病的加重而加重、減輕而好轉，是平行關系；而功能性疾病，是周圍和自我意識障礙，錯亂和朦朧狀態，當病情恢復后，可有部分遺忘。精神癥狀和起病形式。據資料記載，病毒性腦炎精神癥狀出現率為81%。功能性疾病也可急性起病，因此容易混淆，此時應做腦電圖檢查，部分患者不合作，為了控制精神癥狀，應用抗精神病藥物。也可出現多汗、尿床、肌張力增高等癥狀，此時難以區別器質性和功能性癥狀，在此階段，要更加仔細檢查每一癥狀。影像學和實驗室檢查。趙焱等報道28例病毒性腦炎的腦電圖和腦脊液均有異常改變，腦電圖在疾病早期平均1周即出現改變，在彌漫活動背景上周期性8波及局灶高波幅尖波、棘波放電。多數不對稱，病毒性腦炎病理改變有出血、壞死。頭部CT示“馬蹄形”局灶性低密度區，具有重要診斷價值。有條件的醫院應進行病毒分離或抗原檢測，為早期診斷提供條件。實驗室檢查中腦脊液白細胞增高、蛋白增高。

三 急性病毒性腦炎所致精神障礙的臨床治療與護理

在急性病毒性腦炎所致精神障礙的治療方面，如治療恰當，一般2-3周癥狀好轉，如果第一次治療不徹底，可有潛在病毒存留，適宜時再度復發，后遺癥狀、精神癥狀以人格和智能障礙為主。岑偉提出此現象結合用安定類或苯巴比妥，不用抗精神病藥能控制癥狀，是否可以作為腦部炎癥性病變所致精神障礙與功能性精神病的區別點，值得探討。本組病例的神經系統體征大多在精神癥狀之后出現，且不一定恒定存在，體征的部位及性質亦改變，有的病例在整個病程中始終都以精神癥狀為主，不見有意識障礙及神經系統體征，但部分病例還是伴有神經系統癥狀和體征，主要有發熱、頭痛、嘔吐、多汗、意識障礙、抽搐、尿失禁、病理征陽性、肌張力增強，其中發熱、意識障礙最常見，因此，提醒臨床醫生遇有不明原因突發精神障礙而伴有上述表現者，不要輕易下功能性精神病的診斷。同時對這類患者的精神癥狀、意識狀態細致的觀察、詳盡的護理記錄有助于醫生做出正確的診斷。當患者表現出明顯的精神癥狀時，應考慮其精神癥狀的精神病理學因素。在生活護理方面，與功能性精神障礙也是有區別的，其護理難度明顯增大。這類患者的精神癥狀往往伴有意識障礙，不能進行有效的溝通。其行為往往無目的性，易跌倒、會無目的的損壞病房設施。如果被保護性因素約束，患者不識時，往往不能或不表達，容易發生壓瘡，易繼發肺部感染。因此，我們要保證患者飲食攝入量，按病情制定飲食計劃，給于高蛋白，高維生素。高熱量。易消化飲食。保證營養物質的供給，提高機體免疫力，維持神經系統的正常功能。維持毛細血管滲透壓，保持體液平衡。精神癥狀較輕者設專人照顧，耐心協助飲食：激勵家屬供給病人愛吃的食物，使病人隨時能吃到著急想吃的食物。不能進食者喂食；意識障礙或嚴重不能進食者給予鼻飼飲食。

總之，在臨床實踐中，我們要對急性病毒性腦炎所致精神障礙患者統詳細認真體格檢查，盡早反復腦電圖、腦脊液、頭顱CT等輔助檢查，及時有效抗病毒性精神病藥物對癥治療是減少誤診提高治愈率的關鍵。

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篇4

通訊作者：韋強華

【摘要】 目的 探討經尿道前列腺電切術（TURP）后出現精神障礙的原因及診治方法。方法 分析近6年來筆者所在醫院行TURP術后13例出現精神障礙患者的臨床表現、診療經過以及預防措施。結果 本組13例出現術后精神障礙，占同期TURP術患者的6.25%（13/208），所有患者經治療后精神障礙癥狀消失，痊愈出院。結論 前列腺電切術后出現精神障礙是多種因素協同作用的結果，因此，需提高對該并發癥的認識，重視術前預防處理。

【關鍵詞】 前列腺增生； 經尿道前列腺電切術； 術后精神障礙

經尿道前列腺電切術（TURP）是老年男性患者常見的泌尿外科微創手術，隨著手術技術的改進，當前的手術安全性不斷提高，但TURP術后發生精神障礙的發病率也在不斷地增加［1，2］，已經成為臨床診療實踐中的一個重要課題。因此，對術后精神障礙的充分認識，有助于TURP患者術后的恢復，提高患者的生活質量。筆者所在醫院2004年1～2010年12月共完成TURP手術208例，其中13例出現術后精神障礙，現將此類患者的臨床特點及治療報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2004～2010年筆者所在醫院進行TURP術共208例，其中術后發生精神障礙者13例，發生率為6.25%（13/208），其年齡62～81歲，平均（69.5±9.8）歲。未出現精神障礙者年齡57～76歲，平均（66.4±7.2）歲。術前有腦梗死病史者1例，糖尿病病史者3例，高血壓病史者4例，心絞痛病史者1例，慢性支氣管炎2例。全部患者均無精神病史，無顱腦外傷病史及手術史。術前無意識障礙，配合治療。13例患者的精神障礙癥狀均在術后5～48 h出現，并且已經渡過麻醉恢復期。其主要癥狀表現為煩躁不安、胡言亂語、譫妄、精神錯亂、幻覺、思維混亂無邏輯、對答不切題、拒絕合作，甚至打罵醫護人員或其家屬等。

