導語：如何才能寫好一篇醫療糾紛處理法，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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內容提要: 目前，全國的醫療損害糾紛繼續呈上升態勢，而糾紛處理的法律依據要么欠缺，要么存在沖突，為此，《侵權責任法》設立了“醫療損害責任”專章予以統籌解決。對于救濟的渠道，《侵權責任法》應當新設醫療損害糾紛仲裁制度。對于救濟的法律依據，《侵權責任法》應當在過錯的認定、因果關系的證明及司法鑒定與醫學會鑒定之間的法律效力協調等方面作出權威性的規定。《侵權責任法》生效后，可以修訂《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定方式、賠償標準等規定相協調。也可以將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。對于舉證責任，《侵權責任法》生效后，需要具體規范來細化“不必要的檢查”的認定標準。對于賠償資金的來源，可借鑒北京等地的醫療責任保險經驗，建立賠償責任的社會化機制，提高單個醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。

2009年年底頒布的《侵權責任法》設立了第七章“醫療損害責任”，對醫療糾紛的處理予以規制。針對條文設計的科學性，本文從以下方面予以研究。

一、《侵權責任法》調整的可行性

《侵權責任法》一頒布，便引起衛生法學界的廣泛討論。有的學者提出，醫療行為本身屬于對人體的干預行為，其產生的損害和傳統的侵權損害是不同的，主要的表現是：第一，醫療干預行為是為保障公共的福利和患者的健康而進行的，具有合理性與合法性；而傳統的侵權行為一般是以非法的方式侵犯法律所保護的私法權益， 大多不具有合法性。第二，醫療行為本身是一種對人體有傷害或者副作用風險的干預方式，[1]其目的是保護、改善人體健康；傳統的侵權行為，除了不當的緊急 避險和不當防衛等少數情況之外，目的就是損害。第三，醫療行為大多是因患方的請求而啟示，即患方的請求導致醫療傷害風險的發生，這與傳統侵權損害的“不請 自來”的特點不符合。[2]本文認為，用《侵權責任法》解決醫療傷害糾紛既可以滿足現實的需要，也可以從法理上找到一些根據或者啟示。

從現實需要看，全國醫療糾紛目前繼續呈上升態勢，平均每家醫療機構每年發生的醫療糾紛的數量在40起左右。僅2008年一年，全國的醫療糾紛數量達到 100萬起以上。[3]以上海為例，每年發生的醫療糾紛多達6000-7000起，86.5％的醫院經常發生各類醫療糾紛，70％以上的醫院遭到過聚眾圍 攻，醫務人員中有62％被罵過、17％被打過。2007年以前，上海每年發生的沖擊衛生行政機關、滯留過夜、群訪群鬧的事件多達100余次。之所以發生上 述現象，主要的原因在于救濟的渠道、法律條款的適用、舉證責任的分配和救濟資金的來源等方面出現了一些問題，使處理過程和處理結果都無法令雙方當事人滿意。醫療糾紛作為已演變為影響社會穩定的一個重要問題，需要新的法律規則予以協調解決。而《侵權責任法》專設第七章“醫療損害責任”，正好為這一立法需求 提供了契機。

從發展的角度看，需要制定專門的法律解決醫療傷害糾紛。還必須等到衛生法學發達到一定階段，特殊的醫療糾紛處理法律機制得到傳統法學界的普遍認可時才可實現。就醫療傷害糾紛處理法律規則發展的階段性看，目前，需要《侵權責任法》設立基本的私法規則，對醫療傷害糾紛的解決予以規范和闡釋。

從立法借鑒的角度看，中國環境侵權責任法律規則經過30年的發展，可以為醫療傷害糾紛處理法律規則的發展提供一些啟示：第一，污染排放和生態開發行為一般是為了滿足國家和社會的需要而進行的，具有社會正當性的特點，這與醫療行為開展的目的正當性類似。第二，在現代科技條件下，環境污染和生態破壞具有發生的 高風險性，與現代醫療傷害的高風險性具有一定的類似性。第三，環境侵權糾紛處理所依據的法律規則，如無過錯責任原則、因果關系間接反證原則、舉證責任倒置原則等，都是在傳統部門法律的框架內創新民事法律規范實現的。為了體現這些創新性，各國現代民法都把環境侵權規則體系納入特殊侵權法予以對待。基于此，醫 療傷害糾紛處理法律規則的發展也可以采取這種模式，把醫療傷害作為《侵權責任法》所認可的一種特殊損害對待，把醫療損害責任作為《侵權責任法》所認可的一種特殊侵權責任予以調整。這種模式，是有利于醫療傷害糾紛處理法律理論和法律體系的發展的。

實際上，《侵權責任法》已經考慮了上述要求或者期望。例如，在過錯方面，《侵權責任法》盡管沿襲了傳統侵權法的過錯原則，卻為醫務人員設立了系列注意義務，采取了客觀過錯的歸責方法。例如，《侵權責任法》第58條規定：“患者有損害，因下列情形之一的，推定醫療機構有過錯……”在推定過錯的立法確認方 面，《侵權責任法》第6條規定：“根據法律規定推定行為人有過錯，行為人不能證明自己沒有過錯的，應當承擔侵權責任。”把推定過錯和過錯損害的間接反證原則結合起來了。這些創新，和環境污染侵權責任的規則創新一樣，都是在現代民法框架內進行的。基于此，可以認為，《侵權責任法》把醫療傷害糾紛納入調整范 圍，是符合現代法治科學性、發展性和階段性要求的。《侵權責任法》在有機會修訂時，如果把第一章至第四章納入第一編“總則”中，把“產品責任”、“機動車 交通事故責任”、“醫療損害責任”、“環境污染責任”、“高度危險責任”、“飼養動物損害責任”、“物件損害責任”七章納入第二編“特殊侵權責任”中，則有利于對醫療損害侵權責任特殊性的理解，消除部分分歧。

二、救濟渠道的拓展問題

目前，我國解決醫療糾紛主要有當事人直接和解、行政調解和司法訴訟三種方式。[4]其中，以當事人之間直接自行和解糾紛的案件數量最大。好處是當事人能夠 直接地表達觀點和意見，局限在于：第一，和解的雙方在協商過程中直接接觸，醫患之間缺乏隔離帶，患方在談判中容易出現情緒不穩的現象，容易引發沖突，或者使沖突升級。第二，和解的目的是平息紛爭，具有“和稀泥”的色彩，因此，一般在事實不清、責任不明的情況下達成，無須也無法堅持法律規則。第三，部分和解是在患方面對巨大的經濟壓力及醫院面對巨大的社會壓力下進行的，存在很多當事方被迫接受和解協議的情況，容易為其他醫療糾紛的和解所仿效。

行政調解屬于形式上的公力救濟，醫療衛生行政主管部門在調解中擔任主持人。但成功率一般比較低，主要的原因在于患方容易產生醫療衛生行政管理機構偏袒其管轄的醫療機構的印象，容易懷疑醫療衛生行政管理機構的中立性。相對而言，患方如果選擇公力救濟，他們傾向于到法院起訴。但是要提起司法訴訟，患方要支付相 應的案件受理費，需要聘請律師，另外，面對通曉法律知識的法官，談判要價的回旋余地較小。因此，一部分患方雖然傾向于信任司法救濟，但出于利益博弈的考量，一般也不輕易地提起民事訴訟。醫療糾紛的司法訴訟目前存在兩個方面的不足：一是法官一般不具備醫療方面的專業知識，缺乏審判公正性的專業基礎；二是醫 療糾紛的司法鑒定和醫學會的醫療鑒定關系目前還沒有理順，兩者存在法律依據上的矛盾和鑒定結果的可能不一致性，使得重新鑒定經常進行，既浪費司法資源，又增加訴訟當事人的訴訟成本，延長訴訟時間。另外，對一審判決不服的上訴率也較高。基于這兩項不足，一些學者建議，一是中級以上人民法院可以設立專門審理醫 療損害案件的醫療糾紛處理法庭，該法庭的法官或者人民陪審員應熟悉醫學知識。[5]如果存在法官編制、案源不足等條件的限制，中級以上人民法院也可以成立 專門的合議庭。二是把醫學會的鑒定納入司法鑒定的序列之中，并排除衛生行政部門對醫學會鑒定的干預，維護醫療事故鑒定的獨立性。在雙方協商一致的前提下，也可以選擇異地鑒定。

相對司法訴訟而言，醫療糾紛仲裁不必委托另外的機構做醫療事故鑒定，即可迅速作出裁決，節約了醫患雙方的時間成本和經濟成本。加上醫患雙方可以挑選自己信得過的仲裁員，一些擔任仲裁員的醫學專家比較重視自己的名聲，社會信用比較高，因此仲裁結果比較容易為醫患雙方所接受。例如，按照1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）的規定，醫療損害糾紛仲裁委員會由有處理醫療過失損害賠償案件的豐富經驗的律師和退休法官組成。[6]但是，我國目 前的法律、法規對這一方式卻缺乏規定。目前，許多國家把仲裁作為與訴訟制度并行不悖、相互補充的重要糾紛解決渠道，例如，1960年日本東京醫師會設立的 醫療糾紛處理委員會就是專門處理醫療事故的醫事仲裁組織，1975年加利福尼亞州《醫療損害賠償改革法》(MICRA）特別強調仲裁在醫療糾紛處理機制中 的重要性。[7]

我國的《侵權責任法》屬于實體法，不可能對程序性的責任追究渠道作出專門規定。但從性質上看，既然《侵權責任法》把醫療糾紛作為民事性質的侵權責任來規定，說明該類案件是可以通過仲裁解決的。因此，建議修改《仲裁法》或者制定專門的《醫療糾紛仲裁條例》，明確醫事仲裁的法律地位，在衛生行政部門內或者專 門的仲裁機構內設立醫事仲裁庭。仲裁員可以由知名醫學專家、法學專家等公信度高的專業人士組成。[8]

三、法律條款的適用問題

目前，通過行政調解的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有《醫療事故處理條例》、《醫療事故技術鑒定暫行辦法》及《醫療事故分級標準》、《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《醫療事故技術鑒定專家庫學科專業組名錄》等配套的文件。通過司法訴訟的途徑處理醫療糾紛的常用法律依據，主要有 《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》、《最高人民法院關于參照（醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通 知》、《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》等。由于《醫療事故處理條例》和《中華人民共和國民法通則》、《最高人民法院關于參照＜醫療事故處理條例>審理醫療糾紛民事案件的通知》沒有協調好，現實中出現了賠償依據二元化的局面。按照《醫療事故處理條例》第2條的規定： “本條例所稱醫療事故，是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”也就是說，過失是構成醫療事故的前提條件，無過失則不構成醫療事故。構成醫療事故的，患方按照該條例第49條的規定向醫療機構索賠。但是，《最高 人民法院關于參照審理醫療糾紛民事案件的通知》第1條規定：“條例施行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛，訴到法院 的，參照條例的有關規定辦理；因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛，適用民法通則的規定。”也就是說，醫療機構非過失造成醫療損害事故，損害患者 的人身的，如果患方提出訴訟，法院不應當按照《醫療事故處理條例》來處理，而應按照《中華人民共和國民法通則》來處理。由于《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的制定以《中華人民共和國民法通則》為依據，且其第1條規定的“因生命、健康、身體遭受侵害，賠償權利人起訴請求賠償 義務人賠償財產損失和精神損害的，人民法院應予受理”并沒有把有無過錯作為人民法院是否受理的前提條件，加上《中華人民共和國民法通則》的法律效力高于 《醫療事故處理條例》，因此，在審理醫療糾紛案件時，只要當事人以“人身損害”為由提起訴訟，不管醫療機構有無過錯，損害是否構成醫療事故，人民法院便可以按照《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定審理案件。由于《中華人民共和國民法通則》和 《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》規定的賠償標準遠高于《醫療事故處理條例》第49條規定的賠償標準，因此，在醫療糾紛審 判活動中，一些法院在社會壓力之下，往往傾向于適用《中華人民共和國民法通則》和《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的規定，給經濟上處于弱勢的患方在法律適用上的傾斜。這就導致二元化賠償的局面出現。[9]另外，“二元化”賠償機制還存在一個問題，即按照《最高人民法院關 于參照＜醫療事故處理條例》審理醫療糾紛民事案件的通知》的規定，人民法院在民事審判中，根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的，交由條例所規定的醫學會組織鑒定；而因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的，按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。也就 是說，同一起醫療糾紛案件，以醫療事故為由提起訴訟的，醫療事故司法鑒定交由條例所規定的醫學會組織進行；以侵犯人身權為由提起訴訟的，則按照《人民法院對外委托司法鑒定管理規定》組織鑒定。該規定既導致了究竟是適用醫學會鑒定還是適用司法鑒定的混亂，也導致了對鑒定報告采信的混亂。[10]現行兩套鑒定體制和賠償標準，是導致目前醫療賠償案件難以處理的核心問題。

雖然《侵權責任法》第7條規定：“行為人損害他人民事權益，不論行為人有無過錯，法律規定應當承擔侵權責任的，依照其規定。”但是該法對于醫療損害的處理，卻明確設置了醫務人員或者醫療機構有過錯的前提條件。也就是說，醫務人員或者醫療機構因過錯造成患者損害的，醫務人員或者其所屬的醫療機構須承擔賠償 責任。耐人尋味的是，醫務人員或者醫療機構無過錯卻造成患者損害的，《侵權責任法》既沒有規定損害賠償責任，也沒有否定其他責任的發生。也就是說，如果《中華人民共和國民法通則》在《侵權責任法》生效時失效，那么，醫務人員或者醫療機構無過錯造成患者損害的，患方將難以獲得損害賠償。[11]

