導語：如何才能寫好一篇醫療保險與醫療保障的區別，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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城鄉分割，制度銜接困難。隨著我國社會經濟發展速度的提升，以及經濟發展模式的轉變，在現代社會城鄉之間、城市人口與農村人口之間的界限已經相當模糊，而城鄉居民醫療保障制度的二元化，明顯與現存的城鄉經濟發展現狀不符。這種醫療保障制度與社會發展現狀的不符帶來了一系列的社會問題，其中包括農民工異地醫療保險問題，城鄉醫療保險之間的轉化問題等。這些問題的存在不僅阻礙了城鄉居民醫療保障制度的水平提高，甚至已經開始展現出對社會經濟發展的負面作用。

二、統籌我國城鄉居民醫療保險的對策建議

1.加大政府財政投入，完善保障立法

城鄉醫療保險制度作為一種社會利制度，其本身的發展需要政府強力機構的介入，以社會財富的再分配形式，為城鄉居民醫療保險活動提供資金支持。所以政府加大投入是實現城鄉居民醫療保障制度發展的主要推動因素，是必然要完善、提高的，具體而言國家應該加大資金的補助力度，補齊城鄉醫療保障的資金缺口，同時應該合理分配城鄉之間的補助資金分配，保證城鄉醫療保險的公平。同時在城鄉醫療保險制度完善以后，為了保障醫療保險制度的有效貫徹實行，應該完善相應的法律體系，為醫療保障制度建立法律保障和執行標準。

2.統一管理機構，提高經辦能力

在當前我國城鄉經濟融合性逐漸提高的實際情況下，鑒于城鎮居民醫療保險與新農合在籌資、補償、定點醫療機構管理方向的相似性，應該將兩家醫療服務管理機構合并，在其基礎上形成統籌城鄉醫療保障制度統一管理體系。站在我國醫療保障制度的整體角度，實現醫療保障的統一籌款、統一補償、統一醫療服務，管理機構的統一不僅能夠極大降低醫療保障的成本，而且能夠最大限度地提升醫療保障機構的經辦能力，為城鄉居民提供更加優質、高效的醫療保障服務。

3.實現城鄉銜接，設置多層次醫療保障制度

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農民工醫療保險同工傷保險和養老補貼等其他社會保險險種捆綁推出，為農民工建立了包括醫療保險在內的含有多個社會保險項目的社會保障體系，例如2011年7月1日前的上海和2011年4月1日前的成都。第四類，城鎮模式。這類模式的城市并沒有單獨的農民工醫療保險制度，而是將農民工納入到城鎮職工基本醫療保險制度中，2011年7月1日以后的上海和2011年4月1日以后的成都即屬于這種模式。

模式分析

農村模式在農村模式的城市里，既不提供專項農民工醫療保障制度，城鎮職工基本醫療保險也不對農民工開放，農民工所能享受的基本醫療保險只能是其戶籍所在地的新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）。這一制度是由我國農民自己創造的互助共濟的醫療保障制度，采取的是個人繳費、集體扶持和政府資助的籌集資金方式。新農合從2003年其在全國部分縣（市）試點，到2010年已逐步實現全國農村居民的基本覆蓋。這對于我國農村基本醫療保險制度的發展是一個不小的成就。但是對于在城市工作和生活的農民工而言，新農合無論在醫療保險參保、繳費以及報銷方面都不適宜。參保方式。參加新農合的居民必須到自己的戶口所在地辦理參保手續，要求整戶參保。而農民工醫療保險制度中另三種模式的參保都主要由用人單位按隸屬關系到市或區社保經辦機構集體辦理。繳費。新農合的繳費標準各地不同，由當地根據農民收入情況合理確定，原則上農民個人每年每人不低于10元，經濟發達地區可在農民自愿的基礎上，根據農民收入水平及實際需要相應提高繳費標準。另外，除了鼓勵有條件的鄉鎮企業、集體經濟組織對本地的新農合給予適當扶持，地方財政每年對參加新農合的農民提供不低于人均10元的資助。從2003年起，中央財政每年對中西部地區參加新農民的農民提供人均10元的補助金。而農民工醫療保障制度的其他模式的繳費水平即籌資水平相對新農合高很多，原因在于其繳費水平是參照城鎮醫療消費水平及農民工或者城鎮職工的平均收入水平而決定的。并且，繳費責任主要在用人單位，個人不繳或者繳費責任小，繳費方式為按月繳納。醫療費用報銷。新農合的主要服務對象是農村地區的農村居民，主要為農村居民在縣（市）、鄉（鎮）、村定點醫療機構的就醫提供保障。而農民工醫療保險制度其他模式，其服務對象主要是在城鎮工作生活的農民工，主要為農民工在城鎮定點醫療機構的就醫提供保障。差異模式屬于差異模式的農民工醫療保險制度，不同于新農合同時也區別于城鎮職工基本醫療保險，并且作為一個專項制度在城市中推出。北京和深圳的農民工醫療保險即是屬于這種模式，但是兩個城市也存在區別，其區別主要在于北京的城鎮職工基本醫療保險制度對于農民工不開放，而深圳的城鎮基本醫療保險制度對于農民工是開放的，農民工可在深圳市的基本醫療保險體系內做出選擇。下面簡單介紹北京和深圳兩地農民工醫療保險制度的特點和現狀。北京：保大病、保當期、統籌保險基金細分為二。北京從2004年開始實施《北京市外地農民工參加基本醫療保險暫行辦法》，呈現三大特點：一是保大病，“大病”的界定是統籌基金支付的住院費用以及門診的三種特殊病種。農民工在患大病方面和城鎮職工享受的待遇基本相同，但不享受一般門診費用報銷。二是保當期，指僅提供農民工在北京打工期間的醫療保障，一旦農民工離開北京或者與用人單位解除勞動關系以及退休之后均不納入管理范圍。三是將統籌保險基金分為基本醫療保險統籌基金和大額醫療互助資金兩部分。深圳：同時提供門診和住院醫療報銷、政策開放。2005年3月，深圳建立外來務工人員合作醫療制度。2008年3月1日，開始執行《深圳市社會醫療保險辦法》，農民工醫療保險得到進一步完善。深圳市實行的是多層次的社會醫療保險制度，政府建立基本醫療保險、地方補充醫療保險、生育醫療保險制度。其中，基本醫療保險包括綜合醫療保險、住院醫療保險、農民工醫療保險、少年兒童住院及大病門診醫療保險四項醫療保險形式。農民工參加基本醫療保險時可在前三項中做出選擇，即城鎮基本醫療保險制度對農民工是開放的。從內容上來說，深圳農民工醫療保險同時提供門診和住院醫療報銷，外來農民工到醫院看病時可以按照一定比例報銷門診或住院的醫療費用。這種制度安排可為農民工提供更加全面的醫療保障，并且便于與城鎮職工基本醫療保險制度接軌。值得一提的是，深圳農民工醫療保險辦法還對參保人因工外出或出差所發生的急診搶救住院費用以及因病情需要轉診到市內或市外醫院所發生的醫療費用提供報銷。此外，從2009年7月1日起，深圳市的農民工醫療保險參保人轉診到廣州定點醫院住院不用再自行墊付現金可實施刷卡記賬，這標志著深圳市農民工醫療保險向著切實解決農民工看病難的改革之路上又邁進一步。綜合模式綜合模式同差異模式一樣，在城市內部針對農民工也有專門的醫療保險；不同的是，綜合模式建立了包括醫療保險在內的含有多個社會保險項目的社會保障體系，其代表城市為2011年7月1日以前的上海。上海（2011年7月1日前）：率先建立外來從業人員綜合保險。2002年7月，上海市出臺了《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》，正式將農民工住院醫療報銷和工傷保險、老年補貼三項社會保險項目捆綁推出。于2004年8月對該辦法進行修改，并于2005年4月起上海市為進一步完善外來從業人員綜合保險，推出了“日常醫藥費補貼”項目。可以說上海是最早提供農民工醫療保險的城市之一，并且是外來從業人員綜合保險的首推及經驗城市。2011年7月1日以前，參加綜合保險的外來農民工在上海享受住院醫療報銷、日常醫藥費補貼、工傷保險以及老年補貼四項待遇。用人單位投保后，一旦外來農民工發生工傷或因病住院時，就能得到相應的保險待遇；而日常醫藥費補貼項目，則保證了農民工可持藥費補貼卡在全市400多家藥房購藥。城鎮模式所謂城鎮模式即是說，在城市內部沒有專項農民工醫療保險制度，農民工直接參加當地的城鎮職工基本醫療保險。上海市曾經是農民工綜合保險的領軍城市，但是從今年7月1日起其外來從業人員綜合保險并軌入城鎮職工基本醫療保險，上海市農民工醫療保險轉變為城鎮模式。但是，作為城鎮模式的上海農民工醫療保險并不是簡單地等同于城鎮職工基本醫療保險，而是根據農民工的特點靈活地進行了安排。上海（2011年7月1日后）：綜合保險并軌城鎮職工基本醫療保險，五年過渡期。上海并不是生硬地直接把從前的綜合保險制度并軌入城鎮職工基本醫療保險，而是設定了一個五年過渡期（2011—2014年）。在這段過渡期內，盡管在同一個基本醫療保險制度內，但對農民工和城鎮在職職工的制度安排仍有區別，主要體現在繳費義務的安排上（表略）。而在醫療保險待遇方面則區別不大，參保農民工除了暫不不享受門診大病和家庭病床醫療待遇以外，同本地參保職工一樣，擁有門診專用的個人醫療賬戶，并享受相同的住院和急診觀察室醫療待遇。另外，為了保障農民工的參保公平，新辦法還規定，農民工經與用人單位協商一致，可以按上海城鎮職工繳費規定參保繳費（14%），并享受相應的醫保待遇。

