導語：如何才能寫好一篇醫療法律知識，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

關鍵詞 基層醫院 護理人員 法律知識 認知

資料與方法

調查對象在我縣兩所二級甲等醫院的臨床一線護理人員名。據法律知識知、信、行模式自行設計問卷。問卷設計以知識、信念、運用三方面為核心。問卷內容包括:①護理人員一般情況;②護理人員對掌握法律知識重要性的認識;③護理人員具備法律知識的情況每選對1項得分滿分1分。評價標準:≥8分為熟悉相關內容。6~79分為了解相關內容。≤59分為基本不了解;④運用法律知識的情況等。發放問卷份有效問卷份有效率1%對調查結果進行統計分析統計方法采用構成比、U檢驗、X檢驗。

結 果

調查對象的一般情況:調查對象人年齡19～9歲平均1±671歲;學歷中專占688%。

護理人員確立法律知識認知信念情況見表1。

護理人員具備法律知識情況:最低分5分最高分96分平均分78.±8。不同年齡具備法律知識認知程度不同以～歲年齡段認知程度最好其次是~歲年齡段～9歲年齡段最差經統計分析差異有顯著性。不同學歷的護理人員具備法律知識程度的比較中專學歷共19人其中認知程度較好的有6人占5%。大專、本科共6人其中認知程度較好的有人占579%經統計分析U=77P>5差別無顯著性。另外8%161人通過自學獲得法律知識。護理人員最喜歡的學習方式依次是看書自學、短期學習班、院內講課等。

臨床護理人員運用法律知識情況:當遇到醫療糾紛時986%的人打算用法律手段保護自身利益但具體如何運用還存在差異。有156人77%需要他人不同程度的幫助人18%完全依靠他人的指導。而有名中專學歷的護理人員1%因不了解法律內容而放棄以法律手段來保護自己的合法權益。

討 論

護理人員學習法律知識的信念有待進一步加強:護理人員只有認識到學習法律知識的重要性變被動學習為主動學習才能達到事半功倍的效果真正學會用法律手段維護自己的合法權益。

加強法律知識的學習為運用法律知識打好堅實的基礎:護理人員醫療法律的掌握和法律意識的養成是護理人員的必備素質應有計劃地組織學習相關法律、法規知識。并將醫療法規教育與基本操作訓練相結合嚴格考試。并結合工作中可能發現的問題預見性地制定注意事項和處理有關情況時措施和方案。對違反制度和操作規程的行為要進行警示教育防患于未然。對已發生的差錯或護理糾紛進行深入分析從法律的高度來認識產生糾紛的原因提高護理人員的防范意識和防范能力。

指導和規范護理文件書寫:規范護理文件記錄形成可追溯性的法律證據[1]在糾紛發生時能有效舉證確保護理服務過程的再現和護理記錄的客觀真實。管理者要充分發揮督查作用對整體病歷實行自我控制、科室控制、醫院控制的三級管理注重病歷的及時性、完整性尤其對危重、疑難病人的記錄需當天檢查。各科室和護理部要定期對護理文件進行檢查和抽查組織人員討論對提出的共性問題進行指導和規范。定期對全院護士進行護理記錄與潛在法律問題講座并將質量監控結果與經濟效益掛鉤[]以激勵護理人員自發提高書寫質量。

篇2

關鍵詞：新型農村合作醫療；制度建設；法律對策

1.新型農村合作醫療試點取得的成效

1.1農民的醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。

按照新農合制度的規定，參合農民患病后在鄉鎮衛生院住院治療可以得到至少40%以上的醫療費用補償，而且，這一補償比例還在不斷提高，在2005-2006年度將提高到50%以上。因此，從理論上看，今后農民患大病住院只需要自負少部分的醫療費用，而大部分醫療費用由新農合負擔，這一補償標準已快接近城市職工基本醫療保險的補償水平。2003、2004和2005年三個年度，大理州彌渡縣參合農民平均每次住院得到的醫療費用補償額分別是358元、406元和429元，呈現逐年增長的趨勢。

1.2農民的健康意識和自我保健意識開始增強，潛在的醫療衛生需求逐步釋放出來。

開展新農合之前，由于醫療費用高、收入水平低，因此很多農民都是“小病扛，大病挨，重病才往醫院抬”。開展新農合以后，農民的看病意識和自我保健意識明顯增強。在大理州彌渡縣，2003-2004年度全縣參合農民的門診量是54694人次，2004-2005年度上升為70675人次，增長了29.2%；2003-2004年度全縣參合農民的住院數是5163人次，2004-2005年度上升為9003人次，增長了74.4%。在賓川縣，實行的是門診費用的20%減免報銷制度，參合農民的門診就診需求量更是快速上升。

1.3新農合推動了農村衛生事業的發展。

新農合對農村衛生事業的推動作用，首先，表現在整個農村醫療市場的擴大和衛生業務收入的迅速增長，這為農村衛生事業的穩定發展奠定了堅實的基礎。其次，農村鄉村衛生系統的服務條件、藥品供應和監管等衛生供給狀況也得到了明顯改善。如彌渡的苴力鎮、賓川的州城鎮等衛生院在開展新農合以前醫院設備落后、從沒做過手術，在開展新農合后，通過國債資金加上地方補助及自籌資金，每個鄉鎮都增加了至少50萬元以上的衛生投資，改善了醫療衛生條件，醫院的業務收入大幅度增長。另外，新農合的開展還優化了農村衛生結構，促進了縣鄉村之間衛生資源的合理分工，提高了各級醫療資源的使用效率，初步形成了“小病不出村，大病不出鄉，重病才需到縣上”的局面。

2.新型農村合作醫療發展中存在的問題

新農合的啟動和發展是一件復雜的系統工程，其運轉和作用發揮涉及到參合農民、醫療單位、衛生主管部門及各級政府等多方面的關系協調。存在的問題主要有：

2.1新農合的籌資成本高，辦公經費得不到保證，影響了衛生部門的積極性。

目前，新農合籌資成本很高。據測算，籌得每位參合農民10元醫療基金的成本在1.5~2.5元之間。并且，籌資期間也很長，部分鄉鎮的籌資仍然需要長達1~2個月的動員才能達到80%以上的參合率。在新農合的運行管理上，大理州在首年安排了40多名專職管理人員，辦公經費也基本到位。但在后續發展中，由于貧困縣財政困難，辦公經費難以足額落實，只好由衛生部門承擔運行費用。高昂的籌資成本和運行成本，已在一定程度上影響了衛生部門繼續開展新農合的積極性。

2.2醫療費用補償標準還不夠科學，變動頻繁。

大理州在試點四年多的時間里，住院費用的補償比例調整了三次以上，合管辦對基金的管理缺乏必要的專業技能，由此造成基金沉淀比率波動大，影響了制度的穩定性和農民的信任。如彌渡縣在2003~2004年度，家庭帳戶基金沉淀額是174.7萬元，沉淀比率高達73.1%；住院基金沉淀額為296萬元，沉淀比率是62.8%，新農合基金的平均沉淀率為65.4%。如此高的資金沉淀率嚴重影響了參合農民的受益面和受益程度，也不符合新農合基金“以收定支”的管理原則。2004~2005年度在下調了家庭賬戶基金比例、提高住院補償比例后，新農合基金平均沉淀率才迅速下降為20.5%。2.3對衛生服務行為的監管力度不夠，醫藥費用上漲過快。基金管理上存在漏洞，影響了參合農民和村級衛生所的積極性。

醫療機構以藥養醫的現象仍然嚴重，醫院誘使參合農民住院、小病大治、開高價藥、自費藥等不規范行為依然普遍。醫藥費用的上漲，部分抵消了新農合制度在減輕農民醫療負擔方面的作用。此外，由于報銷手續繁多和宣傳不到位，很多農民在申請住院報銷時本可以按40%報銷，但因為沒有帶身份證或其它證件，便只能按照20%的門診比例報銷了。一些鄉鎮報賬點，由于管理人員較少往往會導致門診減免資金不能及時下撥，造成衛生所因流動資金不足嚴重缺醫少藥，影響了農民看病，造成不良的影響；由于沒有法律的約束，致使新農合的效果受到影響。

3.完善新型農村合作醫療制度的法律對策

3.1探索創新機制，降低新農合的籌資成本。

針對當前新農合籌資難、成本高的問題，可嘗試采用報銷資金預繳存和村衛生所包片制度。經過四年多的全面宣傳，新農合政策已基本深入人心，籌資時可不再采用這種高成本的方式，而采用預繳存和包片相結合的制度。對于當年發生疾病報銷醫療費用的農民，在自愿的基礎上，用報銷所得的部分費用預繳次年的參保資金。對于未參保的農民，委托各村衛生所包片宣傳發動和代收參保資金，合管辦向代辦點支付一定比例的手續費。因為村級衛生機構與農民群眾較熟悉，有利于降低籌資成本及調動村級醫務人員的參合積極性，進而形成衛生部門與參合農民之間的一種良性互動機制。