如果《侵權責任法》在有機會修訂時，能夠針對無過錯醫療損害設立相應的法律后果，則可彌補現有的立法不足。當然，《侵權責任法》由于太原則，還需要發揮條例的實施協助作用。《侵權責任法》生效后，建議進一步修改和完善《醫療事故處理條例》，使《醫療事故處理條例》與《侵權責任法》中的鑒定、賠償標準等規定 相協調。如果可能，可將《醫療事故處理條例》修改為《醫療損害處理條例》。

四、舉證責任的分配問題

舉證責任的科學分配與否，直接影響醫療損害案件審理的公平性。2001年的《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》規定：“因醫療行為引起的侵權訴訟，由醫療機構就醫療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫療過錯承擔舉證責任。”一些學者稱之為“舉證責任倒置”。由于媒體對“舉證責任倒置”采 取了片面宣傳的方式，醫療機構不能正確理解醫療侵權的舉證責任分配，給廣大醫務人員造成了極大的心理壓力。90％的醫療機構和醫務人員認為，在“舉證責任 倒置”的壓力下，為了免責，有必要加強醫生的自我保護，把本來無須做的檢查全部做完，把沒有必要做的手術做了。[12]這種“辯護性醫療手段”會增加患者的負擔。[13]前幾年一些醫院發生的天價醫療事件，有的甚至達到550萬元，就是典型的例子。[14]

對于《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》有關醫療侵權案件的舉證責任分配規定，一般的理解是：患方在向人民法院提起訴訟時，應當承擔表面舉證責任，即應當對其與醫療機構或者行醫人員之間存在事實上的醫療服務關系、其受到人身損害、損害的金額等承擔舉證責任。如果患方不能提出這些證明，其請求權是 不能得到人民法院支持的。如果患方對損害救濟請求權達到了表見真實的程度，得到法院的初步認可，醫療機構或者行醫人員就負有下一步的舉證責任。也就是說，舉證責任發生轉移了。按照《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》的規定，醫療機構或者行醫人員應當提供證據，證明其醫療行為與患者所受損害之間不存 在因果關系，且其醫療行為沒有過錯。如果醫療機構拿不出具有合理說服力的證據，醫療機構就要承擔敗訴的結果。這一組規則具有合理性，因為舉證責任應當由距離證據最近或者控制證據源的一方當事人負擔。診療過程中的檢查、化驗、病程記錄都由醫療機構方面實施或掌握，醫療機構是控制證據源、距離證據最近的一方， 由其承擔舉證責任，符合舉證責任分配的實質標準。[15]對于這一套邏輯規則，《侵權責任法》正式公布時，只繼承了草案設立的主觀過錯、過錯推定和過錯損 害舉證責任倒置相結合的過錯認定模式，卻擯棄草案設立的過錯責任因果關系推定制度，即“患者的損害可能是由醫務人員的診療行為造成的，除醫務人員提供相反 證據外，推定該診療行為與患者損害之間存在因果關系”，顯然是一種立法倒退。為了防止醫療機構和醫療人員過分害怕承擔責任，采取過分檢查和醫療的行為， 《侵權責任法》第63條規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范，實施不必要的檢查。”什么是“不必要的檢查”、什么是合理的檢查，還需要衛生部頒布有關規范予以細化。

五、賠償資金的來源問題

醫療損害區別于其他侵權行為主要在于以下三個方面：一是醫療人人都需要，是公益性的事業，具有活動的社會正當性特點。二是醫療具有高風險，這種風險既來自病人的特殊體質，也來源于自然環境條件和醫療方式的固有風險。而且這種風險演變為現實，一般不需要有大的過錯。三是醫療服務不同于其他民事服務，它一般不 是等價服務，往往建立在政府的補貼之上。基于此，一些學者目前反對將醫療損害納入《侵權責任法》之中。本文認為，《侵權責任法》關于醫療侵權的規定是以過失的存在為前提條件的，而過失的行為肯定是侵權行為。盡管這種侵權行為屬于特殊的侵權行為，但它畢竟屬于侵權行為，仍然可以作為侵權行為的一個特殊現象予 以規范。

無論古今中外，醫療機構和醫務人員從事的都是一項高風險的工作。一方面，社會要求每位醫務人員在業務上精益求精、優質高效。另一方面，也要關心和愛護這支隊伍，減輕他們的心理壓力和后顧之憂，鼓勵他們進行醫學創新，減輕國家和社會的醫療負擔。但是，現在的立法，包括《侵權責任法》的制定，都給醫療機構施加 嚴格的注意義務，施加很大的舉證負擔和經濟上的賠償責任。而醫療機構的經營具有社會正當性的特點，我們不能因為醫療機構具有一兩次重大過失而使其陷入運轉困難的境地。醫療機構一旦陷入困境，最后受損的還是廣大的就醫人員。最好的分散賠償責任風險的辦法是實現責任的社會化，集萬家之財，保一家之難，提高單個 醫療機構和單個醫務人員的抗風險能力。社會化的手段包括建立賠償基金和醫療事故責任險兩種方式。如果建立賠償基金，醫療機構必然根據一定的標準向基金管理機構繳納費用。這需要額外成立一個管理機構，在市場經濟社會里，難以得到國家、社會和市場的有效響應。另外，賠償基金的保障力度和范圍都太小，在針對重大 醫療事故賠付上相對捉襟見肘。[16]基于此，全面推廣醫療事故責任險成為社會的必然要求。一旦建立醫療事故責任險，保險公司作為責任承擔方，不僅參與醫 療機構平時的運轉監管，也參與醫療糾紛的處理，這會有利于醫療機構運轉的規范化。另外，由于有賠償實力雄厚的保險公司的參與，使得患方獲得的賠償額度有了充分的保障。規范地解決了問題，患方也不會到醫院鬧事，也保證了醫院的正常工作。

但是，一些條件好的大醫院和醫患關系較好的基層衛生院，因為很少發生醫療糾紛，普遍抱有“賠付成本有可能低于保險成本”的僥幸心理，不愿意參加醫療事故責 任保險。而這類醫療機構又是保險機構竭力爭取的對象。另外，一些條件差的小醫院和醫患關系較差的基層衛生院，因為經常發生醫療糾紛，有的已經難以繼續有效運轉，普遍希望加入醫療事故責任保險來分擔自己的醫療損害賠償負擔。可是，這類醫療機構又是保險機構竭力遠離的對象。面對大醫院和好醫院對醫療責任險的冷 淡，因這項保險業務沒有保險規模效應的保障，保險公司也就漸漸失去了興趣。[17]但在政府的協調下，一些地方已經制定了相關的措施，例如，2004年 11月4日，北京市衛生局了《關于北京市實施醫療責任保險的意見》，規定從2005年1月1日起北京市所有國有非營利性醫療機構必須參加醫療責任險。[18]

只有科學地設計理賠制度，才能有效地克服上述矛盾。由于醫療事故責任保險涉及保險公司、醫療機構、醫務人員和患方等各方利益，必須對保險方案的可操作性和各方的接受度進行充分的調研和評估。科學預測保險限額和費率，制定一項穩妥的、社會各方均能接受的方案。[19]在保險政策的基本框架初步確定后，選擇一個或者幾個管理規范的保險公司[20]制定初步的實施方案。方案運作之前，衛生行政管理部門和保險監督管理部門聯合組織力量，對初選方案進行綜合評估，從保費計算合理、保障程度高、具有前期運作經驗等方面綜合評估。例如，《關于北京市實施醫療責任保險的意見》要求醫療責任保險費率要按照醫療風險的大小、保 險經營的大數法則和微利原則進行設計和調整。

醫療事故處理是一項專業技術性很強的工作，為提高處理的效率、水平和公正性，承擔醫療損害責任保險業務的保險公司應成立一個專門的醫療責任保險處理部門，聘請一些相關的專業人員，承擔定損、定責等處理和索賠工作。此外，醫療事故責任險是一個特殊的險種，外國的長期實踐表明，其運轉需要政府的協調、監管、適 當干預和補貼，因此，為了確保我國醫療機構的參保率和保險的良性運行，有必要建立政府推動、政府補貼和市場運作的良性機制。這些措施需要《侵權責任法》在有機會修訂時予以采納。

注釋:

[1]如為病人開刀、為病人開含重金屬的中藥、藥對人體的副作用等。

[2]少數情況是依醫生的職責而啟始。

[3]《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。

[4]一些人也指出，醫療糾紛的人民調解制度也具有可供推廣的價值。參見《全國醫療糾紛年逾百萬衛生部擬重點推行調解制度》，chinapeace.org.cn/yw/2008-11/02/Content_58073.htm，最后訪問時間：2009年10月21日。

[5]《建立我國醫事仲裁機制的再思考》， fl168.com/Lawyer 12759/ V iew/ 187379/，最后訪問時間：2009年10月21日。

[6]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義—以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。

[7]楊立新、袁雪石：《美國醫療損害賠償制度改革及其借鑒意義——以1975年加利福尼亞州醫療損害賠償改革法為核心》，yanglx.com，最后訪問時間：2009年11月1日。

[8]《醫療糾紛仲裁制度的建立與仲裁程序》，148com.com/htmY2378/440545.html，最后訪問時間：2009年10月25日。

[9]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，二元化賠償機制的出現和人民法院的內部認識不統一有關。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。

[10]《論處理醫療糾紛適用法律“二元化”體制的弊端及解決途徑》， tongjilawyer.com/content.asp?id＝1253，最后訪問時間：2009年11月2日。

[11]如梁慧星教授在《中國大陸侵權責任立法》一文中指出，《侵權責任法》生效后，《醫療事故處理條例》第五章“醫療事故賠償”將同時廢止。iolaw.org.cn/showArticle.asp?id＝2531，最后訪問時間：2009年11月5日。

[12]《“過度手術”當止》，載《醫師報》2009年10月29日。

[13]劉以賓：《分析：醫生過度治療已成全社會風氣》，載《中國青年報》2005年12月9日。

[14] 《550萬天價醫藥費》，news.sina.com.cn/z/550wtjylf/index.shtml，最后訪問時間：2009年11月2日。

[15]《最高人民法院民一庭負責人就審理醫療糾紛案件的法律適用問題答記者問》，fsou.com/html/text/bnew/6039821/603982189_4.html，最后訪問時間：2009年11月4日。

[16]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。

[17]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。

[18]黃蕾：《強制醫責險對決“醫院風險基金”》，載《國際金融報》2004年11月12日。

篇2

關鍵詞：醫療糾紛；原因；法律處理

【中圖分類號】R197【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526（2012）08-0470-01

隨著醫學科學技術的飛速發展和人們健康需求的不斷增長，醫療行業正面臨越來越多的風險，醫患矛盾和醫療糾紛已成為人們日趨關注的社會熱點問題之一[1]。醫療糾紛應是指在一定的始發或誘發原因作用下，患方對醫療服務的全部或部分，或是對其服務結果持有異議，對醫療服務的提供方不滿，提出各種權益要求，醫患雙方認識上存在分歧，而形成的一種暫時的、特殊的醫患關系狀態的過程。醫療糾紛與其他民事糾紛一樣，屬于平等主體之間的財產關系和人身關系，屬民法的調整范疇。國家對醫療民事糾紛的干預表現為民事訴訟，需要當事人才能發生[2]。

1導致醫療糾紛的原因

1.1醫院因素：醫療服務與患者需求存在差距是醫療糾紛增多的首要原因，醫務人員在診斷護理過程中所存在的失誤，這些過錯往往導致病人的不滿意或造成對病人的傷害，從而引起醫療糾紛。個別醫務人員缺乏臨床經驗、會診不及時、輔助檢查未跟上，導致誤診、錯診引發糾紛。醫德醫風缺陷是引發醫療糾紛的導火索。醫療服務質量低劣，責任心不強，對工作敷衍了事，相互推諉，以致延誤治療，給病人造成精神上和肉體上的痛苦。這些往往成為糾紛中承擔主要責任的證據。

1.2患者因素：有時，醫方在醫療活動中并沒有任何疏忽和失誤，僅僅是由于患者單方面的不滿意，也會引起糾紛。患者和家屬對醫療效果期望值過高，缺乏科學的認識。患者期盼有病求醫只能治愈，一旦病情出現難以預見的后果，或者發生不可避免的并發癥時，不理解甚至不正視醫學發展的有限性，不能客觀看待病情轉變的原因，理智失控，以至引發糾紛。還有無過失醫療糾紛是指雖然在醫療活動過程中發生了病人死亡或傷殘的不良后果，但這種不良后果的發生并非醫方的過失所致，而病人或其家屬卻認為醫方有過失，屬于醫療事故，以致發生糾紛[3]。

1.3社會因素：患者法律意識增強和醫療知識增多是醫療糾紛發生數上升得重要原因。應該肯定，醫療糾紛的上升和發生中，很大一部分的原因是患者維權意識增強、社會走上法制、文明進步的表現。我國醫事法律體系不完備，醫患間的權利義務不清，一些違法行為得不到法律制裁。政府部門對干擾和破壞醫療單位正常工作的事件依法處理不力是醫療糾紛愈演愈烈不可忽視的原因。