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一、城鎮居民醫療現狀及存在問題

(一)社區衛生服務模式社區衛生服務是隨著現代醫療需求而產生的一種全新的衛生服務模式，在推行城鎮居民醫療保險試點的過程中由于參保人員大多為老人、小孩、并軌轉制企業的弱勢群體、失業或無業人員，因此社區醫療服務便上升為人們關注的焦點。但是眼下大多數社區衛生服務仍然不能滿足居民的各種需求，呈現處“叫好不叫座”的尷尬場面。究其原因，有以下幾點：

第一，較多的患者對社區醫療服務能力缺乏信心。勝利街道居委會的xx主任告訴我們，居民們普遍認為社區醫療服務機構的醫生醫術不高，設備簡陋，生怕在社區就診“小病拖成大病，感冒治成肺炎”。尤其對全科醫生持懷疑態度。

第二，社區醫院的硬件水平堪憂。其中有不少用藥遭到患者非議。園林街道人大社區衛生服務站孟大夫稱，雖然現在社區醫院的醫療藥品范圍放開了許多，但還是沒法滿足患者要求，好多就診的大爺、大嬸們都要兩頭跑：在大醫院就診、看完病、拿著針劑藥品到社區醫院點滴。有些疾病需要作CT、彩超、X光片的。社區醫院不具備這些設備患者只能先在大醫院就診。這也是大多數歲數比較大的患者怕麻煩不來社區醫院看病的重要原因。

第三，調研還發現，現在社區醫療衛生的定位非常籠統，大多是預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育，沒有對公共服務、社會管理、疾病治療和疾病防止加以區別，沒有細致考慮各地醫療資源現狀，發揮作用不夠、機械地按統一標準劃分社區衛生機構。

(二)社區醫保管理平臺建設滯后

職工的醫療保險平臺是單位，城鎮居民醫保的組織實施網絡則可以依賴社區。實際上，每一個街道、社區都已建立了勞動和社會保障站；但是省市一級勞動和社會保障部門不負責具體操作；社會保險部門又不能隔著鍋臺指導街道、社區的社會保險、醫療保險這一塊業務，這樣街道社區機構等于是聾子的耳朵——擺設。雖然，國家召開了城鎮居民基本醫療保險工作會議，也有規劃。但是社會保險法規、醫療保障政策還不完善、需要細化，社會保險機構、醫療保障難以操作、街道社區無法律依據，對參加養老保險、登記繳費、審核、監察、責任的追究沒有章程、缺乏措施、政策法律建設不健全，難以震懾和阻止違法行為、處罰乏力，難以維護城鎮居民醫療保障合法權益。人員編制、經費保障、監察辦案機構等等存在很多問題，嚴重地影響了社會保險、醫療保障的工作效益。街道社區醫療保障管理平臺目前是硬件不硬、軟件太軟。

二、街道社區醫療保險工作的對策思考

城鎮居民醫療保險試點的推開，是醫療保險制度改革邁向全民醫保、完善目標關鍵性的一步。但勿庸諱言、建立符合中國國情的醫療保險制度，加緊實施城鎮居民醫療保險擴面專項行動，按照“低費率、保大病、保當期的構思、根據城鎮居民的特點和醫療需求、以及街道社區的承受能力，合理確定繳費基數和繳費比例，在開展養老保險擴面的基礎上，同步推進居民醫療保險擴面行動，避免城鎮居民因大病造成的養老和健康風險，為城鎮居民穩定構筑雙保險機制。

(一)城鎮居民醫保試點基本原則

第一是低水平起步原則。

從我國經濟社會發展水平的實際國情出發，根據各方承受能力，合理確定籌資水平，保障標準。重點保障城鎮非從業居民的住院和門診的大病醫療需求，同時鼓勵有條件的地區逐步試行醫療費用統籌。隨著經濟社會的發展逐步提高醫療保障水平，擴大醫療保險的受益面，確保醫療保險的長足發展。

第二是確保自愿原則。

國務院決定2007年在有條件的省市、選定2—3個城市啟動試點，明確確定地方進行試點的自愿性，充分尊重地方的積極性和主動性。廣泛宣傳和重點宣傳相結合，城鎮居民可自愿繳費、參加醫療保險，充分尊重群眾的意愿和選擇，政府作為后盾、建立財政輔助制度、引導和幫助居民參加醫療保險。

第三，屬地化管理原則。

明確國家、省、市、縣的責任，國家確定基本原則和主要政策，地方確定具體辦法。城鎮居民基本醫療保險實行屬地化管理。統籌層次原則上參照城鎮職工基本醫療保險的規定，以有利于發揮現有管理體系的優勢。社會保險機構醫療保險的工作職能，貼近基層、和諧社會，從長遠考慮要積極探索適合城鎮居民特點的醫療保險辦法，大力實施“低費率、保大病”的政策，鼓勵居民參加醫療保險進而社會保險，將城鎮居民完全納入社會保障范圍。

第四，統籌協調原則。

堅持以人為本，做好醫療保障相關工作基本政策、基本標準和管理措施等的銜接，保證城鎮居民保險試點的順利進行和醫療保障各類制度的協調推進。

(二)構筑預警、監管、處理三大網絡體系

1.建立欠費監控預警網絡體系。建立居民參保繳費監控預警體系，由街道(鎮)、村、社區、勞動或社會保障管理服務機關對欠費居民實行直接監控，每月對轄區居民繳納保費情況進排查，督促參保居民按時足額繳納社會保險費或醫療保險費。

2.按經濟情況對參保居民建立分類監管網絡體系。對老、幼、轉制、合并病殘居民家庭的經濟收入進行深入細致、客觀的綜合性等級排隊評價；對經濟收入比較穩定家庭居民的繳費情況進行重點監控，存在欠費的要限期補交、不按規定繳費的要降低其信用等級。

3.完善參保關系監察、爭議調處網絡體系。健全完善市、(縣)鎮、街道、社區社會保險管理服務機構專兼職人員到位，實現定人、定崗、定責，條件好的可以聘請為社會保險聯絡員、成立街道(社區)調解組織，形成四級監控、爭議調處網絡，實行網絡式管理，隨時掌握轄區內的舉報投訴、爭議情況，維護參保居民合法權益，把問題解決在基層及萌芽狀態。對參保當事人及時、滿意答復，確保不出現惡性有爭議案件或群體性突發事件。

(三)建立執法、維權機制。

1.加強與工會、民政、工商、稅務、公檢法、銀行等部門的互動、建立聯合執法機制，形各部門齊抓共管的工作局面，特別是對惡意欠費群眾，嚴重違反醫療保障法規的團體、機構，加大聯合處罰力度，取消其信貸款、社保、民政，勞保優惠政策享受資格等，該強制執行的從速處理，該依法處理的決不手軟，并在新聞媒體上、社區街道及時曝光，使一些違反醫療保障法規的機構或居民受到嚴重處罰。

2.建立突發性應急機制。專門編制醫療保障關系專項應急預案、有效應對因醫療保障關系、醫患矛盾而引發的突發性，明確應急的工作組織體系、機構設置、人員分工預警機制、信息、應急保障等內容、全面提升事件處理的應急反應能力，將突發造成的損失降到最低點。

3.完善醫療保障應急周轉金機制。建立市、縣、鎮三級應急周轉金制度，對短期內無法按正常途徑解決醫療保險基金影響醫療保險聲譽的，先由街道、社區專項資金墊付，當街道社區無力支付時，啟動市、縣級應急周轉金，確保社會秩序持續穩定。

(四)強化基礎設施，提高服務能力

1.全面推進基層平臺建設。在基層勞動和社會保障機構建設中，要有醫療保障工作責任，按照機構人員、場地、經費、制度、工作“六到位”要求，進一步加強醫療保障服務建設，在村(社區)建立醫療保障服務站；梳理醫療保障工作各項管理和服務職能，確保醫療保障管理與服務職能的下延。

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【關鍵詞】 醫療保險制度 醫療改革 借鑒

一、美國醫療保險制度的現狀

美國現行的醫療保險制度主要包括政府醫療保險、團體健康保險和商業醫療保險三個部分。政府醫療保險包括老年醫療保險（Medicare）與窮人醫療救助（Medicaid）兩部分。Medicare是由聯邦政府負責并全國統籌，其中規定凡是有工作收入的人必須強制性參加老年醫療保險并按時繳費，當參保者年滿65周歲之后，就可以享受應有的老年醫療保險待遇。Medicaid是由聯邦政府和州政府共同出資，由州政府負責具體操作的。Medicaid是美國政府為符合一定條件的低收入人群特別推出的一項國家醫療保障制度，其服務對象涵蓋了個人、夫妻及整個家庭，對不同家庭規模、65歲以上老人以及殘疾人等不同對象規定了不同的納入標準。團體健康保險對于美國在職人員及其家屬來說，是家庭最主要的醫療保障來源。在美國有能力的個人或家庭，特別是老年人，除了政府醫療保險和團體健康保險，都會選擇購買商業醫療保險，為未來的醫療費用做準備。目前，美國超過80%的國家公務員和74%的私營企業雇員都為自己及家人購買了商業醫療保險。