1.2 治療方法 當患者出現煩躁或譫妄等精神癥狀時首先進行仔細觀察及查體，尤其是否出現神經系統定位體征，并且行血液生化、血氣分析檢查，必要時行顱腦CT檢查。給予關心交流，了解患者的確切情況后排除腦血管或心臟等器質性病變。對癥狀較輕者予耐心開導解釋；對癥狀嚴重者給予藥物鎮靜處理：肌注安定、氟哌啶醇或氯丙嗪，甚至氟哌啶醇靜脈滴注，或轉重癥監護室（ICU）進一步鎮靜監護；同時積極治療膀胱痙攣；與患者家屬耐心解釋病情，取得他們配合治療。癥狀反復者可重復給藥直至癥狀基本控制。

2 結果

本組13例出現術后精神障礙，占同期TURP術患者6.25%（13/208），雖然該組患者比未出現精神障礙組患者年齡偏高，基礎疾病稍多，但兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。精神障礙組術后出現膀胱痙攣發生率84.6%（11/13），未出現精神障礙組膀胱痙攣發生率10.8%（21/195）,經χ2檢驗，差異有統計學意義（P

3 討論

術后精神障礙是指腦功能暫時性機能障礙，可導致康復延遲、其他并發癥增多、住院天數延長和醫療費用增加，多見于老年人、全麻或重大手術后［1］。

目前對于術后精神障礙確切的發生原因還不明確，多數學者認為是多種因素共同作用的結果。高齡、心腦精神疾病、營養不良、長期服用某些藥物、酗酒、心理因素等是發生術后精神障礙的易發因素［3］。而患者存在的基礎疾病如腦梗死、高血壓、冠心病、糖尿病與術后精神障礙有關,另外手術創傷、應激反應、術中輸血、低血壓、腦血流降低、術后電解質紊亂、低氧血癥以及術后明顯的疼痛等則可促使精神障礙的發生［4］。

本組TURP術后出現精神障礙的病例除年齡偏大、基礎病變稍多之外，還存在術后過度關注疼痛、出血等，心理相對脆弱，尤其是膀胱痙攣發生時，患者焦慮不安，恐懼心理更甚。術前部分患者精神過度緊張，術后當夜睡眠不佳。術中術后有部分出現低鈉血癥，惡心嘔吐牽動手術創面，加劇疼痛等都是誘因。低鈉血癥對大腦缺血有一定的加劇作用。因此，應注意對術前基礎病變的評估，術前水電解質代謝及酸堿平衡紊亂、高血糖應充分糾正，維持術前正常的血壓，保證供氧，避免低氧血癥及低血壓的發生。術中術后應嚴密監測其變化，及時調整，維持機體內環境的穩態。圍手術期患者有焦慮不安、恐懼、失眠者，應給予相應的心理干預，同時增加家屬探視的次數和時間，滿足心理需求，使恐懼心理減輕或消失。術后保持導尿管引流通暢，避免出血加重和膀胱痙攣的發生［5］。當出現術后精神障礙癥狀，首先要排除腦部器質性病變，以便及早發現，采取必要的治療措施。在明確非神經系統病變后可以采取以下治療方法：（1）鎮靜治療，給予催眠鎮靜藥，選擇具有較少低血壓或心臟副作用的短效苯二氮卓類藥物較好。必要時可以給予氟哌啶醇、氯丙嗪，癥狀會逐漸好轉。（2）吸氧，檢測血氧飽和度，維持SpO2>95%。（3）糾正水電解質、酸堿平衡紊亂。（4）嚴密監測生命體征變化，耐心解釋病情，精心細致的護理，避免意外傷害的發生。

參 考 文 獻

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吉林省四平市第四人民醫院，吉林四平 136000

[摘要] 目的 分析腦血管病所致精神障礙應用奧氮平治療的臨床效果。方法 搜集2013年4月—2014年4月該院接收的腦血管病所致精神障礙66例患者，按照就診日期單雙號分為甲組和乙組。對甲組33例應用奮乃靜治療，對乙組33例應用奧氮平治療。觀察、比較甲組和乙組的臨床治療效果。結果 乙組治療有效率93.94％，甲組治療有效率為81.82％，甲組精神評分是（38.9±8.4）分，乙組精神評分是（20.6±2.1）分，甲組共13例不良反應，乙組共4例不良反應，乙組患者的指標改變顯著優于甲組，差異較大，有統計學意義（P<0.05）。結論 對腦血管病所致精神障礙患者應用奧氮平進行治療，有效率較高，癥狀緩解明顯，不良反應少，值得推廣。

關鍵詞 腦血管?。痪裾系K；奧氮平；奮乃靜；療效

[中圖分類號] R749.1[文獻標識碼] A[文章編號] 1674-0742（2014）11（a）－0129-02

腦血管病所致精神障礙是臨床上的常見疾病，常見于中老年人。該病病程具有不完全緩慢和跳躍性加劇的波動性特點。不僅對患者身心健康構成一定威脅，還對家庭、社會造成較大危害，嚴重降低患者生活質量，必須引起重視，采取有效方法積極治療，控制病情[1]。受疾病特點影響，治療時一方面需要對原發疾病進行有效治療，另一方面則要積極控制和緩解精神病癥狀，因此，患者需要同時接受多種治療，必須尋找一種可靠性、安全性較高的治療方式，減少副作用，維護患者身心健康[2]。現搜集2013年4月—2014年4月該院接收的腦血管病所致精神障礙66例患者，對其奧氮平的治療方法及效果進行總結性分析，并將分析結果報道如下。

1資料和方法

1.1一般資料

搜集2013年4月—2014年4月該院接收的腦血管病所致精神障礙66例患者，按照就診日期單雙號分為甲組和乙組。甲組中男患者和女患者分別是18例和15例，共33例，平均年齡是（62.35±0.98）歲，年齡范圍是54~76歲，平均病程是（3.51±1.20）個月，病程范圍是1~14個月。乙組中男患者和女患者分別是19例和14例，共33例，平均年齡是（62.47±0.85）歲，年齡范圍是53~77歲，平均病程是（3.63±1.09）個月，病程范圍是1~15個月。甲組和乙組的一般臨床資料相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