2醫療糾紛的處理模式

2.1醫患協商解決：絕大部分醫療糾紛是病人及其家屬不能接受不良醫療后果所造成的，因此，醫療糾紛的最初階段是矛盾最激烈和最表面化的時期。醫院應設立專門的辦公室，及專門的工作人員，給病人一個申訴的窗口，醫療糾紛發生后，患者或其家屬一般與醫師或院方進行直接接觸（當事人直接對話），若事實明確，即可協商可能的賠償問題；若未果，可以申請第三方仲裁，如果雙方意見仍不能一致，仍可訴諸法律。調解解決民事爭端在《中華人民共和國民事訴訟法》第八十五條規定：“人民法院審理民事案件，根據當事人自愿的原則，在事實清楚的基礎上，分清是非，進行調解”。

2.2行政處理：衛生行政部門是《醫療事故處理條例》確定的行政處理的當然執行部門，衛生行政部門可以適用《醫療事故處理條例》，并按照《醫療事故處理條例》規定的申請、受理、處理、調解的程序進行醫療糾紛處理，并按照醫療事故鑒定結論，非事故不賠償原則進行處理和調解賠償。

2.3法律訴訟：隨著人們法律意識的增強和醫療糾紛處理的日益規范化、法制化，最后通過法律訴訟解決醫療糾紛已經成為一種必然趨勢。通常情況下，醫患雙方達成一致并簽署和解協議后，雙方爭議即告終結。但實踐中，常常出現患方反悔并引發訴訟的案件。在此情況下，若患方提訟，則訴訟的案由將從簽署和解協議前的醫療損害侵權糾紛轉變為合同糾紛。依據《中華人民共和國民事訴訟法》第29條規定，應在侵權行為地或被告所在地法院進行，即是醫院所在地法院受理。另外病案在醫療糾紛和法律案件中的證據作用是無可反駁的。病人對醫療結果不滿往往會產生醫療糾紛，處理糾紛的重要依據是病案[4]。

2.4醫療糾紛仲裁解決：雖然通過訴訟解決醫療糾紛，無疑其程序應是最公正的，其嚴肅性和強制性也是最強的，但是訴訟成本高、程序復雜、效率低。仲裁作為種解決財產權益糾紛的民間性裁判制度，是一種最為重要的非司法訴訟解決爭議的方式，是指糾紛當事人在自愿基礎上達成協議，將糾紛提交非司法機構的第三者處理并作出對爭議各方均有約束力的裁決的一種解決糾紛的制度和方式。仲裁委員會是衛生行政機關根據有關規定設立的負責醫療糾紛的仲裁機構，因此它應設立在衛生行政機關內或者將仲裁機構設在法院內，隸屬于法院，好處是更具權威性和強制性。

2.5醫療糾紛中損害賠償責任和賠償項目的確定：賠償損害有三種主要的模式：（1）以過錯為基礎的賠償模式：是誰的過錯行為引起損害，就由該過錯行為人負責；（2）以原因為基礎的賠償模式：是誰的行為造成損害，就由該行為人負責。（3）以損害為基礎的賠償模式：只要有損害，就有賠償而不問損害的發生原因，典型情形為保險責任。

3討論

醫患關系的本質是一種法律關系，只有正確認識醫療法律關系，完善相應的法律，醫療機構和醫務人員才能擺正自己的位置，規范醫療服務行為，才能保護患方的合法權益；患者及其家屬才會充分尊重醫療機構和醫務人員，才會依法維權，避免醫療糾紛的發生。在患者法律意識和醫療知識日益增強、醫療技術不斷發展的當今時代，醫務人員不斷加強責任性、規范醫療行為、提高醫療質量、注意與患者的主動溝通，是醫療糾紛防范的重要環節。醫療糾紛法律法規體系完善、醫療糾紛處理程序建立和執法機制的合理有效是維護醫患雙方權益、共建和諧社會的關鍵。我們一方面需要完善現有法律途徑，另一方面，探索建立其他更為中立、更富實效、更為患方接受的法律途徑，這方面我國一些地方作了很好的探索和嘗試，如組建由醫學專家、律師、法官等專業人士參加的醫療糾紛專門調解機構，開展法院訴前調解，開展醫療糾紛仲裁，發揮人民調解組織作用，邀請醫學專家作為醫療糾紛案件的陪審員等。

參考文獻

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[2]薛峰，戴怡婷.醫療糾紛案件審理中存在的問題及對策[J].法學雜志，2009.（10）：23

篇3

關鍵詞：醫療糾紛；鑒定體制；醫療責任保險

一、醫療糾紛的概述

醫療糾紛的界定是本文研究問題的起點，只有在明確醫療糾紛概念的基礎上，才能合理的構筑醫療糾紛的解決機制。關于醫療糾紛的定義理論界說法不一，對其內涵和外延的界定亦有所不同。本文對醫療糾紛所定義：是指以患者及其利益相關人與醫務人員、醫療服務機構在特定的診療護理活動等醫療過程中發生的，造成患者人身、財產損害引起的各種爭議，從而產生法律意義上的權利與義務的一種法律關系。對于醫患糾紛的界定，本文認為應該從廣義的角度來理解，其應包括由醫源性引發的醫療糾紛和由非醫源性引發的醫患糾紛。醫療事故的定義在我國《醫療事故處理條例》中有明確的規定，醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。可見，醫療事故只是醫療糾紛中的一特殊的表現形式，并非所有的醫療糾紛都屬于醫療事故。醫療過失的定義主要被英美法系國家所采用，其涵義與上文介紹的由醫源性引發的醫療糾紛基本一致。

二、我國醫療糾紛解決現狀及存在的問題

（一）我國醫療糾紛解決現狀

1.法律法規的適用。2002年國務院頒布了《醫療事故處理條例》，是我國目前審理醫療糾紛主要的依據。此外醫療侵權行為還適用《民法通則》、剛剛出臺的《侵權責任法》及相關的司法解釋。《條例》規定對構成醫療事故的進行賠償，對不構成醫療事故的醫療過失行為不賠償。但在司法實踐中，構成醫療事故的醫療行為只占很小的比例。因此，立法者解釋對那些不構成醫療事故的醫療過失行為適用《民法通則》、《侵權責任法》及相關司法解釋中的規定。對造成醫療事故的醫療過失行為，按照《條例》的相關規定來確定賠償的范圍和賠償的標準。對不構成醫療事故的醫療過失行按照最高人民法院的司法解釋中規定的賠償范圍和賠償標準來進行索賠。

2.醫療鑒定制度。我國醫療鑒定制度包括醫學會的醫療事故鑒定和司法行政部門的司法鑒定。當發生醫療事故時，醫患雙方都可以提請醫學會進行醫療事故鑒定，也可以向司法行政部門申請司法鑒定。《條例》頒布后，改變了原來的醫療事故鑒定主體，由醫學會來主持醫療事故的鑒定工作。醫學會的鑒定體制是集體臨鑒定制，鑒定專家不在鑒定結論上簽字。醫療事故鑒定結論是證明醫療機構及醫療人員是否構成醫療事故的重要證據。但鑒定結論對醫療機構及醫務人員是否具有過錯，及過錯程度大小沒有明確的說明。因此，法官要弄清楚這些問題還要向司法行政部門申請司法鑒定。

3.醫療糾紛解決的程序。《條例》規定，發生醫療事故的賠償等民事責任爭議時，醫患雙方既可以協商解決或向衛生行政部門提出調解申請，還可以直接向人民法院提起民事訴訟。當事人既向衛生行政部門提出醫療事故爭議處理申請，又向人民法院提訟的，衛生行政部門不予受理;已經受理的應當終止處理。

（二）我國現行醫療糾紛解決中存在的問題

1.法律法規適用沖突。國務院頒布的《醫療事故處理條例》規定只對構成醫療事故所造成的損害給予賠償，其它的類型的醫療過錯不給予賠償。但在司法實踐中，有及少數的醫療糾紛被鑒定為是醫療事故，如果對不構成醫療事故的醫療過失行為不給予患者賠償必定會造成不公平的現象出現。為此，立法者表示，對不構成醫療事故的醫療過失行為按照最高人民法院頒布的《審理人身損害賠償的若干意見》中規定的賠償范圍和賠償標準對患者進行賠償。這一解釋看似很合理，但確出現一個問題，構成醫療事故的賠償額卻比不構成醫療事故的賠償額少，但我們都知道，醫療事故是最嚴重的醫療過失行為，怎么會賠得更少了。法官在審理這類案件時，常出現適用法律難的情況，因此，不能作出公平合理的判決。如何確定賠償范圍及賠償標準，成為審理這類案件的難點，緊緊依靠法官的自由裁量權勢必會造成不公平的現象出現，也不利于對醫患雙方合法權益的保護。

2.醫療鑒定體制存在缺陷。由于醫療知識的復雜性、高難度性和專業性，法官在審理醫療糾紛時不能獨自對爭議的問題作出準確的裁斷，因此醫學鑒定對法官審理案件至關重要。但是我們國家的醫療鑒定制度卻存在問題：第一，醫療事故鑒定主體的公正性受到置疑。我國現行醫學會的工作人員都是從各家醫院抽調的，由當地衛生行政部門的相關負責人為鑒定委員會專家頒發資格證書。因此，這就決定了醫學會的鑒定人員與當地衛生行政部門存在的千絲萬縷的關系，導致其鑒定結論的客觀性和公正性受到置疑。第二，醫療事故鑒定結論缺乏質證程序。只有在法庭上經過質證的證據才可以作為定案的依據。醫療事故鑒定結論作為認定醫療機構是否存在過錯的唯一證據，應該經當事人質證，并由法官判定其能否作為定案的依據。但是《條例》并沒有規定醫療事故鑒定結論的質證程序，并且鑒定人并不在鑒定結論上簽名，且不對錯誤的鑒定結論負責，以致于醫療事故鑒定制度形同虛設。

三、完善我國醫療糾紛解決機制的幾點建議

（一）建全醫療糾紛處理的法律體系

我國的立法機構應當盡快地制定一部完整的《醫療糾紛處理法》，這部法律既是一部實體法，也應是一部程序法。法律條文應該明確規定醫患雙方的權利和義務，統一損害賠償的范圍和標準，并且對醫療鑒定制度作出合理的規定。應該修改《條例》中醫療事故的概念。擴大其外延，涵蓋所有的醫療過錯行為，并且法律應規定醫療機構和醫務人員應參加醫療責任保險，并對保險的范圍，保險率的計算作出詳細的規定。

（二）建立非訴訟解決程序優先和訴訟程序相結合的模式

目前我國的醫療糾紛訴訟解決機制并不成熟，沒有建立像國外那樣成熟的非訴訟解決機制。鑒于醫療糾紛案件的復雜性，通過訴訟程序解決花費的時間長，訴訟費用高，不利于保護患者的利益。因此，通過成本低，效率高的非訴訟解決方式來處理醫療糾紛是一條正確的道路。我們可以借鑒國外的成熟經驗。但由于我們國家與國外相關的法律體制、法律文化和背景存大著差異，我們并不能完全照搬他們的經驗。目前，我們國家的司法資源還不太豐富，單獨的成立醫療糾紛調解委員會和醫療仲裁委員會存在著許多障礙，因此我們應該另覓新路，通過簡單便捷的方式來解決問題。我們可以在法院內設立糾紛的調解處，并聘用醫學專家來參與調解，形成由法官和醫學專家組成的調解委員會，為醫患雙方的溝通提供一個雙互溝通的“平臺”，避免雙方對簿公堂，加劇緊張的關系。調解委員會通過介入醫療糾紛案件，確定醫方是否有過錯以及過錯的程度，并對賠償數額進行初步的估定。調解委員會的處理意見只是建議性的，不具有法律效力，如果調解雙方不同意調解意見，還可以向法院。

（三）完善醫療責任保險制度

自《條例》頒布后，醫療機構意識到自身的風險加大，因此，紛紛將目光轉向了醫療責任風險機制上來，欲通過第三方的介入來分擔風險。醫療責任保險制度對醫患雙方來說無疑是一個很好的選擇。然而，目前我們國家的醫療責任保險制度還處于初級階段，與其相關的法律法規還處于空白的狀態。筆者認為可以從以下幾個方面來完善我國醫療責任保險的法律制度：

1.在立法上應當確立強制保險原則。即將制定的《醫療糾紛處理法》中應明確規定醫療機構及醫務人員應強制參加醫療責任保險。只有確立大范圍的參保主體，才能確保共同分擔風險，維持醫療責任保險制度順利有效的運行下去。

2.明確醫療責任保險的賠償范圍。我國現行的醫療責任保險范圍只限于醫療事故，對其它類型的醫療過失行為不予賠償。這大大縮減了保險的范圍。因此，醫療責任保險的范圍應包括醫療機構及醫務人員的一切醫療過失行為，只要醫療機構和醫療人員在診療護理過程中有過錯，就應該賠償。

3.取消賠償額度的限制。現行的醫療責任保險制度規定保險公司最多只賠十萬元。這一限度，完全打消了醫療機構的投保積極性。因此應取締這一限制額度。既然醫療機構及醫務人員也參加了責任保險，那么就應該由保險公司全額賠償患者的損失。

4建立責任保險金的多渠道來源。醫療責任保險金的來源是醫療責任保險制度確立的關鍵所在，是保險公司承擔責任的最主要的物質來源。因此，要妥善解決這一問題。由于，目前大部分醫院的性質都是公立的，受當地的衛生行政部門管理，資金的來源大部分都是由國家財政拔款。因此，醫療機構可以從這一部分的拔款中拿出一小部分作為責任保險金。醫務人員也應該適當繳納一部分保險金從其工薪中劃扣小額的比例作為保險金。