3.2加強醫療基金的運行管理，落實管理經費。

新農合最終能不能讓農民得到實惠，關鍵在于醫療基金的運行管理。建議從以下途徑解決新農合的辦公經費問題：通過法律法規強制規定，各地財政必須按照參合農民人頭數核定人員編制和撥給辦公經費，辦公經費不能到位的不予下撥中央及省的新農合配套金，并對主要責任人實行嚴懲。對于財政確實困難的貧困縣，由財政部門按照一定的標準下撥專項新農合管理經費，以確保貧困縣新農合工作的正常管理。

3.3強化衛生服務行為監管，嚴格控制醫藥費用上漲，保護新農合成果。

由各地醫改辦或衛生局統一建立新農合醫療監督委員會，定期到各地審查定點醫院對參合農民采取的醫療方案或醫生開具的處方單，重點審查藥品的選擇和用藥量、大型設備檢查的必要性、新特藥和自費項目的控制情況、是否存在誘導性住院、藥品價格執行情況等，對違規醫療單位和個人實行從重處罰，追究法律責任。

篇3

一、兩則典型案例：[3]

1、原告林某訴被告深圳某醫院醫療事故損害賠償糾紛案。

原告起訴的根據是，2002年8月1日廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書，認為被告存在“二級醫療技術事故”。一審審理過程中，被告多次要求法院進行司法鑒定，因為適逢舊的《醫療事故處理辦法》廢除與新的《醫療事故處理條例》生效（2002年9月1日）交替之時，原鑒定機構將被依法解除，省衛生廳未受理該案的復議，導致被告依法應享有的復議申請權未能行使，所以該鑒定結論應為不生效的鑒定結論。另認為粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書認定事實有誤，

2、原告胡某訴被告某醫院醫療事故損害賠償糾紛案。

原告胡某因與被告深圳某醫院發生醫療糾紛于2001年5月起訴至法院，一審法院委托深圳市醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，出具的深醫鑒[2001]37號鑒定結論書，認為被告不存在醫療事故。原告不服，申請重新鑒定，2002年7月5日，廣東省醫療事故技術鑒定委員會做出粵醫鑒[2002]35號鑒定結論書，認為被告存在“二級醫療事故”。后被告申請復議，2002年8月29日，復議機關維持了原鑒定結論。被告認為省級鑒定委員會的鑒定結論及復議決定錯誤，要求一審法院進行司法鑒定。

這兩則案例是我們深圳法院在司法實踐中遇到的典型類案例，具有很強的代表性。我們該如何處理當事人提出的司法鑒定申請呢？如果支持，依據何在？如果不支持，理由是什么？妥善解決這些問題，對于公正司法，正確處理糾紛，完善民法理論，意義重大。我們認為要解決這些問題，必須弄清楚醫療事故鑒定的法律性質是什么？它在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演何種角色？因為2002年9月1日《醫療事故處理辦法》將被《醫療事故處理條例》所取代，故我們將分別依據《醫療事故處理辦法》和《醫療事故處理條例》的規定分析醫療事故鑒定的法律屬性，進而得出上述問題的結論。

二、《醫療事故處理辦法》中醫療事故鑒定的法律性質

上述兩則案例均發生在《醫療事故處理辦法》施行中[4]，該《辦法》自實行以來一直是人民法院處理醫療事故案件的重要依據，其以第四章對醫療事故的鑒定做了專章規定，突出了醫療事故鑒定在處理醫療糾紛問題上的重要性。

1、《醫療事故處理辦法》中關于醫療事故鑒定效力的規定。

根據《醫療事故處理辦法》第四章的規定，可知醫療事故鑒定的效力如下：

（1）、對醫療事故的鑒定實行分級管理，省、自治區依行政規劃分別設立?。ㄗ灾螀^）、地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）三級醫療事故鑒定委員會。直轄市設立市、區（縣）二級醫療事故鑒定委員會。

（2）、省、自治區、直轄市級鑒定委員會的鑒定為最終鑒定，可以作為處理醫療事故的依據。地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）鑒定委員會的鑒定，具有雙重效力，在沒有爭議的情況下，其屬于處理醫療事故的依據；在有爭議的情況下，由上級鑒定委員會重新鑒定，其不具有法律效力，當然不能作為處理醫療事故糾紛的依據。

2、《醫療事故處理辦法》中關于醫療事故鑒定法律性質的規定。

《醫療事故處理辦法》第三章第11條規定，“病員及其家屬和醫療單位對醫療事故或事件的確認和處理有爭議時，可提請當地醫療事故技術鑒定委員會進行鑒定，由衛生行政部門處理。對醫療事故技術鑒定委員會所作的結論或者對衛生行政部門所作的處理不服的，病員及其家屬和醫療單位均可在接到結論或者處理通知書之日起15日內，向上一級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定或者向上級衛生行政部門申請復議，也可以直接向人民法院起訴。”從該條規定可以看出，衛生行政部門是處理醫療事故的主要機關，當醫患雙方發生爭議時應首先提請衛生行政部門進行處理，只有對衛生行政部門的處理不服時才可向人民法院起訴。可見，《醫療事故處理辦法》具有濃厚的行政色彩。因為，行政法對當事人之間的爭議多是規定先由行政機關處理，將法院的處理置于行政機關處理之后。[5]醫療事故技術鑒定委員會對醫療事故的鑒定，是衛生行政主管機關處理醫療事故的依據。這樣，就推出一條結論：當事人之間基于醫療事故糾紛向人民法院起訴，必須首先向當地的醫療事故鑒定委員會申請鑒定，醫療事故鑒定是人民法院審理醫療事故糾紛案件的依據；當事人沒申請醫療事故鑒定的，人民法院不可能審理該案件。這也使得醫療事故鑒定在法律性質上打上了行政法的烙印。

有人認為《醫療事故處理辦法》中的醫療事故鑒定在法律性質上應理解為，醫療事故技術鑒定委員會所作出的具體行政行為，可申請復議，這種定性是不正確的，其錯誤地理解了《醫療事故處理辦法》第11條的規定。依該條規定，醫療事故技術鑒定委員會所作的鑒定是衛生行政部門及人民法院處理醫療糾紛的證據，對該鑒定結論不服的，當事人可以申請重新鑒定；而對衛生行政部門依醫療事故鑒定結論所作出的處理決定，屬于行政法上的行政裁決的范疇，[6]在法律性質上應為具體行政行為，當事人不服該處理決定的，才可以提起行政復議。上述第一則案例中的被告就是基于上述錯誤判斷，認為廣東省醫療事故技術鑒定委員會所作的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論書，在法律性質上為行政機關的行政行為，由于行政法規的交替使自己不能行使復議權，而認為其不生效，并要求重新司法鑒定，這是不正確的。醫療事故鑒定結論與行政機關依該鑒定結論所作的處理決定是兩個不同的法律概念，對前者不服，可申請重新鑒定，對后者不服可提起行政復議，而不能理解成對前者不服可提起行政復議，從上述被告的申請理由看其混淆了這兩個概念。

可見，第一則案例中，被告基于未能對廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論行使復議權，而要求一審法院進行司法鑒定的理由，依據《醫療事故處理辦法》是不能成立的。因為《醫療事故處理辦法》第11條、第13條規定，當事人對地區（自治州、市）、縣（市、市轄區）級醫療事故技術鑒定委員會作出的鑒定結論不服，其有兩種選擇，第一是向省級醫療事故技術鑒定委員會申請重新鑒定，第二種是向人民法院提起訴訟；而對省級醫療事故技術鑒定委員會的鑒定因其是最終鑒定，只能向人民法院提起訴訟。原告簡單的以自己的復議權喪失而要求司法鑒定沒有依據。依《醫療事故處理辦法》的規定，廣東省醫療事故技術鑒定委員會出具的粵醫鑒[2002]54號鑒定結論已經生效，被告說其無效理由不成立。

為什么第一則案例中的被告會產生上述錯誤理解呢？我們以為是由《醫療事故處理辦法》的特點決定的。制定《醫療事故處理辦法》時，我國尚未確立市場經濟的發展目標，計劃經濟仍居于主導地位，法制建設不發達，受這些因素的影響，《醫療事故處理辦法》帶有很強的行政色彩，從而使醫療事故的鑒定極具行政色彩。同時《醫療事故處理辦法》第11條的語言表述不夠清楚，致使被告產生了錯誤地理解。