1.2方法

對甲組應用奮乃靜治療，對乙組應用奧氮平治療。治療期間，若患者出現失眠和嚴重焦慮，可對其應用苯二氮卓類（國食藥監械(準)字2012第3400917號）；若患者出現錐體外反應，可對其應用鹽酸苯海索（國藥準字H32022135）。

1.2.1奮乃靜治療奮乃靜片（國藥準字H12020223，包裝規格2 mg），每日初始劑量是2 mg，根據患者病情程度及年齡適當加大劑量，每日最大劑量不得超過10 mg，共8周。

1.2.2奧氮平治療奧氮平片（商品名歐蘭寧，國藥準字H2001 0799，包裝規格10 mg），每日初始劑量是2.5 mg，根據患者病情程度及年齡適當加大劑量，每日最大劑量不得超過10 mg，共8周。

治療前和治療后，分別對甲組和乙組精神進行評分，并比較。對比甲組和乙組的治療效果、不良反應情況。

1.3療效標準

無效：治療后患者精神評分較治療前無改善，或下降<25%；好轉：治療后患者精神評分較治療前有所改善，下降<50%且>25%；有效：治療后患者精神評分較治療前基本改善，下降<75%且>50%；痊愈：治療后患者精神評分較治療前明顯改善，下降>75%。以好轉、有效和痊愈作為治療有效率。

1.4統計學分析

對所得實驗數據均采用spss 13.0統計學軟件進行檢驗，所得計量資料采用t檢驗，所得計數資料采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1治療效果

乙組治療有效率高于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）。甲組和乙組治療效果比較情況見表1。

2.2精神評分

治療前，甲組精神評分是（63.2±9.6）分，乙組精神評分是（63.9±9.7）分，兩組相比，差異無統計學意義（P>0.05）。治療后，甲組精神評分是（38.9±8.4）分，乙組精神評分是（20.6±2.1）分，兩組評分較治療前均有所下降，但乙組改善效果優于甲組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3不良反應

甲組共13例不良反應，占39.39%，其中嗜睡4例，步態異常2例，錐體外反應1例，頭暈3例，便秘1例，口干2例。乙組共4例不良反應，占12.12%，其中頭暈1例，嗜睡2例，便秘1例。乙組不良反應的發生率低于甲組，差異較大，有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3討論

腦血管病患者由于缺血性或出血性病變引起組織血流異常供應，導致精神障礙。精神障礙發病還與患者遺傳素質、性格特征、機體功能和環境因素等有關[3]。大部分患者起病較緩慢，早期可出現類似神經衰弱癥狀，表現為耳鳴、頭痛、睡眠障礙、頭暈、易疲勞、注意力不集中等，情感較為脆弱，易傷感，情感控制能力較弱，易激惹，無故悔恨、煩躁、憂慮和苦悶等，后期逐漸出現記憶障礙，多表現為數字及人名記憶缺損[4]；患者智力和人格可保持較長時間，晚期則出現情感淡漠、強制性哭笑和癡呆等；短暫缺血發作次數較多和急性缺血發作史患者出現譫妄、意識朦朧和錯亂等，行為紊亂，智力減退，表現出夸大、疑病、被竊、被害等妄想，并伴有幻覺；疾病晚期及嚴重癡呆患者發生人格改變，表現為揮霍、懶散、自私等。必須加強對該病的有效治療，緩解精神障礙，提高患者生活質量，維護身心健康[5]。奮乃靜為吩噻嗪類，是臨床常用的治療藥物，鎮吐作用及抗精神病效果較好，鎮靜作用稍弱，患者用藥后易產生抗膽堿能及錐體外反應，且對患者認知造成一定損害[6]。奧氮平屬于5-HT/DA拮抗劑，口服吸收較好，且進食對藥力吸收無影響[7]。奧氮平可對患者中腦邊緣DA通路進行選擇性作用，對精神癥狀起到一定改善作用，且對a1受體、H1受體親和性較好，鎮靜作用較強，尤其對譫妄、暴躁和興奮患者療效顯著[8]。在本文研究中，對乙組應用奧氮平，治療有效率是93.94%，應用奮乃靜治療的甲組僅為81.82%，乙組較高，表明奧氮平治療效果確切。乙組精神評分由（63.9±9.7）分下降至（20.6±2.1）分，甲組僅由（63.2±9.6）分下降至（38.9±8.4）分，乙組改善情況較好，表明奧氮平可以有效緩解癥狀。乙組不良反應的發生率是12.12%，甲組不良反應的發生率是39.39%，乙組較低，表明奧氮平治療安全性較高。本結果與國內研究奧氮平治療該病有效率可達90%這一結果相一致，提示奧氮平在該病的臨床治療中具有較大應用價值。謝智，賈敘鋒[9]等人認為，奧氮平治療腦血管病所致精神障礙的效果顯著，筆者贊同此種治療方法，但通過進一步加強治療過程中的護理處理，能夠更好的滿足患者生存需求。

綜上認為，奧氮平治療腦血管病所致精神障礙臨床效果顯著，且安全、可靠，應予以重視。

參考文獻

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篇6

[關鍵詞] 腦梗死; 精神障礙； 記憶障礙

[中圖分類號] R749.1[文獻標識碼] B[文章編號] 1005-0515（2011）-03-218-01

腦梗死主要是由于腦內動脈在粥樣硬化的基礎上血栓形成，使管腔閉塞，導致局灶性急性腦供血障礙而發?。灰灿幸蚋鞣N異常栓子經血液循環進入腦動脈或供應腦血液循環的頸部動脈，造成血流中斷而產生相應區域腦組織軟化壞死者。腦梗死是腦血管病中最常見者，約占70％以上。病死率平均10％～15 %，但致殘率極高，且極易復發。隨著近年來醫療手段和康復技術的不斷提高，腦梗死的致死率和致殘率有所下降，但伴發精神障礙的患者逐漸增多。下面筆者搜集本院急性腦梗死伴發精神障礙患者74例進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2006年1月到2010年10月符合CCMD-III診斷標準的腦血管病伴發精神障礙患者74例。本組既往均無陽性精神障礙史, 發病2～48現精神癥狀,對精神障礙的診斷符合CCMD-III器質性精神障礙的診斷標準。其中男52例,女22例,年齡40～75(平均62.5)歲。

