導語：如何才能寫好一篇醫保基金如何管理和使用，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確保基金安全運行。

在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳,不斷擴大基金規模

一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確保基金“應收盡收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理,確保醫保基金安全運行

(一)醫保基金是“救命錢”,應謹慎科學使用。

城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集。基金籌集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。

(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫保基金、濫用醫保基金現象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫保基金等違規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。

(三)用制度規避風險,科學實施監管。

醫保基金的管理是整個醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫保基金支付能力是巨大挑戰,最大限度地保證醫保基金合理使用,成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫保基金實行有效的監督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫保基金,從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

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根據醫療保險部門以及國家的相關規定，向各個單位以及個人籌集的，用于職工基本醫療保險的基金形式。從管理形式來看，由醫療保險經辦機構進行統一的管理，而費用少部分計入到個人的賬戶當中，大部分用于統籌基金。職工醫保基金是現階段我國醫療保險體系構成過程中的重要部分，也是直接關系著職工利益的保險基金形式。近些年來，定點醫療機構的出現，使得職工醫保基金支出的監督效果有所降低，其審計工作的難度也在不斷加大，如何提高定點醫療機構職工醫保基金的審計水平成為現階段亟待解決的問題。

一、現階段職工醫保基金使用情況及其審計現狀

近些年來，有一些定點醫療機構在醫療工作開展過程當中，違背了誠實守信的原則，通過多種惡劣手段對職工醫保進行惡意侵占和欺騙，這就使得職工醫保基金在實際使用過程中出現了流失，影響了自身的合法權益，也形成了現階段職工醫保基金的審計漏洞。現階段醫保基金包括城鎮職工醫療保險，城鎮居民醫療保險，新型農村合作社醫療保險，這也是社會對職工進行必要保障的關鍵舉措。

首先，虛構住院主要是通過收集職工的社會保障卡以及相關個人信息，進行病歷造假，進而形成虛假住院形式，騙取了大量的醫保基金。

其次，有一些定點醫療機構采用掛床住院的模式，也就是說通過“小病大醫”的模式，使得職工醫保基金被套取。要求參保職工辦理住院手續，可是卻沒有進入病房接受治療，這一部分開支則由職工自身負責。

最后，還有一種比較常見的模式，就是虛增?費。定點醫療機構通過自有替換藥品的形式，將基本醫療保險項目之內的藥品與保險之外的藥品進行了互換，這樣虛增藥品費用的模式，確實使得職工的醫保基金受到了侵占。

二、未來職工醫保基金的審計對策

（一）注重對醫療費用真實性的關注

1.分析財務和業務數據找線索。分析的數據對象是財務和業務兩方面。這樣做的好處是核實疑點和線索。（1）分析財務數據。例如“住院參保職工”的財務數據進行分析并發現數據的時候，就可以按照這種方法。比如審計人員在審計過程中發現在這一定點醫療機構中存在一些職工醫保基金報銷。這一定點醫療機構存在以免費體檢的名義收集大量參保職工的社會保障卡以及其他證件等，通過一些虛假的方式牟利。審計人員可以從這些經常發生的問題中找到線索，以促進中國定點醫療機構的發展和進步。（2）審計人員審查業務數據的過程中經常會發現存在用虛構醫療事實的方法牟利的情況。比如在某一個定點醫療的業務數據存在一個時間段、一個單位中的二十個病人都患上了同一種病。業務數據可以很好地體現醫療機構的業務狀態，仔細審查總會發現存在的不尋常之處。只有重視這些數據細節，然后利用這些線索制定相關的解決方案。

2.采用隨機抽查的方式進行記錄核實。隨機抽查的方式可以提高審計結果的準確性。比如在一個定點醫療機構中存在各種各樣的數據，因此審計人員可以隨機抽查其中一組或者幾組數據。例如審計人員在定點醫療機構中通過身份證等證件信息聯系與其相關的人物，發現相關的數據，比如病人的診療過程和病理檔案。如果存在虛構事實的情況，要盡快處理。

（二）利用多種手段加強對醫療費用準確以及合理性的關注

1.采集數據并科學整理。采集的對象是住院參保職工各類信息數據。針對這些數據進行關聯，使之成為一種中間表的形式，最后采用全面梳理和邏輯判斷的方式完成數據的分析整理。例如審計人員在定點醫療機構中會獲得相關人的住院信息，包括起止日期、起付金支付、結算方式和金額等信息。這些信息的真實性和準確性都需要進行審查，而通過分析現有的數據發現其中存在的問題和疑點，方便作出具體的方案。一些定點醫療機構的存在，某一個人存在多次入院多次出院的情況。由于醫療機構的人員非常多，數據信息非常多，而且一些信息數據整理的時候不注意科學性導致審查工作的難度提升。所以審計人員要通過科學整理才會發現其中問題，并及時做出反應。

2.采集信息數據并列用清單形成形象的對比。在這當中可以對比“醫療機構的每日住院費用清單。”主要可以重視“藥品的種類、規格、數量等”。一旦發現不一樣的地方，便可以調出更多的數據進行對比分析。這就避免了問題和疑點被大量信息掩蓋的情況。

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關鍵詞：醫保管理 規范醫療行為 醫保制度健康 可持續發展

隨著《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺及新醫改的不斷深入，全民醫保的逐步實施，醫保管理開始發揮越來越大的作用，影響和制約著醫院的整體管理水平。同時，我國醫保種類增多，參保人員覆蓋面擴大，國家財政支付醫保的費用起來越高，使我國醫療保險制度受到前所未有的沖擊和挑戰，針對這些情況，規范和完善各項規范制度建設的同時， 醫院醫保管理工作將會面臨更多的困難與挑戰，醫保管理應抓住契機，深化內部管理，變被動為主動，充分發揮醫保管理的職能作用，規范醫保管理和服務工作，建立和完善醫保工作制度和管理機制，實現醫保管理的制度化、規范化、程序化。

1.當前面臨的主要問題

隨著醫保覆蓋率的提高以及老齡化趨勢的日益加劇及業務量的成倍增長，基金規模不斷擴大，社會保險風險管理工作任重道遠。

第一，醫保全覆蓋面臨的壓力。2013年基本醫療參保人數13億，年醫療費用支出超2.7萬億元，年度醫保基金支出超1萬億元。參保人員成為最大就醫群體，醫保基金成為最大收入來源，效益最大化需要規范管理。

第二，醫保基金不容樂觀，控費方式發生轉變。轉變支付方式，轉變醫院補償方式，建立分級診療體系，鼓勵形成醫療竟爭。醫保基金管理模式發生轉變，醫院經濟補償方式發生轉變，生存與發展亟待規范管理。

如何建立在醫療質量持續改進的同時處理好醫療質量與費用控制的關系十分重要。對于醫保費用管理和醫保基金的使用，要建立在合理的基礎之上，倡導“合理檢查、合理用藥、合理治療及合理收費，”在保證醫療質量的前提下，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。在不增加總體醫療費用的同時，讓患者得到更規范、更合理的治療，利用有限的醫療資源讓百姓享受更加優質的醫療服務。

2.完善組織機構，建立醫保長效管理機制

加強醫院的醫保管理，是為了有效控制醫療費用，保證基金收支平衡，規范醫療服務行為，是為了保證參保患者的基本醫療保障，提升醫保服務內涵。

2.1健全組織管理體系

根據醫療保險經辦機構的管理要求和服務協議，結合本單位的具體情況制定醫療保險管理計劃，并對醫療保險政策和管理規定執行情況進行監督、檢查和考核，成立由院領導負責的醫療保險管理委員會，形成醫院、主管部門、科室三級醫療保險管理網絡，及時進行總結和改進。

2.2健全醫保管理體系

建立和完善醫保管理工作的規章制度，形成獎懲并重的管理機制，并不斷完善、持續改進。

第一，建立由醫保辦牽頭，相關部門聯動的醫保質量聯合管理考核體系。定期進行醫保管理質量考核，同時把質量管理體系建立到臨床和每位醫生，調動臨床人員貫徹執行醫保政策的積極性、主動性和參與性。

第二，醫院根據醫保費用相關要素實行月考核、季平衡、年總結的考核辦法及獎懲措施，同時將醫保的各項管理指標下達到各臨床科室，使各科室和每位臨床醫生及時掌握經濟運行情況，明確目標，合理控費。醫保辦每月對各臨床科室的醫保指標進行統計分析，及時將統計結果上報給院領導并在內網上通報，同時對超支科室按超支部分的8%進行扣款，這樣使每個科室和每位醫生認識到控費是與自己利益、科室利益密切相關的，有利于目標管理。雙管齊下加強醫保管理。一方面本著“合理用藥、規范用藥”的原則，加強對各藥品用量的監控，藥劑科、監察處每月對使用前10位的藥品進行通報，嚴控抗生素的合理使用。強化“三合理”，對不合理的輔助用藥堅決停用，對使用不合理用藥的醫生直接與獎懲掛鉤；一方面加大對高值耗材審批，增加對職工醫保藥品+材料均次費用的絕對值的考核，提高科室收入含金量和收支結余，使醫保超支調控在合理范圍內，讓有限的醫保基金發揮更好地效益。

第三，建立科室自查核對制度。醫保辦將檢查中發現的問題反饋給相關科室，科室進行自查，及時查找原因。

第四，建立科室申訴制度。科室對檢查中有疑問或異議的方面提出書面情況說明，醫保辦負責與相關檢查部門聯系溝通。

第五，建立工作會議制度。按照“公開透明”的原則，組織醫院分管院長、醫保辦負責人進行培訓及專題講座。定期召開醫保工作會議，通過院晨會、OA網等方式及時傳達醫保會議精神。針對性的對相關科室進行督促、指導，普及醫保控費技巧，協調解決醫保工作中遇到的難點問題，分析原因，改進措施。

3.建立宣傳培訓體系

加大宣傳力度。定期組織醫保政策培訓，不定期就不同主題召開專題會議、及時向院領導反映醫保的相關問題等。制定培訓計劃。對工作人員進行政策和操作培訓，配合醫療保險經辦機構對參保人員進行醫療保險政策宣傳和教育，認真做好醫療保險政策咨詢、問題解答等工作。多形式的宣教。利用醫院內網、外網、電子觸摸屏及媒體等多種形式，有針對性的宣傳和介紹醫療保險政策，費用支付規定、報銷工作流程等。

