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[關鍵詞]歐盟國家； 醫療保障； 制度改進

[中圖分類號]R197.1 [文獻標識碼]A　[文章編號]1007-5801(2008)03-0090-05

歐盟是現代醫療保障制度的發源地。醫療保障制度已成為歐盟國家一項基本的社會經濟制度。對歐盟國家醫療保障制度進行比較分析，必將為有中國特色的醫療保障制度改革提供有益的經驗和啟示。

一、歐盟國家醫療保障制度的三種模式

借鑒艾斯平一安德森以非商品化作為劃分福利國家類型的依據、Deacon考慮到“革命過程的特征以及跨國界的影響”對福利國家類型的劃分以及國內學術界對醫療保障制度類型的一般劃分辦法，可以把歐盟現有27個成員國的醫療保障制度大致分為三種模式。

(一)國家福利型醫療保障模式

以英國為代表的盎格魯一撒克遜國家和斯堪的納維亞國家的醫療保障制度大體可以劃人國家福利型醫療保障模式。這種醫療保障模式的主要特點有：醫療保障系統主要以法定醫療保障為主；醫療保障經費大部分來源于國家稅收；醫療費用支付方式實行以總額預算制為主的混合支付方式；實行政府籌資、公立機構提供服務的計劃型衛生服務管理體制：福利經濟學、凱恩斯主義和《貝弗里奇報告》是其主要理論基礎和直接思想來源。

(二)社會保險型醫療保障模式

德國、法國、奧地利、盧森堡、比利時等國家的醫療保障制度大體上可以劃人社會保險型醫療保障模式。這種醫療保障模式的主要特點有：醫療保障系統一般分為法定醫療保險系統和私人醫療保險系統，其中法定醫療保險是強制性保險；強制性醫療保險經費由雇主和雇員共同承擔；醫療費用支付一般采用混合支付方式；實行社會籌資、私立機構或醫生提供服務、市場與計劃相結合的衛生服務管理體制；社會市場經濟理論是其主要理論基礎和直接思想來源。

(三)混合型醫療保障模式

波蘭、匈牙利等受前蘇聯影響較大且正處于轉軌過程中的東歐國家的醫療保障制度大體上可以劃入混合型醫療保障模式。這一模式目前的主要特征有：醫療保障系統已經摒棄了社會主義時期的國家醫療保障模式；醫療保障經費由雇主和雇員共同承擔，雇主往往承擔大部分費用；醫療費用支付實行以預付制為主的支付方式；實行社會籌資、公立機構或醫生提供服務、市場與計劃相結合的衛生服務管理體制；市場親善論是其主要理論基礎和直接思想來源。目前，以波蘭為代表的東歐轉軌國家的醫療保障制度在醫療費用的籌集方式和醫療服務的提供方式上，表現出一定程度的社會保險型醫療保障制度和國家福利型醫療保障制度的結合。當然，這一模式由于醫療保障制度變遷的路徑依賴和學習效應還沒有實現最后均衡；從長遠來看，預期它可能會被一個或多個熟悉的類型替代。

二、歐盟國家醫療保障制度績效比較

在分析歐盟國家三種不同模式醫療保障制度特點的基礎上，有必要對它們的實際績效進行比較分析，以便從整體上把握不同醫療保障模式的優劣，從而更好地理解不同模式醫療保障制度進一步改革的方向和重點。

(一)績效比較

國內外研究主要是從公平、效率和制度適應性三方面對醫療保障制度的績效進行評價。健康消費者組織(Health Consumer Powerhouse)在沒有偏離上述評價標準的前提下，從“患者權利和信息、候診時間、醫療服務結果、慷慨程度、藥物”五個方面選取27個指標。采用社會調查的方式獲取數據，對歐洲29個國家的醫療狀況進行了評價。這是目前比較完整的專門針對歐洲國家醫療保障制度進行的績效評價。根據健康消費者組織的評價，歐盟國家不同模式醫療保障制度的績效見表1。

(二)結果分析

首先，歐盟國家三種不同醫療保障模式的績效區別是明顯的。從整體上看，社會保險型醫療保障模式的績效最好，國家福利型醫療保障模式的績效居中，混合型醫療保障模式的績效相對較差。社會保險型醫療保障模式的績效之所以相對較好，主要是由于該模式在“候診時間”和“醫療服務結果”項目上得分較高。國家福利型醫療保障模式的績效之所以略遜色于社會保險型醫療保障模式，主要是由于該模式在“候診時間”項目得分太低。混合型醫療保障模式的績效相對較差的原因是該模式的各項指標得分都較低，與其他兩種醫療保障模式相比，最明顯的差距是“醫療服務結果”和“藥物”兩項得分。這主要是由于這些國家還處于轉軌過程中，醫療保障制度方面的路徑依賴使其很難在短期內在績效方面超過其他國家。

其次，目前把歐盟國家醫療保障制度劃分為國家福利型醫療保障模式、社會保險型醫療保障模式和混合型醫療保障模式是正確的。歐盟主要成員國醫療保障制度的績效比較從實證方面證明了這一分類結果。當然，混合型醫療保障模式還遠未定型。將來可能還會轉向其他兩種模式，因為受前蘇聯影響較大的一些東歐國家有相當大的一部分已經是歐盟的成員國。但是目前不能簡單地將其等同于其他兩種模式。

三、歐盟國家醫療保障制度改革

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的績效狀況對其各自的改革起到了決定性作用。歐盟國家三種不同醫療保障模式針對影響其績效的不同原因，采取了相應的改革措施。

(一)改革的原因

首先，緩解醫療費用支出的壓力。造成歐盟國家醫療費用支出壓力的主要原因是居民對健康的日益重視、人口老齡化問題的凸顯、高技術醫療產品的廣泛使用、疾病流行模式的變化、醫療保險制度安排本身的一些漏洞以及衛生醫療資源配置的不合理等。國家福利型醫療保障模式和社會保險型醫療保障模式緩解醫療費用支出壓力的動機較強，混合型醫療保障模式醫療費用支出壓力相對較小，但也在積極尋求改革，以防醫療費用上漲過快。