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篇4

【關鍵詞】供應室；隱患；對策；交叉感染

隨著社會的進步，科學技術的飛速發展，全民素質和法律意識的不斷增強，公眾自我保護的觀念逐漸加深。尤其是在《醫療事故處理條例》及“舉證責任倒置”頒布以后，患者利用法律武器來維護自身權益的意識有了很大的提高，因此，患者對醫療護理的要求越來越嚴格，醫療糾紛也越來越多，醫院的護理工作所要承擔的風險也越來越大[1-2]。在面對新挑戰的關鍵時刻，護理人員任何的失誤、大意都會引起嚴重的后果和醫療糾紛。供應室是醫院內各種醫療器械等殺菌消毒的場所，是為患者提供間接服務的地方，若處理不當，易導致殺菌消毒不徹底，造成物品之間的感染，嚴重者可進一步引起醫院感染。現將供應室護理工作中存在的隱患、防范對策分析如下。

1 問題與隱患

1.1 護理人員 （1）醫療法律知識缺乏，自我保護觀念差：多數護理人員法律知識不足，同時存在不直接接觸患者就無醫療糾紛的錯誤觀念。雖然供應室人員工作的對象不是直接的患者，而是用于患者身上的無菌物品，若工作人員出現失誤或大意，同樣會引起醫療事故，引起醫療糾紛[3]；（2）無證上崗：部分工作人員上任前未通過專業培訓和嚴格的考核，屬于無證上崗。因此，在工作過程中操作不規范，導致殺菌消毒不徹底；（3）護理記錄不規范：殺菌消毒記錄集其他各種監測記錄是供應室護理記錄的重要方面。部分護理人員缺乏對護理記錄重要性的認識，容易疏忽大意，出現記錄不準確、早記、晚記、漏記等情況。

1.2 供應室布局 在部分基層醫院，供應室的空間狹小，布局不合理。無菌、清潔、污染區域的分界不嚴格，人員與物品通道也不區分，各種物品在擺放時混亂，容易造成物品間直接交叉感染[4]。若將這樣的物品應用于患者身上，將會引起嚴重的后果，進一步引起醫療糾紛。

1.3 管理工作 （1）管理工作未做到位，出現已有的管理制度未得到嚴格落實或管理制度不完善；（2）管理機制松懈，應對措施不利，執行不嚴格；（3）管理人員對護理工作者的職業道德及法律知識的教育不足。

1.4 工作的環節 （1）物品的收送：人車部分是收下物品工作中最大的安全隱患。其中，無菌與污染等物品未分開運輸，容易造成交叉性感染的發生。而無菌物品的敞蓋收送和裝載過滿也是常見的問題；（2）物品的清洗：徹底地清洗干凈是滅菌和消毒極為重要的步驟。否則會使滅菌存在隱患，甚至造成失敗，并誘發交叉感染等嚴重的醫療事故[5]；（3）物品的包裝：器械漏裝是包裝中出現最多的問題，其導致的嚴重隱患為延誤術或者治療的時間，甚至導致搶救延遲，給患者的生命安全帶來極大的危害。而這些失誤多為工作人員的麻痹大意所引起[6]；（4）滅菌處理：因為存在滅菌設備的不合理使用、密封圈漏氣、操作失誤及前篩孔關閉等問題，會降低蒸汽的穿透能力，導致滅菌失敗而引起交叉感染等事故的發生。

2 方法與對策

2.1 強化法律知識的宣傳教育 供應室的護理人員要積極學習相關的法律法規知識，增強法律觀念和意識，尤其要加強學習《醫療事故處理條例》及“舉證責任倒置”里提到的法律知識，掌握與自身工作密切相關的條文規定，把自身提升為知法、懂法、守法、能夠運用法律知識維護自身權益的合格護理人員[7]。

2.2 嚴格把關，大力加強質量控制、監督和檢查力度 （1）提高殺菌消毒質量，加大監察力度，減少后患；（2）組織定期考核，及時發現問題，解決問題，采取有效的應對措施；（3）增進與相關科室的溝通交流，及時發現潛在問題，避免風險；（4）嚴格控制和避免無證上崗人員，防患于未然，減少隱患。

2.3 重視專業基礎理論的學習和定期培訓 （1）護士長要監督護理人員專業理論的學習，定期組織學習《一次性物品管理規范》及《消毒技術規范》相關知識[8]；（2）護理人員要定期培訓各項操作流程；（3）同時，護理人員應嚴格遵守供應室的規章制度，提高規范化意識，合理布局和嚴格區分殺菌消毒物品。

2.4 強化對護理記錄重要性的認識 （1）嚴格按照護理記錄的書寫規范，做好詳細記錄；（2）定期核對各項記錄單的填寫，確保記錄的規范準確。

3 結果

增強醫護工作者的法律意識，要充分意識到供應室殺菌消毒的重要性以及可能存在的潛在法律問題，同時要積極采取相應的處理法案，嚴格保證合格的殺菌消毒質量，提高服務標準，才能進一步保證醫療護理工作的安全。這不僅是減少醫療糾紛的前提保障，也是體現供應室內管理水平的重要標準。鑒于對上述問題的充分認識，我們要求全科人員對《醫療事故處理條例》及《消毒技術規范》進行強化學習，使工作人員的法律知識和業務水平得到了進一步的加強和提升，同時也完善了相關的規章制度。總之，通過組織各種形式的學習，不僅提高了護理人員的工作質量和患者的滿意度，還減少了臨床上的醫療糾紛。

參考文獻

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篇5

關鍵詞 醫療糾紛； 人民調解； 缺陷； 完善。

為了有效解決醫療糾紛， 自 2000 年起北京、南京、合肥、山西、寧波等地陸續出現了形式不同的醫療糾紛第三方調解。據 2010 年的統計， 全國有 16 個省區市的 56 個地市建立了醫療糾紛第三方調解機制[ 1]

。山西、海南、廣東等地成立醫療糾紛人民調解委員會（簡稱醫調委）， 經司法廳批準成立， 運行經費由醫療機構繳納的醫療保險基金解決。醫療糾紛發生后， 由醫調委組織醫學、法律、人民調解員、保險公司、保險經紀公司的專家組成醫療責任保險事故鑒定委員會和合議委員會， 按照/ 七名五票制0集體裁定責任并作出賠償決定。保險公司根據醫調委的調解進行賠償。山西省醫調委2006 年成立， 對其后全國許多地方醫療糾紛調解制度有較大影響[ 2]

。

山西省的醫療糾紛人民調解實踐多年， 但一直難以推廣。廣東省從 2007 年左右開始籌備成立醫療糾紛人民調解委員會， 2010 年 10 月正式成立， 2011 年 6 月廣東省衛生廳開始推動醫患糾紛人民調解與醫療責任保險全省統保。但是截至 2012 年 7 月仍然只有少數的地市成立了獨立的分支機構， 絕大部分人民調解委員會依然掛靠在司法行政部門。

醫療糾紛人民調解制度難以推廣的原因在于機構本身存在不足， 與之配套依法處理的法治環境、醫療責任險制度沒有建立。

1 醫療糾紛人民調解制度權威性不足。

2012 年 6 月 12 日羊城晚報載， 廣東省醫調委通過媒體呼吁廣州醫學院第一、第三附屬醫院配合調解。報道中指出， 一位患者到南海第二人民醫院就診時突發休克死亡， 家屬打傷院方 6 人， 廣東省醫調委醫療評鑒認為患者死于主動脈夾層破裂， 院方無過錯， 但是院方仍然給予 6. 7 萬元的人道主義賠償。這樣的做法只是在和稀泥， 所以有三甲醫院不買賬[ 3]。廣東省醫調委的工作程序在以下幾個方面存在不足， 降低了公信力。

1.1 事實認定不清， 調解缺乏基礎 人民調解法草案第一稿中曾明確/ 在當事人認可事實、分清責任、互諒互讓、協商一致的基礎上， 提出糾紛解決方案0, 也就是說事實清楚、焦點明確， 才能找準問題癥結， 便于有的放矢地開展調解[ 4]。醫療糾紛的調解應該建立在事實清楚的基礎上， 然后就應該如何賠償等民事問題進行調解。基于相同的事實認定， 通過醫療糾紛第三方調解處理或者訴訟解決其預期結果應該一致，或者說醫療機構是否應該承擔責任， 應該承擔多大的責任，應該給予患者及家屬多少賠償等問題應該具備一致性。醫療糾紛發生后， 患方漫天要價動則要求賠償上百萬， 沒有對事實的基本認定， 調解無法開展。廣東省醫調委對爭議較大、涉及經濟賠償、醫方購買醫療責任險的案件啟動評鑒程序， 這種做法大大限制了評鑒程序的適用范圍， 容易造成其他案件事實認定不清。

1.2 評鑒程序需要進一步規范 雖然在部分案件中啟動了評鑒程序， 但評鑒程序缺乏有效的監督。評鑒會實行/ 七名五票制0, 這樣的設計不夠合理。原因之一是保險公司作為賠償責任的負擔方， 在評鑒的表決環節不應該享有表決權。

原因之二是缺乏對評鑒過程的有效監督和制約機制， 難以保證評鑒公平、公正進行。原因之三是人員的專業性難以保證。廣東省醫調委設立了專家庫， 但是有的調解員從社會招募， 素質參差不齊， 無法保證調解的專業性。

2 德國和日本的醫療糾紛調解。

2.1 德國的仲裁所和專家鑒定委員會 在德國， 對醫療事故引起的糾紛當事人最多采用庭外解決的方式[ 5]。20 世紀 70年代， 德國各州醫師協會創設了 4 個仲裁所（ 調停所） 和 5 個專家鑒定委員會用來處理醫療糾紛。仲裁所只對那些醫師參加了責任保險的醫療糾紛進行仲裁， 裁定賠償責任及損害賠償額。而專家鑒定委員會僅對醫師的診療行為是否存在過錯進行鑒定， 專家鑒定委員會實行異地鑒定[ 6]。

仲裁所的設立大同小異， 仲裁中應成立仲裁委員會， 由 1名有醫師資格者擔任委員長、2 至 3 名醫師和 1 名法律專家組成， 專業醫師必須與糾紛醫師從事相同的專科。仲裁委員會有權組織醫師會專家或者外聘專家進行醫學鑒定， 根據鑒定意見判斷當事醫師是否存在醫療過錯。醫患雙方可以要求詢問鑒定人， 對鑒定結論發表意見。特點： 第一是糾紛處理效率較高。通過訴訟處理糾紛平均需要 4 年左右， 而仲裁所處理糾紛一般 10 至 12 個月可以結案。第二是仲裁所不向醫患雙方收取費用， 運營費用由保險公司負擔。第三是糾紛處理公開。醫患雙方有權在任何階段陳述意見和查閱審理記錄； 仲裁所通過發行年度工作報告或者記者招待會公布年度仲裁案件的情況。第四是裁定書沒有法律約束力， 一方當事人不服時可以提起訴訟。不過， 90% 的案件當事人均能遵守仲裁結果[ 7]。

專家鑒定委員會的程序也有差異。如北萊茵鑒定委員會， 人員組成包括作為法律人士的退休法官 1 名， 內科、外科、普通醫生、婦產科、眼科、病理科、麻醉科等專業的醫生，共計委員 26 人。鑒定需要形成書面的鑒定意見， 內容包括經查明的案件事實、是否存在醫療過錯、是否應該承擔責任等； 法律專家負責分析所涉及的注意義務等法律問題。鑒定分為初次鑒定和最終判斷， 醫患雙方當事人在收到初次鑒定意見后 1個月內可以提出異議， 由鑒定委員會全體人員統一認識后作出最終判斷[ 8]。

德國沒有專門處理醫療糾紛方面的法律， 仲裁所（ 調停所）和專家鑒定委員會的意見沒有法律拘束力， 其效力僅相當于勸告。但由于具備任意性、免費性， 相關醫師與醫師協會保持人事上的獨立關系， 并且實行回避制度， 其獨立性、中立性得到了肯定[ 8- 9]。

2.2 日本的 JMA 和醫師職業責任保險制度 日本醫療糾紛的解決方式有三種， 即協商， 法院調解和訴訟， 日本醫學協會調解。日本醫學協會（簡稱 JMA）是一種行業自治組織， 全國范圍成立社團法人即日本醫學協會， 都道府縣設醫學協會47個。注冊醫生自由選擇成為都道府縣醫學協會的會員。醫師職業責任保險制度為解決醫療糾紛建立了一種類似仲裁的調解處理機制， 這一制度 1973 年在日本得到建立。日本醫學協會與保險公司簽訂保險合同， 對會員醫師的醫療過失承擔賠償風險， 47 個都道府縣的醫學協會還提供一種補充責任保險。據統計， 不到一半的醫生擁有 JMA 保險[ 10- 11]。