1.2 既往史 既往有高血壓病史者56例,糖尿病史者20例,冠心病(風心病)房顫史者10例,發病1周前有以精神障礙為表現的TIA史者22例。

1.3 精神障礙表現形式 本組中精神障礙表現形式發生率依次為遺忘綜合征62例,占86%;情感障礙綜合征者56例,占76%(抑郁38例,躁狂18例);認知功能損害者38例,占51%;人格障礙22例,占30%;意識障礙10例,占14%;精神病性癥狀4例,占5%。

2 結果

2.1 腦梗死分型與精神障礙的關系 按目前臨床常用的發病機制分型, 將所有74 例患者分為四型, 每型出現精神障礙的例數及距離發病的時間見表1。

表1腦梗死分型與精神障礙關系

2.2 影像學檢查 經頭顱CT或MRI證實額葉梗死者12例, 顳葉梗死10例, 枕葉梗死12例, 基底節梗死8例, 雙側多發梗死者32例。

2.3 診療經過 按腦梗死常規治療, 包括自由基清除劑、腦保護劑、抗凝、抗血小板、改善腦循環、早期康復等, 同時根據不同精神癥狀給予相應藥物治療。對情感障礙者給予黛力新, 遺忘及智能損害者給予吡拉西坦, 躁狂者給予苯巴比妥鈉, 意識障礙者給予促清醒藥物。所有藥物治療均遵照藥品說明書使用.精神癥狀常隨腦梗死的綜合治療而逐步緩解,無需長期服用精神藥物。治療后精神癥狀有改善者64 例(86%),未改善10例(14%)。

3 統計學分析 所有數據均采用SPSS 13.0 統計軟件包進行處理，計量資料采用±標準差（x±S）表示。樣本間用 檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義。

4 討論

有國外學者研究認為: 因腦血管病而殘疾的患者中, 偏癱并不是殘疾的主要原因, 更多是因為認知障礙及情感障礙而致長期臥床和生活不能自理[1]。有研究報道記憶功能損害時急性卒中患者最明顯的變化之一。[2]卒中后抑郁發病率高，是影響患者功能康復和卒中復發的獨立危險因素。[3]因此在腦梗死急性期積極干預精神障礙會明顯增強患者治療信心，對神經功能康復和回歸社會產生有利影響,急性腦梗死患者出現精神障礙由相應部位的腦損傷所決定,其中多以額顳葉、邊緣系統梗死患者和腦組織彌漫性損害多見。大腦半球上述損害所引起的精神障礙中多以額葉梗死表現癥狀為重,而顳葉及邊緣葉梗死所致精神癥狀相對較輕。本組患者中以腦分水嶺梗死出現精神障礙者最多最重,占42例, 考慮與受損腦組織面積較大, 病灶彌漫有關。彌漫性腦損傷容易造成腦內多種神經遞質功能平衡失調,神經生化方面的研究等已證實腦卒中后腦內多種神經遞質(如單胺類神經遞質) 功能平衡失調將導致各種精神癥狀的出現[4]。對于腔隙性腦梗死患者發生精神癥狀, 分析是由于大腦深部的多個微小梗死中斷了與高級精神活動有關的投射纖維。如丘腦內側核群病變表現為癡呆等精神癥狀,是由于丘腦向邊緣系統的膽堿能纖維投射中斷所致[5]。本組患者既往多有糖尿病、高血壓或房顫病史。高血壓、糖尿病易導致動脈粥樣硬化、血管內皮功能障礙, 加重腦梗死后腦組織的損害。另外糖尿病通過血糖、血脂等代謝紊亂,加劇動脈硬化速度，同時影響腦細胞功能，從而加重缺血部位的損害而易出現精神障礙。高血壓、房顫在腦梗死急性期發生急性左心功能不全的概率增加, 而心功能不全也是患者出現精神障礙的主要原因之一。關于發病后出現精神障礙的時間, 考慮受多種因素影響,包括患者既往病史、病變部位、梗死分型、就診時間, 是否出現合并癥、卒中后家庭人員的態度以及遺傳傾向、病前人格等。本組病例發生精神障礙的時間均在起病2～48h之間,表明精神障礙常發生于腦梗死急性期48h內,可能與其自然病程有關。

參考文獻

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關鍵詞：奧氮平；利培酮；腦器質性精神障礙

腦器質性精神障礙是精神類疾病中較為常見的疾病，是指腦部由于外傷、感染、血管病、腫瘤等因素引起的精神障礙，臨床上主要表現為認知障礙、情感障礙、意識障礙、人格變化等癥狀[1]。奧氮平是臨床上較為常見的治療該病的藥物，近年有研究表明奧氮平與利培酮聯合治療效果更佳[2]，為研究奧氮平聯合利培酮治療腦器質性精神障礙的臨床效果，筆者進行本研究，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 將我院2014年1月～2015年6月診治的腦器質性精神障礙患者74例，隨機分為兩組各37例，所有患者均對本研究知情同意，且簽署知情同意書，所有患者PANSS評分（陽性和陰性精神癥狀量表評分）均高于60分，均按照《中國精神疾病分類方案與診斷標準第三版》[3]進行診斷并確診。其中試驗組37例中，男性21例，女性16例，年齡24～76歲，平均（49.8±7.9）歲，病程6～27d，平均（12.7±2.9）d，病因腦部腫瘤9例，腦外傷23例，腦血管病5例；對照組37例中，男性22例，女性15例，年齡23～78歲，平均（49.1±7.3）歲，病程7～26d，平均（11.9±3.1）d，病因腦部腫瘤11例，腦外傷22例，腦血管病4例。兩組一般資料差異無統計學意義（均P>0.05），有可比性。