其次，提高醫療服務質量的需要。醫療服務質量提高是一個永無止境的過程，因此三種不同模式的醫療保障制度都面臨如何進一步深化改革，以不斷提高醫療服務質量，更好地滿足居民的健康需求的問題。

再次，適應歐盟區域一體化的要求。隨著歐盟在經濟、政治、社會和文化方面的一體化程度逐步加強，歐盟開始著手建立歐洲健康協調和檢測中心(European Health Coordination and MonitoringCenter)。該中心的主要任務是分析對比歐盟境內的

健康數據，檢測流行病的趨勢，確認并處理一些健康不公平問題。2002年，第一個公共衛生領域的區域一體化5年規劃(2003―2008)被歐洲議會和歐盟委員會批準實施。2005年，歐洲議會立法委員會決議制定了第二個衛生領域的行動規劃――2007―2013年區域衛生行動規劃。目前，在歐盟內部，患者有權利在其他國家就醫而在其國內獲得醫療費用補償，醫務人員也可以跨境自由流動。雖然歐盟在衛生醫療方面的政策干預工具較弱并且大部分是建議性質的，但是歐盟在醫療方面的政策實踐對其成員國醫療服務的影響是巨大的和日益增加的。歐盟成員國為適應歐盟一體化的趨勢必然要積極對其醫療保障制度進行改革。

(二)改革的內容

歐盟國家醫療保障制度最近的改革主要包括兩方面內容：一種是參數改革，一種是結構改革。參數改革是指在維持醫療保障制度整體框架基本不變的前提下對醫療保障制度進行微調，以達到控制醫療費用、提高醫療服務質量和適應歐盟一體化要求的目標。結構改革是指對醫療保障制度的整體框架進行變革，是相對于參數改革來說幅度較大的一種改革。

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度改革的內容各有側重。國家福利型醫療保障模式和社會保險型醫療保障模式以參數改革為主，混合型醫療保障模式在轉軌過程中一般是先對其進行結構改革，然后進行參數改革。以英國、德國和波蘭分別作為歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的代表，將其改革的主要內容列成表2。

(三)改革的趨勢

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度的改革還將繼續進行下去。國家福利型醫療保障模式未來的改革可能是在不進行結構改革的前提下設法在其醫療保障制度中引人競爭機制。而在短期內對其進行結構改革要冒把孩子和洗澡水一塊潑出去的風險。社會保險型醫療保障模式是當今世界上醫療保障制度的主流模式。這種醫療保障模式未來的改革可能是會借鑒國家福利型醫療保障制度的部分做法，在公共醫療保障的中長期計劃中通過激勵導向措施，削減一些效果不明顯的醫療服務需求，盡快加強私人醫療保險基金體制建設。混合型醫療保障模式還沒有完全定型，未來的改革可能是除了進一步明確其醫療保障制度的發展戰略外，同時還需要全面提升其醫療保障制度的績效。三種不同模式醫療保障制度未來都會根據歐盟一體化進程的需要而作相應的調整，比如調整其醫療人力資源政策、藥品政策、醫療保障的公平性、跨境醫療費用支付方式、衛生醫療資源配置政策等。

四、對中國醫療保障制度改革的啟示

對歐盟國家醫療保障制度的比較分析為中國醫療保障制度的改革提供了許多有益的啟示。

(一)醫療保障制度改革的根本問題是政府干預和市場機制之間的關系問題

歐盟國家三種醫療保障模式在一定程度上都是政府干預和市場機制相結合的產物，沒有哪一種醫療保障模式是單純依靠政府干預或者市場機制來運行的。中國應該借鑒歐盟國家的經驗，充分考慮中國的實際國情，在醫療保障制度改革中尋求政府干預和市場機制的最佳結合點。具體來說，公共衛生和非營利醫院需要政府投入，政府應當直接給予支持；社會醫療保險需要政府主導和社會參與；藥品生產流通、營利性醫療機構、商業健康保險應當主要讓市場機制發揮作用，政府加強監管和引導；對于貧困人口、老年人、兒童、殘疾人等特殊群體，政府應當提供基本醫療保障；勞動者的醫療保障，應當由政府、勞動者和用人單位合理負擔。

(二)醫療保障制度改革是一個動態的、長期的過程

自從醫療保障制度建立以來，歐盟國家從來就沒有停止過對醫療保障制度的改革，并且改革還將持續下去。由此可見，醫療保障制度改革將是一個動態的、長期的過程。中國醫療保障制度改革的當務之急，應是在明確其“保健康”的目標定位基礎上，以公共治理精神逐步推進公共衛生體制改革、醫院管理體制改革、藥品生產和流通體制改革以及基本醫療保障制度改革。

(三)以社區衛生服務中心為依托實施全科醫生首診制度

歐盟國家三種不同模式醫療保障制度都有實施全科醫生首診制度的例子。全科醫生首診制度實現了選擇與約束的有效結合，對于預防疾病、降低醫療費用以及保障居民健康具有重要作用。近年來，中國社區衛生服務雖然全面推進和快速發展，但是還存在社區衛生資源缺乏、服務水平低下、社區衛生服務基本醫療保險項目納入基本醫療保險范圍比例偏低、社區衛生服務相關制度建設和觀念滯后等不足。這些不足之處限制了全科醫生首診制度的實施與發展。中國應大力發展社區衛生服務。創新社區衛生服務觀念，建立合理的社區衛生服務機制，加強社區衛生服務人力資源隊伍建設。提高社區衛生服務質量。與此同時，國家應盡快出臺相關政策以全面建立和實施全科醫生首診制度。

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關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。