4.建立溝通協調體系

與上級部門間的溝通。良好的溝通是成功的關鍵，在工作中，面對上級部門我們要積極為醫院爭取政策。如我市出臺的大病保險政策中是不含事業單位兒童統籌這一類患者的，但有多名兒童統籌白血病患者，需要通過骨髓移植來治療，費用高達幾十萬甚至上百萬。如按正常的規定來報銷，對于患者來說簡直是杯水車薪，根本無法解決患者的實際困難。針對這個問題，我們積極向上級部門反映并建議，使“低水平、廣覆蓋”這項原則能真正讓更多的人得到實惠。

與職能科室間的溝通。醫院各職能部門之間的溝通效果直接影響到醫院的整體利益，因此通過相互協調、相互交流，進行有效溝通，達到相互補充，互相信任的溝通效果，這樣才能保證各部門間的團結合作。

醫患間的溝通。醫患關系是互動的、雙向的。面對一些不了解醫保政策的患者，我們不僅僅是首問負責、耐心解答，而且要與患者進行面對面的交流、溝通，使患者在了解醫保政策的同時能享受到更多的關懷，同時也讓患者真正了解基本醫療保險中“基本”的含義，降低對基本醫療保險過高的期望值。

5.加強網絡監控，建立反饋機制

醫保信息透明化。醫院加強了HIS系統的功能完善，向臨床提供準確、正確和完整的數據。通過社保監控平臺，實時、動態監控在院醫保患者的費用情況，審核在院費用明細，對用藥量較大、用藥費用較高的醫生及均次費用較高的科室進行跟蹤監控，實行事前提示、事中監控預警和事后責任追溯的管理目標，同時，臨床科室通過網絡信息平臺及時了解科室指標完成情況，形成雙向反饋機制，以便進行合理有效的決策調整。

加強醫保質控管理。定期對醫保質量和醫保數據進行分析、評估、總結，加強對醫保質量標準的控制，及時進行通報和點評，提出改進措施，落實獎懲規定，以臨床治療規范及衛生經濟學證據為抓手，監督醫療質量和醫保費用相關情況，不斷提高醫保管理質量和管理水平。

6.建立陽光監督機制

建立陽光監督機制，通過社保監控平臺，監控醫生的行醫軌跡。同時按照《無錫市醫療保險定點醫療機構服務協議》及《員工獎罰條例》要求，對在年內各類醫保檢查中發生違規行為的，除罰沒違規金額外，年出發生一次違規的，處以一級違規；累計二次違規的，處以二級違規；累計三次違規以上的，當事人離崗學習、撰寫心得體會并作出書面整改承諾，同時追究科主任的責任。

7.建立容錯機制

容許人犯錯，尊重客觀規律，有利于促使人們審視過去，展望未來；不寬容失敗，就會導致縮手縮腳，不敢創新。當然，有些界限必須厘清。寬容失敗不是聽任失敗；寬容失敗更不是允許腐敗。正如論者所言：“容許其出于利國、利民，加快改革發展而犯的小錯。如果出于權力、利益自肥，再小的錯誤都不可容忍。”

8.結論

黨的十八屆四中全會提出了依法治國，社會保險管理服務機構最重要的是依法經辦，醫院最根本的是依法行醫，而《全國醫院醫療保險服務規范》的出臺，進一步規范了我國醫院的醫保管理和服務工作，今后醫院醫保將納入法制軌道，同時給醫院規范醫保管理和服務提供了依據，對完善醫保工作制度和管理，實現醫保制度規范化、程序化，提升內涵建設和服務水平提供了有力保障，進一步促進了醫保和諧、健康、可持續發展。

參考文獻：

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【關鍵詞】醫療保險 基金管理 會計監督

近年來，隨著醫療保險制度改革逐漸向縱深發展，醫療保險覆蓋面和基金規模不斷擴大，加強對醫療保險基金的財務監督管理已成為完善醫療保險保障體系的當務之急。本文主要基于合肥市醫療保險基金管理實踐，按照“依法行政、提升效能、強化監督、真情服務、促進和諧”的要求，就如何完善醫療保險基金的會計監督，保證醫療保險基金安全高效運行，提出幾點看法。

一、合肥市醫療保險基金運行基本情況

近年來，合肥市醫療保險發展迅速，城鎮醫療保障體系建設逐步健全，醫療保險相關政策不斷完善，醫療保險的經辦水平也在穩步提高，管理工作日趨規范，為醫療保基金的運行平穩奠定了堅實的基礎，合肥醫療保險基金運行情況良好。主要表現在以下幾個方面：

第一，城鎮醫療保險保障體系逐步健全，醫療保險覆蓋面和基金規模持續擴大。近年來，合肥市相繼出臺了多項相關政策，將國有困難企業職工、城鎮靈活就業人員、在校大學生及職業院校學生、農民工及本地農民等納入城鎮醫保范圍，目前已基本覆蓋到城鎮所有從業人員和居民。全市城鎮職工醫療保險參保人數從2001年的10萬人增長到2012年的106.71萬人；城鎮居民醫療保險參保人數由2007年的48萬人增長到2012年的125.70萬人。

第二，醫療保險基金高效運用，參保人員醫療保障水平不斷提高。2012年，職工醫保出院133163人次，住院率12.49%；醫療保險人均次住院費用9484.54元，個人自付比例28%（其中醫保目錄內自付比例22%），人次均住院床日11.4天；住院醫療大病救助6643人次。居民醫療保險享受住院、特殊病門診待遇9.76萬人次。

第三，醫保基金管理規范，服務能力不斷提升。近幾年，合肥市先后制定并完善了多項醫療保險管理制度，使醫療保險的管理和經辦工作基本實現了制度化、規范化、標準化。同時加強了對定點醫療機構的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制，強化了醫療保險基金的管理，與之相關的監督機制和內部審計制度也逐步得以完善。

目前，在醫療保險基金平穩運行的同時，醫療保險基金財務管理工作也還存在著一些不足，亟待完善和加強，尤其是承擔著醫療保險財務監督管理職能的會計部門及會計經辦人員不能僅僅完成日常的收款、付款、記賬、報表等工作，而應按照相關制度進行財務監督，多措并舉，強化對醫療保險基金的監督職責，把對醫療保險基金的財務監督工作落到實處。

二、建立健全醫療保險基金財務監督機制

搞好醫療保險管理工作，關鍵是要加強對醫療保險基金的監督管理，建立健全各項管理制度，保證醫療保險基金規范運作，堵塞各種漏洞，提高醫療保險基金使用效益，促進和維護醫療保險事業的健康可持續發展。

（一）加強經辦機構自身建設，不斷提高管理服務質量

加強醫療保險基金監督工作，一是要健全醫療保險基金管理會計機構，配齊業務精湛的財務會計人員，加強在職人員業務培訓力度，完善醫療保險管理專業技術標準、業務規范和管理機制，提高醫療保險管理服務水平。二是要明確市縣兩級醫療保險經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性，進一步完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷提高醫療保險管理水平。三是要全面推進社會保障一體化建設，盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與勞動保障社區服務平臺之間的聯網，實現信息共享，提高工作效能，為醫療保險工作順利開展夯實基礎。

（二）規范醫保機構內部審核機制，搞好內部稽核監督工作

一方面對參保、報銷全過程進行會計監督，另一方面對影響基金安全的重點指標和主要環節，制定會計監督程序規定。在參保繳費方面，主要核查監督參保人數是否漏報，繳費基數是否瞞報，以及繳費金額是否應繳盡繳等。在基金支付方面，主要監督核查對定點醫療機構醫療行為和個人外轉住院、特殊病癥外出購藥報銷等是否符合規定，減少不合理醫療費用的發生，防范醫療欺詐行為。建立初審、復審、財務復核等六道結算審核程序，嚴格基金支付程序落實到位；取消現金支付方式，一切費用通過銀行，避免支付漏洞。

（三）嚴格執行日常賬務處理制度

規范基本醫療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，繼續嚴格執行“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。加大征收力度，努力做到應收盡收、應保盡保。加強對縣區報表工作人員的培訓，統一報表填報口徑，增強數據橫向、縱向的可比性和真實性，分析預測基金赤字運行的危險的防范。每月對城鎮職工醫療保險基金、對城鎮居民醫療保險基金（含大學生醫保）、退休人員醫療救助基金和離休干部基金分別獨立核算，實行收支兩條線，專款專用。認真做好各項基金會計憑證的填制、記賬、對賬、結賬和編報，會計檔案整理、裝訂和歸檔工作。

（四）嚴格執行對賬、備查制度

每月與銀行、財政、征繳中心及時對賬，確保各項基金銀行記錄及收入賬正確無誤；按時做好備查臺賬，建立每家醫院、每位病人、三項救助基金撥付的備查臺賬，對各種資料進行詳細登記、歸類、匯總，使備查賬簿制度化、條理化、規范化。

三、強化和落實醫療保險基金監督責任

（一）規范業務流程，明確工作職責

加強對基金收、支、存等環節的監督控制。充分利用醫療保險信息系統建立醫療保險費用監測體系，實行對醫療行為的全程管理，做到適時監測醫療費用發生行為，并對異常數據指標進行系統自動預警監控。通過財務人員對異常情況的綜合分析判斷，以發現問題，糾正違規行為，保證基金的安全完整。按照“誰主管誰負責”的原則，實行責任追究制。

（二）采取多項措施保證基金監管工作落到實處

實行網上審核與實地審核相結合；日常巡查和重點檢查相結合；全面監管與重點稽查相結合的模式，優化財務監督工作方式方法，確定監督稽核工作重點。除了通過網絡審核診治、費用明細等方法外，隨機到病房檢查核對患者用藥是否真實，對疑似違規、群眾舉報投訴的定點醫院進行突擊檢查。在檢查醫院醫療行為的同時，重點監督檢查醫院醫療保險基金的使用去向，確保醫療保險基金在醫院環節專款專用，單獨核算情況。同時，要加強學習，辨別醫療保險票據真假識別的能力。建立檢查人、匯報人、負責人責任落實逆向追究制。

（三）實行醫療管理通報制度

定期通過新聞媒體公布各定點醫院的醫保診療情況，通報對各定點醫療機構的醫療和醫療保險財務資金的監督檢查情況，發揮社會輿論的監督作用。引導促進醫療機構服務、經營行為及醫療保險基金使用上進一步規范。同時，主動傾聽醫院的意見和建議，共同推進醫療保險管理工作。在遵循醫療保險法律法規的前提下，把建立定點醫療機構、醫保經辦機構、患者三方和諧關系作為第一要務抓落實。