1.2方法 對照組采用奧氮平進行治療，具體方法為：口服奧氮平，初始量5mg/d，隨后根據患者病情年齡進行劑量調整，劑量不可超過30mg/d，平均劑量（16.8±3.1）mg/d；試驗組在對照組基礎上加用利培酮進行治療，奧氮平使用同對照組，利培酮初始量1 mg/d，隨后根據患者病情年齡進行劑量調整，劑量不可超過7mg/d，平均劑量（3.6±1.0）mg/d。兩組治療過程中不服用其他藥物治療。

1.3觀察指標及療效判定標準 采用陽性和陰性精神癥狀量表對患者進行治療前、后（1、3、5、7w）PANSS評分的測定并比較，采用治療意外癥狀量表進行不良反應情況比較，根據治療前、治療7w PANSS的減分率進行療效判定。療效判定標準：減分率≥75%為治愈，減分率≥50%顯著改善，減分率≥25%為有所改善，減分率

1.4統計學方法 本研究所有數據均采用SPSS18.0進行統計分析，計量資料用（x±s）進行表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P

2結果

2.1兩組PANSS評分比較 試驗組治療前PANSS評分為（78.18±9.74）分，治療后1w（64.93±9.24）分、3w（45.79±7.61）分、5w（31.74±6.99）分、7w（18.26±5.51）分；對照組治療前PANSS評分為（78.82±9.67）分，治療后1w（73.13±9.85）分、3w（64.14±8.67）分、5w（52.34±7.91）分、7w（38.55±6.82）分。兩組治療前PANSS評分比較差異不具有統計學意義（P>0.05），治療后（1、3、5、7w）均較治療前降低，且試驗組治療1、3、5、7w后均較對照組低，差異均具有統計學意義（均P

2.2兩組療效比較 試驗組37例，痊愈7例，顯著改善16例，有所改善11例，無效3例，總有效率為91.89%；對照組37例，痊愈4例，顯著改善14例，有所改善11例，無效8例，總有效率為78.39%。試驗組總有效率高于對照組，差異具有統計學意義（P

2.3兩組不良反應情況比較 對照組發生不良反應情況：肝功能異常2例、口干1例、錐體外反應3例、嗜睡1例，不良反應發生率為18.92%；實驗組發生不良反應情況：肝功能異常2例、口干1例、心電異常1例、錐體外反應4例，不良反應發生率為21.62%；兩組不良反應發生率比較差異沒有統計學意義（P>0.05）。

3 討論

利培酮是一種苯丙異惡唑的衍生物，屬于臨床上一種新型非典型抗精神病藥物，該藥主要成分與5-HT受體及多巴胺D2受體均有較高親和力，是有效的一種D2拮抗劑，臨床證實在器質性導致的精神障礙治療中能顯著改善情感障礙、精神障礙等癥狀，具有較好療效[4，5]。但該藥對躁動不安、失眠、瘦弱、行為絮亂患者療效不甚理想，因此可以考慮與奧氮平聯合使用進行治療。奧氮平是一種噻吩苯二氮類的衍生物，是臨床上常用抗精神病藥物，作用于5-HT、D2、NMDA受體，對精神分裂癥及一些相關精神疾病治療效果明顯，對腦器質性精神障礙也有一定作用。本研究結果顯示，試驗組治療1、3、5、7w后PANSS評分均較對照組低，試驗組總有效率高于對照組，差異均具有統計學意義（均P0.05），說明并沒有增加不良反應的發生。

綜上所述，利培酮聯合奧氮平用于腦器質性精神障礙治療效果較單純奧氮平更好，且不良反應發生沒有顯著增加。

參考文獻：

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【關鍵詞】 散發性腦炎;精神障礙;治療

散發性腦炎為目前臨床常見病,臨床表現復雜多樣,較多患者早期臨床癥狀不典型,難以識別。其中以精神癥狀為首發的患者早期癥狀較為單一,更容易被誤診為非器質性疾病,延誤治療。本文收集本院2003年以來病毒性腦炎患者30例,總結分析其臨床特點,診斷和預后,探討減少誤診,增加診斷準確率的方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選自焦作市第二人民醫院,自2004年1月份以來的患者共40例。男26例,女14例,年齡14~60歲,平均30.5歲,其中病前有感染癥狀的有24例。

1.2 發病誘因 40例患者發病有明顯誘因30例,其中17例為上呼吸道感染,8例為社會心理因素,5例無明顯誘因。

1.3 首發癥狀 以精神癥狀為首發癥狀27例,占總病例的67.5%,其中不協調性精神運動興奮14例、木僵8例、癔癥樣表現6例。以抽搐、昏迷等其他表現為首發癥狀12例。有12例入院時誤診為功能性疾病,誤診率為30%。其中雙相情感障礙8例,癔癥2例,反應性精神障礙2例。

1.4 臨床表現

1.4.1 精神障礙 譫妄狀態20例次;情感淡漠10例次;幻覺11例次;妄想2例次;不協調精神運動興奮21例次,精神運動抑制14例次;順行性遺忘10例次;人格改變2例次。

1.4.2 神經系統表現 入院時有神經系統陽性體征8例(20%),無神經系統陽性體征而隨著病程進展逐漸出現神經系統陽性體征14例(35%)。

1.5 輔助檢查 入院時腦脊液檢查有異常7例(17.5%),主要為細胞數增加,以淋巴細胞為主;蛋白質輕度增高。腦電圖異常22例(50%),均呈彌漫性改變。隨著病情進一步發展,逐漸出現典型癥狀,此時腦脊液檢查有異常15例(37.5%),同樣為細胞數增加,蛋白質增高;腦電圖異常29例(72.5%),均呈彌漫性改變。40例患者中有30例行頭顱磁共振平掃,3例有明顯異常。