二、美國醫療保險制度存在的問題

1、醫療費用增長過快、政府財政壓力過大

美國的衛生總費用占其GDP的17%，每年的醫療花費已經高達2萬億美元。據2009年美國總統府報告統計，美國醫療費用的上漲主要體現在以下四個方面。首先，家庭年均醫療保險費用呈現不斷上漲的態勢；其次，醫療保險費用的增長幅度遠遠大于工資的增長幅度；再次，醫療保險費用的不斷增長給企業造成了一定的壓力；最后，一些保險公司為追求最大利益，以各種借口抬高醫療保險費用，從而導致醫療保險費用的過快增長。與其他發達國家相比，美國龐大的醫療開支帶給政府沉重的財政負擔。更重要的是，由于經濟蕭條導致稅收減少及醫療費用增長過快，美國政府負責的醫療保險信托基金預計到2016年告罄。長期來看，增長過快的醫療費用是威脅聯邦財政收支平衡的最大因素。

2、衛生服務公平性不足、醫療保障覆蓋范圍不廣

美國的衛生服務覆蓋性很大程度上取決于是否參加醫療保險，因為在美國如果沒有參加醫療保險，普通民眾無法承受如此高的看病費用。由于經濟衰退、失業率上升及醫療保險費用增長過快等原因，當前美國越來越多的失業和非失業人員相繼失去了醫療保險。聯邦政府雇員和大企業員工享受較低的保險費率，而小企業員工和其他民眾則要承擔較高的保險費率。另外，對于老年人還有一種“非保區間”制度，規定使用處方藥物開支在2830和4550美元之間的，由患者自行負擔，導致許多老年人不得不購買昂貴的必需藥品。總之，在美國只有富人才有能力參保，全美大約有4600萬人沒有參保，醫療參保率只有85%。由于藥品昂貴，中下層民眾的健康缺乏保障。這些都表明美國的醫療保險制度公平性不足，覆蓋范圍還不夠廣。

3、衛生運行效率低下、醫療質量有待改善

美國每年投入醫療費用的金額占世界總醫療費用的40%。在世界上，美國的醫療水平最先進，醫療資源最豐富，醫療收入也遠大于其他國家。但與此同時，美國民眾的平均健康水平和平均醫療質量卻相當低，其人均壽命僅位于世界第37位。另外，美國的嬰兒死亡率高于其他所有發達國家。這些都表明其衛生資源的運行效率過低。據統計，美國每年因用藥差錯而死亡帶來的損失有170―290億美元，而其中可預防的占70%。造成美國醫療費用增長的一個重要因素就是醫療訴訟。美國醫生為了避免自己卷入醫療糾紛，會反復地對患者進行醫療檢查，盡量減少診斷失誤。如果他們可以嚴格遵循并執行行內標準，就可以避免重復檢查，這樣既減少了不必要的費用，又大大提高了醫療質量。

三、美國醫療改革的具體內容

奧巴馬指出，醫療改革旨在建立一個全新的醫療系統，將以最低的成本讓所有美國民眾享受到最好的醫療服務。這樣的醫療系統能夠減輕美國企業壓力，激發經濟活力，創造更多的就業崗位，其中主要涉及到以下三個方面的內容。

1、擴大醫保覆蓋面

醫療改革的核心問題就是要擴大醫保覆蓋面，其主要采取了兩個措施。首先是規定從2014年開始，各州政府必須建立州健康福利交易所和小企業健康選擇項目交易所，為尚未參保的個人和小型企業提供公共醫療保險。同時，對于未按規定購買醫療保險的個人和雇主，必須強制繳納罰款稅。據估算，這個措施將使美國醫保覆蓋面擴大到約2500萬人。其次是督促政府加強對商業保險的監管。規定保險公司不得因投保者有過往病史而拒保或收取高額保費，不得對投保人的終身保險賠付金額設置上限。另外規定小型保險公司用于醫療服務的費用至少占保費的80%，而大型保險公司用于醫療服務的費用至少占保費的85%。

2、改善醫療服務質量和可及性

為改善醫療服務的質量和可及性，美國政府主要采取了提供更多的預防和規范醫療服務兩方面的措施。在預防方面，新醫改規定，要建立以社區為基礎的醫療服務合作網絡，整合醫療資源，為低收入和保障不足的人群提供服務；對社區服務中心給予補貼110億美元，改善醫療服務可及性；提高老年人醫療照顧項目的預防的報銷比例至100%。在規范醫療服務方面，規定要通過成立“患者導向醫療質量研究所”來強化對醫療服務成本效益的控制；要通過推廣標準化電子醫療信息系統來提高效率；要通過規范引導醫生行為，減少多余的醫療服務等。

3、調整醫保籌資政策

奧巴馬醫改的杠桿和籌資的主要渠道就是財政稅收。政府規定，對于美國中產階級，實行稅收減免以鼓勵其參保；對于收入在20萬美元以上的納稅人和25萬美元以上的已婚夫婦，增加稅收稅率至2.35%，借此緩解為中下等收入人群提供醫保的政府財政支出；對于高收入人群，增加3.8%的非收入稅；對于銷售醫療儀器的人群，開始征收2.3%的消費稅等等。這些措施目的在于調整美國醫療保險的籌資方式，減輕美國政府的財政壓力以及美國經濟的壓力。

四、美國醫療改革對我國的經驗借鑒

1、實行差別財政稅收政策，減緩政府財政壓力

資金籌措是美國現有醫療服務體系改革的重中之重。通過稅收杠桿增加對富人的稅收來平衡醫療改革資金欠缺是醫改的重要內容之一，而醫改的主要受惠對象是沒有參保的民眾。美國醫改政策規定對不同收入的家庭和人員實行差別補貼和征稅，由此可見財稅政策的運用是其籌措資金的主要來源。顯然，這種政策的精細化程度高、管理針對性強，更需要擁有完善的收入管理系統。我國的醫療保障體系也應逐步實行視家庭收入水平而定的差別財政稅收政策，以提高政府補貼效率，減緩政府的財政壓力。

2、推廣公共衛生、疾病預防，降低醫療費用支出

推廣公共衛生、疾病預防是降低衛生費用支出的重要途徑。美國醫改要求保險公司提供預防，從而實現“以治療為導向”的保險轉向“以健康為導向”的保險。我國應該借鑒這些做法，從促進人民健康的角度來大力促使醫療保障項目的轉型。另外，美國10%的醫療資金用于與肥胖相關的高血壓、冠心病、糖尿病等疾病上。當前，我國的肥胖患者也不斷快速增長，為預防走上與美國相同的道路，要通過加強對民眾的健康教育和對高危人群的預防，有效減少疾病的發生率，最終大大減少醫療費用的開支。

3、實現全民普及式醫保，擴大醫療覆蓋范圍

美國新醫改規定大多數美國民眾需要購買醫療保險，個體戶、失業者以及未獲得雇用單位提供的醫療保險的人可以到醫療保險交易所購買相應的醫療保險。與此同時，為照顧到低收入者，政府還為其提供補助，讓其以低價就能買到全額保險。為促進實現全民普及式醫保，進一步擴大醫療覆蓋范圍，我國在醫改過程中也應理性地區別對待不同人群，實施層次不等的醫療保障，同時進一步增加各級政府對醫療衛生服務的投入，努力緩解看病難、看病貴這一難題。

4、實施傾斜性醫療政策，提高衛生服務公平

我國醫療建設的過程中應該秉承衛生公平的原則，對弱勢群體實施傾斜性醫療政策，提高國家平均衛生服務水平。當前我國經濟高速向前發展，隨著“一部分人先富起來”，貧富差距漸漸擴大，社會不公平的矛盾也日漸明顯。我國有關收入再分配方面的政策遠遠不能滿足高速發展的市場經濟需求。我國政府應在今后的醫療改革中，借鑒美國經驗，根據實際情況針對弱勢群體制定相應措施，將部分國家衛生資源重點投入到邊遠地區及低收入人群，加強對弱勢群體在基本醫療需求方面的保障力度，不斷提高國家衛生服務的公平性。

5、加強醫療信息共享，提高醫療效率與質量

我國醫療改革的重點應放在加強建設醫療信息化、實現醫療信息共享上。奧巴馬政府在對美國進行醫療改革的過程中運用了傳輸速度快、成本低的互聯網進行宣傳。在此基礎上，各種公共事務和非機密的行政過程信息可以在政府和公眾之間形成充分的交流。美國新醫改仍堅持強調要保證醫療信息化，利用完善的醫療信息共享網絡可以達到節省醫療成本、提高醫療服務質量的雙重目標。我國人口基數龐大、人均醫療資源低下、醫療資源分配不均，因此要加強對醫療信息共享系統的建設。實行醫療信息化，對我國來說，不僅能促進醫療衛生的完善改革，還能進一步提高政府在公共事務方面的管理能力，更能進一步提高我國醫療效率和質量。