三、《醫療事故處理條例》中醫療事故鑒定在法律上的性質

1、醫療事故技術鑒定的法律效力

根據《醫療事故處理條例》第三章的規定，其將醫療事故的技術鑒定分為兩級并賦予不同的法律效力。

（1）、設區的市級地方醫學會和省、自治區、直轄市直接管轄的縣（市）地方醫學會負責組織首次醫療事故技術鑒定工作，為第一級技術鑒定。省、自治區、直轄市地方醫學會負責組織再次鑒定工作，為第二級技術鑒定。中華醫學會在必要時可對疑難、復雜并在全國有重大影響的醫療事故進行技術鑒定。

（2）、省級醫學會組織的醫療事故鑒定和中華醫學會組織的醫療事故鑒定經審定符合《醫療事故處理條例》規定的，可以作為衛生行政部門和人民法院處理醫療糾紛的依據。地方醫學會（不包括省級）做出的醫療事故技術鑒定在當事人無異議，經審查復核符合《醫療事故處理條例》規定的，也可以做為衛生行政部門和人民法院處理醫療糾紛的依據。

2、醫療事故技術鑒定的法律性質

發生醫療事故糾紛時，《醫療事故處理條例》規定了三種解決方式，即當事人之間協商解決、當事人向衛生行政部門提出調解申請由行政機關調解、當事人向人民法院提起民事訴訟?！夺t療事故處理條例》遵循了“司法最終原則”，不再象《醫療事故處理辦法》那樣，當發生醫療事故糾紛時先由衛生主管機關進行處理，不服時才可向人民法院起訴。從《醫療事故處理條例》規定的來看，我們認為醫療事故技術鑒定結論在民事訴訟中屬于證據材料，如果對其進行歸類的話，屬于民事證據材料七種中的鑒定結論。[7]《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第2款規定：“人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審查按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的有關規定處理”。可見該通知也是認為醫療事故技術鑒定結論屬于證據材料，人民法院依證據規則審查屬實后可做為定案證據使用。

四、醫療事故鑒定在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演的角色

當發生醫療事故時，醫生不可避免地要承擔醫療責任，其承擔醫療責任的原因，我們認為在于其有過錯。盡管科學技術日益發達，為保護弱者在民法上出現了無過錯責任，但鑒于醫療行業具有很高的風險，為促進醫療事業的發展，提高民族素質，平衡醫患雙方的利益，醫生承擔醫療責任的歸責原則為過錯責任是恰當的。醫療過錯，屬于過錯的一種。我們認為判斷過錯的有無，不僅指應加責罰的心理狀態，還應就行為的客觀狀態是否適當加以斟酌判斷，即除行為與結果之間有無因果關系及預見可能性之外，尚須就行為在客觀上有無過錯加以審認。具體到醫療過錯而言，判斷醫方有無過錯，應就醫方是否已盡客觀上的注意義務為標準，亦即應就是否為避免結果發生而采取適當措施進行判斷。[8]由于醫療技術具有高度的專業性，這就使得法院在確定醫生有無醫療過錯，并進而認定醫生違法事實時需借助醫學專家方能解決，于是《醫療事故處理辦法》規定了醫療事故由醫療技術鑒定委員會進行鑒定，《醫療事故處理條例》規定醫療事故由醫學會組織進行鑒定的制度，其目的在于希望借助醫學專家的方式對醫療行為是否構成醫療事故提出意見，在這種意見的基礎上法官再運用法律來確定責任的歸屬。所以，我們認為，《醫療事故處理辦法》中的醫療事故技術鑒定委員會所作的醫療事故鑒定，及《醫療事故處理條例》規定的由醫學會組織所作的醫療事故鑒定在法律性質上，為認定醫生的醫療行為是否構成醫療事故，或者說存在醫療過錯的證據，在證據的分類上屬于醫學專家的鑒定結論，具有很強的證明力，其在法院裁決醫療事故糾紛案件中扮演的角色為：證明醫生的醫療行為有無過錯，屬于證據的一種。

四、如何看待二則案例中被告提出的重新鑒定申請

上述兩則案例發生在《醫療事故處理辦法》施行中，兩被告均提出要求重新司法鑒定，我們在前面已詳細闡述了醫療事故鑒定結論的法律性質，無論從《醫療事故處理辦法》還是從《醫療事故處理條例》的規定看，其均屬于專家對醫患雙方爭議的醫療行為是否屬于醫療事故的鑒定意見，在民事訴訟中屬于證據材料的性質，人民法院在審理案件的過程中，要對該證據材料依法予以審查，經查證屬實才可作為定案證據。第一則案例中被告提出的，由于其復議權未得到行使，故鑒定結論不生效的理由不成立，我們在前面已有論述，此不贅言。但我們應注意一個問題，《醫療事故處理辦法》或《醫療事故處理條例》均將省級醫療事故鑒定機構的鑒定結論定性為“最終鑒定”，該“最終鑒定”的含義是什么呢？有人認為“《醫療事故處理條例》所規定的醫療事故認定是一種行政認定，所謂上述的”最終鑒定“，等于排斥了法院對醫療事故過失和因果關系認定的可能性，違背了司法最終原則，限制了人民法院的審判權限”。我們認為這種觀點是值得商榷的，其并未否定司法終審權。醫療事故鑒定是一個技術性很強的工作，它本身有一套鑒定結論的形成過程，比如依《醫療事故處理辦法》規定，在省級行政區劃內，可能要經過省、地區、市（縣）三級醫療事故技術鑒定委員會的鑒定，才能成為“最終鑒定”，這樣層層把關，以保證鑒定結論的科學性、嚴肅性。我們不能把最終鑒定理解為必須采納的鑒定，不能更改，實際上在訴訟中，其畢竟屬于證據材料的范疇，人民法院還有一個對其進行認證的過程。兩則案例中被告均認為廣東省醫療技術鑒定委員會的鑒定結論在認定事實方面有誤，要求重新進行司法鑒定，我們認為我們應依照《醫療事故處理辦法》及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》對上述兩則案件中的醫療事故鑒定結論進行審查，如符合法律規定，則在認定案件事實時作為證據采納，駁回當事人的申請。反之，如不符合《醫療事故處理辦法》及《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，可以重新進行司法鑒定。

如果要重新進行司法鑒定，應委托哪個鑒定機構呢？《最高人民法院關于參照〈醫療事故處理條例〉審理醫療糾紛民事案件的通知》法[2003]20號第2條第1款規定，“人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由《醫療事故處理條例》所規定的醫學會組織鑒定”?？梢姡匦逻M行司法鑒定必須委托《醫療事故處理條例》所規定醫學會組織。由于上述兩則案例均已由廣東省醫療技術鑒定委員會進行鑒定，我們認為，重新司法鑒定應委托廣東省醫學會組織進行鑒定，以防止案件久拖不決；另，畢竟在《醫療事故處理辦法》施行中，已有省級鑒定委員會的鑒定結論存在。醫療事故鑒定結論作為人民法院審理醫療糾紛案件的“核心”證據，歷來是醫患雙方爭議的焦點，有學者主張，為了保障鑒定結論的公正性，人民法院在處理醫療事故糾紛案件中，不一定要委托“行政機關主管”的醫療事故鑒定機構，人民法院可以聘請最高人民法院、公安部、大學中的鑒定機構，當然也包括醫學會組織的鑒定機構，但最終委托哪個機構由人民法院決定。我們認為，這種觀點不妥。首先，沒有法律依據支持。其次，從中國的國情看，醫學會組織的醫療事故鑒定機構應是最有條件擔當此鑒定委托任務的，其設備、人員素質等均是其他機構無法比的。

五、結論

《醫療事故處理辦法》與《醫療事故處理條例》相比，最大的變化在于：前者規定的醫療事故鑒定機構由衛生行政機關主管，而后者由醫學專業的專家組成，自治性、中立性較強，增大了患者勝訴的可能性；前者規定對醫療事故糾紛要先作行政處理，不服才可向法院起訴，后者取消了此種規定，突出了人民法院處理醫療事故糾紛的司法終局性。但無論是從《醫療事故處理辦法》還是從《醫療事故處理條例》的規定來看，醫療事故鑒定機構的鑒定在法律性質上均為，醫學專家評定醫患雙方爭議的醫療行為是否構成醫療事故的專業性結論意見。其是人民法院在審理醫療事故糾紛案件中，用來作為認定醫生的醫療行為是否構成醫療過錯的核心證據材料，人民法院依證據規則查證屬實后，成為裁判案件的定案證據。在案件審理過程中，當事人對鑒定結論提出異議，并要求進行司法鑒定的，人民法院應依法進行審查，理由成立的，予以接受，并依法委托鑒定機構重新進行醫療事故鑒定，理由不成立的，不予采納。