醫療損害發生后， 患方向參加保險的醫生提出損害賠償請求， 由參加保險的醫生向都道府縣醫學協會提交處理申請， 經判斷符合條件者提交糾紛委員會處理。糾紛委員會與保險公司聯合對醫療糾紛進行調查處理， 處理意見由賠償責任審查會議審查， 每月審查一次。處理糾紛提交材料采用匿名方式（ 包括醫療機構名稱、臨床醫生姓名等信息） , 實行回避制度， 保證審查公正性。審查會議由醫學專家 6 人和律師4 人參加， 對審查經過進行表決， 表決過半數通過。審查結果的內容主要包括經查明的事實、醫療行為與損害之間是否有因果關系、是否存在過錯， 以及責任比例， 其他醫學和法律建議。對醫療糾紛的最終處理則以審查結果為基礎進行。

日本的醫療責任保險制度實際是 JMA 和保險公司聯合處理模式。有人認為這樣的程序不夠公正， 并且只有不到一半的醫生擁有 JMA 保險， 賠償程序可能由于不限制重復使用而被濫用。但是相對于訴訟高昂的訴訟成本、成倍的審理周期， JMA 賠償程序在醫療糾紛處理程序中的使用率還是較高的[ 11- 13]。

3 增強醫療糾紛人民調解機制權威性的建議。

3.1 作好事實認定， 規范評鑒程序 醫療糾紛的調解必須建立在事實清楚的基礎上， 因此評鑒程序應該對所有案件適用， 除非醫患雙方已經就事實部分達成一致， 而爭議的僅僅是如何賠償的問題。對于重大案件， 雙方同意的情況下可以啟動獨立的醫療技術鑒定程序， 相關費用由保險公司預先墊付。2013 年 6 月 1 日起實施的5廣東省醫療糾紛預防與處理辦法6第38 條規定， 索賠 10 萬元以上未達成一致意見的醫療糾紛案件應當先行鑒定。這樣的規定是合理的， 獨立的醫療損害鑒定無疑更具備專業性。同時， 應該保證雙方當事人對技術鑒定種類的選擇權， 雖然司法鑒定存在設立門檻低、司法鑒定人員素質良莠不齊等情況[ 13], 但是這是司法行政部門的管理問題， 不應該以此為由剝奪當事人選擇權。

3.2 重構醫療糾紛處理委員會 從德國、日本的經驗來看，委員會主要由醫學、法律方面的專家組成， 德國設立了首席專家。廣東等地調解機構的委員會由醫學、法律、人民調解員、保險公司代表、保險經紀公司代表組成。這樣的作法應該改變， 應該主要由醫學、法律專家組成委員會， 并且聘請深法官等人員擔任首席專家， 增強醫療糾紛處理委員會的專業性。程序設計上， 可以包括兩部分： 一是醫療機構是否應該對醫療損害承擔責任， 二是根據5侵權責任法6等法律規定擬定賠償方案。醫療損害鑒定工作主要由醫學專家完成， 法律適用主要由法律專家完成， 當然專家類別應該適當搭配，甚至增加部分社會人士， 增強監督效果。

3.3 加強對委員會組成專家的監督 其一， 引入聽證程序。可以參考德國的做法， 賦予雙方當事人在程序任何階段充分發表意見、查閱資料的權利。雙方當事人可以充分咨詢專家意見， 專家必須一一解答。其二， 建立醫學、法律專家庫， 醫學專家具備從事醫療損害技術鑒定的資格， 法律專家具備法律職業從業資格。其三， 司法行政部門建立評價體系。司法行政部門應該對調解人員進行培訓和指導， 建立醫學專家、法律專家的評價體系， 嚴防徇私舞弊情形的發生。司法行政部門接受社會對專家的投訴， 若發生違法鑒定的情形應當依據規定予以處罰。其四， 實行回避制度、異地評鑒制度， 盡力保證評鑒程序的公正性。對當事人一般信息， 如醫療機構名稱、醫生姓名等予以隱蔽， 最大限度降低同行庇護的風險。其五， 司法行政部門完善法律援助服務， 法律援助律師為患方提供無償服務， 參與調解過程， 為患方爭取利益。

3.4 建立與之配套的法治環境 其一， 出臺醫療糾紛預防處置辦法， 將公立醫療機構與患者及家屬的/ 私了0納入規范渠道。如寧波規定這一權限為 1萬元。5廣東省醫療糾紛預防與處理辦法6第29 條第 3 款規定 , 索賠金額在 1 萬元以上的， 公立醫療機構不得與患方自行協商。這樣規定可以避免因鬧而賠情形的發生， 將醫療糾紛處理引導向理性處置的軌道， 也才能夠將醫療糾紛處理引導到醫院外部。其二， 盡快建立醫療責任保險制度。醫療責任保險制度已經成為美國、德國、日本等國家的重要制度。由于我國存在醫療糾紛處理法律不完善， 醫療責任保險業務數據缺乏， 保險公司提供服務不到位等問題， 學界對醫療責任險應該采用自愿投保抑或強制投保等理論問題也爭執不下[ 14]。但是， 醫療責任險有利于化解醫患矛盾， 應該與醫療糾紛人民調解同步推進已經成為一個共識。

4 總結。

醫療糾紛人民調解制度本身存在認定事實不清、程序設置不夠合理也缺乏有效監督， 與之配套的立法、醫療責任險也沒有配套， 限制了醫療糾紛人民調解制度發揮作用。目前對醫療糾紛第三方調解制度缺陷以及完善的討論尚不多， 能否推論其他類型的醫療糾紛第三方調解組織也存在類似的問題？ 希望引起學界足夠的重視與研究， 促進醫療糾紛第三方調解制度發揮更大的作用。

參考文獻。

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[ 2] 林文學。 醫療糾紛解決機制研究[ M] . 法律出版社， 2008: 51- 60.

[ 3] 下載自人民網 htt p: / / opinion. people. com. cn/ G B/ 18186931.ht ml, 2012 年 8 月 8 日下載）[ 4] 王勝明， 郝赤勇。 中華人民共和國人民調解法釋義[ M ] . 法律出版社， 2010: 72- 74.

[ 5] 陳翰丹。 論醫療糾紛人民調解機制的完善[ J] . 醫學與哲學，2011, 7（ 7） : 70.

篇6

【關鍵詞】高職護理專業 衛生法律 課程設置現狀 改革策略

隨著我國法律法規的不斷完善和人們法制意識的增強，患者在醫療機構看病時維權意識很強，而目前護理人員在臨床工作中法制觀念淡薄，與臨床工作相關的法律知識普遍缺乏，導致護理醫療糾紛逐年上升。護理人員不僅應該有扎實的理論基礎和熟練的操作技能，還需具備良好的人文修養。通過對目前護理專業課程進行改革，加強衛生法律法規知識的教育，可以增強他們在工作中的責任心，學會用法律武器維護護患雙方的合法權益，進一步滿足臨床護理工作需要，有效減少護理醫療糾紛。

一、課程設置現狀

（一）長期以來，學校教學主管部門對法律相關課程的重視程度不夠，注重醫學基礎課程和臨床課程，護理相關法律教學學時數偏少，把護理專業學生的法律課作為公共基礎學科，即與其他專業學生一樣學習法律基礎，授課教師一般為法律相關專業畢業的教師，缺乏醫學、護理知識，講授的知識是一般的法律知識，沒有與臨床護理實踐結合，護士生對法律的認識只停留在表層，缺乏深刻的理解。

（二）目前，護理界人士逐漸認識到加強法律教育的重要性。最近出版的《護理學基礎》或《護理學導論》中也增加了“護理與法”的內容，但教學課時偏少，一般為2～4學時，且多為醫療事故處理法律制度和護士管理等方面。這部分知識的傳授主要由護理專業教師承擔，護理專業教師雖然有豐富的護理學科知識和實際臨床工作經驗，但往往缺少法學知識的培訓，受課時限制，也很難將抽象的法律條文與護理臨床實際緊密結合起來，護理專業學生綜合素質中法律素質得不到提高。學生走進醫院后，可能會加重醫療糾紛發生。

（三）還有少數學校開設了衛生法學課程，主要介紹醫藥衛生領域的法律，包括醫事法、藥事法和公共衛生監督法，內容與法律基礎有不少重復。而且由于我國法學界對衛生法學研究尚處于起步階段，對許多問題既缺乏實踐探索，又無系統、深入的理論基礎，教學內容比較簡單，教材仍停留在純理論知識學習階段，局限于法律條文的羅列、擴寫的框架中，教學效果不佳。

二、課程改革策略

（一）注重課程分析進行教學設計

由法律、護理行業專家以及資深專業教師共同進行課程分析。課程分析基本要求是越詳細越好，最好能把相關職業經驗、解決糾紛的訣竅納入進去。尤其要注意對細節的分析，因為往往是細節影響職業能力的形成。因此必須從崗位需要出發，結合近幾年來發生在各大醫院的護理糾紛案例確定課程的主要教學內容與要求，即基于護理工作的與其密切相關的法律法規，并明確課程考核方法與要求、建議學時等。

由經過法學系統培訓的護理專業授課教師從各單元“聯系”的角度對課程教學進行整體設計和整體優化，從職業崗位需求出發，確定課程的整體目標，特別是課程的能力目標。以職業活動的工作過程為依據，改造課程的內容和順序，完成規定的課程教學設計文件，包括課程標準、課程教學整體設計、課程教學單元設計、課件等課程資源，并完成以互動式法學案例教學法為主的教學方法設計，特別是典型案例的分析討論、總結及分析報告撰寫提綱等。

（二）以崗位需要為依據重視教材編寫

教材是教學思想、目標、內容和課程的主導，是課程得以實施的重要載體，是教學內容和課程改革的主要標志，因此要高度重視教材的編寫。除傳統的紙質教材外，還應包括學習要點、疑難解答、教學案例、教學圖片、參考文獻、專業期刊、相關網站等以多媒體為載體的材料。需要注意的是，教材要由專業教師和醫院護理專家、法律專家共同編寫，從護理工作崗位的實際需要出發，編寫中加入近2年來發生的有影響力的醫療、護理糾紛案例，增加學生對理論知識的理解。

（三）聘請護理專家進行講座改進教學方法

教師在教學過程中，要使各種抽象的法律條款變為學生自己的知識，使他們能夠正確理解并且學會運用，必須改革傳統的教學方法，采用多媒體教學法、案例教學法等，使臨床具體實例與法律知識有機結合起來，真正指導臨床實踐。

護理專家在護理領域有豐富的理論知識和實踐積累，講解具有極強的權威性和說服力，對學生的實習有很強的實際指導意義。學校要創造條件，聘請知名的護理專家給即將參加實習的學生進行醫療衛生法律知識講座。結合臨床實踐分析護理工作中潛在的法律問題，從法律的角度分析護士生在實際護理工作中執行基礎護理技術操作、執行醫囑時、護理文件書寫以及與病人溝通時潛在的法律問題和護士要承擔的法律責任。

三、結語

隨著我國法制逐步健全和完善，患者運用法律武器保護自己合法權益的同時，護理人員也要加強法律知識的學習，增強法律意識，做到懂法、守法、依法行醫，這樣才能保護護患雙方的合法權益。

【參考文獻】

[1]張志明.加強高職護理專業衛生法律法規課程建設的思考[J].衛生職業教育，2009，2（06）：84-87.

篇7

近年來，醫療糾紛、醫療事故呈逐年上升的趨勢，輕者致人傷殘，重者使人斃命，且往往伴隨著巨大的經濟損失。一些重大的醫療事故案例，不時見諸報端。《法制日報》1999年2月24日第3版《醫療意外？醫療責任事故？》披露，一次普通的隱睪手術，竟使一名兒童成為植物人。《城市早報》2000年第105期第2、3版《一根指頭要了一條命》披露，一個身體健康無任何病史的23歲小伙因接一根斷指而被活活地斷送了性命。……類似的案例不勝枚舉。中國消費者協會關于醫療方面的投訴表明，1996年以來醫療投訴的月平均數為：1996年2.64件/月，1997年10.17件/月，1998年11.75件/月，1999年前4個月猛升到22.25件/月。

目前，醫患糾紛已成為人們議論的熱門話題。如何解決醫患糾紛，專家學者及平民百姓可謂仁者見仁，智者見智。而作者認為，事先防止要比事后尋求解決辦法更好。為此，我們應當探索采取適當的措施來避免醫患糾紛的發生。

二、解決醫患糾紛的現有途徑

目前解決醫患糾紛仍然依照國務院1987年6月頒布的《醫療事故處理辦法》，該辦法現在看存在許多問題。該辦法第18條規定，確定為醫療事故的，可給予一次性的經濟補償。補償費的標準由省級政府規定，北京市的補償標準最高是8000元，其他省市更低。這些補償根本不足以彌補受損害的病員的損失。第2條規定，醫療事故是指在診療護理過程中，因醫務人員診療護理過失，直接造成病員死亡、殘廢、組織器官損傷導致功能障礙的。該條將醫務人員診療護理過失直接造成的其他傷害排除在補償范圍之外，這是極不公正的。辦法規定醫療事故的確認是由醫療事故技術鑒定委員會來完成的，而由醫學專家臨時組織的醫療事故技術鑒定委員會，其日常工作是由衛生行政部門負責管理的，這無異于自家人給自家人的行為下結論；再加上鑒定必不可少的原始病歷均在醫院一方，是否涂改、偽造、隱匿和銷毀，鑒定委員會無從知曉，既便它是公正的，也難保客觀。