（四）建立基金預決算和預警分析制度

一是建立基金預算制度。每年年末通過對前幾年基金運行情況進行分析，并對次年的基金收支情況進行預測。根據對前一年繳費人數、基數、保障人數變化、住院率及特殊病發病率等情況的分析和預計，并參照前一年基金實際收支情況，編制出次年基金收支預算。通過科學預測，準確把握基金盈虧情況。二是建立基金決算制度。年末通過對當年的基金收支情況進行年終決算，包括各定點醫院當年的收支余、人均住院費用等指標，通過基金決算對各定點醫院進行合理補虧，同時為基金預測提供準確的數字依據。三是加強基金預警分析制度。實行醫保基金財務分析與預警機制，定期分析統籌基金和大病醫療救助基金、關閉破產企業基金運行狀況及存在的風險和相關的基金測算，為調整完善政策提供決策依據。其中2007年我市在大病救助即將發生虧損時，由于對基金的密切監測分析和對有關政策的及時調整，虧損狀況很快得到解決，使基金始終保持良好的運行狀態，參保人數和基金規模不斷增長，醫療保險事業保持健康快速發展。

醫療保險基金財務監督工作是一項長期性、復雜性的艱巨工作，今后，我們將圍繞國家和省、市深化醫藥衛生體制改革的精神，進一步調整完善醫保政策體系，加強對定點醫療機構、定點零售藥店的監管，強化以人為本的服務理念，繼續探醫療保險基金財務監督的新模式、新途徑，不斷提高醫療保險基金管理水平，逐步提高參保人員的醫療保障水平，促進醫療保險工作再上新臺階。

參考文獻

[1]賈雪景.我國醫療保險基金財務管理問題研究[J].現代會計，2009（4）.

[2]劉恒.淺談醫療保險基金財務管理中的問題與對策[J].時代金融，2013（12）.

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【關鍵詞】 醫保； 新農合； 費用管控； 信息預警

【中圖分類號】 F230 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2017）03-0002-06

一、醫保（新農合）醫藥費用信息化管控的現實需要

河南省某三甲醫院是大型綜合性醫院，也是河南省衛生醫療行業的龍頭單位，即時結報的醫保（新農合）患者占70%以上，各項醫保（新農合）政策都在該醫院得到了踐行[ 1 ]。開展好醫保（新農合）醫藥費用信息化管控研究，為落實好醫保（新農合）政策和支付方式改革要求提供了范本，為醫保（新農合）政策的制定、調整提供了參考，具有指標性意義。

該院應用信息系統、統計學、對比分析等方法，從新業務新技術開展、病種結構調整、疑難危重患者收治占比及搶救成功率、手術分級、醫療安全與質量、新農合重大疾病救治開展等方面分析2013年、2014年醫院相關病區，三級醫師組醫藥費用增長的合理及不合理因素[ 2 ]，同時研發了一套實用、便捷、科學的醫保（新農合）信息監控預警系統，并應用到醫保（新農合）管理和服務中。

本項研究填補了河南省乃至國內醫保（新農合）管理領域進行醫藥費用系統控制的空白，其推廣意義有以下方面：

（1）各醫院應加強信息化建設，充分發揮信息化管控的優勢，指導臨床醫師了解政策、落實政策，同時便于醫保（新農合）管理部門等做好各項控費指標的監控、預警、統計分析工作[ 3 ]。

（2）醫保（新農合）工作作為醫院全局性的工作，院領導應當發揮檢查監控、通報分析、考核干預等作用，實現制度化、經常化、規范化，常抓不懈，形成真正意義上的醫保（新農合）工作全院一盤棋的健康局面。

（3）醫保辦（農合辦）要拓展職能，建立日常聯絡機制，經詢臨床意見和建議，減少對立，增進和諧，與臨床科室協同做好醫保（新農合）管理和服務工作。

（4）從理論與實踐相結合的角度分析和探討支付制度改革，提出切實可行的解決對策與建議，為支付制度改革的順利實施提供數據支撐和措施支持。

（5）探索如何在基金一定的情況下，既保證基金使用效益又提升醫療發展水平，在保證醫療服務質量和控制醫療費用之間尋求一個平衡點和最佳結合點[ 4 ]。

（6）建立績效考核方案及費用分擔機制，設計符合市場規律的醫院經濟運行機制。

達到鞏固完善醫保（新農合）制度，增進基金使用效益目的，有利于合理利用衛生資源，規范醫療機構服務行為，控制醫藥費用不合理上漲。

二、醫保（新農合）醫藥費用管控信息化案例分析

（一）完善醫保（新農合）費用信息預警、監控系統

首先，河南省某醫院作為三甲醫院，臨床醫師診治患者的任務繁重，治療責任重大，不可能時時監控醫療保險的費用，所以臨床科室在為醫保（新農合）患者開具醫囑時，應用該系統可以適時看到每項診療項目及藥物的報銷比例、限制使用范圍等；其次，評價費用控制情況的指標為次均費用和目錄外藥品比例，針對這一情況，該醫院在HIS系統意加入了科室“新農合次均費用、預分醫保費用額度、目錄外藥品比例超標、超限制藥品”等預警提示，不僅可以使臨床科室直觀地了解目前的醫保花費情況，還可以查詢病區、三級醫師組和醫師住院新農合次均費用、目錄外藥品比例、省醫保統籌額度使用及結余情況[ 5 ]。同時，政策宣傳上以電子信息化的形式進行政策告知，支撐了政策制度的較好落實。這些措施由以前的事后監督和處罰，改為事中執行和控制，對部分過度醫療行為進行了約束，起到了預防的效果。一是可以更好地幫助醫生避免過度醫療，二是方便了院領導適時監控，三是可以使臨床醫師養成良好的執業習慣、規范醫療行為，從而提升醫院的可信任度和社會責任感，更好地走可持續發展道路[ 6 ]。

（二）建立醫保（新農合）控費分析、通報、反饋及考核制度

根據河南省衛計委和省直醫保對醫院次均醫療費用增長率、目錄外藥品比例的要求以及統籌費用預分額度，結合各病區的次均費用、統籌費用使用歷史數據及相關影響因素，該院為115個病區制定了2014年度參合患者次均費用額度、目錄外藥品比例及省直醫保患者統籌費用預分額度[ 7 ]，并將此作為院周會通報、分析和考核病區的基本依據之一。將患者次均費用列為各病區的績效考核指標之一，據此進行次均費用考核，并與病區績效掛鉤，以期達到費用控制效果。初步提出了醫保（新農合）管理和服務信息需求研究報告，并根據醫保（新農合）政策變化增加新的需求。績效考核權重如表1所示。

三、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統的應用評價

醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制的建立和應用是一個系統工程，達到了預期目標，取得了多方面的成效，使多方受益或滿意[ 8 ]。衛生行政部門是醫療衛生工作的主管部門，也是新醫改的倡導者和督導者，其工作主旨之一是規范醫療機構的醫療行為、減輕患者經濟負擔[ 9 ]。醫保總額預付制度、新農合“雙指標控制”等支付方式改革目標與之相契合。醫療機構為了完成支付方式改革目標，主動控制成本，創新控費舉措，降低醫療費用，提高患者的實際報銷補償率[ 10-11 ]。醫保（新農合）應用費用預警、監控、干預機制，從而實現醫療機構控費意識從“要我控費”到“我要控費”的轉變，無疑是對衛生和人社行政部門工作的e極響應和有力支持。

醫保（新農合）經辦機構在一定程度上代替衛生行政部門管理，確保醫保（新農合）基金的收支平衡和參合人員最大化受益。推行醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制，能有效降低住院患者醫藥費用負擔，在新農合基金總量一定的情況下，降低醫療費用的同時提高了住院患者的實際補償水平，提升了社會效益。

據河南省新農合即時結報監控平臺數據，2014年度，該院新農合即時結報住院參合患者次均費用增長率為2.5%（省新農合管理中心統計含非即時結報，為3.18%），目錄外藥品比例為4.4%（與省新農合管理中心基本一致），均在規定的控制指標以內；實際補償率39.94%，較上年提高4.43%；平均住院日縮短1天以上；醫藥費用構成方面看，藥品費用和衛生耗材費用占總費用的比例均較2013年度有所降低。從新農合運行數據看，次均費用增長率控制在規定范圍，目錄外藥品的應用也較為合理，新農合信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，近年次均費增幅如圖1所示。

從圖2目錄外藥品比例圖中可以看出，2014年、2015年的目錄外藥品比例（即不納入藥品報銷目錄的藥費占比）都控制在5%以內，相較于2012年、2013年有了較大的進步。目錄外藥品比例的降低順應了醫保改革的大趨勢，有效地維護了患者的切身利益，提升了醫保基金的運行效率，也是解決“看病難、看病貴”問題的一條有效途徑。目錄外藥品比例從2012年的33.3%降低至2013年的17.65%，之后降低至2014年的4.42%，于2015年回調至4.86%，穩定控制在5%以內。目錄外藥品比例的大幅下降，可以直觀地看出醫保控費的效果，通過對醫保費用預警的有效干預，目錄外藥品比例得到了有效控制。

從圖3實際補償率（即患者實際得到報銷補償的醫藥費用比率）對比圖中可以看出，2013年的實際補償率較2012年下降了3.54%，2014年又回升了4.3%，直到2015年才歸于穩定。實際補償率的高低直觀反映了患者得到的補償情況，從數據上看，接近40%的實際補償率與新農合的基礎報銷45%的比例基本保持一致，從此點可以看出治療費用基本控制在報銷范圍內。

從圖4和圖5可以看出，新農合住院人次和住院費用每年都有增長，這是由于該院是一個全省綜合性大醫院，不斷提高業務能力、技術水平、開展新技術新業務和疑難危重癥的救治能力，確保醫療安全和質量，吸引了更多患者前來就醫。功能定位是醫改分級診療的要求，收治疑難危重癥患者也是三級甲等醫院的基本追求。近年來該院還對規模擴張進行了適度控制，讓常見病、多發病下沉在基層，因此，許多客觀因素影響著醫保額度的使用以及次均費用的增長。綜合起來主要有：床位的增加、床位費的增長及服務人群的變化；設備的使用、新學科的設立、新業務新技術的開展等，這也是考慮專業病區次均費用額度的因素；重癥患者增加；檢查和治療的客觀需求；設施配置較好的特需病房。