[注釋]

[1] 參見邱聰智（臺）著：《民法研究》，中國人民大學出版社，第296至315頁。

[2] 參見梁慧星著：《民法學說判例與立法研究》第（二）卷，第308至327頁。

[3] 該兩則案例為深圳法院正在審理的案件。

[4] 國務院頒布的《醫療事故處理辦法》，自1987年6月29日施行，2002年8月31日廢止。取而代之的是《醫療事故處理條例》，自2002年9月1日開始施行。

[5] 參見梁慧星主編《民商法論叢》（9卷）法律出版社，第769頁。

[6] 參見國家司法考試輔導用書（2003年版第二卷，法律出版社，第501頁）。

篇4

[關鍵詞] 根管充填方式；一次法根管治療；牙髓炎；術后急癥；影響

中圖分類號：R781.3 文獻標識碼：A 文章編號：2095-5200（2016）06-053-03

DOI：10.11876/mimt201606020

根管治療術是治療牙髓炎的首選方案，其主要通過徹底清除根管內炎癥、牙髓、壞死物質，實施根管擴大、消毒、充填，從而去除根管內感染性內容物，治療根尖周病 [1]。傳統根管治療術包括根管預備、消毒及充填三個過程，需多次治療，步驟煩瑣，且對患者造成了較大痛苦[2]。隨著根管治療技術的不斷成熟，近年來牙髓炎的一次性根管治療應用于臨床，但患者術后常出現疼痛、腫脹并引發術后急癥（Interappointment emergencies，IAE） [3]。本研究就根管充填方式對一次法根管治療牙髓炎IAE發生率的影響進行了研究，探討降低IAE發生率的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2013年7月―2016年7月收治的84例（107牙）牙髓炎患者資料?；颊吣挲g28～61歲，平均年齡（67.13±6.02）歲，牙髓炎類型：急性36例，慢性48例，病變部位：上頜29例，下頜55例。

1.2 選取標準及排除標準

選取標準：1）經臨床檢查并參照相關文獻確診急性或慢性牙髓炎[4]；2）根管彎曲不嚴重，張口度正常，患牙有保留價值。排除標準：1）治療前1個月內有抗菌藥物使用史；2）患牙為再治療病例或X線未見根管形態；3）合并其他嚴重全身疾病或牙周疾病。

1.3 治療方案

K銼治療組行局麻，實施開髓、拔髓，檢查根管通暢度并判斷根管長度，而后使用標準K銼固定上端根管，在X線片基礎上，應用根管測量儀明確根管工作長度后即可實施根管預備、超聲蕩洗，自螺旋輸送器輸送消毒后的AH-PLUS，運用冷牙膠側壓法實施根管填充，X線片明確根管填充狀態后，實施窩洞永久充填[5]。手用ProTaper一次法根管組操作器械為手用ProTaper，操作方法同K銼組。

1.4 結果判定及觀察指標

參照文獻標準[6]：超填：根尖與根管充填材料距離在0.5 mm內，或充填材料超過根尖；恰填：根尖與根管充填材料距離在0.5～2.0 mm范圍內；欠填：根尖與根管充填材料距離在2.0 mm以上。

IAE發生情況：參照Mohd Sulong標準，對患者術后7 d內IAE發生情況進行評價[7]：0級：無痛；Ⅰ級：存在輕度疼痛或不適，無須特殊處理；Ⅱ級：出現中度疼痛，經藥物治療或咬合減輕后疼痛可有效緩解；Ⅲ級：重度疼痛甚至伴有局部腫脹，需追加止痛劑。將發生IAE患者納入發生組，將未發生IAE患者納入未發生組，比較兩組患者一般臨床資料及根管充填方式的差異，將存在統計學差異的因素納入Logistic多因素回歸分析，總結影響一次法根管治療牙髓炎IAE的危險因素。

1.5 統計學分析

SPSS18.0統計軟件，計數資料以（n/%）表示，并采用χ2檢驗，計量資料以（x±s）表示，滿足方差齊性則采用獨立樣本t檢驗，若方差不齊，則采用校正t檢驗，對影響一次法根管治療牙髓炎IAE的危險因素使用Logistic多因素回歸分析，以P

2 結果

2.1 IAE發生情況

84例患者中，39例發生IAE，IAE發生率為46.43%。39例發生IAE的患者中，IAE分級：Ⅰ級25例，Ⅱ級10例，Ⅲ級4例。

2.2 單因素分析

不同根管充填效果、治療器械、填充材料患者IAE發生率比較，差異有統計學意義（P

2.3 多因素分析

多因素分析示，根管充填未恰填、使用K銼治療及氧化鋅、丁香油糊劑填充是導致牙髓炎IAE的獨立危險因素（P

3 討論

傳統根管治療需實施根管預備、消毒及填充三個步驟，雖然三個步驟間具有連續性，但繁雜的治療程序往往導致患者就診次數上升、治療痛苦增加[8-9]。

一次法根管治療優勢在于可在一次治療內完成各項治療流程，不僅能夠降低反復治療帶來的細菌感染風險，還可減少患者就診次數及治療時間，縮減醫療成本[10]。但一次法根管治療的IAE發生率較高，是導致該方案應用受限的主要原因 [11]。過往有研究發現，牙髓炎患者發生IAE的影響因素除根管內外細菌感染外，還與機械、化學等因素具有一定關聯[12-13]。本研究就根管充填方式對一次法治療牙髓炎IAE發生率的影響進行了研究，研究結果示，ProTaper組IAE發生率低于K銼組，與Caviedes等[14]研究結果相同，說明手用ProTaper一次法根管治療的IAE風險低于K銼一次法根管治療，其優勢在于具有更高的治療效率，能夠減少欠填次數、縮短根備時間。此外，唐仲良等[15]認為，ProTaper預備根管錐度較大，能夠實施選擇性根管切割，僅需較小的解除面積即可有效促進牙本質碎屑沖出，降低術后疼痛風險。因此，可以認為，ProTaper一次法根管治療能夠避免細菌、內毒素等致病因素誘發的根尖處充血、血管擴張及組織液滲出，減輕局部壓力[16]，

從而降低IAE發生風險。此外，較不銹鋼K銼而言，ProTaper材料為鎳鈦合金，具有更高的抗折力、抗扭力能力，且ProTaper一次法根管治療術中所需器械更少，為該方案的推廣奠定了有利條件[17]。

本研究多因素分析除治療器械是導致牙髓炎IAE的獨立危險因素外，根管充填效果及充填材料對IAE的發生亦具有一定作用，若根管填充物超出根尖孔或填充物與根尖距離過遠，或使用傳統糊劑填充，均可因根尖周組織激惹或根管內感染物質推出根尖孔，導致IAE的發生[18]。因此，在今后的臨床實踐中，應首選Cortisomol糊劑填充，并于術畢及時攝牙根尖片，若發現超填或欠填，需立即實施重新根充、永久充填并嚴格限制到根尖止點，以保證根管填充效果，降低IAE風險。

綜上所述，在牙髓炎的一次法根管治療中，使用K銼、根管充填效果不佳及糊劑選擇不當是導致牙髓炎IAE的主要原因，臨床操作應在盡可能保證根管充填效果的基礎上，選取手用ProTaper一次法根管治療方案，術中使用Cortisomol糊劑，以降低IAE發生風險。

參 考 文 獻

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篇5

【關鍵詞】暴發性急性胰腺炎；觀察和護理

全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和腹腔間隔室綜合征（abdominal compatment syndrome，ACS）是FAP病人急性期死亡的主要原因。研究顯示，重癥急性胰腺炎早期進行血液濾過可以有效改善臨床癥狀，預防全身炎癥反應綜合征和多器官功能障礙綜合征，降低病死率[1]。

1 臨床資料

1.1一般資料

收治的39例FAP病例中，男24例，女15例，年齡22～69歲，平均53.4歲，其中早期手術6例。余33例均于入院24或48小時內給予ISVVH聯合床邊微創引流治療。

1.2治療方法

血液濾過在本中心ICU床邊進行。鎖骨下靜脈置入雙腔管作血流通路，采用高流量HF，血液流速均控制在200～300ml/min。無腎性腎功能不全者濾過率4000ml/h，前置換方式補充置換液4000ml/h；對腎性腎功能不全患者在保證濾過率4000ml/h的同時，酌情超濾。低分子肝素抗凝，首劑40U/kg體重，追加速度8U*kg-1*h-1。每次血濾時間為4～6小時，按照以前制定的指征確定血濾次數[2]。