6、注重政府與市場協作，加強醫療服務保障

奧巴馬在本次醫改別強調政府必須承擔對全民醫療保險的職責，并借助政府的介入來達到制約和規范醫療市場的目的。一直以來，我國醫療服務保障主要依靠政府的力量，要達到有效制約和規范醫療市場的目的，必須要對醫療機構實行管辦分離、醫藥分家等改革措施。我國應注重政府與市場在醫療體制中的協作，避免政府的過度干預以及過度市場化，充分利用“有形手”和“無形手”來實現政府與市場的相互協調、相互促進，實現醫療服務的可持續發展。

總之，我國應“取其精華、去其糟粕”，科學借鑒美國新醫改的經驗，結合本國具體國情，實施相應政策來不斷改革和完善我國的醫療保障體系，從根本上解決我國長久以來“看病難、看病貴”的社會難題。

【參考文獻】

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一、關于擴大城鎮職工社會保險覆蓋面問題

在經濟體制改革過程中，我國勞動力市場發生了很大變化。國有、集體企業職工數量急劇下降，非公有制經濟單位和靈活就業人員已經成為城鎮從業人員的主體。1999年以來，我國已把基本養老保險的覆蓋范圍，擴大到城鎮國有企業以外的其他所有制企業，一些地方還將城鎮個體工商戶和靈活就業人員納入基本養老保險。但社會保險仍僅覆蓋了部分城鎮從業人員，主要還是城鎮工作單位的正規就業人員；機關事業單位人員尚未納入城鎮基本養老保險范圍；非單位從業人員，尤其是靈活就業人員難以按目前的標準參保。另外，流動人口尤其是民工，絕大部分沒有參加社會保險，降低了社會保險制度的參保率。擴大城鎮職工社會保險覆蓋面，可以從以下幾個方面入手。

（一）加快機關事業單位社會保險制度改革步伐，盡快將機關事業全部單位職工納入城鎮社會保險覆蓋范圍。從理論上看這一問題相對容易，但操作層面也有很多具體問題需要解決。

（二）改變現行社會保險的框架，適當降低參保標準。首先，目前我國基本養老、基本醫療保險制度過高的名義繳費率，不可能覆蓋工作不穩定和收入低下的大多數非正規就業人員。其次，解決所有國民、尤其是城鎮地區從業人員和居民的基本養老和基本醫療問題，是擴大社會保險覆蓋面的根本，也是全面建設小康社會的基本要求。再次，要開征社會保障稅，建立居民基本養老金（或老年人津貼）制度和公共醫療制度，覆蓋那些沒有參加基本養老保險和基本醫療保險的城鎮從業人員，并在適當的時候逐步把基本養老金（或老年人津貼）制度和公共醫療制度擴展到農村地區，覆蓋全體國民。我國的社會保障稅不宜過高，具體費率可以在測算國民基本養老金（或老年人津貼）制度和公共醫療制度費用基礎上加以確定。

二、關于農村居民參加社會保障問題

中國農村居民數量龐大，在相當長的時期內，城市化不可能把絕大多數農村居民全部納入城鎮；城市社會保障系統也不可能在短時間內覆蓋所有農村居民。因此，農村居民的社會保障問題將長期存在，并且與城鎮社會保障制度有所區別。

目前，農村居民的社會保障問題，仍要以“五保戶”等特困戶的基本保障為重點，以建立最低生活保障制度為基礎，逐步建立由醫療、教育、住房救助和臨時救助措施組成的社會救助體系。在此基礎上，鼓勵有條件的地區發展城鄉一體的國民養老金和公共醫療制度。

三、關于公務員參加失業保險問題

失業保險，是社會保險制度的重要組成部分。目前城鎮社會保險制度主要覆蓋企業和事業單位職工，不包括公務員隊伍。從表面上看，公務員收入來源于財政，職業比較穩定，失業現象不普遍。但在市場經濟條件下，任何職業都是有風險的，參加失業保險對穩定隊伍、建立統一的勞動力市場有利。為此建議，公務員參加城鎮失業保險制度，與其他參保人員一樣，按比例繳納失業保險基金的個人繳費部分；其單位繳費部分可以根據失業保險基金的運行情況酌定。這樣既擴大了失業保險的覆蓋范圍、增加了失業保險基金的繳費基數和支撐能力，又不增加財政的直接負擔。

四、關于擴大醫療保障覆蓋面問題

目前，我國城鄉醫療保障覆蓋的總人口大約為2億多人，其中，城鎮基本醫療保險1億多人，包括3000萬離退休人員和8000萬在【下轉第25頁】【上接第26頁】職職工，原有的公費醫療制度還覆蓋了部分事業單位職工和公務員。從總體上看，我國醫療保障制度大約覆蓋1/5左右的城鄉居民，城鎮醫療保障制度以基本醫療保險制度為主，主要覆蓋城鎮正規就業單位的勞動者；農村僅包括部分參加合作醫療的農民家庭。

目前，我國醫療衛生系統和醫療保障制度存在著比較嚴重的問題，突出表現為醫療保障的不公平與低效運行。一是城鄉居民醫療保障權利高度不平等。二是城鎮范圍內的醫療保障，只覆蓋了城鎮的單位職工，而沒有將城鎮個體、私營等非公有制部門的人員，以及靈活就業者、進城打工者、城鎮失地農民等，納入醫療保險的范圍。三是公共財政支持的衛生預防保健體系薄弱，未能形成醫療社會保障的一個重要支柱。衛生服務體系的改革，沒有充分考慮衛生、預防、保健公共服務領域的整體發展，而是脫離整體和大局，搞衛生機構的內部改革，導致整個衛生保健事業偏向市場盈利的方向。四是醫療社會保障制度效率低下。過去十幾年里，我國衛生總費用支出快速增長，而醫療衛生機構提供醫療服務的數量與質量并沒有相應地增長。

擴大醫療保障制度的覆蓋面，應從以下幾個方面入手：

第一，加大公共衛生投入，建立面向全民的公共衛生體系，鞏固整個衛生保健制度的基礎。國家要在逐步緩解嚴重的公共衛生問題的前提下，努力加強整個衛生系統的常規能力建設，提高公共衛生服務的供給能力。

第二，努力擴大城鎮基本醫療保險制度的覆蓋面，將參加城鎮基本醫療保險的勞動者和其直系家屬都納入基本醫療保險體系，這樣可以使其覆蓋面擴大1～2倍。

第三，對于不能參加基本醫療保險的城鎮居民，逐步建立公共衛生保障制度，可以在社會保障稅能夠承受的范圍內給予一定的免費、低收費衛生服務或者醫療費用補助。

第四，加快衛生體制改革步伐，逐步健全公共衛生服務系統，提高醫療衛生服務系統的效率，降低醫療費用開支。

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    德國

    德國醫療保障制度由社會醫療保險和商業健康保險組成,月工資收入超過法定界限(4000歐元/月)的居民可自愿選擇參加法定社會醫療保險或是商業健康保險。[3]德國的商業健康保險業走的是專業化經營道路,2007年德國商業健康保險覆蓋率達到27.97%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為10.4%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為17.5%。專業化經營和管理專業化經營是指健康保險業在專屬經營和監管的環境下,創新健康保險管理技術、延長健康保險產業鏈、加強與醫療機構的合作,并積極參與政府醫療保障項目,為消費者提供綜合質優的健康管理服務和保險。在德國,保險業實行壽險、財產險、健康保險分業經營,即經營壽險和財產險的公司不得經營商業健康保險,反之亦然。由于商業健康保險的風險發生率與壽險有著明顯區別,前者是基于疾病發生率而后者是基于死亡率來計算,因此,專業化經營有利于商業健康保險建立本行業的精算原理、風險評估及控制技術、管理方法等,并有利于監管以保護消費者利益。在德國有48家專業經營商業健康保險的公司,建立起獨特的醫療健康網絡,在產品開發、核算定價、核保核賠、信息系統、數據統計和分析、經營流程、客戶服務和管理、醫院管理等方面積累了豐富經驗。[6]而在拓寬健康保險產業鏈方面,慕尼黑再保險公司旗下最大的健康險公司———德國健康保險公司(DeutscheKrankenversicherung,DKV)于2001年啟動了“ThinkHealthcare”(關注健康)的長期戰略,以不斷整合健康管理和醫療服務資源,其中DKV子公司Almeda通過遠距離遙控和監測技術提供專業化疾病管理服務。[7]此外,德國商業健康保險業非常重視精算人才培養,這有助于降低商業健康保險的各類經營風險的發生。目前,德國精算學會1710名會員中約有250名健康保險精算師及250~300名數學家,主要為40多家專業健康保險公司提供服務,包括健康保險新產品費率計算、理賠資料分析、費率調整、準備金計算等。多層次的產品結構德國商業健康保險公司非常重視產品的創新與開發,滿足不同群體需求以提升公司競爭力,其中,既包括針對不參加社會醫療保險的替代型產品,也有針對已參加社會醫療保險的補充型醫療保險產品和項目。[9]替代型保險主要包括綜合醫療費用保險業務(包含門診、住院、牙科治療等費用)、收入保證保險業務、自愿長期護理保險業務,這是目前德國商業健康保險的主營業務。補充型醫療保險主要包括附加住院費用保險、附加門診費用保險、附加住院津貼保險、附加收入保證保險、預防保健費用保險、健康服務提供,主要定位于中高收入人群,類似于高端商業健康保險。