以上都是醫保額度分配和次均費用額度分配、目錄外藥品比例指標制定等應考慮的合理因素，對于醫保控費結果并不影響。

雖然如此，仍有一些不合理的增長，主要包括：不合理用藥；過度檢查，包括打包檢查、過度應用高端檢查、無適應癥檢查等；高端進口耗材濫用，包括止血防粘連材料、介入診療耗材、植入性高值耗材等；住院時間過長、術前住院日較長等，這既有醫生個人的因素，也有醫院輔助檢查、手術安排等瓶頸問題還沒有完全解決的因素；農村居民重大疾病救治入徑率較低，臨床路徑治療推行阻滯等；不合理收費，包括無醫囑收費、套編碼收費、多收費等；藥占比指標的不科學考核；住院標準比較低等。

醫院針對這些不合理因素進行了整改，主要措施包括：

（1）科學合理地制定和動態調整各專業病區平均住院日指標、藥占比指標等并將其納入績效考核指標，強化醫師的平均住院日意識，盡快解決制約縮短平均住院日的瓶頸因素[ 12 ]。

（2）醫務、藥學、財務、醫保、護理、采供等部T建立聯動監管機制，做好日常監督管理，并建立激勵規范醫療的制度。

（3）采取內部激勵措施，引導臨床科室落實農村居民重大疾病保障政策，提高入徑率，并加快推廣臨床路徑管理[ 13 ]。

（4）積極配合醫保（新農合）管理經辦機構做好日常自查、專項檢查、突擊檢查等工作，促進醫院醫保（新農合）的管理上臺階[ 14 ]。

（5）衛生行政管理部門和醫院要淡化藥占比指標，醫保（新農合）管理經辦機構要進一步細化監管，同時盡可能做到以理服人、以規檢查、依法監管。

（6）嚴格把握出入院標準，拒收不符合住院標準患者，杜絕體檢性住院，切實維護醫保（新農合）基金的合理使用[ 15 ]。

雖然以上有針對性的整改已經在進行，但這是一項長久的工作，仍需要時間來檢驗其效果。

從圖6統籌費用對比可以看出2012年至2015年的統籌費用每年都在增長，與醫院人次、住院費用的增長保持同步，增長幅度分別為29.2%、40.5%、13.6%。從這組數據可以看出2013年到2014年的增幅最高，2014年到2015年的增幅大幅放緩，這與醫院響應國家分級診療政策，實施了“互聯智慧分級診療建設”項目，通過網絡互通等建設幫扶縣（區）市醫院，把常見病留在基層有關，目前該院已與全省111個縣（區）對接。

從圖7平均住院日對比中可以看出，2012―2015年四年的平均住院日基本保持在10日這一水平線，2012年的平均住院日最長，2013年的平均住院日最短，2014年、2015年相差不多，特別是2014年、2015年這兩年并沒有隨著醫院住院人次與住院費用的增長而大幅增長，有效合理地控制在一定范圍內，提高了醫療水平，杜絕了掛床、體檢性住院等騙保情況的出現。

從圖8醫保扣款金額對比圖中可以看出，近幾年的省醫保扣款金額持續下降，2012年扣款最多，達400萬元，這與支付制度改革第一年有關，主要是科室額度超支和不合理用藥、次均費用偏高所致；2013年的217萬元是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、合理施治、合理用藥，使得不合理醫療行為明顯得到控制，省醫保中心對臨床的扣款大幅減少；2014年、2015年相差不多，特別是2014年，扣款費用較上年降低50%，說明經過一年多的費用預警提醒，醫生已經習慣于依賴該系統，進一步控制了不合理費用。

從圖9新農合扣款率對比圖可以看出，近5年的新農合扣款金額持續下降，2011年扣款率0.18%，與前幾年相似；2012年扣款最多，扣款率達0.42%，是科室不合理用藥、目錄外藥品比例偏高所致；2013年明顯下降是由于費用管控系統上線，醫生高度重視并配合信息預警提示，合理控費、規范用藥，不合理醫療行為明顯得到控制，省農合中心對臨床的扣款大幅減少，占比0.12%；2014年占比0.12%，與上年持平；2015年又有所下降，扣款費用較2012年顯著降低，說明經過兩年多的費用預警系統不斷提醒，醫生診治行為更加符合規范，將不合理的費用明顯控制，0.11%的統籌費用扣款率遠遠低于同級同類醫院，醫生承擔的經濟損失和醫療糾紛風險明顯減少，患者受益程度明顯提高，醫院社會形象得以進一步提升。

醫療機構作為醫療衛生服務的提供者，是新農合支付方式改革的執行者，不同的支付方式對醫療機構產生不同的激勵作用，直接關系到其經濟利益。新農合支付方式改革讓醫療機構降低醫藥費用標準，使醫療機構醫療費用透明化，醫務行為受到明顯制約，因此，只有打破技術壟斷、引入競爭機制才能促使醫療機構積極主動參與新農合支付方式改革。

河南省某三甲醫院的控費舉措獲得了良好的社會反響。近年來，該院堅持響應互聯智慧分級診療，努力調整病種結構，注重收治危重患者，大力提高疑難急危重癥的功能定位不動搖，同時，堅決采取措施控制醫療費用不合理增長，成效顯著，樹立了良好形象。盡管新農合轉診政策對于轉診作了較大限制，但該院新農合住院即時結報人次仍有一定程度的增長（2015年較2014年增長8.88%）。

定點醫療機構醫務人員是支付方式改革的最主要抵觸者，他們既是醫藥費用的“操盤手”也是控費“主力軍”[ 16-17 ]。支付方式改革在制約醫療機構的同時，也制約了醫療機構醫務人員的醫療服務行為。醫療機構對醫保（新農合）支付方式改革中的費用標準及醫療行為違規后，醫保（新農合）經辦機構要對醫療機構進行處罰，但處罰的最終責任人為超限和違規的醫務人員。目前，醫保政策對城鎮職工、城鎮居民、新農合“三保”診療項目規范、標準及報銷補償不統一，給醫務人員在日常工作中帶來混淆。醫保（新農合）費用預警、監控、干預機制在日常工作中適時提示、預警，方便了醫務工作者的同時減少了工作失誤，提高了工作效率，縮短了平均住院日，合理使用了醫保（新農合）基金，并強化了醫保（新農合）規則意識、控費意識和為患者服務的意識。與此同時，還提高了臨床醫護人員對醫保（新農合）政策的執行力。通過制度管控和信息預警系統干預，為臨床醫師做好控費工作提供了政策依據和明確指標，適時提醒和警示臨床醫師執行政策，提高了臨床醫師的控費意識和醫保（新農合）規范意識，做到了事前、事中、事后的全過程管控。

四、醫保（新農合）醫藥費用管控信息系統應用總結

（一）醫保（新農合）控費指標完成較為理想

新農合次均費用控制及目錄外藥品比例指標方面：醫院整體指標控制效果明顯，絕大多數月份兩個指標均在規定標準以下，2014年新農合次均費用增長率為2.5%（2011年、2012年次均費用增長率均在13%以上），同比增長率大幅度降低，目錄外藥品比例為4.4%（2013年、2014年均在15%以上）；實際補償率為39.84%，較上年度增加4.33%；耗材占比為21.6%，較上年度降低1.4%；平均住院日同比減少0.86天。省直醫保預分額度完成方面：實際完成統籌金額超預分額度10%（2013年、2014年均超額20%以上），次均費用同比下降1.1%。

（二）起到了行業引領帶動作用

制度管控和費用信息預警為兄弟t院提供了很好的示范，漯河、三門峽、洛陽、新鄉等數十家市級、縣級醫院前來河南省某三甲醫院參觀學習交流。河南省某三甲醫院醫保辦也派人到該醫院參觀學習，互相交流切磋，借鑒有益經驗，充實完善信息功能設置。

（三）醫保控費應從醫院主動做起

分級診療模式的重建、鼓勵和支持非公立醫療衛生機構發展的政策使得公立醫院面臨的行業競爭日趨激烈[ 18 ]，為了進一步適應新醫改以及日趨激烈的醫療市場競爭，醫院必須不斷自我發展和完善。隨著我國社會醫療保險制度的全面推行，醫療保險正對醫療服務、醫院以及老百姓產生深遠而廣泛的影響，支付方式改革甚至可以倒逼公立醫院改革[ 19 ]。在新醫改和支付方式改革的形勢下，河南省某三甲醫院近年來在新農合管理服務工作及落實支付方式改革要求方面做了一定的探索和創新，收到了一定的成效，積累了一定的經驗。

（四）應做到從高處謀劃，各部門協調共進

醫院主要領導支持是前提，資金支持是基礎，強制指令是措施，強力后盾是保障。醫保（新農合）科、醫務處、信息中心、財務處、藥學部等管理部門有機合作、責任共擔（切忌相互推責）是關鍵[ 20 ]。醫院醫保管理部門既要提出具體需求，還要為信息中心出謀劃策，提出切實可行、針對性較強的信息需求，不能“一申了之”，要緊盯不放（信息中心是全院性部門，盯緊催緊、曉以利害），并積極協調相關部門落實相關要求。臨床部門認可并切實執行規則要求是目標。醫院的領導層做好支持和指導，并通過醫保部門做好政策宣傳、服務、引導，同時，采取積極的監管和考核干預措施，督促臨床切實落實控費要求，樹立良好服務形象，不辜負參保（參合）患者正當期望，提高競爭力。

隨著我國綜合實力的增強，人們對醫療水平及醫療人員的綜合素質提出了更高的要求[ 21 ]，河南省某三甲醫院醫保（新農合）費用監控、預警、干預機制取得了良好成效，新農合次均費用增長幅度及增長速度明顯放緩，目錄外藥品比例達標，實際補償率提高，醫院平均住院日和耗材占比、藥占比等降低，醫保額度使用也在合理可接受的范圍內。醫保（新農合）信息監控和預警系統的應用達到了預期目標，贏得了參保（參合）患者和社會各界的認可，在2016年9月國家衛計委的調研中得到了充分肯定并加以推廣。

【參考文獻】

[1] 姜楓，張榮欣，楊曉娜，等.河南省新農合不同支付方式參合農民滿意度調查[J].衛生軟科學，2012，26（1）：12-14.

[2] 江鴻，梅文華，夏蘇建.醫保支付制度改革對醫院管理的影響與對策研究[J].中國社會醫學雜志，2014，31（1）：6-8.