1.3治療結果

29例ISVVH聯合床邊微創引流患者治療后癥狀明顯好轉，最終治愈出院；3例患者死于嚴重的MODS，1例死于腹腔感染。6例手術患者中治愈3例，死亡3例。

2 護理

2.1心理護理

因患者發病十分突然，而且會出現腹部不適及交流的困難，給患者造成較大的心理負擔，患者及家屬不了解HF的原理及效果，擔心治療費用昂貴等不安的心理，因此做好患者及家屬的心理護理十分重要，在護理工作中應做好健康宣教，使患者了解治療的目的及效果，減輕患者疑慮，讓其樹立戰勝疾病的信心。

2.2飲食指導

由于進食可刺激機體分泌大量消化液，進而刺激胰腺分泌胰液，加重胰腺炎癥，故暴發性胰腺炎的患者需絕對禁食。在護理工作中應向患者做好解釋工作，同時觀察胃管引流情況，及時向醫生匯報。隨著胰腺炎癥的消退，胃腸功能逐漸恢復，先拔除胃腸減壓管，在醫生指導下給予腸內營養（EN），并做好腸內營養的健康宣教，告知其進行腸內營養的注意事項，使其更好的配合治療。實施腸內營養時，應遵循從慢到快，從少到多，從低濃度到高濃度的原則進行，以避免短時間內大量高滲腸內營養液在腸道內聚集引起的急性腸擴張、傾倒綜合征和腹瀉等并發癥。

2.3心電監護

在ISVVH過程中，患者的血液容量、成分以及電介質都在不斷發生變化，因此在治療過程中，要隨時關注患者病情，做好患者生命體征監測。應監測患者中心靜脈壓同時進行持續心電監護，并準確記錄每小時出入量等。如果在觀察中發現患者心率加快，血壓降低，中心靜脈壓下降等情況，應立即通知醫生，快速補液，必要時暫停血濾。

2.4ISVVH的護理

2.4.1 靜脈置管的護理

研究顯示，相比于頸內靜脈置管，鎖骨下靜脈置管在成功率以及安全性方面均有優勢 [3]。本組患者均采用鎖骨下靜脈置管。護理中注意保持管道通暢，每天用肝素液沖洗；嚴格無菌操作，避免外源性感染；拔管后至少壓迫30 min，并加壓固定防止局部血腫的發生。

2.4.2 抗凝護理

凝血是ISVVH治療過程中的常見并發癥[4]。因此，在ISVVH治療過程中必須同時進行抗凝，但FAP患者本身有出血、壞死傾向，所以護理中應密切觀察患者是否有出血現象。治療前應常規檢查患者的凝血功能，根據患者是否有凝血功能障礙選擇肝素抗凝或無肝素抗凝；血濾過程中也應密切監測凝血功能，定時復查。肝素抗凝者每次ISVVH治療均應監測，無肝素抗凝者可適當延長檢測時間。

2.4.3 血濾機參數觀察及管路護理嚴密觀察管道壓力各參數的變化

了解各參數的意義，當出現跨膜壓升高，說明濾器的濾過吸附能力不足，需減慢脫水量及置換液流速；HF時，須保證一定的血流速度，當靜脈壓及跨膜壓漸漸增高，或者血濾器中有凝血塊出現，立即用生理鹽水沖洗。應及時對管路壓力的報警進行處理，使血泵保持正常運行；保持管道通暢，在患者翻身時需格外注意，防止管道擠壓、脫落；做好管道護理，注意無菌操作，防止外源感染。

參考文獻

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篇6

【關鍵詞】鹽酸文拉法辛緩釋膠囊;廣泛性焦慮障礙;抑郁障礙

Venlafaxine hydrochloride in the treatment of generalized anxiety disorder comorbidity with depressive disorder

LI Ai-ping.The 3rd Teaching Hospital of Shanxi Medical Univeristy,Taiyuan 030053,China

【Abstract】 Objective To evaluate the efficacy and safety of venlafaxine hydrochloride in the treatment of generalized anxiety disorder comorbidity with depressive disorder.Methods 68 patients with gernalized anxiety disorder comorbisity with depressive disorder were randomly assigned into the velafaxinegroup and the placebo group. All the patients were treated for 8 weeks. The efficacy were measured with Hamilton AnxietyScale (HAMA),Hamilton Depression Scale(HAMD) and Clinical General Inventory(CGI).The safety was measured with Treatment Emergent SymptomScale (TESS).Results The response rate of venlafaxine group was 82.4%,which was statically higher than that of the placebo group. There were less and mild side effects in the venlafaxine group. Conclusion Venlafaxine hydrochloride is an effective and safe anti-anxiety and antidepressant.

【Key words】 Venlafaxine hydrochloride;Generalized anxiety disorder;Depressive disorder

近年來,抗抑郁的新藥層出不窮,使治療者眼花繚亂、無所適從。鹽酸文拉法辛緩釋劑是一種5-HT和NE再攝取抑制劑,在抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、焦慮障礙共病抑郁障礙等治療中已顯現出明顯的療效和可靠的安全性。本研究以鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(怡諾思)治療廣泛性焦慮障礙合并抑郁障礙,現報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 入組對象均為山西醫科大學第三醫院2008年7月至2009年8月的門診和住院患者,符合美國精神障礙分類和診斷標準DSM-IV廣泛性焦慮障礙合并抑郁障礙診斷標準;漢密頓焦慮量表(HAMA)14項評分≥14分、漢密頓抑郁量表(HAMD)24項評分≥8分;排除嚴重軀體疾病,共入組68例,隨機分成兩組。鹽酸文拉法辛組(研究組)34例,男 16例,女 18例,年齡18～76歲,平均年齡(49.3±15.6)歲;病程6月～11年,平均(2.6±3.8)年。安慰劑組(對照組)34例,男14 例,女20例,年齡20～66歲,平均年齡(46.3±16.7)歲;病程7個月～12年,平均(3.1±2.9)年。兩組年齡、性別、病程及病情嚴重程度均無統計學差異(P>0.05)。

1.2 方法 所有患者停藥清洗2周。鹽酸文拉法辛和安慰劑分別裝入相同的膠囊(鹽酸文拉法辛每粒75 mg,安慰劑每粒維生素C 0.1g),視病情酌情增加劑量,鹽酸文拉法辛劑量(75～225)mg/d,平均(167.6±57.3)mg/d。療程8周。

采用漢密頓焦慮量表(HAMA)、漢密頓抑郁量表(HAMD),于治療前、2周、4周、6周、8周各評定一次,臨床總體印象量表(CGI)、藥物副反應量表(TESS)于治療后每2周評定一次。量表評定一致性檢驗Kappa值為0.83。治療前、治療中和治療后檢查血常規、尿分析、肝功、腎功、血脂、血糖和心電圖各一次。

1.3 臨床療效評價 以HAMA14項總分≤7分為達到臨床治愈,HAMA(與基線值相比)總分的減分率(%)≥50%為顯效,減分率≥25%為有效,

1.4 統計學方法 采用SPSS軟件進行方差分析和t檢驗。

2 結果

2.1 療效比較 對照組因病重脫落3例。研究組痊愈18例,顯著進步10例,進步6例,無效0例,顯效率82.4%;對照組分別為痊愈0例,顯著進步2例,進步6例,無效23例,顯效率6.5%;兩組有統計學差異。

2.2 HAMA、HAMD評分比較(表1)

表1

兩組治療前后HAMA評分比較(x±s)

組別例數治療前治療后

2周4周6周8周

研究組3431.21±7.0721.85±5.3814.23±4.669.44±3.276.44±2.55

對照組312977±6.3128.71±6.3527.23±6.4325.68±6.60.24.55±6.78

t值0.86-4.71-9.25-12.38-13.99

P值>0.05

DOI:10.3760/cma.j.issn 1673-8799.2010.04.17

作者單位:030053山西醫科大學第三醫院

表2

兩組治療前后HAMD評分比較(x±s)

組別例數治療前治療后

2周4周6周8周

研究組3421.21 ±5.9515.09±4.619.65 ±3.066.74±2.313.76±2.74

對照組3121.13±5.2820.35±5.0418.55±5.2816.74±4.7115.52±4.58

t值0.06-4.40-8.21-10.71-12.40

P值>0.05

由表1、表2可見,研究組HAMA、HAMD分別在差異有統計學意義(P0.05)研究組與對照組HAMA,HAMD評分在治療第2周、4周、6周、8周兩組之間比較均有顯著統計學差異,P

表3

兩組治療前后CGI評分比較 (x±s)