因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。

二、醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則

在公平優先的理念指導下，為全體社會成員的基本醫療保障提供制度安排，需要調整醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體的關系，鑒于醫療、醫藥、醫保、醫患四個方面利益主體價值目標的差異，通過調整利益關系來整合主體價值目標，是醫療保障制度設計的一個重要原則。筆者認為，醫療保障制度設計應當遵循利益均衡性原則。醫療機構是提供醫療服務的機構，即使在適度市場化條件下，追求利潤也是無可非議的。醫患也就是病人，必然追求高質量的、充分的醫療保障，而不是“基本醫療保障”，更不會主動考慮醫療保險基金收支平衡問題。醫藥企業，由于處在完全市場化條件下，追求利潤最大化目標十分明確。醫療保障管理機構，其目的是最大限度地提供基本的醫療保障，并確保收支平衡。醫療保障制度設計就是要在以上四個利益主體的不同價值目標之間尋找利益的平衡點。首先，醫療保障制度設計要立足于調動各個利益主體的積極性，最大限度地整合各個主體利益。從各個利益主體之間的關系來看，醫療機構與醫患之間的關系是一種供需關系、服務與被服務的關系[3].在醫療保障制度設計中，“提供基本醫療保障”的目標需要通過醫療機構有效的工作來實現。這就是說，醫療機構作為醫療保障體系中的一個主體要素與醫患之間基本目標是一致的，即一方的工作是為了實現基本醫療保障，另一方的目標是得到基本醫療保障。醫藥企業則需要基本醫療保障制度實施順利的前題下，才能獲得穩定的藥品市場和穩定的利潤來源。醫保機構管理也只有在醫療、醫患、醫藥的價值目標都基本實現的前提下，才能做到最大限度地提供基本的醫療保障，實現醫療保障基金的收支平衡。因此，醫療保障制度設計要做到兼顧各個方面的利益是可能的。

其次，醫療保障制度設計要能夠發揮制約各個利益主體行為的作用。我國改革的市場化取向，不可避免地會誘導逐利行為，醫患想獲得良好的醫療服務，醫療服務行業想獲得更大的效益，醫療保障管理機構想投入經濟。在信息不對稱的前提下，供方誘導需求成為一個普遍現象。誘導需求是指醫療服務提供者為了自身利益，利用掌握的知識和信息影響（誘導，甚至強制）患者進行不必要的消費。供方過度服務的表現形式有大處方、抗生素濫用、大檢查和手術濫用等。越來越多的衛生資源用于購買費用昂貴的城市醫院服務，用于購買低廉社區醫療服務的經費很少，同時，也擠占了用于購買成本效益較優的公共衛生服務的經費，嚴重危害了我國的醫療保障事業健康發展。因此，優先保證基本的醫療保障的投入，同時采用低成本的醫療技術，從而使我國在經濟發展水平不高的條件下大體滿足全體社會成員的基本醫療需求。

再次，醫療保障制度設計要體現在醫療衛生事業中的主導作用。在為社會成員提供基本醫療保障方面，政府應當承擔主要責任。目前，我國城鎮醫療保障采取個人、企業、政府三方面承擔責任，通過個人自負和社會統籌相結合的方式提供基本醫療保障，在目前的社會保障制度中，政府承擔的是有限責任，如果地方政府面臨財政困難，就會利用公共權力縮小自己的責任，加大個人和企業的責任。這樣的制度安排，不利于醫療保障事業中各個利益主體關系的調整，政府只有在基本醫療保障方面確保穩定的財政投入，承擔無限責任，才能維持利益主體對社會保障事業的信心。當然，醫療保障領域實施適度的市場化改革，對于調動各利益主體積極性是有效的。但是這不包括基本醫療保障。對于基本醫療服務以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由社會成員自己承擔經濟責任。政府鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互保”；鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。在這方面政府的主導作用應當體現在通過制度安排，提供激勵措施，如提供稅收減免等優惠政策，鼓勵基本醫療保障以外的醫療保險事業健康發展。因此，政府應當以基本醫療保障為核心，通過制度安排，建立起多層次的社會醫療保障體系。

三、醫療保障制度設計應當推動誠信體系的建立

誠信缺失是我國醫療保障體制運行中面臨的最大問題之一，也是醫療保障制度設計中需要重點規范的問題。由于醫療保障制度安排中，誠信管理體制建設相對滯后，失信成本過低，以至醫療保障事業中的利益主體誠信缺失行為泛濫且屢禁不止。因此，強化誠信管理是我國醫療保障制度設計的一個重要價值理念基礎。

第一，醫療保障制度設計要平等公正地調整不同利益主體間的相互關系，醫療保障的具體政策應體現平等公正的道義精神，并運用多種調節手段，通過利益補償和對弱勢群體的援助，在公平優先的前提下，維持公平與效率的動態平衡。在保護醫療、醫藥、醫保、醫患各利益主體合法權益的同時，統籌兼顧，抓住各方利益的契合點，擴展共同利益，推動共同利益的整合。醫療保障政策應體現“一碗水端平”的平等公正精神，加強政策導向力度，遏制醫療保障關系中強勢方侵害弱勢方合法權益的非誠信行為，要確保醫療保障關系的誠信互動性質，避免行為主體間，因權利義務分配顯失公平而蛻變為各方以非誠信手段相互報復的爾虞我詐。政策愈能體現平等公正的價值取向，便愈能為醫療保障誠信體系的建設提供有力保障。

第二，建立穩定的醫療保障誠信管理制度。管理體制上，建立公共信用誠信管理數據庫，失信行為一旦被數據庫記錄，就會留下污點，并要為此付出十分沉重的代價。建立針對誠信活動的約束監控機制、防患糾錯機制、評估獎懲機制和導向模塑機制，借助國家機器的強制性力量，以法律法規形式賦予上述要求以權威性的普遍效力。在運行機制上，應該細化對各種不講誠信行為的處理規定，加大對醫療保障事業中誠信缺失行為的懲罰性打擊力度，讓“失信成本”遠遠高于“守信成本”，讓失信者得不償失，不敢冒失信的風險。醫療保障誠信缺失本質上是一種違約行為。在市場經濟條件下，主體是否選擇違約，關鍵在于違約成本的高低，當違約的預期效益超過守信活動所帶來的收益時，主體便會自覺或不自覺地選擇違約。目前，我們對不誠信的行為處罰只是補償損失，顯然起不到有效約束毀信者行為的作用。醫療保障制度設計要建立鼓勵守信者、處罰毀信者的機制，讓不講誠信的個人和醫療服務機構付出沉重的代價，這樣，有利于我國醫療保障體制的正常運行。

參考文獻：

[1]國務院發展研究中心。中國醫療體制改革總體上不成功[J].醫院領導決策參考，2005（14）。

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    關鍵詞: 城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

    一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

    “看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

    經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

    從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

    二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

    城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

    1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

    作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

    2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高

    在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

    3.監督管理機制要進一步健全

    從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。

    4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

    城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。

    當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

    三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

    被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。 1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

    近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

    2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

    作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

    (1)形成合理的籌集機制

    首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

    (2)健全管理體制

    應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。

    (3)規范運行機制

    首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

    3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

    城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。

    4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革

    城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。

    5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作

    城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。

    [參考文獻]

    [1] 王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理,2007(10):p677~678.