    美國

    美國商業健康保險市場非常發達,其經營主體眾多、保險產品品種繁多,趨向于由專業健康保險公司經營,其2007年商業健康保險覆蓋率達到65.5%,其中,基本型商業健康保險覆蓋率為57.9%,費用補充型商業健康保險覆蓋率為7.6%。[3]管理式醫療保險模式雖然商業健康保險的運作效率高、產品品種豐富且多樣化,但是以商業健康保險為主體的醫療保障體系中存在的主要問題包括公平性較差、醫藥費用較高。因此,為了控制醫療費用上漲并降低風險,美國于20世紀70年代開始引入管理式醫療模式。由于醫療衛生費用不斷上漲,美國政府于1973年通過了健康維護組織法案,允許更多商業健康保險公司參與政府的醫療保障制度管理,開始了管理式醫療保險模式的探索。管理式醫療保險模式主要通過保險公司與醫院職能融合,保險公司不僅負責費用的收取和賠付,而且進一步介入醫療服務提供和監督過程。美國管理式醫療保險組織由HMO、優先醫療服務提供者組織(PreferredProviderOrganization,PPO)、排他性醫療服務提供者組織(ExclusiveProviderOrgani-zation,EPO)、服務點計劃(PointofService,POS)組成,其中以HMO為主體。[10]與傳統商業健康保險模式相比,管理式醫療保險模式能主動控制風險,有效降低醫療費用,提高服務效率及質量。由于在管理式醫療保險模式下,保險公司可以通過按人數預付費方式直接或間接介入醫療機構監督和管理,來控制醫療服務質量和費用,并可以執行對重大醫療方案的審查,因此,保險公司能積極主動地參與到醫療成本控制。納入健康管理理念美國商業健康保險公司在保險產品及服務中非常重視健康管理及疾病的預防,即通過組織和管理上的創新來更好地促進居民健康,達到控制醫療費用快速上漲、降低健康保險經營風險等目的。例如美國最大的健康險公司維朋,開發了一系列標準化的醫療服務方案,根據被保險人健康狀況提供分類保障計劃。而在服務提供過程中,通過家庭醫師轉診推薦制,對居民更好地進行健康管理,并遏制過度需求,控制費用增長。研究表明,納入健康管理理念的管理式醫療保險模式在費用控制方面取得了一定成績,HMO可以比傳統商業健康保險組織低14.7%的成本來提供相同保障范圍和醫療服務,而PPO則能以低6.1%的成本來提供。

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一、大病救助和大病保險實施銜接的必要性

《全面救助意見》和《全面保險意見》的，意味著中國包括基本醫療制度、大病保險、大病救助、慈善救助、商業補充醫療保險在內的大病醫療保險體系的逐步確立。其中，基本醫保、大病保險和大病救助是主要是政府承擔保障義務的醫療保障制度（注：大病保險雖然是由商業保險公司承保，但是其資金是從城鄉居民基本醫療保險中劃撥出來的，因此它也看作是政府的醫療保障制度）。而大病救助和大病保險作為基本醫保的補充醫療保障，他們在實施銜接的過程中存在諸多問題。例如，在關于“大病”的界定上，目前有三種界定方式：一是按費用；二是按病種；三是費用結合病種。目前，大病救助是按病種界定的，而大病保險是按費用界定的，兩者之間存在概念銜接上的不一致問題。再例如，大病救助與大病保險在保障對象上也有很大不同，大病救助的適用對象主要為“最低生活保障家庭成員和特困供養人員”等等，而大病保險則適用于城鄉基本醫療保險的參保人員，因此兩者的覆蓋面呈現了部分交叉的局面。此外，大病救助與大病保險在保障水平、結算時限等等方面都存在著銜接上的問題。

二、大病救助與大病保險銜接中的困難

1.在“大病”概念界定上的銜接。《全面救助意見》在關于“大病”的界定上，沒有就之前的試點指導意見的內容作出改變，即仍然沿襲了“醫療費用高、社會影響大的病種”這種籠統的說法，優先將兒童急性白血病和先天性心臟病、婦女宮頸癌、乳腺癌、重度精神疾病等病種納入救助范圍。由此可以看出，大病救助在實施中是以具體病種為標準進行救助的。而在《全面保險意見》明確提出了“參保人患大病發生高額醫療費用，由大病保險對經城鄉居民基本醫保按規定支付后個人負擔的合規醫療費用給予保障。高額醫療費用，可以個人年度累計負擔的合規醫療費用超過當地統計部門公布的上一年度城鎮居民、農村居民年人均可支配收入作為主要測算依據。”由此我們可以看出，大病保險是以高額醫療費用為標準的。這兩者關于“大病”概念界定的區別直接導致了保障對象上的不一致。因此，在未來如何根據不同地區的情況用費用結合病種的方法來界定大病救助中的重特大疾病，實現大病救助與大病保險的科學有效銜接，仍然是一個重大難題。

2.在保障對象上的銜接。大病救助的保障對象主要包括：患重特大疾病的低保家庭成員、五保戶、低收入老年人、重度殘疾人以及其他因患重特大疾病難以自付醫療費用且家庭貧困的人員。大病保險的保障對象是城鎮居民基本醫療保險參保人、新農合參保人。根據國家統計局的數據顯示，2014年，城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療參保總人數超過13億，參保率均在95%以上。其中，全國新農合參保人數7.4億，參合率達到99%，這意味著幾乎所有人都參加了基本醫療保險，如果達到了大病保險的起付標準，即可享受到大病保險二次報銷的政策。但是大病救助的保障范圍較窄，許多因病致貧的重癥患者因為審核條件不過關被擋在了大病救助政策的大門外。但是如果同意大病救助與大病保險保障對象的范圍，那么地方政府由于支付大病救助資金帶來的財政壓力也會因此而大幅度提高。

3.在補償順序上的銜接。一般而言，大病救助是在大病保險二次報銷的程序實施之后進行的。但醫療保險的起付線、共付比和封頂線會影響低收入人群對醫療衛生服務的利用。新農合（城鎮居民醫保） 起付線以下的費用可以由醫療救助資金來支付。大病保險的起付標準是個人自付費用達到城鄉人均可支配（純）收入（各省在 5000-20000 元不等），如若達到大病保險的支付標準，則醫療救助應在大病保險報銷之后再救助。問題的關鍵在于，如果個人自付費用沒有達到大病保險的起付標準，那么大病保險的報銷條件就不成立了，由此又導致了大病救助的政策無法進行。因此，建立靈活的保障程序十分必要。這樣就不會出現兩種保障制度同時失效的局面。

4.在結算方法上的銜接。在門診這一塊，只涉及到基本醫療保險和大病救助，而這兩種醫療保障方式都是即時結算的，因此較為簡單。但在住院這一塊，引入了大病保險，而大病保險是以個人累計自付費用為計算依據的，因此，結算方法變得復雜起來。對于大病救助政策適用群體來說，如果一個患者在一年內多次住院，每次在基本醫療保險后給予大病救助，那么，就會降低他的個人累計自付費用，這將會出現兩種情況：一種情況是使實際的個人累計自付費用降低到大病保險的起付標準以下，使大病保險的條件變得不可行；另一種情況是降低了個人累計自付費用后，即使仍然超過大病保險的起付標準，也降低了大病保險的報銷比例。這是因為，大病保險是按醫療費用高低分段制定支付比例，原則上醫療費用越高支付比例越高。大病保險支付方應該本著實現投保人利益最大化的原則，衡量哪種結算方式的實際報銷比率最大，再予以報銷。

5.在“一站式”服務上的銜接。目前，大病保險原則上實行市（地）級統籌。然而，基本醫療保險和大病救助主要是以縣（市、區）為統籌單位。《全面救助意見》指出，“做到醫療救助與基本醫療保險、城鄉居民大病保險、疾病應急救助、商業保險等信息管理平臺互聯互享、公開透明，實現‘一站式’信息交換和即時結算，救助對象所發生的醫療費用可先由定點醫療機構墊付醫療救助基金支付的部分，救助對象只支付自負部分。”大病救助與大病保險統籌單位的不同，直接導致了整個醫療保障體系的信息共享不暢的問題。《全面保險意見》指出，“鼓勵省級統籌或全省（區、市）統一政策、統一組織實施，提高抗風險能力。”這意味著，鼓勵兩者的統籌單位都上升到省級，實現整個醫療保障體系的信息共享，從而高效快速及時地為大病患者提供醫療補償，是十分必要的。

綜上所述，可以得出以下結論：第一，大病救助與大病醫保關于“大病”的概念界定存在顯著差異，大病救助按病種，大病醫保則是按費用標準來衡量；第二，兩者的保障對象不同，符合大病救助條件的患者幾乎都是基本醫療保險的參保人，也幾乎都是大病保險的參保人，但不是所有大病保險參保人都符合大病救助的條件；第三，兩者的補償順序不一定必須遵循“先保險后救助”的原則，要根據實際情況靈活機動；第四，兩者的結算方式上存在差異，關于是否同步和怎樣同步問題需遵循參保人利益最大化原則；第五，兩者的銜接在實現信息共享上存在阻礙，一同上升到省級統籌范圍有利于實現“一站式”服務。