[3] 趙要軍.河南省支付制度改革對醫保、醫療管理行為的影響[J].衛生經濟研究，2015（12）：31-36.

[4] 祝敏燕.當前醫保費用結算方式對醫院經濟效益的影響研究[J].企業改革與管理，2014（17）：123-124.

[5] 李玲.新醫改的進展評述[J].中國衛生經濟，2012，31（1）：5-9.

[6] 李萬華，張艷芳.在新形勢下醫療機構如何做好內部醫保管理工作[J].中華全科醫學，2012，10（11）：1800-1802.

[7] 胡月，冷明祥，黃曉光，等.對醫保定點醫療機構支付方式改革的思考[J].中國醫院管理，2011，31（2）：42-44.

[8] 符桂林，符向陽.不同種支付方式對醫療費用的影響分析[J].衛生軟科學，2014，28（9）：560-562.

[9] 張嵐，郭文博，李元峰，等.三種醫療保障制度對定點醫療機構支付方式現狀研究[J].實用醫院臨床雜志，2011，8（4）：139-141.

[10] 王巒，荊麗梅，梁鴻，等.醫保支付方式影響醫療機構經濟運行的機理探討[C]//中國衛生經濟學會第十五次學術年會，2012：39-42.

[11] 姜關亮，柴萍，趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響[J].中外健康文摘：醫藥月刊，2008：163-164.

[12] 余廉，龐玉芳，肖文璧.醫保支付方式改革對公立醫院影響的研究綜述[J].行政事業資產與財務，2014（28）：36-39.

[13] 劉曉婷，惠文.省級公立醫院補償機制改革對醫保基金支出和個人負擔的影響[J].公共行政評論，2015（5）：30-49.

[14] 薛綱.醫療保險制度改革后對醫院的影響及其對策[C]//第二十四屆航天醫學年會暨第七屆航天護理年會論文匯編，2008：56-58.

[15] 李曉平，余艷紅，許崇偉.大型公立醫院如何適應新醫改下的醫保改革[J].中國衛生經濟，2011，30（11）：63-64.

[16] 胡迪.重慶醫保信息監控系統監督效能顯著[J].中國醫療保險，2014（9）：72.

[17] 陳真，秦偉，徐緒堪，等.大數據環境下醫保數據監測和預警模型構建[J].江蘇商論，2014（20）：101-103.

[18] 江海林.基于信息系統的醫院醫保管理開發與建議[J].中國醫療保險，2014（5）：53-55.

[19] 邢芳，丁亞群.公立醫院成本管理問題探討[J].會計之友，2015（20）：91-93.

篇6

醫療保險金又被稱為“救命錢”。“救命錢”到底會怎么收，怎么花，歸誰管，哪些改革利益可以真正讓老百姓獲得？

“適當提高個人繳費比重”是建立常態繳費機制的正常舉措

《意見》提出，合理劃分政府與個人的籌資責任，在提高政府補助標準的同時，適當提高個人繳費比重。《意見》甫一公布，這一條款迅速成為社會各界關注的焦點之一。

人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡呼吁媒體澄清種種誤讀，他認為，不能簡單理解為增加百姓負擔，“這只是醫療保險的一種正常的籌資機制”。

中國醫療保險研究會副會長吳光介紹，我國新農合和城鎮居民醫療保險都是在特定的歷史背景下建立的，當時采取定額繳費的辦法。

實際上，從2003年新農合、2007年城鎮居民醫保建立以來，兩項制度一直在做增量，籌資水平及政府補助都在逐年提高。以新農合為例，2003年籌資水平每人30元，其中個人繳費10元，占比33%。但到了2015年，新農合籌資水平提高到500元，其中個人繳費120元，占比下降到24%。城鄉居民醫保制度建立以來，我國財政補助的水平基本占到80%。

“長此以往財政將不堪重負，也會制約城鄉居民醫保制度的可持續發展。”這幾乎是醫保界共同的觀點。

醫保的籌資方式應該隨著居民收入提高繳費能力的增長相應增加，這種繳費增加是個人根據收入能力提高應該承擔的責任，繳費增加也會控制在個人的可承受范圍內。

那么個人繳費標準將會如何提高？對居民生活是否會有影響？吳光認為，《意見》提出適當提高個人繳費，目的是提出方向，而真正提高個人繳費是需要一個過程的，并且幅度不會很大。

“關于提高個人繳費需要注意兩個關鍵詞：一是逐步，一是適當。”

她說，2003年建立新農合以及2007年建立城鎮居民醫保以來，我國城鄉居民個人可支配收入是不斷增加的，經過多年的收入增長，逐步地、適當地提高個人繳費不會對居民的基本生活造成太大影響。同時，《意見》后地方政府還將制定實施規劃，對于個人繳費標準，會結合當地城鄉居民可支配收入的水平和當地財政情況綜合考慮確定。

此外，并不是所有居民都會按同一標準提高醫保個人繳費。吳光指出，建立居民醫保制度以來，財政對個人參保繳費補助標準分不同人群是有所區別的，特殊困難人員，比如重度殘疾人，補助比其他參保人群要多。

吳光說，按照這一原則，將來若適度提高個人繳費也會對特殊困難人群加以區別。

控制醫療費用不合理增長，為提高醫保待遇騰出空間

人社部提供的數據顯示，目前，全國已有天津、上海、浙江、山東、廣東、重慶、青海、寧夏8個省（區、市）和新疆生產建設兵團以及部分市、縣實現了城鄉居民基本醫保制度的整合。

王宗凡介紹，從目前已經推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則。此次醫保整合后，百姓可享受的基本醫療“服務包”可以向較高的標準看齊。具體表現為，隨著基本醫保統籌層次的提高，參保居民就醫范圍也會相應擴大。農村居民此前在新農合的政策下是縣級統籌，就醫主要在縣醫院及以下的基層醫療機構，制度整合后提升為市級統籌，農村居民的就醫范圍將擴大到市級醫療機構，從而能夠與城鎮居民同等享受高水平的醫療服務。

廣東省人社廳相關工作人員告訴記者，2012年，廣東省全面整合城鎮居民醫保和新農合。對于一個廣東農民來說，他看病能跟城里人享受一樣待遇，不僅由原來的縣醫院擴大到市醫院的范疇，而且可報銷藥品也擴至約2500種，比原來擴大了近1倍。

此次城鄉居民醫保合并后將會執行統一定點管理和統一基金管理。在籌資水平短時間內不會較大變化的情況下，醫保基金報銷的壓力會不會短時間內加大？

“整合城鄉基本醫保的主要目的是為了促進公平正義，可能并不會帶來保障水平的大幅度提高。”吳光多次強調，兩個制度的框架和管理辦法是差不多的，但制度是分設的，管理、經辦也是分開的。此次整合只是把資源整合在一起，統一制度，統一管理，基金池子做大了，醫保抗風險和綜合保障能力就會更強。

“這對醫保基金來說實際是個好事，有利于提高醫保基金的使用效率。醫療保險遵循‘大數法則’，基金規模越大，基金的抗風險能力越強。”王宗凡介紹，城鄉居民醫保統籌，可以提高醫保基金的“共濟”能力。

城鄉居民醫保整合的前提是提高城鄉居民醫保統籌層次。此次《意見》明確，城鄉居民醫保制度原則上實行市（地）級統籌，鼓勵有條件的地區實行省級統籌。整合前我國新農合的統籌層次較低，主要為縣級統籌，目前有2000多個縣級統籌單位。縣級統籌下基金池相對較小，抗風險能力也就較弱。通過制度整合，相應提高了統籌層次，也就增強了基金的抗風險能力。

醫保基金能否承受高位運行的壓力？

“醫保基金統籌層次提高到市（地）級后，還需要明確分級管理的責任，需要建立相應的機制促使縣級政府和醫保部門積極履行繳費征繳責任、做到繳費應收盡收，以及積極履行監管醫療機構的責任、控制不合理醫療費用增長。”王宗凡認為，制度整合后，醫保基金支出應該會出現小幅上揚，但是從8個省（區、市）和新疆建設兵團的實踐經驗來看，費用增長幅度不大，是可控的。

他說，隨著城鄉制度的整合，做大醫保基金池，也使得醫保具有更強有力的影響和約束醫療機構的能力，能夠更好更有效地控制醫療費用的不合理增長。

“通過更有效地控制醫療費用不合理增長，減少醫保基金的浪費，也能為提高城鄉居民的醫保待遇騰出空間”。

政策先整合，力爭2017年啟動整合后城鄉居民醫保

“兩保合一”之前，新農合由衛生部門管理，城鎮職工醫保和城鎮居民醫保則是由人社部門管理。

2013年，國務院辦公廳的“關于實施《國務院機構改革和職能轉變方案》中，提出完成城鎮職工基本醫保、城鎮居民基本醫保、新農合的職責整合，由中央編辦牽頭。

不過，近3年過去了，在中央層面至今并沒有明確三項醫保合一管理的主管部門。這次城鄉居民醫保制度整合文件也沒有明確整合后的主管部門，具體到地方執行，沒有明確是由人社部門還是衛生部門主管，會不會影響到改革推進效果？

王宗凡說，從此前各地的實踐情況看，理順管理體制往往是城鄉制度整合的前提條件，各地大多是先統一管理職能，再推進制度整合。這次出臺的文件也鼓勵有條件的地區理順管理體制，統一管理職能。因此，地方在執行文件過程中，理順管理體制仍然是關鍵，需要首先明確管理職能的歸屬。也就是通過整合管理職能，由一個部門來推進制度整合。

他認為，實際上，明確了主管部門，按照一個統一的理念，統一的辦法，具體整合的政策設計實際是不難的。雖然城鎮居民醫保和新農合的政策存在一定的差異，制度整合需要彌合差異，但是這兩個制度本身也存在很多相似性，本著“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，實現兩項制度的整合還是比較容易過渡的。

王宗凡分析，如果地方仍然沒能整合管理職能，就需要一定的過渡性管理體制安排。例如福建省就提供了由省醫改辦來負責制度整合政策擬定的過渡性辦法的案例。

2015年1月，福建省城鄉居民醫保整合方案，在各統籌區內實行“城鄉居民基本醫保政策統一”。在具體操作上，福建省提出，“省醫改辦負責擬訂城鄉居民基本醫療保險的資金籌集、保障水平、支付結算和監督管理等政策”。