1.6 治療及預后 治療以原發病的治療為主,主要為抗病毒、促進腦部代謝及營養支持、加強護理等。同時對精神障礙進行對癥治療:對于興奮或(和)有幻覺、妄想單用冬眠靈5例,平均計量50 mg/d;單用利培酮12例,平均劑量3.5 mg/d。對精神運動抑制的患者,均給予舒必利治療,平均劑量為0.2 g/d。恢復期予以營養神經和心理疏導治療。經以上治療,出院時臨床痊愈的15例,好轉20例,其他5例。其中2例兩個月后復發精神癥狀,予以利培酮治療緩解。

2 討論

病毒性腦炎臨床表現輕重不一,給臨床診斷帶來困難。對有發熱病史,伴頭暈、頭痛、癲痼發作,有突出精神異常者應考慮該病[1]。但當患者癥狀體征不典型,如僅有乏力、頭痛、精神不振等。時易誤診為上呼吸道感染,以精神癥狀為主要首發表現的患者早期易被誤診為精神病。臨床上以精神癥狀為突出的病毒性腦炎占相當的部分,國內報道33%~66%以精神異常為首發[2],在單純皰疹病毒性腦炎患者可有急性驚恐發作,幻覺或行為異常,行為異常伴隨有其他癥狀如局灶性癲痼發作,40%的患者早期出現上述精神異常[3]。精神癥狀突出可能與病毒易侵犯大腦皮層7特別是額、顳葉有關。早期易誤診的原因有如下幾方面:①病史不詳細,患者因有精神癥狀問診不合作;②早期記憶力下降、智能障礙輕,常被突出的精神癥狀所掩蓋,頭痛、嘔吐、肢體無力等具有鑒別意義的癥狀出現率低,癲癇發作常于精神癥狀之后出現;③早期神經系統體征多陰性,或因有精神癥狀或用抗精神病藥影響體征的判斷;④病毒性腦炎早期輔助檢查陽性率低,雖腦電圖首次檢查異常率86.8%,但早期腦電圖多為輕度異常,目前特異性病原學診斷既不普及又不及時。對以精神癥狀為首發表現的病毒性腦炎應注意:詳細采問病史;反復多次神經系統檢查;早期完善相關輔助檢查,隨病情變化多次復查腦電圖,病毒性腦炎的腦電圖90%~100%有改變[4],本組腦電圖首次檢查的異常率為50%,第2次檢查的異常率72.5%,隨著病情的變化腦電圖還將出現相應的改變,腦電圖對腦炎的診斷具有重要的價值;因此腦電圖為診斷病毒性腦炎首選的檢查項目。器質性精神障礙的基本特征:①認知功能障礙(如記憶、智能及學習功能障礙),或意識障礙和注意障礙;②知覺(幻覺)、思維內容(妄想)、心境(抑郁、高漲、焦慮)或人格改變[5],結合本組研究筆者得出,病毒性腦炎的精神癥狀表現具有與精神病不同的特點:精神癥狀群中以精神運動性抑制和精神運動性興奮同時兼有的混合型為多見,精神障礙多與意識障礙(譫妄、錯亂、意識模糊)并存,在疾病的進展期精神障礙的表現常有變化如精神運動興奮轉為精神運動抑制;而精神分裂癥患者意識始終清楚,具有明顯的思維破裂、亞木僵狀態、行為異常特征,認知功能相對完整。病毒性腦炎早期采用糖皮質激素、抗病毒等治療的同時,對精神癥狀明顯的患者輔予抗精神病藥,因腦器質性病患對抗精神病藥敏感,用藥要慎重,可選用奮乃靜、氯丙嗪或舒必利等,小量緩慢加藥為宜,隨著腦炎病情好轉精神癥狀逐漸消失,抗精神病藥可逐漸減量至停藥。這與精神病患者需要大劑量的抗精神病藥并且維持長時間治療或終身服藥有明顯的區別,值得臨床借鑒。

參 考 文 獻

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[3] 匡培根.神經系統疾病藥物治療學.北京:人民衛生出版社,2005:446-448.

篇9

[關鍵詞] 老年患者；腹部手術；術后精神功能障礙

[中圖分類號] R656 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2013）07（a）-0086-04

術后精神障礙（postoperative psychonosema，POP）是常見的術后神經系統并發癥之一，發生POP的患者一般術前不伴有神經、精神方面的異常，但術后出現神經、精神功能紊亂，表現為情感、認知、意志或行為等一種或幾種癥狀不同程度的障礙[1-2]。隨著人均壽命的延長，老年人腹部手術增加，POP的發生率亦逐漸增加。已有的研究表明，POP癥狀持續時間較長，如未給予及時、有效的干預，不但嚴重影響了患者術后康復進程，而且可導致術后其他并發癥甚至死亡率顯著增高，延長了住院時間，增加了額外的醫療花費。因此對老年患者腹部術后精神障礙的臨床相關因素進行分析，針對性地做出預防與處理措施顯得十分重要，現將相關研究報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2010年12月山東省臨朐縣人民醫院普外科收治的老年腹部手術患者382例，其中男229例，女153例，年齡58～83歲，平均（68.4±10.1）歲。所有患者手術過程順利，術前無精神異常病史及精神病家族史；術后前后均按要求使用麻醉及鎮痛藥物，避免使用可明顯影響精神癥狀的藥物；術前給予常規檢查項目（血常規、生化、尿常規、血糖、凝血指標），無手術禁忌，術前未見血氣、電解質異?；蛭蓙y；伴貧血者術前血紅蛋白（Hb）均糾正至≥110 g/L。

1.2 術后精神障礙診斷

請精神專科醫師會診，根據患者臨床表現及相關體格檢查，即可做出精神障礙的診斷，診斷依據主要為《中國精神障礙分類與診斷標準》（CCMD-3）：①意識障礙，對刺激或周圍事物的注意力減退；②下列情況出現兩條或以上：睡眠-清醒節律失調；神經運動性活動減少；知覺障礙；語言不連貫；③定向力失調或喪失；④記憶力減退；⑤臨床癥狀持續數小時以上或一天內有晝夜波動。