    [2] 許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報,2007(1):p35.

    [3] 鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.

篇4

關鍵詞：城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

Abstract:Theestablishmentoftheurbanresident’smedicalsecuritysystemisanimportantmeasuretoachieveuniversalhealthinsuranceandsocietyharmonization.Takingthebackgroundoftheurbanresidents’medicalsecuritysystemastheentrypoint,andonthebasisofsurveyingandanalyzingthecurrentproblems,theauthorputsforwardtheroutechoiceinconstructingandperfectingurbanresidents’medicalsecuritysysteminthenewperiod.

Keywords:urbanresident;medicalsecurity;construction;route

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.

篇5

【關鍵詞】城鎮居民 醫療保障 構建

一、加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

二、建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

（一）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（二）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

（三）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

三、健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

四、建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法。

總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

參考文獻：

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007.

篇6

摘要］建立城鎮居民醫療保障體系是實現全民醫保、構建和諧社會的重要舉措。文章以構建城鎮居民醫療保障體系的背景為切入點，對當前試點地區運行過程中存在的問題進行了深入的剖析，在此基礎上提出了新時期健全完善我國城鎮居民醫療保障體系的選擇路徑。

關鍵詞］城鎮居民；醫療保障；構建；路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當今最受關注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領域，構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認為，醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索，我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底，全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人，其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立，在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進，新型農村合作醫療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農合的縣（市、區）達到2448個，占全國總縣（市、區）的85.53%，參加合作醫療人口7.3億，占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現象的發生，對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善，新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到，包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》（國發[2007]20號），就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底，我國共有城鎮人口5.94億，占全國總人口的44.9%，其中就業人口2.94億，非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人（其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人），占全體城鎮人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步，但我們也清楚地看到，許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此，構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系，在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展，就成了當前的應勢之需，也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題，在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到，城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區并沒有實現全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高，對設立的起付線不了解，對醫療費分段計算補助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度，把工作做實、做細，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上，積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低，保障水平有待進一步提高

在局部試點地區，城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低，不僅不利于進一步分散風險，也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主，最高報銷上限也有待進一步提高。今后，各試點地區應隨著經濟的發展，加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風險的同時，要逐步試行門診醫療費用統籌，探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看，城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導致部分群眾獲得的補償金額降低，也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人，誘導病人過度消費醫療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴，個別患者冒名頂替套取資金，嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統，還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制［1］。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來，各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步，但也應該看到，這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞；就醫環境需要改善，尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱，亟待加強。

當然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進的過程。今后，要加進一步努力打造健全的服務體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過：病人因沒錢而拒絕醫療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫，享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績，但也應該認識到，這是一項任重而道遠的工作，是一項復雜系統的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分，城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

（1）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（2）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全［2］。

（3）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡［3］。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡［4］。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理，加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展，在進一步完善醫療保險政策的同時，還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益，更關系到今后我國衛生事業的長遠發展，它們相輔相成，互相促進，缺一不可。在醫療服務市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”，增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫藥專營制度，逐步實行醫、藥經營分離，減少藥品流通環節；實行醫藥分開核算、分別管理的制度，打破醫藥不分的壟斷體制，合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

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篇7

1醫療保障基金管理體制概述

1.1醫療保障基金的來源醫療保障基金一般是由國家、企業及個人依據三方共同負擔的原則，按照法定的標準共同籌集組成。醫療保障基金一般有四個來源：一是由參保人所在單位按本位職工工資總額的一定百分比繳納的保險費；二是由參保人按其工資收入（無法確定工資收入的按職工平均工資）的一定百分比繳納的保險費；三是政府對醫療保障基金的財政補貼；四是醫療保障基金的銀行利息或投資回報及社會捐贈等[1]。按照籌集手段的不同，可以把醫療保障基金的籌集模式劃分為社會醫療保險籌資、稅收籌資兩種主要形式，不同的籌集模式都有各自的特點和優勢。社會醫療保險籌資的難點是非正規部門從業人員和低收入人群，這在欠發達國家最為明顯。多數國家建立社會醫療保險的路徑都是先在正規部門和發達地區建立獨立的醫保計劃，然后不斷向更大范圍的人群擴展，等條件成熟后再建立統一的醫療保障制度。在這個過程中，會存在大量不公平和低效運作的情況。相比較而言，政府通過稅收籌資體系可以在較大范圍內分散風險，同時形成單一支付方，更好地實現對醫療費用的控制。但稅收籌資的剛性也比較強，同時借助高度行政化的機構強制實施，存在著一些問題。不少國家在醫療保障基金管理中引入市場化的機制，即將集中的醫療保障基金分散化，如德國允許參保人自由選擇保險機構，英國將一部分衛生資金交給家庭醫生等，一些國家增加了商業醫療保險的因素，從而給予參保人自由選擇的機會。不過分散化的基金管理雖然可以滿足人們多樣化的要求，但是往往以基金分割和逆向選擇為代價。