篇7

1完善醫保管理體系建設

1.1建立健全醫保管理組織

為有效提高醫保管理質量，中心成立了醫保管理領導小組、工作小組，建立了由醫療、護理、醫技、藥劑、財務、收費、信息、全科服務團隊等多個部門協作的組織機構，形成了“中心、科、員”三位一體的管理模式，多個部門相互配合與支持，形成醫保管理工作的合力；明確崗位分工和強化崗位職責，有效結合醫保質量管理與醫療質量管理，強化醫保管理與環節控制，確保醫保管理制度及政策的貫徹執行和落實，堅決杜絕醫保基金的不合理使用。

1.2領導重視支持醫保管理

中心領導高度重視醫保管理工作，思想統一、目標清晰、責任明確，全面協調醫保管理工作。在日常工作中，嚴格遵守醫保法律、法規，認真執行醫保相關政策。每季度召開醫保工作專題會議，研究部署醫保工作開展情況、存在問題及整改措施，確保醫保工作有序、規范開展。

2注重醫保政策學習宣傳

2.1有效開展醫保政策培訓

在新形勢下，醫保政策越來越受到社會各界、各類人群的關注，不斷加強醫保政策的繼續教育，可以提高醫護人員在醫保管理環節控制上的整體素質［2］。中心每年組織多次醫務人員學習醫保政策，邀請區醫保辦的專家來中心輔導培訓。通過專題講座、院報、“三基”等形式，做好醫保政策、防范醫保欺詐等內容的培訓及警示教育工作，不斷規范中心醫務人員醫療服務行為，每年對新進醫務人員集中強化培訓。為規范醫療保險服務、方便醫師更好掌握適應證用藥，中心將《寶山區醫療保險服務指南》和《基本醫療保險和工傷保險藥品目錄》下發到每位醫務人員。同時通過中心“職工書屋”QQ群、“科站聯系橋”微信群等平臺將有關內容掛在網上，醫務人員可以隨時查閱學習醫保政策。醫療保險管理是一門專業性強的業務，醫務人員需要不斷學習，提升自身素質，提高管理水平和業務能力，才能更好地成為社區衛生服務中心醫保管理和環節控制的主力軍［2］。

2.2加強社區醫保政策宣傳

中心有效開展各種形式的醫保政策、“反醫保欺詐”等醫保知識宣傳活動。充分利用區醫保辦下發的“醫保欺詐案例匯編”宣傳手冊和光盤，在中心候診大廳和中醫樓候診區滾動播放案例集錦，進一步強化參保人員的法律意識。結合醫保年度轉換日，積極開展“反醫保欺詐”主題宣傳活動，不斷增強參保人員共同維護醫保基金安全的責任意識。同時，開辟社區聯動宣傳平臺，與轄區內街道辦事處、各居委會加強聯動，利用宣傳欄、電子滾動屏、社區健康報等渠道宣傳醫保政策，促進醫保宣傳走進社區、走進家庭，增強廣大參保人員的防范意識和誠信意識，提升了基層打擊防范能力，切實維護醫保基金的安全運行和保障參保人員的合法權益。

3貫徹落實藥品管理制度

中心藥品采購規范，形成由藥劑科專人負責、藥事管理委員會監督的管理機制。積極配合推進上海市醫藥采購服務與監管信息系統的啟用，中心所有藥品全部由市藥采信息系統全量、直通采購，采購信息及時、準確、全面上傳，確保藥品采購平臺正常運行。嚴格貫徹落實滬人社醫監（2015）34號《關于進一步加強定點醫療機構門診用藥管理》的通知要求，對中心用量前20位的藥品外包裝加蓋印章并在藥房窗口張貼溫馨提示；做好藥品外包裝加蓋印章的信息匯總統計、監測工作，有效防范騙保販藥、維護醫保基金安全。

4規范內部監督管理制度

4.1完善醫保監管體系建設

充分發揮領導小組的作用，定期督查臨床科室和各社區衛生服務站醫保政策的落實情況；抽查審核門診電子病歷，審核內容主要是合理檢查、合理治療、合理用藥和準確收費情況；缺陷問題及時反饋、限期整改、動態跟蹤，形成完善的監督和約束機制。

4.2加強門診委托配藥管理

根據《關于保證參保人員醫保用藥等有關問題的通知》和《關于進一步加強本市醫保門診委托代配藥管理的通知》的要求，為保證參保患者用藥安全，管好用好醫保基金，中心加強了醫保門診委托代配藥管理，完善門診委托配藥管理制度。增強預檢、掛號收費、門診醫生等崗位人員對就診對象身份識別的責任意識，做到責任明確、各環節嚴格控制。預檢人員嚴守第一關，發現身份信息不匹配時認真做好解釋宣傳工作；臨床醫生在接診時，須認真核對患者醫保卡信息，堅決杜絕冒用他人醫保卡就診的現象發生；收費處再次核對就診患者身份信息，杜絕因醫生疏忽而發生違規使用醫保基金現象的發生。同時，借鑒兄弟單位經驗，進一步加強代配藥制度的管理，切實維護醫保基金安全。

4.3執行違規醫師約談制度

根據《寶山區執業醫師違反醫保有關規定約談制度》的要求，每月對醫保執行情況進行自查，對違反醫保有關規定的執業醫師發出約談通知，由醫保管理工作小組組織約談，做好約談筆錄并存檔，對約談中發現的問題及時落實整改，并加強跟蹤、監督，對部分醫務人員不合理檢查、不合理用藥等行為起到了警示作用。

4.4落實醫保定期自查制度

完善醫保自查制度，堅持自查月報制度。醫保管理工作小組每月對中心醫保各項工作進行自查。處方點評小組每月開展門診以及社區衛生服務站藥物處方、門診電子病史、家庭病床病史的自查；醫務科、信息科定期對性別相關檢驗項目醫保結算情況、臨時上門服務醫保結算情況、限兒童用藥、“四合理”等情況進行自查。自查結果按時上報區醫保辦監督科，對自查中發現的問題，醫務科及時反饋當事人、落實整改、跟蹤監測并納入考核。每季度召開醫療質量講評會，通報自查，提高了醫務人員安全意識及遵守醫保相關制度的自覺性。同時不斷提升自查人員的業務知識、強化醫保自查小組職能、動態調整自查內容，切實提升自身醫保政策水平。

4.5異常醫保費用動態監控

醫保管理工作小組加強門急診日常管理，重點關注異常就診頻次、異常就診費用、異常就診行為，暢通、接受個人、組織舉報渠道，及時發現參保人員就診和醫療費用異常情形。每月對藥品消耗量排名，對排名居前、同比費用增長較快的藥品進行重點監控，切實規范醫療服務行為。

4.6未納入醫保聯網服務站監管

為切實維護醫保基金的安全運行，制定、落實未納入醫保聯網服務站的醫保卡管理制度，定期督查執行情況，原則上做到卡不過夜。

5年度醫保預算合理可行

根據歷年的醫保執行情況，年初制定科學、可行的醫保年度預算報告。每月及時上報上月醫保預算執行情況分析和自查報告。在執行過程中嚴格控制醫保費用的不合理增長，對發現的問題及時采取相關措施，并落實整改，使醫保各項指標執行在可控范圍。

6持續改進醫保信息管理

6.1健全醫保信息管理制度

建立并完善醫保信息安全管理制度、機房訪問人員管理制度。信息安全管理人員設置AB角，軟件和硬件系統由專人管理、定期維護，并及時更新。嚴格按照規定，做到內外網物理隔斷、機房環境溫濕度的監控。嚴格落實機房每日二次的巡查登記制度。日對帳工作由專人負責，每日上傳明細，并做好記錄。每個工作站安裝殺毒軟件，定期更新病毒庫，保證中心業務系統及醫保網絡正常運行。

6.2完善醫保網絡安全管理

落實第三方服務商的監控與管理、員工的保密工作、數據導入導出的書面記錄的督查工作，對涉及信息工作的所有醫務人員均簽訂《信息安全工作協議》，提高了醫務人員的信息安全意識，有效保障了網絡信息安全。

6.3醫保費用實時更新公開

中心所有的藥品、開展的檢查、診療項目的費用信息實行電子屏滾動播放、實時更新，方便患者查詢和監督。

7小結

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關鍵詞："新醫改"；城鎮居民醫保；農村合作醫療

我國基本醫療保險體系主要由新型農村合作醫療、城鎮居民基本醫療保險和城鎮職工基本醫療保險三部分組成，從體系結構上覆蓋了農民、城鎮無業人口、城鎮就業人口三大群體，其中前兩項政策制定的根據是這兩個群體的切身需要和客觀特性，為醫保進程貢獻巨大，但其中仍存在一些漏洞和一些難以落實的理想化成分，這兩項政策自投入使用到現在，可以說是惠民無數，但依舊不能掩飾其在執行的過程中暴露出的問題。

1 參保意愿問題是新農合與城鎮居民醫保的共同障礙

醫療保險費用的來源主要是大家共同繳納的費用組成基金，當有人需要支付醫療費用時使用，是保險的一種形式。從來源上便決定了政策落實的難度。

城鎮職工醫保的費用來源除了個人繳納費用之外，還有社會統籌，設有個人賬戶，存到個人賬戶下的資金永久有效。而城鎮居民醫保的費用來源除了個人繳納外，還有政府的財政補助，但沒有個人用戶的概念，兩部分費用全部進入統籌賬戶，也就是說，其醫保效力只有1年，而非永久有效，如果在投保的這一年里沒有發生重大疾病，則相當于損失了自己所繳納的費用，因此很多人的投保意愿并不堅定。新農合政策自實施以來，大部分參合者是滿意的，但這種滿意更多是對政策的供給量的滿意，而不是"質"的滿意。受生活支出和經濟收入以及身w情況影響，很多農民的參合醫院并不強烈，其根本還是在于經濟問題，政府只有改善了經濟情況，才有可能激起農民參合的熱情。

2 醫療服務機構認識不足導致新農合醫療基金流失

執行者在政策的實施過程中起著至關重要的作用，新農合政策的主要執行者是一些鄉鎮的基層醫療單位，新農合政策推行之前，這些基層醫療單位的基礎設施配備水平、藥物的數量和種類并不能滿足其需要，新農合政策的實施對于他們可以說是一次改變現狀的絕好機會。然而遺憾的是，在推出惠民政策后，有些醫療機構沒有明確自身角色定位，希望趁此機會從中獲利，甚至有些還提高了醫療費用，或者要求患者做一些不必要的檢查，出現了"醫療過度"的現象。