三、大病救助與大病保險銜接上的建議

1.盡快實施對“大病”概念的統一界定。從目前各地醫療工作和不同醫療保障環節工作的試點經驗來看，關于“大病”的概念界定存在顯著差異，影響了醫療保障工作的進展，從而使大病救助資金的量化分析難度加大，不利于政府的預算工作，也不利于對患者實施跨地區救助。從各地工作積累的經驗來看，采取費用為主、病種為輔的方法最為科學，能夠實現醫療保障工作的公平和效率原則。

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2005-2011年籌資水平提高了27倍，從75.4億元增長到2047.6億元，而支出也提高了27倍多，從61.8億元增長到1710.2億元。正是有了籌資和支出水平的提高，居民抵御醫療風險才擁有了雄厚的資金保障。再者，每年基本醫療保險基金都有相當大的結余。根據《中國衛生統計年鑒》（2008-2012），2011年新型農村合作醫療基金結余率在16%以上。而在這一年城鎮職工醫療保險基金共累計結余4741.2億元。根據《中國勞動統計年鑒》（2008-2011），2010年城鎮居民醫療保險基金仍有24.6%的結余資金，盡管結余率比起2007年已經大幅度降低了。大量的基金結余為基本醫療保險制度的長期發展奠定了堅實的基礎。

二、控制醫療成本的必要性

為了辨清基本醫療保險的物品屬性，必須認識到它是個抽象的概念，它的物品屬性實際上取決于基本醫療保險基金的屬性。由于在一定時期內醫療保險基金數量是有限的，部分參保人消費得多了，留給其他參保人消費的就少了，所以醫療保險基金的消費具有較強的競爭性。又因為基本醫療保險制度要實現廣泛的覆蓋，即全民醫保，所以醫療保險基金具有較弱的排他性。因而，可以認為基本醫療保險確實具有較強的競爭性和較弱的非排他性。因此，基本醫療保險是一種共用資源，而非公共物品。共用資源往往容易枯竭。公用地的悲劇、海洋漁業的過度捕撈等案例充分說明，由于共用資源的產權不明晰和消費的競爭性，最大化自身利益的資源占用者，將無節制地使用資源，從而造成資源輕而易舉地枯竭掉。因此，作為共用資源的基本醫療保險從誕生那一刻起就面臨著被過度使用而枯竭的風險。參保人的道德風險由于醫療保險能夠降低個體治療的邊際成本，所以參保人，作為醫療保險的直接受益者，將提高自身對醫療服務的利用程度。這正是醫療保健領域中經常被提到參保人的道德風險。參保人的道德風險之所以能夠產生是因為他們與醫療機構之間存在著信息不對稱的委托關系。

由于醫生和醫療機構是通過為參保人提供診斷和治療來從醫療保障部門獲得醫療收益，比起參保人和醫療保障部門，醫療機構更了解有關治療的信息，很可能利用信息優勢來誘導參保人過度消費醫療服務。因此，他們同樣具有道德風險以便從醫療保障部門獲得更多收益。綜上所述，基本醫療保險的共用資源屬性是導致醫療資源浪費的根本原因，而道德風險問題促使參保人和醫療提供方過度消費醫療服務。因此，在基本醫療保險制度發展過程中，必須嚴格控制醫療成本從而防止醫療資源浪費。這就要求必須采取有效措施來彌補共用資源的缺陷并且防范參保人和醫療提供方的道德風險。

三、現有醫療成本的控制機制導致的問題

在“廣覆蓋、低水平、保大病”的基本原則之下，目前醫療成本控制機制包括對參保人的限制性規定，譬如起付線、封頂線等，還有對醫療機構的限制性規定，即總額預付費制度等。雖然這些措施節約了大量的醫療保險基金，可是它們卻最終造成參保人的醫療負擔依然沉重。（一）門診費用開支過大現代社會威脅健康的主要疾病是非傳染性疾病和慢性病，如高血壓、糖尿病、肥胖和心腦血管疾病等。與大病相比，它們具有更高的發生率和更長的發病時間，而且發病初期不為患者重視。因而患者往往需要更長時間的門診治療，花費大量的門診費用。可是，由于基本醫療保險體系目前是以滿足參保人的住院和門診大病需求為重點，所以很多門診費用并不能享受報銷。特別是，當患者的病情已經不可逆轉時，他們將蒙受更大的損失。因此，“保大病”的政策導向不利于減輕參保人沉重的門診費用負擔。（二）報銷水平較低、范圍狹窄目前各地基本醫療保險的報銷標準一般是根據醫療機構的三個級別來進行劃分的，分為高、中、低三個檔次。在低檔次醫療機構產生的醫療費用報銷比例較大，中檔次居中，而在高檔次醫療機構產生的醫療費用報銷比例較少。與城市中低收入居民和農民的收入相比，住院和大病治療的報銷水平仍然較低。其次，各項基本醫療保險的起付線偏高，封頂線又偏低，而且報銷比例將隨著醫療開支的增加而降低。再者，很多地區還是要先墊付后報銷，很多患者由于經濟負擔而放棄了治療。很多藥品和檢查費用都是在報銷范圍之外，這將促使醫生和醫療機構誘導患者過度醫療。因此，參保人的自費負擔依然很沉重。（三）總額預付費制度名不副實目前基本醫療保險的支付方式已經從總量控制轉變為總額預付費。這種轉變的初衷在于防止醫療保障部門拖欠醫療機構的醫療經費。可是，在實際執行過程中，各地的總額預算僅僅是指標上的預定，醫療保障部門并不會將醫療經費預先支付給醫療機構。所以這種總額預付費與原來的總量控制沒有實質的區別。顯然，基本醫療保險基金是醫療機構收益的重要來源。為了最大化自身利益，醫療機構注定要使醫療費用達到總額預定的標準。此外，為了防范得不到補償，醫療機構又要防止超過該標準。這樣一方面，在達到預算總額之前，醫療機構將誘導參保人過度消費醫療服務，甚至不惜以各種方式同參保人合謀來騙取醫療保險基金。另一方面，在完成預算總額之后，醫療機構將以各種理由拒絕提供服務或者為參保人提供自費服務，從而也造成參保人醫療負擔沉重。

四、變革醫療成本的控制機制

現有醫療成本的控制措施加重了參保人的醫療負擔，必須對當前的控制措施進行如下六個方面的變革，形成控制醫療成本的新機制，又不會增加參保人的經濟負擔。放寬對參保人的限制性規定首先，轉變“保大病”的政策導向，擴大參保人的受益面，將普通門診納入基本醫療保險的保障范圍，保證參保人在患病初期得到及時治療，降低其以后的經濟損失，從而節約醫療成本。其次，降低或取消起付線并提高封頂線，從而降低參保人心理負擔和經濟負擔，提高保障水平。原因在于，正如Schellhorn（2001）研究瑞士衛生制度改革的發現，設置更高的起付線并不會降低任何道德風險。再者，將事后報銷改變為直接按比例付費，保證參保人不會因為墊付不起醫療費用而放棄治療，從而提高其就醫積極性。還有，自付比例隨參保時間的增長而遞減，實現先后參保者之間的公平。這也能促進醫療保險異地轉移接續問題的解決。

改進總額預付費制度，避免醫療保障部門拖欠醫療經費，配套“多不退，少補”的措施。其一，“多不退”是指為了避免醫療機構騙保或過度醫療，醫療保障部門將不收回年末預付總額的結余資金，而是將這部分資金作為對醫療機構的獎勵。其二，“少補”是指當實際醫療支出超過預付總額，醫療保障部門將補足合理的超支部分，避免醫療機構因成本超支而拒絕提供服務或提供自費服務。通過此舉促使總額預付費制度發揮減輕醫療機構經濟壓力，調動醫生工作熱情的作用。推行基層全科醫生制度英國全科醫生費用負責制度（GP-Fundholding）是控制醫療成本的典型案例。Dusheiko等（2006）對GP-Fundholding進行研究發現該制度減少了二級醫療服務住院病人非急性外科手術，節省了醫療成本。全科醫生扮演二級醫療服務守門員的角色，既是參保人的供給方，又是二級醫療服務機構的需求方。這種雙重角色促使他們為參保人減輕負擔，同時也能為自己節約成本。因此，可以在基層推廣全科醫生制度。建立鼓勵醫生節約醫療開支的獎金制度獎金是對醫生的重要激勵，可以改變醫生的行醫行為。有研究發現醫療機構內部與醫療收益相掛鉤的獎金制度促使公立醫院醫生逐利。Gaynor等（2004）對美國衛生保健組織（HMO）所使用的醫生激勵協議進行研究發現，比起沒有鼓勵醫生限制醫療開支的激勵，HMO的醫療開支降低5%。