1.2醫療保障基金管理職能對醫療保障基金的管理職能按照流程又可以劃分為預算管理、征收管理、財務管理、支付管理四個環節。預算管理是指經辦機構根據醫療保障制度的實施計劃和任務從收入和支出兩方面編制、并按照程序審批的年度基金財務收支計劃。其中基金收入預算的編制主要是綜合考慮上年度基金預算執行情況、本年度經濟社會發展水平預測以及醫療保障工作計劃等因素，基金支出預算的編制主要是綜合考慮本年度享受醫療保障待遇人數變動、經濟社會發展狀況、醫療保障政策調整情況及醫療保障待遇標準變動等因素。征收管理是根據醫療保障有關法律、法規和政策，核定資金基數、督促籌資各方按照規定繳納醫療保障資金。財務管理是指根據醫療保障籌資的不同來源對不同性質的醫療保障資金按照財務制度進行日常管理。支付管理是醫療保障管理的核心，也是最復雜的一項工作。支付管理一般是依據預先確定的支付標準，根據與醫療機構簽訂的合同進行協議管理。

2醫療保障基金管理的方式

將醫療保障基金集中起來以后，就面臨著采取什么方式對基金進行管理的問題。

2.1醫療保障基金管理方式的類型根據有關研究，世界各國對社會保險基金的管理有不同的類型，有政府部門直接管理，有社會保險基金會等公共機構管理，也有私營機構管理等不同的形式[2]。社會保障項目按照不同的類別，管理方式或側重行政管理，或側重資金保值增值管理，或側重監督管理，主要依據該項社會保障的具體目的和設計[3]。除極為特殊的私營機構管理形式外，對社會保障的管理大體上可以劃分為政府直接管理和社會自治管理兩種形式。政府直接管理是指政府不僅負責立法和制定政策，而且直接設置機構管理醫療保障基金。社會自治管理是指基金管理業務由非政府組織承擔，政府只負責立法、對政策實施提供指導和監督，負責基金管理的是由政府代表、雇員代表和雇主代表三方組成的獨立機構，其性質可以是基金會、董事會、委員會、理事會等[4]。政府直接管理醫療保障基金的典型國家是英國。英國是由衛生部將資金分配給地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生。地區衛生局和持有衛生服務基金的全科醫生作為需方的代表人和守門人，在一定區域內向公立或私立的醫療機構購買服務。持有衛生服務基金的全科醫生不僅掌握衛生費用的預算，而且還可以選擇購買衛生服務。由于全科醫生被允許保留其剩余下來的經費，因此形成了較好的經濟激勵。持有衛生服務基金的全科醫生在為其注冊病人提供基本醫療保健服務、選擇醫院并實施轉診、控制醫院醫療服務費用和提高居民醫療服務資源利用效率等方面發揮著極為重要的作用，成為了衛生服務的“守門人”。實行社會自治管理的典型國家是德國。德國社會醫療保險基金由按照區域和行業來設立的不同組織管理，包括普通地方醫療保險組織、手工業同業工會醫療保險組織、企業醫療保險組織、補充醫療保險組織、農業醫療保險組織、聯邦礦工醫療保險組織和海員醫療保險組織等醫療保險組織，均屬于社會自治組織。各醫療保險組織由雇員和雇主代表組成的委員會實行自治管理，并由醫療保險基金負責資助運行。各醫療保險組織分別組成聯邦醫療保險聯合會及州醫療保險聯合會，負責行業管理和監督，并代表各級醫療保險組織與醫療服務提供者的協會組織進行保險基金支付方式和支付預算的談判。德國自治組織在衛生與醫療保障管理中發揮著核心作用，如有代表保險機構的法定保險機構聯盟、代表醫院的醫院聯盟、代表醫生的醫生聯盟以及代表公眾的工會組織等。德國醫療保險采取的是國家監督下的自治管理、協商談判的體制。醫療保險經辦機構與醫療服務機構均通過行業協會制定各自標準與規范，并實行自我管理。醫療保險的運行建立在自治雙方通過談判確定的協議上。政府和各種自治性組織的分工與協作，一是避免了政府管制過度導致效率低下等問題；二是發揮專業組織的業務優勢，減少信息不對稱；三是通過自治組織之間的自主協商，統籌協調各方面的利益關系。