組別例數治療前治療后

2周4周6周8周

鹽酸文拉法辛組345.62±0.994.38±1.072.82±1.191.59±0.781.18±0.39

安慰劑組315.48±0.934.71±0.824.06±0.813.87±0.813.71±1.07

t值0.56-1.39-4.94-11.58-12.45

P值>0.05>0.05

由表3可見,在治療第2周起即起效,在治療第4周、6周、8周兩組之間比較療效顯著(P

2.3 不良反應比較 研究組不良反應有口干、便秘16例,頭暈10例,視力模糊3例,排尿不暢1例,減退2例,出汗2例,全身發軟2例,惡心嘔吐3例,輕度嗜睡2例,劑量大時有輕度血壓升高3例;對照組有失眠、頭暈各2例,焦慮3例。實驗室檢查:研究組有1例出現血白細胞輕度下降,給予對癥處理后恢復正常。有3例心電圖輕度異常(ST段輕度下移及T波輕度低平),患者無不適主訴,未予特殊處理。對照組未見異常。兩組TESS總分比較,對照組副反應明顯小于研究組,詳見表4。

表4

兩組TESS總分比較(x±s)

組別例數治療2周治療4周治療6周治療8周

鹽酸文拉法辛組342.38±1.483.68±2.104.09±2.233.97±2.28

安慰劑組310.65±1.250.68±1.280.58±1.120.48±0.96

t值5.097.038.118.17

P值

3 討論

鹽酸文拉法辛緩釋膠囊是一種5-HT和NE再攝取抑制劑,是全球第一個雙重作用機制的抗抑郁藥,起效迅速,適應癥廣泛,在抑郁障礙、廣泛性焦慮障礙、社交焦慮障礙、焦慮抑郁共病等治療中已顯現出明顯的療效和可靠的安全性。臨床治愈是抑郁與焦慮障礙的最終目標,神經遞質5-HT和NE缺乏是抑郁焦慮障礙的主要生物化學基礎。鹽酸文拉法辛緩釋膠囊(怡諾思)阻斷5-HT和NE的再攝取,臨床治愈率高,本研究結果與此一致,臨床治愈率達52.9%,顯效率達82.4%,在治療第二周末已有明顯療效,HAMA、HAMD減分率近達30%,抗焦慮抑郁作用明顯。另有研究認為,無論是文拉法辛緩釋劑還是普通制劑,與選擇性5-HT再攝取抑制劑(SSRIs)的抗焦慮抑郁臨床治愈率比較,在以往的Meta分析中已有結論,認為文拉法辛的臨床治愈率顯著高于SSRIs[1]。

大多數抗抑郁藥在服藥第1～2周出現不良反應,常見消化系統副反應,有食欲下降、便秘、惡心嘔吐;神經系統副反應,有嗜睡、頭暈、口干、失眠、虛弱、疲倦,本研究組出現頭暈、口干副反應考慮與合并服用苯二氮卓(BZD)類藥物也有一定關系;心血管副反應,有輕度血壓升高,其他副反應有減退,體質量增加;這些不良反應多數輕微,無需特殊處理,一般經過1周左右均可耐受。文拉法辛與餐同服,不影響吸收,同時可以減少胃腸道不適。對頭暈、嗜睡的患者可調整白天和晚上的劑量,囑其晚上服藥。有5例患者原有高血壓癥,在藥量加到150～225 mg時,有3例血壓出現波動,經調整降壓藥物血壓又平穩。國外學者Feighner等回顧分析文拉法辛的心血管系統安全性,在動物實驗中,文拉法辛可輕微增加動脈血壓和心率,但是文拉法辛對毒蕈堿受體、組胺1受體和腎上腺素α1受體無親和力,所以臨床上很少發生心血管副作用[2]。文拉法辛的血壓效應與劑量密切相關,僅在>300 mg/d時,血壓才會受影響。司天梅等[3]研究了322例患者的血壓,結果提示治療前血壓較高的患者,治療8周末,收縮壓還有降低趨勢。

體外研究證實,文拉法辛對2D6有較弱的抑制作用,此抑制作用弱于帕羅西汀、氟西汀、氟伏沙明和舍曲林,對1A2、2C9和3A4酶幾乎無影響,故認為在聯合用藥時發生藥代動力學相互作用的風險極低[4]。本研究病例中由于患者在用藥前已存在明顯失眠、血壓高,合用氯硝西泮、阿普唑侖、曲唑酮和降壓藥物未見不良事件發生,短時間內停用苯二氮卓(BZD)類藥無不適。文拉法辛是一種安全有效的抗抑郁藥物,尤其適合治療焦慮癥狀突出同時伴有抑郁癥狀的患者。

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篇7

[關鍵詞] 法律意識； 護理糾紛； 安全

[中圖分類號] R197.322 [文獻標識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-02-184-01

隨著科學的發展、社會的進步以及人民群眾法制觀念的日益增強，運用器保護自己的正當權益逐漸成為人們的共識，這就要求護理人員必須增強法律意識，規范護理行為，同時也要學會用法律維護病人的權利和爭取自己的合法權益，確保護理安全，避免護理糾紛的發生。

1 加強法律知識學習,強化法制觀念 長期以來，護理人員一直處于醫療服務的主要地位，因此，在實踐中，護士更多考慮的是如何盡快解決影響病人健康的根本問題，而忽視潛在的法律問題。因此，護士在工作中應接受相關的醫療法律知識的繼續教育，豐富法律知識，做到知法、懂法，用法律來約束自己的行為，時刻牢記法律就在我們身邊，小心謹慎、盡職盡責地為病人服務。

2 嚴格規章制度及技術規范,保證護理工作安全 醫療護理規章制度及操作規程，都是以病人為中心，以醫德為基礎，以對病人高度負責為最高道德準則而制定，要求醫護人員必須遵守。只有將各項規章制度切實落到實處，才能提高工作的效率和質量。

3 規范護理文件的書寫 規范化的護理文件是病人獲得救治的真實反映，是評價治療效果的科學依據，同時又是醫療糾紛處理中的法律證據。事實證明，一旦發生糾紛，詳實的護理記錄常常是支持醫院、醫生、護士的關鍵證據；倘若不做好記錄，即便醫生、護士沒有過錯，一旦發生糾紛，無確鑿的證據為自己辯解，也可能導致敗訴，造成記錄者本人或醫院不應有的損失。因此，護士做好各項護理記錄，不僅應看成是自己工作的需要，還要看到它作為證據的重要性。及時、完整、準確的護理記錄，帶給病人的是安全，留給護士的是平安。

4 建立良好的護患關系 分析醫療糾紛所涉及到的護理問題中發現：很多時候是因為病人缺少疾病知識、不了解治療和護理方法、對病情變化不理解而造成的，有時則是由于對護理質量不滿意而提訟的。因此，建立良好的護患關系是減少護患沖突，防范護理糾紛的重要環節。護士必須掌握一定的語言溝通技巧和方法，在治療護理中使用文明語言，積極與病人溝通交流；對病人提出的疑問，以扎實的理論基礎知識和專業知識，用通俗易懂、符合個性化語言，結合病人實際情況向其說明診療計劃及手術注意情況，可能發生的并發癥和意外，使病人對自己的疾病、治療和護理有一個明確的了解，有思想準備。掌握正確的服務方法，不僅會得到病人的配合、理解及支持，而且能使其產生安全感和依賴感，從而有助于化解矛盾并減少護理糾紛的發生。

篇8

關鍵詞法律意識;權利義務;證據;醫療糾紛

隨著法制社會的推進,人民群眾法律意識和維權觀念不斷增強;同時,經濟水平的發展使得人們對醫療服務質量安全的要求越來越高;此外,在醫療服務中還存在這大量的缺陷和過失行為。各種原因使得醫療糾紛數量明顯增多,由此而引發的醫療糾紛訴訟也大幅上升。我們在工作中研究發現,醫務人員缺乏法律意識是目前醫療糾紛明顯增多的最主要因素之一。

1醫務人員法律意識缺失的具體原因

當前,依法治國,人民群眾法律意識普遍增強,而作為特定社會角色的院方,其醫務人員的法律意識卻滯后于他們的服務對象,導致這種現象的主要原因有以下幾個方面。

1.1角色定位滯后

隨著生物一心理一社會醫學模式的到來,以病人為中心的服務觀念已成為醫院管理的基本模式。由于文化素質和生活水平的提高,人們在就醫過程中對醫院整體服務,技術水平和醫護質量提出了更高的要求。而且在治療,護理上患者不再言聽計從,相反他們的參與意識和監督意識以及自我保護意識明顯增強。醫務人員不再是高高在上的服務者,而只是平等主體之間醫療服務合同關系的一方。