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關于城鄉居民醫療保險法律制度統一的方式選擇問題也是近年來學術界爭議的熱點問題。總體來說面對我國現有的新型農村合作醫療、城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險三大板塊構成的基本覆蓋城鄉的醫療保險制度，如何進行整合統一學術界主要分為三類典型的觀點。第一種類觀點是當前鑒于我國的國情，三種醫療保險制度在一定時期內還是應當繼續保持下去，暫時這三項制度還不適宜于統一為全國范圍的城鄉居民醫療保險制度，但同時三項制度之間可以建立三項制度之間的銜接規范體系以彌補三項制度在運行當中弊病。第二類的觀點主要傾向于把城鎮居民醫療保險制度和新農村合作醫療保險制度先統一為城鄉居民基本醫療保險制度，同時與城鎮職工基本醫療保險制度之前也建立必要的銜接制度。這類觀點的提出是考慮到當前經濟社會條件下，城鎮職工基本醫療保險在籌資、基金管理、服務和待遇方面與另外兩項制度還是有很大的區別的，現階段將三項醫療保險制度進行全面的“大統一”是不合時宜的，也不現實；而新農合與城鎮居民醫療保險兩項制度本身在內容設計、運作實際等方面具有相似性，實現兩者之間的統一也具有必要的社會經濟基礎，因此為了適應城鎮化進程的要求，統籌城鄉發展的需要，在基礎醫療保障方面體現全民的公平的價值定義有必要將城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療相統一。還有一類觀點認為，城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療保險制度的統一應該緩步進行，而不能操之過急。因為現階段中國在城鄉之間，不同地域之間的經濟社會發展不平衡，城鄉居民在醫療保險意識觀念、需求、消費等方面存在著很大的差異性。城鄉醫療保險法律制度的盲目統一極易造成城鄉居民因為醫療資源利用水平的高低而造成的矛盾，繼而出現城鄉的不公平。因此在兩項制度統一的問題上應當充分考慮相關因素，而不宜盲目的統一。筆者認為單獨因為城鄉經濟社會條件大的差異性作為保障城鄉居民醫療健康的兩套基本醫療保險制度之依據是不合理的。事實上在更多具體的醫療保險地域內，城鄉居民之間的社會經濟基礎，收入差距并不是非常的懸殊，隨著城鎮化進程的不斷推進越來越多的農村居民與城鎮居民融合在了一起，有了相近的社會經濟環境、就業機構或者更多條件的接近。這些經濟社會條件的相近也為兩項制度統一奠定了基礎。筆者認為更合理的劃分還是應當從居民的“職業性”，即是否是屬于正式的職業者或者說就業人員。因為城鎮職工基本醫療保險保障的是正式的就業者，而另外兩項制度則是保障的是非正式的就業者。保障就業者和非就業者的醫療健康的制度方面在籌資方式、服務待遇、基金管理等很多方面存在著很大的差異性，他們之間的統一是不切合現階段的經濟社會發展實際的。而比較現實的做法則可以考慮在全國范圍內的非職業居民的醫療保險法律制度的統一，即將制度設計相近的新農合和城鎮居民醫療保險法律制度相統一，建立城鄉居民基本醫療保險制度。

二、城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的可行性

（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一的社會經濟基礎相似

盡管從客觀層面來說，城鄉居民在收入、消費水平和城鄉地區的發展還是存在著明顯的差距，但是如果我們一個具體的基本醫療保險統籌區域作為樣本，實際上該區域的城鄉居民所依靠的社會經濟基礎是相近的，城鄉居民之間的收入差距也逐漸的接近或者說不明顯。隨著我國30多年來經濟改革的加快發展，我國城鄉“常規的”或“標準化”的“正式就業者”，在數量上已被“非正式”或“非標準化”機構、臨時性、隨意性、非全日制、移民工人和勞務承包、勞務派遣的勞動者所超越。同一統籌區域內城鄉居民基本醫療保險所依據的經濟社會條件的相似性，是城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的社會經濟基礎。

（二）城鄉居民基本醫療保險統一的具體操作的可行性

新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險在具體的制度設計和運作模式都比較相似，兩項制度在籌資方式，籌資水平，醫療保險待遇等等主要方面都很接近，并且隨著城鎮化進程的推進，城鄉居民收入差距在逐步接近，兩類群體身份界限正在消失，對于城鄉居民采用兩套不同的醫療保險模式，一來沒有什么現實的積極意義，二來城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一有助于減少醫療資源的浪費和管理上的混亂局面。城鄉居民基本醫療保險法律制度的統一，是統籌城鄉發展，提高醫療整體服務水平，公正公平實現社會和諧發展的要求。具體說來：

1．新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度都屬于我國醫療社會保險的基本范疇。保障的群體之間在各自的權利、義務、法律責任是一致的。

2．其次新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險保障的都是沒有正式職業的人群，即非職工性質的群體，而在一個特定的統籌區域內，這兩類人群的收入，就業情況其實大抵相近并沒有大的差別，政府在在保障居民醫療健康方面理應從社會公平的角度出發給以相同的待遇。

3．兩項制度在內容方面是基本相同的，盡管新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險制度在名稱上是不同的，但實際考察中兩項制度在參保方式、籌資手段、基金的管理、基金運營、醫療服務待遇等方面是相似的。

三、城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體框架

（一）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一的總體目標

統一的城鄉居民醫療保險制度應是惠及全體城鄉居民，極具社會價值的制度，體現在公平公正的在籌資、管理、支付、服務等領域實現統一，使他們不因為戶籍、收入情況、所在地域的限制而有差別的享受最基本的醫療保障。這項制度是在統籌城鄉發展的政策背景之下，通過政府、社會、個人的互助共濟以分散社會的風險。統一城鄉居民醫療保險法律制度的總體目標是將新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險兩項相似的制度統一，通過制度與政策在深度權衡的基礎之上優化改進，形成更加高效合理的城鄉統一的醫療保險法律制度，實現一定的統籌區域內的城鄉居民在醫療保障水平、醫療服務水平，籌資標準和受益水平上的基本一致，使和諧的概念在基本醫療保障方面得到深刻的詮釋。

（二）城鄉居民基本醫療保險法律制度統一路徑思考

1．對現在的醫療保險保障的人群進行更合理的劃分。依據居民的身份劃分醫療保險服務人群存在著一定的局限性并且也不符合當前城鄉統籌發展、公平公正實現和諧發展的目標。筆者的觀點在于現階段一方面可以將城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療統一成城鄉居民基本醫療保險法律制度，另一方面按照是否是正式從業的劃分標準將城鄉職工、農民工、公有或者非公有的單位的職工納入到城鎮職工基本醫療保險的體系中去，最終形成以城鄉居民醫療保險法律制度和城鄉職工基本醫療保險法律制度的新“二元”醫療保險制度結構，這種以居民是否從業為標準劃分醫療保險對象的意義在于統一城鄉非職工基本醫療保險法律制度之后不僅能夠擴大醫療保險的覆蓋范圍，而且使得城鄉居民能夠在繳費、支付、就醫等方面享受到公平的待遇。同時也彌補了原有碎片化、分割化運行傳統醫療保險制度的缺陷避免了醫療保險制度分設，管理體制分散所帶來的醫療資源的不合理配置。

2．建立規范城鄉居民基本醫療保險制度的法律規范。居民的醫療健康是國家保障居民生存和發展權的最基本的內容，目前我國并沒有一部以規范醫療公平，維護醫療保險領域制度的統一法律，目前實施中的《中華人民共和國社會保險法》針對醫療保險這塊也沒有更加細致的規定，在城鄉居民基本醫療保險方面更只是在第二十二條規定省、自治區、直轄市人民政府根據實際情況，可以將城鎮居民社會養老保險和新型農村社會養老保險合并實施的指導性條文。缺少權威的法律可能導致在統一城鄉居民醫療保險具體工作中的隨意性，沒有法律強制力的規范，會給統一城鄉居民醫療保險法律制度工作起到阻礙作用。因此，可以在吸收國外相對成熟的城鄉醫療保險法的基礎上結合中國具體的國情建立城鄉統一的《城鄉居民基本醫療保險條例》，加強法律體系建設，以法律的形式明確規定城鄉居民基本醫療保險的管理。

3．建立統一的城鄉居民醫療保險制度的配套服務體系。前文已經提到城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療除了在名稱上的差別以外，事實上在具體的制度設計、籌資方式、醫療待遇等方面存在著相似之處，或者說并沒有大的差別。因此在政策方面可以講城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療在一定的統籌區域內統一起來，形成基金籌資、基金管理、醫療保險服務方面的統一的城鄉居民醫療保險配套服務體系。

（1）整合經辦機構，可以由勞動和社會保障部門來統一管理現有的城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。

篇10

關鍵詞：大學生；醫療保障；籌資；政府責任

一、政府在大學生基本醫療保障中的責任

在市場機制作用下，市場經濟主體具有天然的趨利性和盲目性，容易產生醫療資源分配不公、“逆向選擇”等靠市場機制本身難以克服的缺陷，將缺乏收入來源的大學生等弱勢群體排除在外，效率有余而公平不足，政府通過籌資參與等方式克服這種“市場失靈”就成為必然。再則，政府籌資介入醫療保障還是維護大學生生存權的必然要求。生存權是人自出生就天然享有的基本權利，疾病是直接威脅人的生存權的主要因素之一，政府有責任通過財政等手段提供制度保障，確保滿足大學生最低限度的生活需求。