2.2不同管理方式的利弊和選擇由政府直接管理醫療保障基金，優點是執行醫療保障政策有力，政府對醫療保障基金具有很強的調控能力，同時借助行政控制手段，能實施有效的監督和處罰。而且從理論上講，如果由公立機構主導醫療保障基金管理，大多數醫療服務提供者只能依靠競爭公立醫療保障經辦機構的醫療服務合同才能得以生存，因此公立醫療保障經辦機構可以對醫療機構實施有效的監督和制約[5]。但政府直接管理醫療保障基金的缺陷也是明顯的，第一，公立機構的目標是多元的，往往存在沖突，很難以公正的立場對醫療保障基金實行獨立的管理；第二，由于涉及到多種價值判斷，公立機構的執行績效難以度量；第三，公立機構有自己的偏好和利益，容易產生，效率低下，對參保對象的反應性差；第四，公立機構控制著巨額的基金，集中了大量的人力和資源，帶來了政府機構和權力的膨脹。中國在社會保障制度改革中很早就強調過醫療保障基金管理與行政管理分開的原則，但從現實情況看，基金管理機構（經辦機構）并沒有完全與行政部門脫鉤，經辦機構對行政管理機構仍然有很強的隸屬關系，再加上行政管理機構對決策和監督的主導權，導致的結果是醫療保障政策出于行政部門、基金管理權從屬于行政部門、監督權同樣在行政部門。這種體制基本上是對傳統體制的延續，與政府管理對原來體制的路徑依賴、醫療保障制度改革和轉型的需要、政府承擔財政責任有關[2]。從20世紀90年代起，一些地方即開始探索將醫療保障中的全部或某些業務（如醫療費用審核、居民健康管理等）委托專業化的商業保險公司經辦，積累了豐富的經驗。近些年來，國內理論界要求對醫療（社會）保障基金進行自治管理的聲音比較強烈。一些人主張建立獨立于政府行政部門之外的、非盈利性的、獨立法人性質的醫療保險經辦機構，實行管辦分離。筆者認為這些都是代表著醫療保障基金管理的不同模式，可以允許地方探索不同形式的醫療保障基金方式。社會自治管理、政府負責監督的體制確實有一些優點，如權力和責任相統一，具有很強的自我運行的能力等。但也不能對社會自治管理的優勢過分夸大，需要注意其本身固有的某些不足以及在中國具體國情中的某些不適應。根據世界銀行的研究，服務提供者采用那種組織形式取決于很多因素，如果某種服務的產出容易測量，就適宜由企業或由自治機構提供，反之應由政府提供。根據這一結論，醫療保障公共服務具有難以準確測量的特征，因此由企業或由自治機構可能存在問題。另外醫療保障基金管理過于獨立，也會導致政府對醫療保障基金的調控能力減弱，容易造成制度的剛性，對制度進行改革也比較困難。另外，醫療保障經辦機構管理的醫療信息具有很強的外部性，同時醫療保障基金管理與醫療服務體系的協調仍然需要在強有力的宏觀調控下才能實現。一般說，獨立的醫保基金管理服務要依賴于健全的法治環境、成熟的社會、嚴密的政府監管等。中國采取什么樣的基金管理方式，還需要慎重研究和仔細權衡。近些年來，一些轉軌國家的實踐表明，在市場發育不成熟、監管制度不完善、缺乏問責制度以及透明度的情況下，公共服務型機構與政府距離太大可能會導致一系列嚴重的后果[6]。對于醫療保障這樣基金流量龐大的公共事務來說，基金若長期在政府管理體制之外運行，并也不利于制度的可持續發展。鑒于目前醫療保障制度建設的成果還不穩定，社會發育還不成熟，醫療保障基金管理在相當長的時間里還要強調政府的主導作用，也有利于獲得社會支持。但政府主導并不意味著政府包辦，需要著力避免的是醫保行政管理機構不能既是基金管理政策的制定者同時又是基金管理的實施者，即應建立獨立于醫保行政管理部門的醫保經辦機構（機構性質不變）管理醫保基金，并按照準公共機構的形式運行。在堅持這個大前提下，可以用社會機制、市場機制來彌補政府功能的不足[7]。考慮到我國現行管理制度的現狀，醫保經辦事務可以由各級社會保險經辦機構承擔，但其獨立性要提高，也可以單獨建立醫保管理局，定位為事業單位。

3醫療保障基金的集中管理與分散管理

任何一個管理機構，都無法完全覆蓋醫療保障基金管理所有的活動，必須設置不同的職能部門和層級來實施管理。其中，橫向層面主要是形成同一層次上的不同的機構之間的協作關系。縱向層面主要是形成不同機構之間的領導和隸屬關系。

3.1集中管理與分散管理的形式醫療保障基金的運行主要包括籌資管理、日常管理、支出管理三大環節。對三個環節的管理有一個機構對三個環節集中管理和不同機構分別管理某一環節分散管理兩大類型。分散管理的具體方式有很多，比如有的國家籌資環節交由稅務征收，有的國家交由社保部門征收，有的國家（如我國）是兩個機構分地區同時征收。在基金日常管理方面，一般有社保部門管理，有的國家財政部門管理基金、社保部門管理一般業務，也有的國家將積累型的社保基金交由保險公司或其它投資機構管理；在支出環節，有的國家是社保部門直接管理定點醫院參保人的報銷問題（報銷方式有項目付費制、總額預付制、單病種標準付費或者幾種付費模式結合在一起），有的國家將支出業務交由衛生部門管理的結算中心管理，有的國家交給非社保、非衛生系統管理的獨立執行機構管理費用支出。兩種管理體制各有利弊。分散管理的好處是可以發揮不同機構各自業務領域的專業優勢，提高各個環節的專業化管理水平和規模，有利于從總體上提高管理水平和效率，缺點是加大了不同機構之間的協調成本。集中管理可以適當降低協調成本，但難以實現專業化管理。

3.2醫療保障基金管理機構的設置醫療保障的集中與分散管理形式直接取決于醫療保障基金管理機構的設置。從社會保險五項險種的經辦業務范圍看，有將五險合起來統一經辦的，有單設醫療保險經辦機構的，有的對不同險種的基金在不同的商業銀行開設基金專戶，還有社會保險機構和醫療保險經辦機構各自分擔部分業務的（比如社保機構負責醫保籌資、醫保機構只負責結算）。在醫療保險的個人帳戶管理上，有直接由醫療保險機構管理的，有通過金融監管的，還有委托單位代管的。在經辦環節上，一些地方按照醫療保險的不同環節設置經辦機構。比如有的地方稅務部門負責社會保險基金籌資，經辦機構只管基金日常管理和醫療費用支付。還有的將醫療保險費用籌集、支付交給不同部門管理。中國的醫療保障基金管理模式十分復雜。改革初期是由衛生部門集中管理，好處是能夠有效約束醫院的醫療行為，醫療費用控制的比較好，弊端是不利于醫療保險擴面，難以實現全民醫保的目標。改革后很長時間里是由社保部門集中管理，好處是強化了醫療保險費的籌集，但難以控制醫療費用支出。現階段不同地區的醫保基金管理體制呈現出多樣化的狀態，衛生與社保（醫保）、社保與稅務財政、衛生與財政、醫保與民政等不同部門之間，都對醫療保障基金擁有一定的管理權。總的來看，單憑某一個部門來對醫療保險基金進行集中管理是力不從心的，比較實際和有效的做法是加強不同機構、部門的協作。在堅持這個原則下，醫療保障管理體制就應著眼于發揮各個部門的業務優勢。比如，稅務機關在基金征收環節具有一定的優勢，財政部門和社保部門在基日常管理環節具有一定的優勢，衛生部門在基金支付環節具有優勢。應當看到，醫療保險涉及醫、保、患、藥等多個主體和多個環節，是社會保險中最為復雜的一個險種，在管理辦法、操作流程上與其它險種有著根本的不同。其中，醫保基金的結算管理是專業性很強的技術工作，事實上，僅僅依靠社保部門的經濟手段難以形成對醫療機構的有效制約。相比較而言，在衛生行政部門統管衛生服務與醫療保障兩大體系的前提下，可以發揮衛生主管部門在費用結算上的信息優勢、技術優勢和行業管理優勢，對醫療保障基金支付和醫療服務運行的各個風險點進行全程控制，有效抑制醫療機構的不合理行為，從而能夠在滿足醫療服務需求和控制醫療費用之間實現有效的平衡[8]。