同時,隨著法制社會的推進,使得公平的理念發了改變,法律為了實現真正意義上的平等,2002年最高人民法院制定并實施了《關于民事訴訟證據的若干規定》,其第四條第八款規定:因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。這就是人們常說的舉證責任倒置,即將本來應由患方承擔的舉證責任規定由醫方來承擔,醫方必須就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任,否則將承敗訴后果。法律的這一規定,使醫患雙方的證據責任發生了根本性的改變。醫務人員要徹底擺脫角色優越感,適應新形勢下的角色定位。

1.2注重追求技術上、學術上的成果而忽略了法律意識的培養和提高。

醫務人員片面追求醫學知識的豐富及醫學技術的創新而忽略了法律意識的培養和提高以及社會對醫護人員角色的期盼?；颊卟粌H要求醫務人員受過專業訓練,有很好的醫術;更要求醫務人員充分尊重自己的權力,履行醫務人員應盡的法律義務。當前,有些醫護人員不依法行醫,不嚴格按照規章制度和操作規程辦事,當出現醫療差錯、事故,缺乏慎獨精神,不及時履行報告制度,而是采取大事化小,小事化無的隱瞞態度。這樣不但引起了醫患糾紛,還影響了醫院的聲譽,更影響了社會主義醫療衛生事業的正常發展。這些都與傳統的醫學教育體系缺乏法律知識學習有很大的關系。

1.3無論從在校學習還是繼續教育方面,學習衛生管理法律法規的機會太少

過去,我國的醫學教育著重于醫學知識、醫療技能方面的培訓,而輕于醫療法律、醫學倫理、醫療道德方面的教育,這種教育模式培養的醫療工作者在醫療學術方面是專家,但在醫療法律、醫學倫理道德規范方面的知識是饋乏的。參加工作后,繼續教育領域也未能及時填補醫務人員法律知識的缺失。導致醫師只注意考慮醫學方面的治療,卻忽視了患者參與醫療決策的知情同意權,忽視了患者在經濟上的承受能力,忽視了患者的隱私等等。當醫療過程中出現醫療損害結果時,又不能用法律知識去分析,往往強調是醫學并發癥或意外,以回避責任,造成醫患糾紛不能及時、有效地處理,醫患矛盾加大,甚至在一些地方還出現患方在醫院聚眾鬧事,甚至攻擊、傷害醫務人員的現象。

1.4承擔法律責任的意識淡薄

《醫療事故處理條例》明確規定:醫療機構是承擔民事賠償責任主體。這雖然使患方獲賠有了保障,但同時弱化了醫務人員承擔法律責任的意識。無責任,則無義務。只有醫務人員注重了違法行醫應承擔的法律責任,才能更好的履行應盡的法律義務。

2提高醫務人員法律意識的具體措施

2.1創造醫務人員學習法律法規的機會

2.1.1建議在醫學護理大、中院校增設衛生管理法律法規一課

這樣,醫務人員在就業前,就已系統的學習了相關法律法規知識。了解了自己應盡的法律義務,能有效規范自己的醫療行為,避免產生糾紛。

2.1.2醫院開展繼續教育

自學和在實踐中培訓,這是當前最主要、最基本的學習方法,可以通過教學、專題講座等形式加強學習。開展各種形式的學術活動,要積極創造條件,讓各級醫護人員參加學習。聘請有經驗的法律專家,增強醫務人員學習興趣。

2.1.3定期考核,檢測學習效果

考核不是目的,同樣是學習的一種方法。要通過各種途徑真正使醫務人員做到知法、懂法,才能守法。

2.2明確權利義務關系,充分尊重法律賦予患者的各項權利

通過學習,明確醫患雙方的權利義務,關鍵是患方權利和醫方義務。權力可以放棄,義務必須履行,否則就要承擔責任。《醫療事故處理條例》明確規定了患者權利主要有生命健康權、身體權、平等的醫療權、疾病認知權、知情同意權、保護隱私權、訴訟求償權。醫療實踐中,很多案例是醫務人員沒有履行告知義務侵犯了患者的知情同意權而使院方承擔了相應的賠償責任。

2.3 要有證據意識,客觀、真實、準確、及時、完整的記錄病例

證據,訴訟的核心。很多情況下,原被告雙方的較量,實質是雙方證據能力強弱的比較。病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,是醫務人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護理等活動獲得有關資料并進行歸納、分析、整理,形成醫療活動行為的記錄。病歷直接產生于醫療活動之中,是來自臨床的第一手資料,是醫療行為的原始證據和直接證據,具有完全的證明力。病歷所表現出來的證據屬性是對醫患雙方權利義務發生影響的基礎,是處理醫療糾紛并依法確定醫患雙方的民事、行政和刑事責任的法定證據。因而為了確保病歷的規范性制作,國務院及衛生部采取制定行政法規、規章的形式,對病歷的制作和管理等技術性規范均作出了明確規定。醫務人員要嚴格按《病歷書寫規范》書寫病歷。

2.4加強管理,建立完善的獎懲機制

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【摘 要】隨著科學的發展，社會的進步,人們的法律意識、自我保護意識、自我維權意識不斷增強。2002年9月1日,新的《醫療事故處理條例》實施以后,醫療單位面臨舉證責任倒置的新形勢，對我們護理人員就是一個新挑戰。因此，減少護理缺陷，防范護患糾紛是護理人員必須重視的問題。護理人員尤其從事急診的護理人員，稍不留意或違反操作規程,就會引起病人及家屬的不滿和投訴,造成護患之間的矛盾和護患糾紛。因此在急診搶救工作中我深深體會到,護理人員必須努力提高自我保護意識,改善服務態度,認真履行各項規章制度, 熟練掌握本專業技術操作，維護病人就醫權利,才能使護理缺陷消滅在萌芽狀態,杜絕護患糾紛。

【關鍵詞】自身防護 意識 護患糾紛

隨著科學的發展，社會的進步，人們的法律意識、自我保護意識、自我維權意識不斷增強。對醫療質量、護理質量、服務質量、醫療護理安全,其法律觀念、經濟意識和自我利益保護觀念也不斷增強。醫療行業是一項高科技、高難度的“高危作業”，急診醫療護理有更大的責任與風險。當今的三級甲等醫院急診科可稱為“危重病人的搶救中心”、“疑難病人的診治中心”以及“晚期病人的留置中心”，不難看出，急診室既是社會醫療供需矛盾的緩沖區［1］，又是社會醫療供需矛盾的集中體現區，因此急診醫療服務極易陷入糾紛事件之中。由于與危重病人接觸機會最多，是護理職業風險最集中的區域，從事急診的護理人員稍不留意或違反操作規程,就會造成病人的不滿和投訴,造成護患之間的矛盾和護理糾紛。一旦引起糾紛,所耗費的人力、物力、財力、精力卻是不可低估的,而且會給當事人帶來心理方面的負性影響，為以后的工作帶來影響，如果任其發展會影響醫院的生存與發展。因此筆者認為護理人員必須提高自身防護意識,才能使護理缺陷消滅在萌芽狀態,杜絕護患糾紛,具體做法如下:

1 加強安全知識、法律知識及應急預案的學習,提高自身防護意識

1.1 加強安全知識學習,確保安全 為了提高醫療護理安全意識,我科嚴格按照質量管理年要求,要求科室每名醫護人員高度重視醫療護理安全問題,時刻把好醫療護理安全關,堅持預防為主的方針,提高了我們的防范意識。科室制定了醫療護理安全管理措施以及各種應急預案，每位急救護理人員均按措施及預案實施,消除了各種不安全的醫療護理行為、傾向和隱患,杜絕差錯事故的發生,確保醫療及護理安全。因為醫療護理安全是醫院生存和發展的基礎,是醫療護理質量高低的重要標志之一,為此,我們積極參加安全學習,通過學習提高我們的護理安全防范意識,使護理人員在各自崗位上,認真自覺地對待每項護理操作,處理好病人從進入醫院到出院治療護理過程中的每一個環節［2］,保證急診搶救工作的順利進行。

1.2 認真學習法律知識 法律是人們行為規范的準則［3］,作為一名急救護理人員應積極主動地運用法律手段去維護護患雙方的合法權益和依靠法律維護醫院的正當權利［4］。為了增加法律知識,參加醫院組織的“醫療事故管理辦法和法律知識”專題講座,并積極參加有關精神文明的學習和醫療法學的學習,使我們認識到新形勢下公民健康意識和自我保護意識已大大提高, 急救護理人員應加強工作責任心,避免護理差錯事故和糾紛,同時應注意在醫療護理過程中,嚴格履行法律程序,避免護患糾紛。