1.3 患者術后精神障礙發生情況

共發生術后精神障礙34例，其中男23例，女11例，年齡60～82歲，平均（71.3±8.1）歲；膽石癥手術7例，胃癌根治術11例，結直腸癌根治術16例；按麻醉方式分類：全身麻醉26例，連續硬膜外麻醉8例；出現POP時間：麻醉清醒后數分鐘～48 h；POP持續時間：1～4 d，平均（2.4±0.9）d。其中主要臨床表現為憂郁者6例（17.6%），癥狀包括情緒低落、悲觀、失望，對周圍環境反應淡漠，食欲差。主要表現為興奮狀態者28例（82.4%），其中輕度20例（71.4%），癥狀包括幻視、幻聽和瞻望，發作呈間歇性，無明顯規律可循；中重度8例（28.6%），癥狀包括亢奮、易怒，多數患者會有被害妄想及由此產生的緊張、恐懼感，無法理解并回答醫師提問，無法配合治療，有明顯的晝輕夜重的現象。

1.4 相關治療

1.4.1 基礎治療 確保周圍環境的安靜、舒適，避免打擾，如有可能，給予患者單獨的病房，可給予低流量氧氣吸入，流量在1～2 L/min；充足的營養支持治療，補充必須氨基酸和維生素，糖尿病患者合理控制血糖；如患者出現術后酸堿平衡失調或電解質紊亂癥狀，需積極糾正。

1.4.2 藥物治療 給予患者鎮靜、止痛藥物等對癥處理措施，對處于譫妄、狂躁的重度POP患者，可靜脈給予咪唑安定，注意劑量不可過大；對疼痛嚴重患者，鎮痛藥物可選擇芬太尼、鹽酸哌替啶等。

1.4.3 心理治療 心理治療的目的是消除患者的思想負擔，通過加強醫患溝通、交流，達到調整患者心理狀態、改善癥狀的作用；溝通過程中，宜多使用安撫性語言，減少或避免對患者的刺激。

1.5 調查方法

調查和數據整理由經過專業培訓的人員進行，記錄項目包括年齡、性別、手術時間、麻醉方式、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素。

1.6 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（x±s）表示，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。采用Logistic回歸對危險因素進行分析。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后精神障礙發生與各指標間的關系

34例術后精神障礙癥狀均得以控制，恢復正常。術后精神障礙發生率在年齡（

2.2 術后精神障礙發生率相關因素的Logistic回歸分析

對年齡、性別、手術時間、麻醉方式、是否合并基礎疾病、術后低蛋白血癥、術后低氧血癥、術后電解質紊亂、是否擔心經濟等因素進行逐步法Logistic回歸分析，結果表明，年齡≥70歲（OR = 2.108，P < 0.05）、手術時間≥90 min（OR = 6.216，P < 0.05）、全身麻醉（OR = 5.485，P < 0.05）、合并基礎疾?。∣R = 1.470，P < 0.05）、術后低氧血癥（OR = 1.585，P < 0.05）、術后電解質紊亂（OR = 7.648，P < 0.05）、擔心經濟（OR = 4.749，P < 0.05）與術后精神障礙發生相關，且均為危險因素（OR > 1.000）。各因素賦值情況及結果見表2、3。

3 討論

POP是妨礙老年患者術后恢復的常見的神經精神系統并發癥之一，其典型癥狀為認知水平的減退或障礙和定向力、行為能力的混亂，臨床表現上擇以注意力不集中、感覺異常、思維雜亂、記憶力減退或喪失、睡眠周期障礙為主。有研究表明，術后精神障礙如未得到規范、有效、及時的干預和治療，極易轉變為器質性精神病變，不但嚴重影響患者圍術期恢復，而且給患者身心健康帶來損害[3]。充分老年患者腹部術后精神障礙的臨床相關因素，對防治措施的采取至關重要。造成后POP的原因多種多樣，至今未能完全闡明，但可能與高齡、對手術過度應激反應、圍術期神經系統缺氧、麻醉方式、手術疼痛等有關[4]，與手術的種類無關[5]。高齡患者機體新陳代謝能力下降，對手術創傷的適應能力明顯降低，相反，對應激源的敏感性及反應性增強，在重大創傷的誘因下容易發生精神障礙。隨著年齡的增長，老年患者腦組織退行性變逐漸加重，尤其是中樞神經系統的邊緣系統、藍斑等處的退行性變加重了老年患者術后精神障礙的發生幾率。老年患者伴有高血壓、糖尿病的比例較高，血管壁玻璃樣變、脂質沉積使得管壁彈性下降、管腔狹窄，腦部血流量減少，使中樞神經系統長期處于缺血缺氧狀態，葡萄糖是神經細胞的唯一能量來源，所以神經系統對缺氧較為敏感，加之圍術期應用的藥物種類較多，對藥物的降解、代謝的能力下降，從而造成腦細胞損傷，上述情況進一步加重即可成為誘發POP的生理、病理基礎。已有的研究證實，手術時間和POP的發生相關，手術（麻醉）時間越長、創傷越大的患者其POP的發生率越高[6]。由于原發疾病和手術創傷的雙重因素，機體處于應激狀態，炎癥因子活躍，機體處于高代謝水平[7-8]。另外，優于術后切口疼痛，患者呼吸運動受限，肺換氣不充分，進一步造成了動脈血氧分壓處在較低的水平。多數老年患者術前合并一種甚至多種基礎性疾病，出于對手術安全的擔心，不同程度地處于緊張、恐懼、壓抑狀態，這些因素均可引起患者術后出現瞻望、抑郁及幻覺進而發展為POP[9-12]。