4醫療保障基金的垂直管理與屬地管理

4.1醫療保障基金的統籌層次醫療保險制度遵循“大數法則”，覆蓋人群范圍越大，基金抵御風險的能力就越強，制度才能實現可持續發展。擴大覆蓋人群規模的途徑除了在一個地區內合并保障項目外，還有提高統籌層次的辦法。目前醫療保障基金統籌層次低，基金管理單位眾多。分散的醫保基金一旦在較低的統籌層次使用，就比較容易形成固定的利益格局，很難集中統籌使用。因此一方面醫療保障基金總體結余過大，但各個管理單位的結余又偏少，并形成較大的基金運行風險，造成基金使用效率低下。提高統籌層次不僅可以實現醫療保障基金在更大范圍內調劑使用，增強醫療保障的互助共濟功能，還能夠在更大范圍內實現各地區繳費基數、繳費比例和享受待遇標準的統一，克服基金難以在不同統籌區域之間調劑造成醫療保障關系轉移接續上的困難，從而消除勞動力和人員跨地區流動的障礙。提高統籌層次還減少了管理環節和管理層次，降低了管理成本。從長期看，醫療保障基金統籌層次不斷提高是制度發展的必然趨勢[9]。一般來說，業務經辦機構應按照統籌層次垂直管理。醫療保險與社會保險其它險種對基金統籌層次的要求有著較大的差異。養老保險面向全社會，待遇支付具有年金性質，適宜進行集中管理，在管理手段跟上后，可以實行全國統籌。失業保險與地區經濟發展水平和勞動力市場發育程度相關，適宜進行區域性管理[10]。基本醫療保險基金的統籌層次則需要考慮多重因素。既要考慮基金抵御風險的能力，提高基金管理效率，又要看到統籌層次的提高對醫療保障管理會提出更高的要求，如果醫療保障管理水平未跟上，那么提高統籌層次帶來的正效應可能會被由于管理水平和管理能力不夠引發的負效應抵消。在統籌區域擴大后，管理機構面臨的信息不對稱問題進一步加劇。我國醫療保障管理水平普遍還不高，需要客觀對待這個基本現實，在醫療保障統籌層次上不能“超前發展”，要量力而行。按行政學的一般理論，不同層級的政府有著不同的業務優勢和職能分工，比較而言，基層政府比較了解當地居民的健康需求，統籌層次提高后，由于管理鏈條的延伸會帶來基層信息的失真。另外，在我國城鄉間社會經濟發展極不平衡，城鄉居民醫療需求和醫療消費水平差異很大的社會背景下，將不同地區的醫療保障基金統籌起來使用，往往導致相對貧窮地區醫療保障基金補貼相對富裕地區，加上不同地區醫療衛生資源的不平衡，容易造成不公平問題。還應該指出的是，與養老保險不同，醫療保障的制度建設面臨著十分特殊的外界環境，并承擔著更為艱巨的改革任務。對養老保險來說，只是涉及到基金籌集和支付，工作模式容易實現標準化和銜接，提高統籌層次缺少的不是條件和時機，而是決心和意識，只要措施到位，一步到位實現全國統籌都是有可能的。但醫療保障顯然復雜得多，醫療保障與醫療服務體系和藥品供應體系密不可分，必須統籌考慮和綜合管理。醫療保障的快速發展客觀上對醫療服務體系（主要是公立醫院）和藥品供應體系提出了改革要求，而相對于醫療保障來說，后兩者的改革任務更為艱巨，也更為復雜[11]。國際經驗表明，醫療服務一般是實行屬地管理的，屬地化管理也是中國醫改需要實現的一個目標。醫療保障基金的統籌層次必須與醫療機構的管理體制相匹配，才能推動制度的健康發展和醫藥衛生體制改革的順利推進。

4.2垂直管理與屬地管理醫療保障基金垂直管理與醫療保障基金統籌層次的提高是相互聯系的問題。對醫療保障基金來說，由于實行屬地管理，各統籌地區根據自身的實際情況確定統籌標準和結算方式，具有很大的自，相應的一些地方由于挪用醫療保險基金造成了嚴重的問題，因此一直以來就有種觀點認為，只有將地方政府對醫療保障的管理職能上收，實行垂直管理，才能徹底根治醫療保障基金挪用問題，這是從另一個方面論證提高醫療保障基金統籌層次的理由。對此觀點需要認真分析。通過垂直管理，將“人、財、物”的控制權由地方上收到國家，擺脫地方的干預，是近年來政府職能調整的一個趨勢。在現行制度或政策無法依靠法律法令的權威運行的情況下，試圖依靠上級的行政權力、依靠上級對下級的高壓與控制來保障政令暢通和制約地方政府濫用權力。應該說，這種強調等級與服從的管理體制在一定的歷史時期、一定范圍內是有效的，對破除地方保護主義格局是一種很好的嘗試。然而這種思路的致命缺陷是沒有意識到更高級別的行政權力與其下級行政權力在本質和性質上是相同的，用一個更高級別的被濫用的權力來制約地方政府被濫用的權力[12]，與依法治國、建設社會主義法治國家的努力是背道而馳的。即使這種垂直管理減少了地方政府對醫療保障基金的干預，也可能帶來“條條”等新的問題。在基金統籌層次提高后，統籌層次以下的醫療保障經辦機構必將實現垂直管理，必然改變政府間的權力關系和財政關系。基層醫療保障行政管理機構的作用將極其有限，甚至可以撤銷，這將大大提高醫療保障管理的難度，也難以實行有效的監管。在地方財政管理體制方面面臨著的一個問題是：財政專戶是按照財政管理體制分級建立，還是按社會保險統籌層次建立。如果按照財政管理體制分級建立財政專戶，可以發揮各級財政部門對社會保險基金的監督管理作用，加強各級政府對社會保險基金的管理責任，但基金運行比較復雜。如果按社會保險統籌層次建立財政專戶，則不能發揮基層政府的積極性，矛盾比較集中。另一方面，鑒于目前省對縣財政直管試點的擴大，以及可能進一步推進的省直管縣，會直接將市這一管理單位虛化。地市范圍內醫療保險基金的統籌在政策上還面臨著較多的不確定性，而直接實施省級統籌的條件顯然更不成熟，實現垂直管理存在著較大的不匹配。由于醫療保險基金與養老保險相比支出控制更加復雜，監督更加困難，在各地經辦機構缺乏硬預算約束的情況下，即使對經辦機構實行垂直管理，也無法從根本上避免其受當地政府的影響和為本地區爭取更多利益的行為。