1.政府的制度供給責任

政府在大學生基本醫療保障籌資中的責任表現為制度供給和資金供給兩個方面，在這兩者關系中，制度供給是資金供給的基礎。社會醫療保障理論及世界各國的實踐均已證明，健全制度、立法先行是建立有效的醫療保障制度的基本途徑，也是形成穩定完善的籌資機制的根本保證。只有在完善、合理的籌資制度基礎上，才能形成充足而穩定的資金來源。我國大學生基本醫療保障籌資長期以來一直沒有形成有效的制度安排，各個高校只能根據相關政策自行管理和探索，導致方向不明，隨意性大，地方政府則可憑自身對政策的理解隨意增減對大學生醫療保障的資金投入。

2.政府的資金供給責任

由于大學生這一特殊群體的準勞動力屬性，在大學生基本醫療保障中，政府應承擔主要的資金供給責任：第一，大學生在醫療保障權利義務關系中具有不對等性，政府是提供資金的主要義務主體。權利義務的對等性（或一致性）是從社會歷史發展的總體層面上來考察的，它的實現是一個動態的過程，表現為在個人與社會的勞動交換和分配體制運行過程中的一種總體趨勢和走向。在特定的條件和環境下，某一具體群體或個人在享受權力和履行義務的關系上往往呈現出不對等性：從橫向看，社會弱勢群體可以在履行較少義務甚至不履行任何義務的情況下享受權利，健康正常勞動者履行的義務比較其享受的權力而言相對較多；從縱向看，人們總要為下一代人留下更多的他們生存發展所需要的遺產和財富，每一代人所享受的權力總是處于一種不飽和狀態。在校大學生尚無獨立的經濟來源，無力為享受醫療保障承擔較多的義務，因此在醫療保障權利義務關系中具有不對等性，仍屬于社會醫療保障的權利主體，國家和社會在這里則取代其監護人成為主要的義務主體。第二，大學生作為國家培養和儲備的重要人才，政府負有提供主要醫療產品的責任。一般認為，醫療產品屬于準公共產品，政府只扮演“最后出臺”的角色。但是，在知識經濟時代，科學技術作為第一生產力的作用發揮得越來越充分，社會發展的基礎和動力主要在于人才。大學生醫療保障在幫助大學生解除醫療負擔，避免由于疾病帶來的不安和躁動的同時，又為社會提供健康優質的高級人才，關系到國家和社會的未來，其社會效益極為強大。由于大學生醫療保障這種顯著的正外部性，政府應為之提前主動承擔經濟責任。

二、大學生基本醫療保障籌資的現實困境

在國家相繼推行和啟動了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險試點的同時，大學生公費醫療制度改革遲遲未啟動。政府責任的缺位，使大學生基本醫療保障籌資面臨著許多問題。

首先，籌資渠道狹窄，財政投入不足。我國大學生醫療保障仍傳襲著公費醫療保障制度，資金由政府單方負擔。這種籌資模式存在著嚴重的弊端：超越了經濟社會發展水平和國家財政承受力，片面強調個人權利而忽視相應的義務，實現了公平卻犧牲了效率；違背了社會醫療保障權利義務相一致原則。市場經濟使社會成員成為獨立的經濟主體，個人利益與社會利益有明確的界限劃分，個人享受社會保障須以履行義務為前提；違背了醫療保險互助共濟、風險分擔的基本原則，難以有效地遏制盲目提高保障水平的沖動，不利于增強費用意識和形成費用制約機制。政府撥款1987年為每生15元/年，1992年增加為30元/年，1993年為40元/年，1994年為60元，此后沒有再增長。政府對大學生醫療保障的投入明顯落后于國民經濟的發展速度，與目前價格飛漲的醫療費用相比，補助水平明顯偏低，難以滿足大學生基本醫療需求。

其次，資金統籌層次低，使用效率不高。醫療保障的科學機理是數理統計上的大數法則，它要求應盡可能地擴大醫療保障覆蓋范圍、提高基金統籌層次，只有這樣，才能有效提高醫療保障基金的抗風險能力和個人的保障待遇。對于大學生來說，同樣的生均醫療費用，在某一高校內進行統籌和在更大范圍內進行統籌，其保障能力和水平是截然不同的。由于缺乏統一的制度安排，各高校之間由于性質、財力、所獲財政劃撥標準、學生規模及學校效益等的不同，沒有在校際之間進行統籌的內在動因，各高校實行封閉型的單位式“自我保險”，政府劃撥的大學生公費醫療資金只能以學校為單位進行統籌，大大降低了資金的使用效率。

再次，醫療保障覆蓋面窄，公共資源分配不公平。醫療保障制度作為國民收入的二次分配，旨在克服一次分配中存在的矛盾與不適，通過制度設計使國民收入從高收入人群流向低收入人群，從身體健康者流向患病者，讓所有公民不分貧富而平等地享有基本醫療保障，從而實現社會公平。因此，公平原則是醫療保障制度所遵循的首要的基本原則。根據現行公費醫療管理辦法，大學生公費醫療保障對象被限定在全日制公立普通高校在校學生以內，數量眾多的“體制外”大學生排斥在制度之外。

三、完善政府在大學生基本醫療保障籌資中的責任

第一，建立多渠道籌資體制，確保穩定充足的資金來源。醫療保障資金籌集制度可分為單方負擔型、雙方負擔型和多方負擔型三類。由政府提取稅收來提供醫療保險費的單方負擔型，計劃性較強，籌資容易，強調衛生服務的廣泛性，有利于保證醫療保障的公平性。不足之處是醫療資源利用效率低下、財政負擔過重。雙方負擔型（政府和單位）強調了公民的權利和政府的責任，有利于實現公平，但容易導致人們產生依賴心理和醫療費用不合理增長。由政府、社會、單位和個人等共同承擔醫療保險費的多方負擔型，體現了風險共擔的原則，擴展了籌資渠道，減輕了財政負擔，并有利于增強個人的費用意識。因此，在我國經濟實力有限而大學生數量眾多的背景下，大學生這一特殊群體的醫療保障資金應由國家、學校、社會和個人共同分擔，多渠道籌集資金。

第二，實行屬地統籌制，擴大統籌范圍，提高統籌層次。大學生基本醫療保障籌資應遵循屬地化籌集和管理原則，在各高校之間統一籌集、管理和使用，擴大統籌范圍。由于大學生群體犯病率低、病普比較穩定、國家承擔主要投資責任等特殊性，在籌資標準、籌資分擔比例、疾病保障范圍等方面與一般社會成員均有差異，因此大學生醫療保障資金應單獨統籌：可以更為較少的資金投入獲得更高的保障待遇，為大學生進一步減輕經濟負擔；避免了與一般社會成員統籌后造成的矛盾和沖突，有利于國家對大學生的財政傾斜政策的落實；便于按照青年學生疾病譜特征制定專門的藥品、診療項目、住院服務標準目錄等。根據我國具體情況，大學生基本醫療保障統籌層次宜提高到省（自治區、直轄市）一級：在同一省區內的經濟發展及醫療消費水平比較均衡，且高校一般集中在大中城市且以省城為主；擴招以后各省市區所擁有的大學生的數量已頗具規模；具有大學生醫療保障行政管理上的便利；傳統大學生公費醫療經費一般是由省級財政負擔，制度轉型的可操作性強；可以根據地方疾病特點設立符合大學生醫療需求的特定險種。

第三，建立現收現付、全額統籌的資金籌集制度，提高資金使用效率。使有限的資金發揮出最大的效益是籌資制度設計的重要目標。大學生醫療保障應按照“互助共濟、分散風險” 的原則和“保大病、重病”的目標要求，采用現收現付的醫療保障籌資模式，不設個人賬戶，進行全額統籌，增強資金使用效率：個人賬戶是勞動者勞動收入的積累，大學生是準勞動者，缺乏個人積累的資金來源。大學生醫療保障資金帶有明顯的“救助”特征，目的在于幫助他們渡過暫時的經濟困難，政府、社會和學校沒有義務出資為他們建立個人縱向積累。大學生醫療保障資金有限，且個人賬戶缺乏前期資金積累鋪墊，微薄的資金不具有保障意義，同時還削弱了統籌盤子。大學階段的個人積累模式與在職職工有較大差別，難以與今后的個人賬戶相銜接，喪失了形成長期穩定縱向積累的作用。

第四，完善財政支付制度，公平分配醫療保障資源。公平不等于平均。我國地方經濟發展不平衡，醫療服務和需求有相當差異，各地大學生面臨不同的醫療消費標準和水平。因此，在統一同一地區大學生籌資標準和待遇水平的同時，不同地區之間又應區別對待。具體措施是，以經濟發展水平較低地區的醫療消費價格為參考系，制定大學生醫療保障資金財政支付基本標準，由中央財政承擔并在全國統一劃撥，以體現大學生醫療保障的橫向公平性并實現對落后地區地方財政的扶持；地方政府應在國家政策的指導下，參照本地城鎮職工（或居民）基本醫療保障待遇水平制定地方財政補助標準，確保本地區大學生基本醫療需求得到滿足，實現在同一地區不同群體之間社會醫療保障的公平性。

資金籌集制度是構建大學生基本醫療保障體系的基礎，籌資制度的設計應以有利于發揮資金使用效率、增強醫療保障公平性為原則，擺脫傳統公費醫療保障籌資觀念的桎梏，輕形式重實效，使之切實符合市場經濟條件下大學生醫療保障事業發展的需要。

作者單位：遵義師范學院

參考文獻：