《醫療事故處理辦法》（以下簡稱《辦法》）的宗旨是正確處理醫療事故，保障病員和醫務人員的合法權益，維護醫療單位的工作秩序。但結果是保障了后者的利益而忽視了前者的合法權益。一些明顯的醫療責任事故甚至被鑒定為醫療意外！ 這是暗箱操作的必然結果，而暗箱操作又是因為《辦法》在立法上存在的上述問題造成的。在此前提下，醫護人員的責任心不可能得到增強，這是醫患糾紛不降反升的根本原因。很明顯，《辦法》是事后解決問題的規則，不可能事先防止醫患糾紛的發生。同時，實踐中也未起到事后妥善“處理”醫患糾紛的良好作用。相反，正是該《辦法》的存在才造成了患者的醫療事故鑒定難、打官司難、打贏官司更難的艱難處境。

《辦法》規定的醫療事故補償是一種過失責任，與《民法通則》的一般侵權責任相仿，但又不符合《民法通則》一般侵權責任的承擔方式，其賠償只是象征性的。因而也違反了《民法通則》的公平原則。

三、《辦法》修改的最新進展

因為《辦法》存在的嚴重問題，社會各界強烈要求修改《辦法》，并提出各種各樣的建議、設想。有人提意出臺患者權益保護法和醫療糾紛處理法，建立醫療事故保險制度，錯案責任追究制度，建立醫療事故仲裁機構，或在人民法院設立衛生法庭負責醫療事故的技術鑒定和處理等。但目前正在進行的工作主要是修改《辦法》，《南方周末》披露，始于1996年的《辦法》修訂工作到2000年4月17日，征求意見稿已出到第10稿。衛生部主持的《辦法》修訂研討會，場面相當激烈，法律界、醫院及衛生系統兩大派針鋒相對，偶爾爆發的笑聲是雙方在互相嘲笑“不懂醫”或“不懂法”。這種本是雙方相互學習請教的研討會如果變成雙方相互指責的會議，很難想象會有什么結果。這就是多少年來老百姓期盼的最新成果！

一位醫療事故受害者的母親曾告訴作者，她聽一位從事衛生行政管理的官員說過：“這次的《醫療事故處理辦法》還是對我們有利”。從這句話中，我們不難看出這位政府官員的本位主義思想。他現在是一位衛生專業的工作者，但總有一天，他以及他的親友也會成為患者，醫療事故發生在他們身上也是可能的。這時，相信他會后悔他所說的這句話。

法律的靈魂只能是公正！ 如果立法者的出發點是自己的或者本單位的利益而非公共利益，這樣出臺的法律是十分可怕的！

四、患者、醫護人員和醫療機構三者的關系及責任劃分

1、患者、醫護人員和醫療機構三者的關系

為了尋求預防和解決醫患糾紛的辦法，有必要先弄清患者、醫護人員和醫療機構（或稱醫院）三者之間的關系。

患者與醫療機構的關系

醫療機構對社會的職責是救死扶傷，醫治患者的傷痛。醫護人員通常被稱為白衣天使，但是，醫療機構所肩負的使命絕對不是純粹的奉獻，他們的付出是有償的，并且其提供的服務不是強制性的。這種有償的服務足以說明，醫療機構與患者之間的關系不是管理者與被管理者之間的上下級關系，而是服務與被服務的平等的民事合同關系。于是，這種合同關系理所當然地要由《合同法》等民事法律來調整。

患者與醫護人員的關系

在診療服務當中，患者與醫護人員沒有直接的權利義務關系，醫護人員雖然直接為患者服務，但他的服務是一種職務行為，其服務是醫療機構對患者義務的履行。

醫護人員與醫療機構的關系

雙方是一種聘用與被聘用的聘用（或勞動）合同關系，他們之間的權利義務應當由聘用合同來約定，受《勞動法》或人事法規的調整。

2、醫患糾紛產生之后的責任劃分

患者與醫療機構之間的服務合同關系是顯而易見的，而最簡單的診療服務合同內容應該是，患者向醫院支付金錢，醫院為患者診斷并提供藥物或采取其他手段來醫好患者的傷痛。如果患者掏了錢，醫院卻沒給患者治好病，醫院的責任是什么呢？ 按照診療合同的約定，醫院應該承擔違約責任，至于醫院是否有過錯在所不問。如果醫院又給患者造成了不應有的損害，它還應當承擔相應的民事損害賠償責任。只有這樣才能體現出公平和雙方的平等。也就是說，只要醫院未能按合同約定履行自己對患者醫治的義務，它就應當承擔相應的違約責任，無需要求醫生的診療必須構成醫療事故。醫院對患者承擔的責任首先是違約責任；如果醫院在診治過程中又給患者造成了其他傷害，還應當承擔相應的賠償責任。賠償責任的方式應該有兩種，一種是傷害的后果及責任方式被合同明確預見并載明的情形，這時醫院可以依合同約定來確定其責任；另一種是傷害的后果未被合同載明的情形，這時醫院應該承擔的是損害賠償責任，這種責任應該屬于民法上的特殊侵權責任，即舉證責任例置，也就是在醫院一方。

3、醫療事故的行為主體

造成醫療事故的主體不是醫院而是醫護人員個人。《辦法》應當作為造成事故的醫護人員對醫院承擔賠償責任的依據，作為衛生行政機關對構成醫療事故責任人的處罰依據或者作為檢察機關追究行為人刑事責任的依據。作為衛生行政管理的行政法規，《辦法》調整的行為主體應該是醫護人員、醫療機構、衛生行政部門和醫療事故鑒定委員會，患者在此只能作為第三方。《辦法》不應超越職權地對第三方的權利做出限制性的規定，也不應為患者設定義務。

五、診療服務合同的引入

醫患雙方的關系是服務與被服務的合同關系，在法律界基本上已經形成共識。但是，我們卻很少有人考慮用合同約定的方式來避免和解決醫患雙方可能發生的糾紛，而是把精力放在了難以對這種糾紛進行調整的用于事后解決的《辦法》修訂上。合同本身的價值其實正在于預防和解決合同當事人的糾紛。毫無疑問，解決醫患糾紛最好的辦法也是醫患雙方簽訂書面的診療合同。

作為一種服務合同關系的當事人，雙方都有權利設定這種合同具體的權利義務內容。比如，患者有權知道他的病被醫生診斷的結果，有權知道治療他這種病需要多長時間和花費多少錢。如果他患的是一種醫學上目前還無法完全治愈的疑難病，或者因為患者年齡及體質上的原因，醫院在治療過程中可能會發生一些意想不到的不利情形。醫院應該讓患者知道疑難病治愈的可能性有多大，發生不利情形時醫院愿意承擔多大的責任或根本不愿承擔責任。除此之外，合同還應該包括其他有可能發生爭議的內容。這些內容不僅要為患者所知，同時合同的文本也要為患者所持有。

但是目前的狀況是，我們每一位患者都不享有本該屬于我們的權利。這種原本醫患雙方都應該清楚的權利義務，作為弱者的患者卻不清楚。患者就是這樣糊里糊涂地把錢交給醫院的，也是糊里糊涂地被治療的。在此情況下，患者的病被治好的，皆大歡喜。一旦出現糾紛，麻煩可就大了。

作者認為：醫療事故限于科學技術的發展水平很難避免。但同時又相信：發生醫療事故后的當事雙方的糾紛是可以避免的。只要我們將合同引入，事先將產生事故的責任承擔方式進行約定，糾紛則完全可以避免。

六、初步的方案

鑒于病人所患疾病有大有小，有難有易。并且醫院的規模有大有小，水平有高有低。為使合同能夠順利地引入醫療服務當中，國家應將目前所知的疾病分類分等級，同時將醫院劃分為綜合性的和專科性的不同等級不同資質的醫療機構。確定相應規模及資質的醫院可以收治相應類型以下難度疾病的患者，不具備資質的醫院不得收治其無權收治的病人，但為搶救需要可以采取應急措施。

因為許多人的疾病具有相似性的特征，醫院的治療方法也大致相同，所以診療合同可以采用格式合同的形式。對于患疑難雜癥及年齡較大體質較差的病人可以采用特別約定的方式簽訂合同。對于因技術原因造成其他傷害可能性較大的疾病，醫院在合同中可以約定較小的責任；對于造成其他傷害可能性小的疾病，醫院在合同中可以約定較大的責任。以便使患者知道，他在遭受上述傷害時，自己能夠得到醫院多大程度的補償，從而做出是否接受治療的決定。

因為醫學技術的發展水平所限，現代醫療手段仍然無法弄清某些疾病的病因，或者弄清病因的疾病尚未找到理想的醫治方法。這時，醫院對患者的醫治帶有一定的探索性，風險性相當大。為此，醫院可以在診療合同中對有可能造成的傷害約定免責或減責條款。考慮到這種醫治還帶有一定的科學研究性質，醫院甚至國家都可以設立相應的科學研究基金，來補償遭受傷害的患者，也可以減免患者的醫療費用。另外還可以將限額賠償制度和保險制度引入到醫療傷害賠償當中，當然，這些制度已經不再屬于診療合同約定的內容。

在醫療實踐當中，診斷和治療是可以相對分離的，有些疾病一旦為醫生確診，患者可以自己到藥店購買非處方藥品（OTC）或根據醫生的處方購買處方藥品；也可以選擇自己認為方便的醫院治療。這樣可以把醫療合同分為診斷合同和治療合同或者既包括診斷又包括治療的綜合性診療合同。

篇8

， 對此的研究存在著諸多的

觀點。本文x寸輸血感染賠償糾紛是否適用產品責任、是否存在侵權與違約的競合以及無過錯輸血感染案件是否采用公

平責任發表作者自己的觀點。

【關鍵詞】輸血感染，醫療損害

【中圖分類號】d922．16：r457．1

【文獻標識碼】a

【文章編號】1007—9297(20__)01—0043—03

legal liabilities on the cases of transfusion infection．huang liang．the people’s court of nanchang ，jinng5“w“ i

214021

[abstract] dispute on compensatlon arising from transfusion infection is now become a hot tonc for both medica1 and 1e—

gal profession ，over which there exist numerous viewpoints．this article seeks to express author’s position in terms of whether

the product liability should be applied to the eases of transfusion infection，whether the concerned party ma3r select tort law or

contract law for remedy，and whether the fair liability may be applied to non～default blood transfusion infected cases．

【key words】transfusion infection，medical compensation claims

近年來，臨床輸血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病的事件時

有發生，為此訴至法院的也不少，理論界和司法實踐部門對此類

案件作了一些研究，存在著諸多的分歧ll。]。本文擬就一些觀

點發表作者自己的見解。

一

、輸血感染的案件不適用產品責任

目前有一種觀點認為血站和醫療機構在輸血感染其他疾病

的案件中應承擔缺陷產品致人損害的產品責任。理由是血液屬

于產品，如果患者在醫院輸血，感染上其他的疾病，則推定血站

提供的血液存在著缺陷，患者既可以向醫院和血站請求賠償，也

可以直接向兩者中的任何一家請求賠償。l5 此觀點是否合理，關

鍵是看血液是否屬于產品。如果是屬于產品，則完全可以適用

產品質量法，實行嚴格的產品責任。筆者認為，臨床所用的血液

是指全血和成分血，這與各種人血漿蛋白制品等血液制品有所

不同，血液制品屬于藥品，藥品則屬于產品范疇；而血液不是藥

品，也不是產品。具體理由如下：

(一)是否屬于產品，首要因素看是否經過加工、制作

因為《產品質量法》第2條第2款規定：本法所稱產品是指經

過加工、制作，用于銷售的產品。這里的“加工、制作”應理解為

連續性、機械化的工業生產。 6 因為產品質量法的立法目的是針

x寸現代化的批量生產、批量銷售。而臨床所用血液是由血站統

一采集的，血液從獻血者身體內抽取、分離、儲存、保管、運輸的

過程并不是連續性、機械化的工業生產，故不符合“加工、制作”