從參保者農民的角度來看，經濟條件較好的農民的健康觀念發生了較大變化，其醫療需求顯著增長，對醫療服務、醫療器材、醫療技術、藥品質量都有了更高要求，相比于安全、高效、舒適、優質的醫療服務，對金錢的概念較弱，然而也正是這個原因造成了新農合政策實施前后醫療費用的快速增長。

另外，很多農民盡管參與了新農合，但對自己的權利和義務并沒有一個十分明確的概念，因而不能完全享受到新農合所帶來的實惠，而新農合基金嚴重流失到有些醫療機構造成人為浪費，這并不是我們想要看到的結果，也違背了國家提出新農合政策的初衷。但顯然類似"過度醫療"的弊病已經阻礙了新農合政策的推廣與發展。

3 保費管理問題是新農合要解決的突出問題

新農合作為醫保的一種，其費用問題和費用管理問題是需要解決的一個突出問題。目前并沒有很明確的規定保費該由哪個部門進行管理，目前有政府統一管理、由勞動部門管理、由醫療機構管理的都有，非常混亂，這種情況對于保費的管理和監督很不利，也非常影響保費的使用效率。

對這一問題的解決，筆者認為完善保費管理制度是最為主要的，一個較為嚴密的管理方式會讓廣大農民投保安心，對醫療機構也是一種監督，保證農民的切身利益不受侵害。

4 新農合醫療補償模式有待完善

在有些農村還存在醫療補償模式單一的情況。我國人口眾多，農民所占比例較大，不同地區的農民情況也各不相同，單一的模式難以適用于所有的農民。比如說，不分疾病種類而采用相同補償比例，就不合理的按照疾病的醫療費用劃分等級而進行比例的設定，將大病小病分而治之，可以更大的發揮保費的價值。

5 農民工處于城鎮居民醫保和新農合之間的邊緣區域

現有的人群劃分模式不能完整的涵蓋我國所有公民，比如農民工群體就處于醫保范圍的邊緣區域，農民工是生活在城市的具有農村戶口群體，沒有城鎮戶口所以不能被劃分到城鎮居民范疇，他們只能加入以家庭為單位的新農合醫療，然而新農合無法支付異地醫療的費用，因而農民工群體的醫療保障缺乏。目前盡管已出臺農民工群體的相關醫保制度，但由于這一群體多數缺少醫保意識，仍有大部分農民工的醫療沒有保障。這一問題需要國家政府投入一些精力對農民工群體進行宣教，告知其醫保的實惠，鼓勵農民工加入醫保。

6 建立有效的醫保管理體制是解決問題的關鍵

我國在關于城鎮醫療和新農合醫療政策的制定是成功的，但尚有問題需要解決。新農合醫療制度的總體政策方針已經制定下，其任務和目標也很明確，但至于如何堅定不移的走下去，其關鍵還在于要建立有效的醫保管理體制。這個問題對于城鎮醫保同樣存在，盡管改革的方向和目標是正確的，但其實施過程依舊需要一個有效的管理體制來保證，同時在這個過程中，不斷發現問題，解決問題，揚長補短。

參考文獻：

[1]高和榮.新型農村合作醫療制度的可持續性研究-基于部分經濟發達城市的經驗[J].北京師范大學學報（社會科學版），2009，01（1）：158-159.

[2]王歡，蘇錦英，閆磊磊，等.底線公平視角下城鎮居民基本醫療保險制度與新型農村合作醫療制度的比較[J]. 醫學與社會， 2009，12（1）：153-155.

篇9

建立和完善城鎮居民醫療保障制度刻不容緩

建立和完善城鎮居民醫療保障制度是事關群眾生命安全的大事｡目前,我國城鎮醫療保障體系構成的主體是城鎮職工基本醫療保險制度,其覆蓋范圍僅限城鎮用人單位及其職工｡隨著新型農村合作醫療發展步伐的不斷加快,在各級財政的補助下,廣大農村居民已逐漸被納入醫療保障范圍｡而城鎮職工家屬及其子女在勞保公費醫療制度改革后,尚未有任何形式的醫療保障形式,成為醫療保障制度覆蓋的空缺｡據統計,截至2005年底,我國共有城鎮人口5.62億,占全國總人口的43%,其中就業人口2.73億,非就業人口2.89億｡城鎮已參加基本醫療保險的約1.38億人,僅占全體城鎮人口的25%｡由于大部分城鎮居民沒有任何形式的醫療保障,他們的醫療問題只能主要依靠個人和家庭力量解決｡快速增長的醫療費用和極低的醫療保險覆蓋率,使群眾“小病扛､大病拖”､“因病致貧､因病返貧”現象時有發生｡由于社會轉型的日益加快,疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切,城鎮醫療保障建設面臨著巨大的壓力和挑戰｡中國已經進入人均GDP1000-3000美元的重要發展機遇期和社會矛盾凸顯期｡沒有保障,難有社會的公平與和諧｡構建和諧社會,彰顯了社會保障制度建設的特殊作用和戰略地位｡就醫療保障要保障權益､調節公平､促進和諧的特殊作用機制而言,目前的醫療保險僅覆蓋1.38億人就意味著改革還只是開始｡十五屆五中全會明確指出:“要加快形成獨立于企業事業單位之外､資金來源多元化､保障制度規范化､管理服務社會化的社會保障體系｡”醫療保障制度是社會保障體系的一個重要組成部分,以人為本的理念體現在醫療保障制度建設中,就是要明確醫療保障制度改革的最終目標是實現人人享有基本醫療保障,這是我國城鎮醫保制度改革所面臨的新的歷史方位｡

城鎮居民醫療保障制度的架構及原則

基于城鎮職工基本醫療保險制度改革十多年的經驗,結合一些地區對城鎮居民醫療保險的探索,筆者對城鎮居民醫療保障制度建設的架構及原則作出如下設想:

首先,在組成上,城鎮居民醫療保障制度體系應包括:基本醫療保險､社會醫療救助和補充醫療保險,保障范圍為全體城鎮居民｡基本醫療保險主要是對當前城鎮職工基本醫療保險制度的完善和發展,保障對象要從城鎮從業人員拓展至所有城鎮居民｡保障形式主要是:統賬結合醫療保險､住院醫療保險和大病醫療費用統籌｡統賬結合醫療保險就是統籌基金和個人賬戶相結合,在完善現行統賬結合保障形式的基礎上,進一步拓展和轉換個人賬戶的功能｡住院醫療保險不設個人賬戶,為參保人員提供住院醫療費用補償｡大病醫療費用統籌是對前兩個險種的補充,重點對參保人員自負醫療費超過一定金額后進行補償｡在基本醫療保險的籌資方式上,有雇主的采取雇主和雇工雙方共同繳費的方式,無雇主的以個人繳費､財政補助等方式參保｡社會醫療救助是針對參加基本醫療保險繳費有困難的弱勢人群提供的醫療保障方式,主要體現政府責任,各級財政共同籌資,對困難弱勢群體提供醫療救助｡補充醫療保險是對基本醫療保險的補充｡主要是對特殊人群的補充保險,如公務員醫療補助､突出貢獻人員醫療補助,以及企業補充醫療保險等｡補充醫療保險涵蓋商業醫療保險｡商業醫療保險應遵循自愿參保原則,包括個人投保､企業投保和互保險等｡

其次,完善城鎮居民醫療保障制度要堅持以下基本原則:廣覆蓋原則｡城鎮居民醫療保障制度設計,應在當前城鎮職工基本醫療保險制度的基礎上,把覆蓋范圍拓展至全體城鎮居民,通盤考慮城鎮各類人群的收入水平及醫療需求,體現出制度覆蓋范圍的廣泛性和對城鎮各類人群醫療保障需求的適應性｡公平與效率的原則｡“公平”就是要打破當前城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的局限和政策條框,在保障權利與繳費義務對等的前提下,全體城鎮居民一視同仁均可參加醫療保險｡“效率”就是保障待遇水平與繳費籌資水平相對應的前提下,最大限度地發揮統籌基金的作用｡保障基本醫療的原則｡城鎮居民醫療保障水平要與社會生產力發展水平以及各方面的承受能力相適應｡當前應以為廣大城鎮居民提供基本醫療服務保障為原則,同時對城鎮居民特別是困難人群､失業人員､低保家庭等在保障基本醫療的基礎上,對其發生的大額醫療費用進行補償,降低大病風險｡多層次保障原則｡城鎮居民醫療保障制度要根據城鎮人群結構多樣化的特點體現保障的層次性和可選擇性,使各類群體根據自身的承受能力選擇相應的繳費水平并享受到相應的醫療保障待遇,形成多層次保障的體系,并實現體系內各險種的的有效銜接｡

第三,在城鎮居民醫療保障基金的籌集上必須通盤考慮,綜合運用各種集資模式,取長補短｡當前社會保障基金籌集模式主要有三種:現收現付制､完全積累制和部分積累制｡現收現付制的優點是不受通貨膨脹的影響,缺點在于它要求人口增長相對穩定,即每年進入和退出勞動大軍的人員數目大致相當｡對于目前面臨的人口老齡化問題,這種方式的可行性值得研究｡完全積累制對保障對象自我保障的激勵機制強,度過人口老齡化高峰時有足夠的基金,不存在支付危機,國家､資方負擔較小,而且不受年齡結構變動的影響,缺點是難以抵御通貨膨脹的影響,且基金投資和管理的難度大｡部分積累制介于現收現付模式和完全積累模式之間,即在現收現付模式的基礎上,在國家､企業和個人支付能力范圍內,比現收現付社會統籌多征集一部分金額作為積累基金,使收大于支,從而積累一部分基金,以適應人口結構變動的需要｡綜合比較三種模式,城鎮居民醫療保障制度應按照“以收定支､收支平衡､略有節余”的原則籌集管理基金,建立部分積累式基金模式,并采取一定的風險調劑機制｡

構建城鎮居民醫療保障制度面臨的問題和應采取的對策

當前,城鎮居民醫療保障制度建設面臨的問題主要集中在四個方面:一是制度建設問題,二是醫療保障基金運行管理問題,三是醫保機構管理服務能力問題,四是法律約束問題｡這四方面問題也成為構建城鎮居民醫療保障制度系統工程的切入點和核心抓手｡為解決這些問題,筆者擬從具體操作的角度提出幾點構思:

在制度建設上,要建立完善覆蓋所有城鎮居民的各種保障需要層次的醫療保障制度體系｡一是制度設計體現多層次｡城鎮居民醫療保障的制度設計,應突破當前險種單一或按人群設置險種的做法,打破城鄉戶口界限､打破居民身份界限､打破就業形式界限,綜合考慮城鎮各類人群的性質,總體設計覆蓋各類人群的醫療保障制度,并通過分步實施,把沒有固定工作､沒有穩定收入來源的城鎮居民､城鎮弱勢群體､學生兒童等都納入到醫療保障范圍｡二是合理確定保障水平｡保障水平和繳費水平要掛鉤,根據繳費水平合理確定保障水平｡在醫療服務范圍上,應當以提供基本醫療和使用基本藥品為主,同時注重對參保人員大額醫療費用的補償和救助｡隨著老齡化社會的到來,還可研究建立獨立的老齡人口醫療保障機制,實行單獨統籌,以利于基金風險的調控｡為了規避參保的逆向選擇風險,應制定連續繳費待遇享受的有關管理制度, 防止“無病不參保､大病就參保､病好即中斷”的現象發生｡三是建立穩定的籌資渠道｡拓寬籌資渠道,堅持政府､單位､個人三者合理負擔的原則,明確各方責任,建立健全以醫療保險繳費機制為基礎,財政支持､社會資助､家庭責任為輔助的籌資體系,形成醫療保險繳費機制､困難人群和老人(退休人員)的財政補助機制､地區間基金平衡調節機制､基金安全補償機制等｡建立費率浮動機制,根據經濟發展､收入增長等因素合理確定繳費率｡明確繳費滿一定年限后可免費享受保障待遇的模式,刺激個人繳費動機｡借鑒一些國家的經驗,還可以研究通過開征社會保險稅的方式來確保籌資的穩定來源｡

在管理方式上,要完善適應城鎮醫療保障制度發展的規范化､科學化､專業化管理手段｡一是建立專業化管理機構｡加快醫保管理機構建設,建立從上到下統一的醫療保障管理服務機構,明確管理部門性質和專業化人員配備標準,實現管理的規范化｡同時完善管理機構內部制衡監督機制,并建立獨立于醫保管理部門之外的監督體系｡二是完善管理信息網絡｡堅持金保工程建設標準,對信息管理系統進行科學規劃,注重接口的標準化和系統的可擴展性,為各統籌地區之間的聯網和數據傳輸提供支持｡在信息系統中完善數據交換､異地就醫結算､安全認證等功能,使居民在任何一個醫保經辦窗口都可辦理業務,享受到全程服務｡信息系統建設應切實發揮出支撐經辦業務的功能,同時完善指標運行分析體系,及時監控醫療服務行為,對異常變動數據進行跟蹤,為分析決策提供直觀有價值的數據｡三是合理確定統籌層次｡社會保險統籌水平越高,集合風險和化解風險的能力就越強｡因此,提高覆蓋率與提高統籌水平二者之間是互為前提､相輔相成的｡當前我國城鎮職工基本醫療保險制度統籌地區最底層為縣級,對于大部分經濟欠發達的縣級統籌地區,抵抗基金運行風險的能力極其微弱｡醫療保險覆蓋到城鎮居民后,隨著人口在城鄉和地區間的大規模轉移,城鎮居民醫療保障制度統籌層次可適當提高至省轄市級,這樣有利于實行保險關系轉移接續,有利于保障資金統一調度,也有利于一個地區居民的負擔公平｡四是建立醫療保障風險儲備調劑金制度｡為了應對統籌基金的支出風險,應當從統籌基金中提取一定的風險基金,達到一定額度后(一般為上年度醫療費用總支出),用于彌補重大醫療突發事件等基金支出風險｡同時,可研究采取基金保值增值措施｡通過保險基金的有效投資增強基金的支付能力和抗風險能力｡五是推進醫療費用結算標準化｡制定完善醫療費用給付標準,形成既有效保障居民基本醫療待遇又不損失醫療服務效率的償付機制｡建立醫療費用支付標準庫,包括診療項目､高值耗材､藥品等,在省級乃至全國范圍內統一執行｡

在服務方式上,要構建覆蓋全體城鎮居民的醫療保障社會化服務體系｡一是建立社會化管理服務體系｡城鎮居民參保后,醫保管理服務將面臨更多個性需要,為了提供人性化的便捷的保障服務,亟需建立起以醫保經辦機構為龍頭,以定點機構為基礎,以社區勞動保障平臺為依托的一體化管理服務網絡｡要把醫保服務向社區前移,明確界定社區醫保管理服務職能,把宣傳醫保規定､提供政策咨詢､匯集醫保信息､經辦醫保業務､利用衛生資源､監控費用支出等經辦服務延伸到社區勞動保障平臺,為參保人員提供便捷的經辦服務｡二是完善定點醫療服務網絡體系｡定點機構網絡包括定點醫院､定點社區衛生服務機構､定點零售藥店和定點專科醫院,應按照參保人員就近就醫的原則,發揮各層次醫療服務資源的互補作用｡按照WHO的研究結果,80%的疾病問題都可以在社區層面解決｡為實現城鎮居民醫療保障制度用較低的成本提供優質的醫療服務,應充分利用社區衛生服務資源,把符合條件的社區衛生服務機構納入定點,把體現社區醫療服務特點和優勢的特色項目,如老年醫療保健､殘疾人醫療輔助､家庭病床護理､慢性病監護等納入支付范圍,通過建立就醫導向機制,如降低自付比例或起付標準､明確社區首診制和轉診制等,引導參保人員“小病康復在社區,大病診治進醫院”｡

篇10

一、建立績效評價指標體系

社會保險基金績效評價首先要建立健全指標體系。社會保險基金績效指標體系設置在實踐中應采用“4E”（“Economy”“Efficiency”“Effective-ness”“Equity”）標準，即要考慮社會保險基金的經濟性、效率性、效益性和公平性。政府參與社會保險基金運作過程，但是由于其中的不確定因素較多，因此很難制定出統一的績效評價標準。一般而言，社會保險基金產生的社會效益要比經濟效益高，可是又很難找到可以量化的標準來評價社會效益。舉例來說，公眾感受等評價指標的主觀色彩很強，因此很難針對這些指標確定相應的評價標準。另外，社會保險基金績效評價標準在制定的過程中，不管采用哪一種程序以及方法，都不可避免地會帶上主觀色彩。所以，社會保險基金政府審計標準體系并不具有針對性和有效性，因此必須根據特定的經濟條件，制定有效的績效標準體系。本文設定了四大類的22個指標，合計100分。

（一）經濟性評價指標。此類指標2個，共10分，分別為管理成本率和公共財政投入率。社會保險基金績效評價的經濟性指標是考核實現預期經濟活動時的成本投入。該類指標主要考慮收支過程經濟合理、內生交易費用降低等目標。管理成本率是指在社會保險基金管理和運作過程中發生的運營成本與此類工作最低成本的比率，如社保經辦機構的日常人員及辦公經費等，該指標比例越低，經濟性越好。公共財政投入率是指財政補助占公共財政支出的比率。

（二）效率性評價指標。此類指標8個，共40分，分別為繳費率、征繳率、基金結余率、社會保險基金投資收益率、社會保險基金收支比、社會保險基金收入增長率、社會保險基金支出增長率和撫養比。效率性指標是評價產出與投入之間的關系，它表示在產出一定時如何以最小的投入取得該產出，或者是在投入一定時如何獲得產出的最大化，其核心就是資源的最優配置。社會保險基金績效評價的效率性指標主要考察社會保險基金的管理情況、收支平衡以及社會保險基金保值增值等方面。

（三）效益性評價指標。此類指標8個，共40分，分別為醫療保險補償比例、養老保險替代比率、群眾滿意度和養老、醫療等五個險種的參保率。效益性是指政府行為的最終效果。社會保險基金在使用過程中是否達到了預期的效果，產生的社會效益是否達到當地政府的要求，社會公眾對社會保險基金的運用是否滿意等。本文采用了醫保補償、養老金替代率、參保率和滿意度等作為社會效益的評價指標，重點考察社會保險基金在分配過程中是否實現了政治、經濟、社會等方面的預期目標。

（四）公平性評價指標。此類指標4個，共16分，分別為城鄉覆蓋率、各種人群待遇差距、文件公開程度和投資運營公開程度。公平性指標反映公民平等享用社會資源的情況。當城鄉覆蓋率越來越高、各種人群待遇水平差距越來越小，公民的知情率越高時，社會才會越來越公平。本文根據4E的標準和原則，設計了社會保險基金績效指標評價表。績效評價表首先按照實際值和評分標準進行打分，經過權重計算后，得出最后得分。本表需要使用者根據實際情況，確定評分標準，假設滿分和權重，輸入打分情況后，即可自動計算最后得分。需要說明的是，所打分數不可超過滿分；得分標準要按實際情況或評價小組事先商定；權重可按評價小組集體商定的數字確定，也可按照層次分析法（AnalyticHierarchyProcess）等賦值方法確定。

二、加強績效信息披露

首先，要建立社會保險基金績效外部審計制度。我國的很多企業，尤其是上市公司的財務報告，都建立了外部審計制度，然而社會保險基金預算的還沒有建立績效評估的外部審計制度。目前，我國審計部門，如審計署、財政部監察辦和地方審計部門對社會保險基金預算進行審計，但是一般只對社會保險基金是否符合國家政策進行審核，缺乏對各個指標全面的績效評估，通常也不向社會。社會保險基金預算如果擁有獨立的外部績效評估體系，將有利于社會保險基金預算實施和執行，也有利于提高社會保險基金預算編制的規范性和有效性。社會保險基金預算覆蓋人群廣、影響面大，因此很有必要建立社會保險基金績效評價的外部審計制度。其次，要公開披露社會保險基金預算績效評價結果。《社會保險法》規定社保經辦機構應當定期向社會公布社會保險基金的收入、支出、結余和收益情況。各級政府要監督各級保險經辦機構按要求披露社會保險基金預算績效評價的有關結果。只有將社會保險基金編制、執行和投資運行等報表和其績效評價向社會和有關部門公布，參保人員才能及時獲得社會保險基金績效信息。在公開績效評價的同時，也要向社會公開披露社會保險基金資產負債表、社會保險基金收支表、其他資料表、精算情況等。美國對社會保險基金績效信息披露的非常詳盡，將精算方法、對未來假設和采取的措施都在社會保險基金績效信息報告中予以反映，這一點應該值得我們借鑒。

三、及時運用績效評價結果