本研究中，術后精神障礙發生率在年齡（ 1.000）。

對于具有高危因素的老年手術患者，重在預防。術前醫護人員要與患者充分交流、溝通，消除患者對術前各種導管置入的抗拒，尤其注意消除對手術本身的恐懼感；術后注意充分鎮痛，有效的術后鎮痛不但可以消除疼痛刺激，緩解緊張感、減輕心理壓力、改善睡眠，進而可以降低機體的應激反應程度，最大程度避免POP的發生；尤其注意對患者睡眠情況的觀察，睡眠質量的好壞直接影響術后患者的精神狀態，POP發病前往往伴有或出現睡眠障礙，表現為易醒、入睡困難甚至失眠，患者若出現連續24～48 h的清醒狀態，極易誘發POP；加強術后護理，防止術后并發癥的出現或加重，尤其是心血管系統或呼吸系統并發癥，加重了患者機體的氧負擔，極易誘發POP；出現譫妄、躁狂癥狀的患者要移入單獨病房，由專人陪護，給予安慰及一定的約束，防止發生意外，必要時轉入精神科；做好家屬的工作，取得家屬的理解和支持，避免誘發因素，積極配合治療[13-14]。

綜上所述，POP是多種因素共同作用的結果，其發生的確切原因尚不完全清楚，，但諸多的危險因素卻是可以在術前或術后采取措施給予預防或消除的。因此，不斷給予老年患者手術患者術后并發癥更多的關注和更深入的研究，加強相關預防措施，以達到降低POP發生率的目的。

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篇10

兩組患者均給予老年精神障礙常規護理，干預組在對照組的基礎實施責任大包干的整體護理干預模式，具體如下：

1.1加強護理質量管理老年精神障礙住院患者，護理難度大，質量管理是難點、重點。建立老年精神障礙患者護理安全管理制度，對存在的隱患及護理缺陷進行整理，分析，制定相應的護理安全制度和操作流程，把每次效果評價時暴露出的不足作為下一個質量控制的目標進行管理，周而復始，最大限度的保證護理質量安全。

1.2住院環境設置醫院建立了全新的老年患者關懷樓。病房格局方便老年患者，布置了人性化的活動大廳，配備了各種康復器材，病房內設有空調、電視、呼叫系統、齊全的衛浴設施等，利于老年精神障礙患者治療及療養，各活動廳免費為老年患者提供生活及娛樂的設施。改變老年精神障礙患者心中對傳統醫院冰冷的映像，增加患者對生活的熱愛。

1.3護理計劃根據患者疾病及護理診斷，定期進行綜合評估患者病情變化的程度，制定治療及護理計劃、進行實施及做出效果評價，從環節質量保證護理人員各項工作的有效實施。

1.4認真執行醫囑用藥密切觀察用藥后作用、付作用及注意事項。做好抗精神病藥物監測和治療。例如：使用富馬酸喹硫平：參考對高血壓病并發精神分裂癥患者在降壓治療的同時給予抗抑郁治療，能明顯提高患者的降壓效果。但同時要注意觀察其困倦、口干、輕度無力、便秘、心動過速、直立性低壓等不良反應發生。

1.5加強生活護理安排規律的生活，做好飲食、二便、皮膚清潔的護理。飲食調節根據病情、營養學原理及兼顧患者習慣三者而定。加強健腦食品的飲食。

1.6睡眠的護理幫助老年患者建立良好的睡眠習慣，保持環境安靜、整潔及舒適，避免強光刺激。對入睡困難者，可根據醫囑用藥誘導患者入睡。只要自我感覺睡眠充足、不要刻意強求睡眠時間的長短。

1.7解決心理障礙加強行為觀察和治療，加強情感溝通，尊重患者的人格，關注患者的病情和情緒變化，充分應用語言溝通和非語言溝通的技巧，滿足病人的合理要求。

1.8加強康復功能訓練評估患者功能障礙程度，根據體力及力所能及的功能運動，進行偏癱肢體綜合訓練、輪椅功能訓練、言語訓練、認識知覺功能障礙等訓練，保持一定體力，維持自理日常生活能。

1.9健康教育由于老年患者的心理狀態十分復雜，主要表現主觀、固執、急躁易怒、憂慮煩惱等，幫助老年患者正確認識疾病，有針對性地介紹疾病的基本知識和預防保健措施，增強自我保健和自我照顧的能。

1.10評價工具及指標

根據《老年科及老年精神障礙常規護理》及《常用臨床護理技術服務規范》、《優質護理服務方案》要求，⑴采用精神護理觀察量表評分標準：包括30個條目，7個因子分：社會能力、社會興趣、個人整潔、激惹、精神病表現、遲緩、抑郁、分0－4個分值，（0）無，（1）有時有，（2）較常，（3）經常，（4）幾乎總是如此。按分值計算出30個條目得出各因子分值，通過各因子分值再得出總積極因素及病情總估計的總分。⑵采用老年人生活質量評定表：包括4個維度：身體健康、心理健康、社會適應及環境適應，滿分33分，得分越高，生活質量越好。分別在入院時及實施責任大包干的整體護理干預入院6個月后，對兩組患者進行精神護理觀察量表各因子分及生活質量評分統計分析比較。

1.11統計方法

采用SPSS19．0進行統計學分析。計量資料比較采用t檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0．05設為有統計學差異。

2結果

由表1可知，老年精神障礙干預前的精神護理觀察各因子分及總分與對照組無統計學差異（P＞0．05）。由表2可知，老年精神障礙經干預后的社會能力、個人整潔、社會興趣、總積極因素及總分均高于對照組（P＜0．05）；在激惹、精神病表現、遲緩、抑郁、總消極因素各因子分均低于對照組有統計學意義（P＜0．05）。說明干預組經過干預后提高患者社會能力、個人整潔、社會興趣及總積極因素和總分。從而降低患者激惹、精神病表現、遲緩、抑郁和總消極因素。，老年精神障礙干預前的生活質量與對照組無統計學差異（P＞0．05）。由表4可知，干預組干預6個月后的身體健康、心理健康、社會適應及環境適應各指標得分明顯好于對照組有統計學意義（P＜0．05），說明干預組經過干預后生活質量有明顯提高。

3討論