1.3 認真學習專業知識和技能 護理工作是一項責任重大的服務性工作,作為一名護理人員,必須要精通護理基礎理論和專業知識,熟練掌握本專業技術操作,精益求精,不斷更新知識,只有認真學習并掌握專業知識和技能,才能提高技術水平,保障護理安全,防止差錯事故。

2 改善服務態度,規范服務行為

2.1 改善服務態度 服務態度不好,解答問題態度生硬,缺乏與病人溝通交流以及缺乏以病人為中心的服務意識,均可導致護理糾紛的發生,因此護理人員具備良好的服務態度是減少護患糾紛發生的重要因素之一。

2.2 規范服務行為 在為病人服務中,如為病人做治療時,應使用文明語言,做到文明禮貌、舉止文雅、語言親切,同時積極與病人溝通交流,對病人提出的疑問和某些過激的語言及行為,應心平氣和地解釋、安慰、體諒,以實際行動來感召他們,把為病人服務的過程同熱情的服務態度結合起來,在思想上、觀念上和行動上,處處為病人著想,圍繞著滿足病人需要,自覺地為病人提供護理服務,以提高病人及家屬對我們工作的理解和信任。

3 嚴格執行醫囑、查對制度和做好解釋工作

各種治療均應按治療單或醫囑執行,如急診搶救時未能及時下書面醫囑而執行的口頭遺囑必須搶救完及時補齊。為了避免糾紛,保證醫院正常工作秩序,護理人員必須嚴格執行醫囑及查對制度,認真做好病人的解釋工作,才能杜絕糾紛。做好三查八對，避免差錯事故的發生。如病人有誤解時，應耐心、細致、認真的做好解釋工作。

4 嚴格遵守各項護理操作規程

因為護理操作規程是廣大醫務工作者經過實踐經驗,不斷充實、修改、完善而逐漸形成的,每一項都有其可行性、必行性和科學的內容［5］,因此嚴格遵守各項操作規程,是護理人員必須遵循的。此外它既是預防判定差錯事故的要素,也是解決護理糾紛的準則,嚴格遵守醫院規章制度是預防和判定差錯事故的重要因素,是正常護理活動的保障,只要我們嚴格按照操作規程去做了,哪怕病人有誤解,我們一定會得到醫療法的保護。

5 嚴格遵守勞動紀律

急診科是一家醫院服務與社會文明的窗口,在“以病人為中心”的整體護理模式中,護士“在崗”是起碼的要求,“職責”是必備的內涵,二者統一,是完成“以病人為中心”的整體護理模式中為病人提供優質服務的重要保障。如果護士在崗工作到位,精神飽滿,著裝整潔,文明禮貌,舉止文雅,主動熱情,病人一來到急診科就得到熱情的接待和及時的治療,病人得到了滿意的服務,也是預防護患糾紛的手段之一,反之,護理人員脫崗,病人等護士,不符合“百佳”醫院標準要求,加上病人沒有得到及時治療,就會造成不滿和投訴,甚至引起護患糾紛。

6 維護患者就醫權利,杜絕護患糾紛

根據我國有關法律,毛忠強等認為［7］,病人就醫時享有下列權利:①生命健康權;②知情權;③安全權;④求償權;⑤受尊重權;⑥獲取知識權;⑦選擇權;⑧監督權;⑨病人有權復印病歷。由于病人有以上9個權利,所以我們在護理過程中,要注意尊重病人的權利,只有這樣才能避免護理糾紛。

作為護理人員應從病人的角度和利益方面去努力,維護好病人的權利,特別是病人的生命健康權和安全權,以優良的服務態度,精湛的技術,嫻熟的護理操作以及高質量的護理、高質量的服務水準來為病人服務,只有這樣才能防范護理糾紛。

降低急診護理風險，保障急診護理服務安全是當前急診護理管理者必須達到的目標；“創造和諧環境”、“重新修訂制度”、“操作流程標準化”、“提高護理人員協作性”、“建立溝通平臺”等是良策；將其付諸實施，加強執行力度就會有收效。急診護理管理者在管理意識、管理方式、管理能力等方面實現“角色”轉變與提升，成為有效的管理者，引領員工實現急診護理服務安全的戰略目標。

參考文獻

［1］ 劉均娥．急診護理學．北京 北京醫科大學出版社,2000:18.

［2］ 鹿均先,張道義.加強醫療安全管理,防范醫療缺陷.中華醫院管理雜志,1998,10(14):619.

［3］ 徐又佳,包土堯.醫療法學在醫務人員再教育中的地位.中國醫院管理,1997,10(17):50.

［4］ 許曉斌,趙曉勤.運用法律武器正確處理一起醫療糾紛的體會.中國醫院管理,1999,5(19):280.

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關鍵詞醫學院校 法律教育 當代醫學

隨著社會的進步和經濟的發展，國家法制建設也逐步健全，對醫務工作者也提出了更高的要求。他們不僅要具備高水平的專業知識，同時，也要熟悉自身工作中潛在的法律問題，依法行醫，以便更好的為患者提供優質的服務。醫學院校作為培養醫學人才的基地，必然要承擔起對醫學生法律教育的重任。我們認為，法律素養也是任何專業大學生應具備的素質，通過對醫學生法律知識的傳授，法律意識和法律思維的培養，達到提高學生綜合素質的目的。因此，我們嘗試著對傳統的教學方法加以改革。

一、“問題教學法”組織課堂教學

我們首先面對的問題就是提高學生的聽課效果。高校大學生已經步入成人階段，具備一定的抽象思維和邏輯思維能力，簡單的灌輸方法是無法開發學生的思維能力的。為此，在教學方法上，應該主要采用“問題教學法”來組織課堂教學，使提問成為課堂內容的重要組成部分。過去的傳統教學一直把提問作為一種輔助教學的手段。我們認為，在當今形勢下，提問的職能要發生轉變，即提問不僅僅起到檢驗的作用，更應該是師生增強互動，培養學生分析問題能力的一種手段。因此，我們在教學準備階段，精心設計課堂問題，使問題成遞進形式，讓學生不斷思考，提出自己的見解，教師再加以引導和歸納，使學生對知識的理解不斷深入，讓學生在思考和分析中提高素質。

二、案例教學法的運用

法學理論可謂博大精深，要在有限的時間內讓醫學生既掌握法學理論知識，又對他們進行法治思想的教育，案例教學法不失是一個捷徑。在具體運用案例教學法時，我們主要采用如下方法:

(一)案例講授

學生們普遍感覺行政法這一章很難理解，它不像刑法、民法那樣貼近生活。我們就在課前先講一個主題案例，并把該案例貫穿整個理論講授全過程，讓學生對什么是行政機關、什么是行政相對人等問題先有感性認識，再向學生講授“行政法對公民權利的約束性”，這些法治理念，就容易得多。我們講授的對象是醫學生，他們不僅需要掌握基本法律知識，更希望了解醫患糾紛中的法律知識，因此，我們在課堂上加入了醫患糾紛的典型案例，把法律知識和學生的專業知識結合起來，學生們切身的體會到了學習法律知識的實際價值，培養了他們的興趣。

(二)多媒體案例教學

選用有代表性的案件，實際放映給學生們看，讓他們對法律知識有更直觀的感受。在講授“刑事訴訟程序”時，結合相關庭審視頻，給學生講解相關法律條文闡述其意義，這樣就是學生對書本上枯燥的敘述有了鮮活的認識，學生在很短的時間內就能理解這些知識，收到很好的教學效果。

三、改革考試方式，培養創新意識

長期以來，不論對作業還是考試，老師和學生都形成了依賴標準答案的習慣，只要與標準答案不同，就是0分，這樣做很難激發學生的創新意識，也挫傷了學生的思考問題，提出個人見解的積極性。因此，我們一改傳統的閉卷考試模式，而是采用了案例考查法，就是讓學生根據案例中所給的條件，回答兩三個問題。所提出的問題都是圍繞教學中的重點知識點，讓學生把學過的知識與案情結合起來，以達到培養學生法律思維的目的。在評卷方法上，采用標準答案與非標準答案相結合的方式，即使學生的答案與標準答案不相符，但是學生運用了學到的知識，提出了自己的見解，也會取得好成績，這就給學生更多的獨立思考空間，學生們能夠活學活用，把考試變成展示自己的平臺。

通過對醫學生的法律素質教育方式的改革，能夠培養出專業技術優秀，同時，懂得法律知識的人才。為減少醫患糾紛，構建和諧醫患關系頗為有益。

參考文獻

[1]王安富，等.醫學法學專業課程設置體系建設的探索與實踐.中國高等醫學教育.2009(4).