的文義。成分血(如紅細胞)是x寸全血進行簡單的分離，并沒有

改變血液成分的化學性質。故血液不符合產品的首要因素，而

血液制品是由單采機構采集了原料血漿，供應給某一特定的血

液制品的生產廠家，經過加工制作成各種血液制品(如白蛋白)。

(二)產品的第二個要素是是否用于銷售

各醫療機構的臨床用血是由政府衛生行政部門指定的血站

或血液中心直接供給的，醫療機構應根據臨床用血的情況，定期

向當地的獻血辦公室申報用血計劃 同時必須使用當地的被指

定的血站提供的血液，該行為不摻雜市場因素，不受市場控制：

血站是不以營利為目的公益性衛生機構，我國實行無償獻血制

度。《獻血法》中規定，醫療機構臨床用血主要來源為義痔無償

獻血，而無償獻血的血液必須用于臨床，不得買賣。故臨床用的

血液不用于銷售。而血液制品是經生產廠家生產出來的，經市

場運作進入醫院和醫藥公司，這家醫院可以購進這個廠家生產

的血液制品，也可以購進那個廠家生產的血液制品，具體購進多

少血液制品也是醫院根據需求量自行決定。

(三)是否需要輸血，應嚴格執行輸血適應證

如患者的血紅蛋白低于loog／l就需要輸入紅細胞 經長

期的臨床證明，輸血能夠挽救一個人的生命，能夠促使身體康

復。輸血是針對相應的適應證而必須采取的手段 ，由經治醫師

根據適應證嚴格掌握，并經上級醫師的批準而實施，不是患者自

己要求能夠決定的。而作為產品是否購買使用完全取決于消費

者自己的意愿。治療中使用白蛋白等血液制品并不完全由醫師

決定，只能是醫師根據患者的病情向患者建議，是否使用要由患

者依自己的經濟承受能力來決定。

(四)產品價格應符合價值規律

作為一種產品在市場上銷售，購買者要支付等于該產品的

價值的價格才能取得該產品。患者在輸血中是要支付一定的費

用，大約是每100毫升全血100元左右，這個費用只是血液采集、

儲存、檢驗等的支出，并不是血液本身的價值。國家實行的是無

償獻血制度，血液的價格是由國家衛生行政部門規定的，血站和

醫療機構必須按國家規定的標準收取，不得自行調價。而一般

的產品是實行市場調節價，雖然有一部分的藥品是實行政府定

價、政府指導價，但是由政府價格主管部門依價格法的定價原

則，依據社會平均成分、市場供求狀況和社會承受能力合理制

定、調整價格的。而血液制品屬于藥品，其價格即符合其價值

的，約5g白蛋白160元左右。

綜上，血液不是產品，當然不能適用產品責任

· 44 ·

二、輸血引起賠償的糾紛不存在違約與侵權的競合

因輸血感染引起賠償向法院，提起的是違約之訴還是

侵權之訴?有的學者認為，醫療糾紛中當事人(患者與醫療機

構)存在著合同關系，在這種情況下，如果患者認為醫療行為給

自己造成了損害，則可以向醫療機構主張合同上責任，也可以主

張債權上的責任，即存在著違約與侵權的競合，允許受害人選擇

一種有利于自己的請求權。 筆者認為此觀點有失偏頗，具體理

由如下：

(一)從構成要件來看

一般侵權責任的構成要件是侵權行為、損害事實、行為與損

害之間的因果關系、主觀上的過錯(包括過失)。_8 而構成違約的

要件是違約行為、損害事實以及兩者的因果關系，即合同法上的

違約是一種嚴格責任，不以過錯為要件。_9 承認醫療損害賠償糾

紛存在違約與侵權的競合，允許患者選擇其一訴訟，當患者選擇

了違約之訴，在審理中，法院不必就損害問題進行鑒定，無須審

查醫療行為是否有過錯、醫務人員有無盡了法定的義務。只要

是違約，醫療機構就要承擔違約責任。在這個醫療合同中，患者

與醫療機構的合意是解除病痛、挽救生命、提高健康質量。手術

后沒有達到預想的效果，屬于履約不能，因輸血而感染上其他疾

病是加害給付，都是違約。眾所周知，醫療行為是一種高風險的

活動，各種疑難病癥不斷出現，不能保證治愈疾病，而且在醫療

過程中會發生難以避免和防范的不良后果．即并發癥，故發生

“違約”是常有的。允許患者以違約之訴提訟對醫療機構來

說是不公平的。

(二)從賠償范圍來看

違約的損害賠償僅限于財產的損害賠償，因為違約造成的

損失并不都是由違約方賠償。只有那些違約方能夠合理預見到

的損失，才能夠由違約方賠償。侵權損害賠償包括了受害人的

全部損失，違約提供的補救的范圍有嚴格限制，侵權的補救范圍

則更廣，包括人身傷害和精神損害的賠償。_1 如果由于醫務人員

的過錯造成了患者因輸血感染其他疾病或在手術中出現了意外

等情況，這顯然是一種對公民生命健康權的侵犯，并不是只給患

者造成了經濟上損失，更多的是帶來了精神上的痛苦。這顯然

提起的應是侵權之訴。

(三)從違反義務的性質來看

違約違反的是合同義務，侵權違反的是法定的義務。違約

侵害合同的債權是相對權，而侵權侵害的是一種絕對權。由于

醫務工作人員的過失導致醫療損害，侵害的是患者的生命健康

權，這屬于人身權，這是一種絕對權，而醫務人員在醫療行為中

的過失造成患者的人身的損害，是違反了醫療衛生管理法律、行

政法規和診療護理規范常規，是違反了法定的義務，這是一種真

正意義上的侵權。

(四)從醫患雙方的地位來看

把醫療行為視為合同的觀點認為，病人向醫院掛號，經醫院

受理掛號，從而成立醫療合同，醫療行為是履行合同的行為。試

問，醫務人員對送來的剛遇車禍的患者進行輸血、進行搶救，而

未辦理掛號的手續，此時醫療合同是否成立? 醫務人員進行的

醫治行為屬于什么性質?另外，認為醫療行為是一種合同，那么

醫院和患者應是平等的主體，患者有權選擇哪家醫院進行治療，

那么醫院是否有權選擇患者呢?醫院能否拒絕一些患有絕癥的

患者，不讓他們掛號，不讓他們住院?再者，把醫務人員對已住

法律與醫學雜志20__年第l1卷(第1期)

院的患者不進行治療或沒有治愈病情視為違約，那么一些患者

在沒有醫院的同意的情況下離院是否也視為違約?是否也應承

擔違約責任?現實中醫患雙方的地位并不平等，新出臺的《醫療

事故處理條例》是出于保護處于弱者地位的患者。而合同中的

雙方當事人地位應是完全平等的民事主體，故醫療行為不應是

合同關系。

由此可以得出醫療損害賠償糾紛(包括輸血感染賠償糾紛)

應是侵權之訴，不允許患者以醫療機構違約，不存在當事人

對兩種請求權的選擇，因而也不存在違約與侵權的競合。此外，

對于一些圍繞醫療服務中的除侵權損害以外的爭議，如給付或

返還醫療費則屬于合同糾紛。正如，最高院在20__年1月1日

起開始試行《民事案件案由規定》中對與醫療行為有關的案件的

案由作了分類：一是醫療服務合同糾紛；二是醫療事故損害糾

紛。關于醫療費的糾紛屬于前者，它是應以違約之訴提訟，

這與醫療損害賠償糾紛是不同的。

三、無過錯輸血感染的案件不應適用公平責任

如果血站或醫院在采血、供血、輸血的過程中違反有關規

定，未盡法定義務，致使患者因輸血感染疾病，應承擔過錯賠償

責任。如果醫療單位是嚴格按照規定操作，盡了法定義務，但是

由于目前存在的“窗口期”和“漏檢率”的問題，仍可能導致患者

因輸血感染乙肝、丙肝、艾滋病等疾病。有人提出無過錯輸血感

染案件應按《民法通則》第132條的規定，根據實際情況，由患者

和醫療單位分擔民事責任，即實行公平責任。_1 筆者認為此觀點

不妥，具體理由如下：

(一)無過錯輸血引起的感染是不可抗力

我國《民法通則》第107條規定因不可抗力不能履行合同或

造成他人損害的，不承擔民事責任，法律另有規定的除外。“不

可抗力”是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況。“窗

口期”與“漏檢率”應屬于不可抗力。所謂“窗口期”是指病毒感

染初期，這時血清檢測病毒抗體，一般不能呈陽性反應，經過80

～ 180天左右才能呈陽性反應。這段時間，雖然檢測不出病毒抗

體，但其血液中已存在病毒，具有傳染性。另外，目前我國病毒

抗體診斷 試劑的特異性和靈敏度均在95％左右，不能保證100％

的準確性，即存在漏檢的可能。這在發達國家也不例外： 這兩

個問題是目前科學技術無法解決、無法避免的問題，雖然從整體

上我們知道有多長的窗口期，有多少的漏檢率，但對于具體的某

一份血液來說，醫療機構是無法預見是否處于窗口期，是否屬于

漏檢。所以無過錯輸血引起的感染是不可抗力，醫療單位不應

承擔民事責任。

(二)醫療領域中的危險屬于一種“允許的危險”

醫療行為是一種高風險的活動，在醫療領域中的危險屬于

一種“允許的危險”。輸血往往是在給病人治病中為挽救病人生

命或治療所必須的，只要進行輸血就存在著風險 即使是感染

上病毒，也是在搶救患者生命情況下給患者造成一種相對較小

的損害。無論是醫療單位還是患者都不能因為這種風險的存在

而拒絕輸血。醫療單位所進行的救死扶傷的活動越多，承擔的

風險也就越大。如果適用公平責任，那么醫療單位賠償的次數

也就越多，這對醫療單位來說是不公平的。這表面上保護了患

者的權益，但卻忽略了患者在輸血中得到的利益，同時漠視了醫

療單位的權益，實質上則破壞了社會的平衡點，不利于醫療事業

的健康發展。

鎏堡 學雜志20__年第11卷(第1期)

(三)不利于保護廣大患者的合法權益

目前絕大多數的醫療單位都是事業單位，具有福利性質

， 不

以營利為目的。適用公平責任，只要是在醫療過程中發生了損

害，醫療單位就要予以一部分的賠償，這加大了醫療風險，擴大

醫療機構的賠償責任，加重了醫療單位的負擔，最終會影響到醫

療機構的存在和運行，或者會促使醫療機構最終將賠償的費用

轉嫁到廣大患者身上。無論是生存的困難還是轉嫁風險都會影

響到廣大患者享受福利醫療的權利，從而造成一種新的不公平。

在國外對輸血感染疾病的賠償或補償，是通過保險基金來

實現的，我國應予借鑒。同時可以完善保險機制，輸血前保險公

司可提供可選擇性保險，由醫療機構和患者共同承擔保險金。

我們不應將責任推向受害者個人或醫療機構身上，這樣才能解

決醫療風險問題，促進醫療行為的健康發展。

參考文獻

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篇9

一、非訴人民調解工作主要做法

（一）緊扣市區工作實際設機構，在組織建設上走出司法非訴人民調解特色。

一是強化組織保障。區成立了非訴調解工作委員會，主任由司法局主要領導擔任，副主任由各專業委員會的主要領導擔任，負責市區非訴調解工作的決策、部署和督查，抽調業務骨干為落實非訴調解工作的具體責任人。二是搭建非訴調解工作平臺。在各專業單位設立人民調解窗口，專業人民調解委員會增設人民調解室，辦公地點設在各專業人民調解委員會，與專業單位實現對接，有效提高矛盾糾紛調處的針對性。三是確保人員到位。非訴人民調解委員會聘任了8名專職調解員并常駐各專業非訴調解室工作，邀請各基層司法所人員、各行業德高望重的退休人員、執業律師、公證人員和學法律專業的實習生為兼職調解員，對相關案件進行調解或協助調解。專職調解員月薪工資為基本工資加調解成功并形成卷宗的獎勵工資，兼職調解員每參加一起調解，補助100元。

（二）非訴工作出新招，無縫對接顯成效。

1、創新方法，豐富手段。我區非訴人民調解委員會在實際工作中，不斷完善，不斷創新，逐步探索出了一整套調解方法。如搶抓關鍵、利益平衡、辯法析理、案例誘導、冷卻處理法和溫情感化等，將這些方法靈活運用，巧妙有機地結合到一起。一是抓住關鍵點。對于一些爭議標的不大而案情卻相對復雜的案件，并不固守查清事實這一教條，而是本著利益平衡的原則，在盡量了解案情的同時，尋找雙方當事人的實體利益平衡點，圍繞這個平衡點進行調解，取得了較好效果。二是辯法析理誘導。在民事糾紛、交通事故賠償糾紛調解過程中，根據雙方當事人爭議焦點，理出頭緒，講明法律，說清道理，通過及時耐心的啟發疏導和說服教育以及相關案例，化解當事人之間的矛盾。如訴前人民調解委員會受理的一起人身損害賠償糾紛，雙方當事人劍拔弩張，情緒激動，矛盾隨時可能激化。對此，調解人員辦案人員分頭到原被告家中，在指出雙方均有過錯并做其思想工作的同時，向雙方講述了一起因瑣事互毆，打人者因犯故意傷害罪被判刑而被害人致殘的案例，教育雙方摒棄前嫌。最終通過引導和說服教育，雙方當事人互相道歉，握手言和。三是借力使力。一件糾紛到了法院，雙方當事人都托人的為數不少。對此，調委會工作人員借助雙方“說情人”，利用他們來開導當事人，為糾紛調解創造有利條件，并針對當事人比較相信人、律師的特點，通過人和律師協助調委會做當事人的工作，促成調解等方法，取得了較好效果。四是冷熱處理重感化。針對不同糾紛的特點，準確把握調解時機，分別適用“冷處理”、“熱處理”、“溫處理”等不同方法，對于打架導致的人身傷害等當事人情緒比較激動或矛盾較為激化的案件，不急于調解，而是先放一段時間，使當事人的情緒“涼”下來，從而使當事人能夠冷靜下來，正確分析案情，從而愿意接受調解；對當事人已有調解意愿，但還拿不定主意的時候，趁熱打鐵，不失時機地擺事實、講道理，進行“熱調解”；對與當事人接觸進行調解的時候，要出以真心、付出真情，讓當事人相信調解人員是他的貼心人，會為他主持公道，從而愿意講出真實的想法，愿意接受調解人員提出的調解意見，進行“溫處理”。同時通過“部門聯動、司法為主”的聯合調處方式，委托親朋好友等社會人士進行調解，從而將社會資源引入司法領域。

2、堅持原則，規范調解。為實現非訴人民調解委員會在解決糾紛過程中的法律效果、社會效果、政治效果的有機統一，非訴調解委員會確立了四項“調解原則”。一是合法原則，即民事糾紛、交通事故賠償糾紛調解的過程和當事人達成的調解協議的內容必須符合法律規定，不得違背社會公德，不得損害社會公共利益和國家、集體以及第三人的合法權益。二是公開原則，即除涉及國家秘密、個人隱私或者法律另有規定的以外，應當公開調解；離婚案件、涉及商業秘密的案件，當事人申請不公開調解的，可以不公開調解。三是效率原則，即及時、便捷調解，化解矛盾，減輕當事人訴累，調解不成的，及時進入訴訟程序。四是規范原則，即在制作調解書時，必須要嚴格按照法律規定的規范來進行制作，防止出現調解書不規范問題。非訴人民調解委員會自成立以來，未出現違法調解、強迫調解的問題，沒有出現超期限調解和調解書不規范的問題，各項工作已走上規范化軌道。

二、非訴人民調解工作中存在的問題

（一）與司法行政機關建立銜接機制有待于進一步加強。

各非訴人民調解室、司法所調處的民間糾紛而達成的協議，因沒有強制力，其中有部分未能執行。從調解看，一般是由各非訴人民調解室、司法所將達成的協議提交人民法庭、法院來確認。法院以民事調解書的形式確認，當事人的稱謂以原糾紛協議雙方為原被告。相當于把調解協議書拿到法院去“公證”，賦予其法律強制力。但是從調解中也存在一些問題。一是當事人雙方不愿到法院確認。因為選擇非訴人民調解、司法所調解，就應監督執行。無須再費精力到法院確認，而且發生訴訟費用，對協議雙方不經濟，并且費時費力，增加訴累。

（二）在案結事了方面銜接機制有待于完善細化。

調解中，經常發生各非訴人民調解室、司法所調解不了的案件或調解后反悔的案件以及調解后不能履行的案件，最后當事人采取訴訟方式。這就存在一個糾紛解決的銜接機制問題。如果非訴人民調解室、司法所與法院共同做好這類矛盾的受理、調解工作，有利于化解矛盾、案結事了。

（三）建立大調解格局成員單位的職能作用沒有充分發揮，有待于進一步夯實。

現實中有很多糾紛未通過各級組織處理而直接進入到法院來，給法院帶來前所未有的工作壓力和風險。因此，有必要落實大調解格局成員單位的職責。即各種糾紛分散由各鄉鎮調委會、村級組織、有關單位去調處。調處無果的，可以由司法行政機關、人民法院立案后進入程序進行處理，多元化解糾紛，有利于社會和諧穩定。

（四）調解組織、調解員培訓不夠扎實。

調解組織的培訓主要以鄉鎮政府為主，人民法院、司法行政機關參與培訓的較少。究其原因是：各級調解組織、調解員的設立、配備均由各鄉鎮政府、各單位確定，培訓機會少，人民法院、司法行政機關主動聯系時遇不到機會。人民法院、司法行政機關只是通過個案的審理，與各調解員接觸并現場指導培訓，沒有形成規模培訓。調解依靠對地方習俗了解經驗及自身的威信，缺乏法律上的分析和判斷，難以讓當事人信服。

（五）調解協議書的確認工作還存在一些難點。

一是調解協議簽訂和協議確認書完成之間的時間差問題。比如在處理企業勞資糾紛時，當事人（主要是農民工一方）在簽訂協議并當場履行協議后就離開，之后再向他們送達確認書并簽收回執時很難找到其人。二是基層調委會制作的調解協議書質量也存在一些問題。由于不少調解員的文字表達能力還有待于進一步提高，制作的協議書質量不高，已成為開展調解協議確認工作的一大瓶頸。

三、非訴人民調解工作中的對策及建議

（一）繼續完善大調解模式。由縣（區）委、政府統一領導，政法委協調，司法行政機關、政府各職能部門、群眾性自治組織等參與,以非訴調解為基礎，人民調解、行政調解、司法調解既充分發揮作用，又相互銜接配合，綜合運用多種手段化解社會矛盾糾紛。只有整合現有調解資源，實現功能互補和程序銜接的有機統一，才能使各種調解在充分發揮各自功能的前提下，達到相互協調，互相促進，實現調解在化解社會矛盾糾紛方面作用的最大化、最優化。解決辦法：一是選擇一個矛盾多發行業單位或街道（鄉鎮），實行政府購買人民調解服務的試點，由政府出資與人民調解組織簽訂解決糾紛協議書，明確雙方的權利義務。探索適應市區以及不同行業結構、矛盾易發單位等社會矛盾糾紛解決的多元化模式。二是在人民調解與司法調解銜接方面，可在各單位設立人民調解窗口。其優勢在于：一方面對屬于人民調解范圍的民間糾紛就近就便進行訴前調解；另一方面邀請非訴人民調解員、司法員調解、委托人民調解組織調解指導等創造程序上、制度上的便利。更重要的是，能夠為糾紛當事人利用調解機制解決糾紛提供最大的方便。

（二）非訴調解協議確認機制，有待于在調解中進一步完善和明確。當前，我區非訴民事調解協議的基本操作流程已具雛形，但還有待進一步細化，有待形成更為具體的書面操作文本，要根據不同類型的案件，制定相應的具體措施，便于確認工作有章可循，使確認工作進一步規范化。所以我們在確認工作中，要對法律精神更深入理解，既要拓展確認工作的適用范圍，又要嚴格劃定確認的，使這項新制度發揮其應有的最大功能。

（三）要拓寬工作領域。要把非訴調解從民事案件訴前調解、交通事故賠償糾紛調解引入到社會各行各業矛盾糾紛的化解中，特別是治安行政、勞動爭議、、產品質量責任爭議、合同爭議、醫療糾紛、環境污染賠償等許多領域。在立法或司法解釋對非訴調解做出明確法律定位之前，非訴調解組織完全可以發揮自身的優勢，不斷拓展調解領域，探索與行政調解新的銜接機制。

（四）加強素質提升。要切實提高人民調解隊伍的專業素質和工作水平，調解人員素質決定人民調解工作的成效，同一個矛盾糾紛，經不同素質的人員來處理，其效果是不一樣的。綜合素質高的人民調解員，能夠以恰到好處的方式方法，使當事人之間的矛盾糾紛冰消雪融，大事化小，小事化了，雙方之間的關系恢復到未發生矛盾前的友好、和睦狀態；反之，不但不能化解矛盾，而且可能使矛盾激化。因此，要建立人民調解員定期培訓工作制度，由法院、司法機關抽調業務骨干，定期對人民調解員進行集中培訓。不定期邀請人民調解員旁聽依法公開審理的各類案件，有效提高他們調處糾紛和適用法律的能力。

（五）物質保障亟待加強。為確保非訴調解工作的順利開展，要按照《人民調解法》規定，把調解員津貼納入財政預算。各黨、政、企事業單位和專業人民調解委員會均應設立相對獨立的辦公場所和調解室，真正實現“人員固定、場所固定、工作時間固定”。為激發人民調解員的工作積極性，還要按月發放定期津貼。

（六）社會宣傳要加強。為提高非訴人民調解工作的社會知曉率，要積極利用廣播、電視、報紙、網絡等新聞媒體，向社會廣泛宣傳開展非訴人民調解工作機制，促進人民調解工作機制在化解社會各類矛盾糾紛中的作用得到更加充分有效地發揮。

篇10

【關鍵詞】肩難產；臨床分析；產前預防

【中圖分類號】R714【文獻標識碼】A【文章編號】1004-7484（2012）14-0295-02

1 前言

肩難產作為產科少見的癥狀之一，其發生率雖然不高，但危害極大，一旦發生，容易引起慌亂，若處理不當會造成新生兒損傷，如新生兒窒息、顱腦損傷、臂叢神經損傷、鎖骨骨折等，甚至造成新生兒死亡；產婦損傷如軟產道損傷、子宮破裂、產后大出血等。入院正確估計嬰兒體重，孕婦骨盆條件，及時選擇剖宮產結束分娩，可避免肩難產的發生，減少對母嬰的危害。本文通過對60例產婦分娩時出現的肩難產資料進行分析，有利于及時預防并采取解決的措施處理肩難產問題，確保了母嬰的安全，同時也提高了產科的服務水平。

2 資料及方法

2.1臨床資料

將2009年8月至2012年9月，在我院分娩的產婦中發生肩難產的產婦100例，并從中隨機選取60例產婦對其的資料進行回顧性的分析。產婦的年齡范圍自22到39歲，平均的年齡為28歲；產婦孕周為37到43周，平均孕周為40周。產婦當中15例初產婦，18例二次分娩產婦，10例產婦合并糖尿病；產婦的體重增加在15千克以上為5例；15例胎兒體重超過4千克（巨大兒），4例超過4.5千克。巨大兒在男嬰當中出現得較多。

2.2方法

16例產婦定期在我院進行產檢，5例產婦為外院不定期產前，3例產婦從未進行產檢。對產婦的腹圍、宮高以及產后出血、第一、第二產程以及軟產道軟傷等情況進行分析；B超對胎兒的體重、雙頂徑以及身長、胸圍與頭圍等情況進行檢查，觀察胎兒是否出現骨折、神經損傷、窒息、顱內出血以及死亡等情況[1]。

3 結果

60例肩難產產婦當中，產婦的宮高范圍在33厘米到41厘米之間，12例出現胎頭浮，胎心無異常且均勻有力；20例產婦骨盆外測量正常。B超對胎兒的雙頂徑檢查，為9.6厘米到13厘米，股骨為7.6厘米到11厘米。產婦中22例實施會陰側切術分娩，會陰完整4例；8例產婦需胎吸助產，5例第二產程延長。

產婦出現肩難產現象與產婦的腹圍、宮高以及第一、第二產程的延長、產后的出血量、軟產道損傷、胎兒的身長、體重、顱內出血情況以及過期妊娠等原因有關[2]。

4 討論

4.1產婦分娩出現肩難產的原因

產婦分娩出現肩難產的原因與胎兒過大、產婦骨盆扁平、狹窄以及胎兒頸部腫瘤以及助產不當等方式有關。60例產婦分娩中，有巨大兒19例，占總數的31.67%，巨大兒由于雙肩徑過大而導致肩難產現象。在助產時候，胎頭在娩出之復位外旋的轉方向出現錯誤也會導致產婦的難產現象。

4.2預防肩難產的方法

4.2.1產婦重視產前風險因素

產婦患有肥胖癥、孕婦體重超重、過期妊娠或者伴有糖尿病情況時，分娩出現巨大兒的概率較大。因此產婦分娩前應及時到醫院檢查，選擇正確的分娩方式，有效減少出現肩難產現象。按照產婦的腹圍、宮高以及羊水的多少、體重等情況進行分析，臨床上按照宮高加腹圍的高度大于140厘米作為參考指標。

4.2.2 B超檢測

產檢時運用B超檢測胎兒的股骨長度、雙頂徑，更準確地判斷胎兒是否為巨大兒。同時產前檢查胎兒的發育情況，對于胎頭下降較為延緩、或者是第二產程延長、出現宮縮乏力等情況時，可改變分娩的方式，有效避免產婦出現肩難產現象。當產婦出現骨盆異常或者伴有產程的異常情況時，切忌不要冒險進行陰道助產，而應以剖宮產進行助產，確保產婦及嬰兒的生命安全。

4.3產婦出現肩難產時的處理措施

產婦分娩時出現肩難產現象，應該給予其吸氧處理，或者擴大會陰的切口， 并且根據分娩情況，適當機轉胎頭使其娩出復位。同時需要鼓勵產婦自我屏氣， 助產人員可輕壓胎頭，確保后肩進到骶骨凹內部位，更好地使前肩松動，有利于胎兒的娩出[3]。

4.3.1屈大腿處理法

采用此法可有效促使腰椎與能骨伸直，進而使恥骨聯合上旋J廁的斜度大大減少，從而確保前肩松解，有利于將胎兒娩出。

4.3.2牽后臂娩后肩法

助產人員可將手順骶骨進入陰道中，進而握住胎兒的后上肢，沿著胎胸的前端滑過，使胎兒的后肩與后上肢順利地娩出；將胎肩旋轉至骨盆斜頸部位，進而牽引胎頭，確保前肩進入盆后順利將胎兒娩出。

4.3.3旋肩法

旋肩法是后肩進入盆后，助產人員用食指與中指伸入產婦的陰道，進而緊貼胎兒的后肩背面處，將其的后肩轉向側上方適當旋轉，其他助產者可協助將其的胎頭按照同方向進行旋轉，旋轉接近前肩位置時將胎兒娩出，如果胎兒的胎背位于母體的右側，則用左手進行操作，若位于母體的左側，就用右手操作。

4.3.4壓前肩法

壓前肩法指的是助手對產婦的恥骨聯合上方，可觸及胎兒的前肩處向下輕施壓，確保胎兒的雙肩徑有所減小，確保產婦順利的分娩。此外，當產婦出現畸胎、死胎等肩難產現象時，使用鎖骨切斷術進行處理，少數情況下也適用于活胎的分娩，待胎兒得以娩出之后，骨折就可較快的愈合。

綜上所述，產婦出現肩難產現象，不利于母嬰的生命安全。肩難產的發生也是多方面的包括產力，產道，胎兒和產婦的精神狀況等因素也可能導致難產率加倍，產婦進入待產室后，詳細的詢問病史，全面細致的產科檢查，及時的識別出肩難產的因素，選擇正確的分娩方式，結合母體及胎兒的情況進行綜合分析判斷，必要時剖宮產，以降低母兒并發癥。因此，產婦分娩前應及時到醫院產檢，能夠及時發現異常情況，進而在分娩的過程中采取有效的應對措施，有效減少醫療糾紛案件，更好地提高產科服務的質量水平。

參考文獻

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