篇8

一、國外對統籌城鄉社會保障制度的研究回顧​

西方經濟思想史有關社會保障的論述，可以發現第二次世界大戰之前，西方經濟研究很少論及農民社會保障，提及的社會保險、失業保險、養老保險等內容都是針對產業工人而言的，其論述的經濟增長其實也是指工業驅動的經濟增長，其原因是：第一，工業能夠更大范圍內容納社會分工，是當時經濟增長的主要動力源泉，也是理論關注的焦點和重點;第二，工人較農民承擔的風險更大，工人作為一個階級，在社會上的“聲音”更大;第三，當時農民的數量還較為龐大，工業所占的比重比較低，還不具有反哺農業的能力。但是第二次世界大戰之后，西方工業國家的農民數量已經減少，工業具備了反哺農業的能力，福利主義盛行一時，“福利國家”開始出現，西方經濟學開始探討如何把農民納入統一社會保障體系，建立城鄉一體化、能夠覆蓋整個國家的社會保障制度。醫療保障制度在西方國家也是從工業擴展到農業、從城市延展到農村，是經濟發展到一定程度、具備了一定社會經濟條件后的必然產物，但是由于國外鮮有城鄉二元結構嚴重對立的現象，且多從制度的頂層設計上就已將農民納入全民醫療保健中，因此較難找到西方學界專門研究統籌城鄉醫療保障制度的相關文獻，這也從另一個側面說明了我國統籌城鄉醫療保障制度的迫切性和重要性。

二、國內對統籌城鄉醫療保險制度研究的現狀

縱觀當前學術界對我國醫療保障制度的研究，可以發現其逐步從對城鎮職工基本醫療保障、城鎮居民基本醫療保障和新型農村合作醫療這三項制度的獨立研究，向城鄉醫療保障制度的統籌研究轉變。

(一）我國城鄉醫療保障制度的現存問題

朱俊生（2009）將其概括為“醫保孤島現象”，即三項醫療保障制度間的相互割裂，表現在城鄉戶籍制度的身份界限、業務經辦資源的分散、待遇的差異和管理的分割。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）將其總結為城鄉醫療保障制度的多元分割和碎片化現象，包括戶籍標準上有農業人口和非農業人口之分、就業標準上有從業者與居民之分、行業部門標準上有公職人員和普通勞動者之分;并體現在制度定位上的城鄉二元和人群分立、制度設計上的就業關聯和待遇懸殊、制度運行上的業務競爭和服務相似、制度治理上的多頭管理和統籌分割以及制度績效上的功能互補和效應趨同。張翠娥、楊政怡（2013）則從公平和效率視角分別對我國城鄉醫療保障制度的現存問題進行了梳理和分析。其中，醫療保險保障能力、醫療衛生費用投入、醫療資源和待遇水平不符合公平的要求；違背效率原則的問題為制度分割導致社會互濟程度降低和兩條線管理造成資源的浪費。對于我國城鄉醫療保障制度目前存在的主要問題，學界觀點較為一致，盡管論述的脈絡不盡相同，但提煉出的問題確實都毋庸置疑。

（二）我國統籌城鄉醫療保障制度的必要性分析

王保真、徐寧和孫菊（2009）認為：醫療保障是社會保障體系中的重點和難點,在制度設計和具體管理服務等方面都十分復雜，隨著城鎮居民醫保試點的逐步擴大和新農合的全面推進,有必要對現有城鄉醫保體系進行系統評估和研究；人口結構的快速變化，使得參保人員的身份經常在城鎮職工、居民與農村居民之間發生轉換,但醫保關系跨地區和跨制度之間的轉移與銜接困難諸多,成為制約勞動力流動的瓶頸之一，有必要從城鄉統籌和一體化的新視角加以解決；另外，異地養老人員逐步增多,三項制度在城鄉之間、地區之間、不同人員之間,迫切需要制度整合和政策銜接；最后，近年來江蘇、廣東、浙江等沿海經濟發達省份在建立城鄉一體、多層次的醫保體系方面已取得了明顯進展與成效。王姣姣、夏敬哲（2010）認為這是對“工業反哺農業、城市支持農村”方針的響應，也是正確處理城鄉發展關系下公共選擇的結果，還是節省管理成本、促進資本市場整合發展的經濟要求。于建華（2011）探析了統籌城鄉醫療保障制度的必要性，并歸納如下：是有效發揮財政收入分配職能的制度要求，提高醫療保障制度運行效率的有效手段，提高勞動力市場資源配置效率的外在需求，增強醫療保障基金風險承擔能力的內在需要，醫療保障制度健康持續發展的本質要求，規范醫療服務市場的必要環節和有效拉動內需的重要手段。

（三）我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析

郭淑華（2011）認為我國不論是從經濟基礎、政策基礎，還是實踐基礎方面，都具備了統籌城鄉醫療保障制度的可行性。張翠娥、楊政怡（2013）認為：首先我國完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系；其次，人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，能夠連續參保，基本醫療保障關系能夠順暢接續，這樣又從政策層面上消除了基本醫療保障異地轉接以及城鄉轉續的制度障礙，推動醫療保障城鄉統籌順利展開；最后，民眾對醫療保險制度的認可是基礎，目前，三大基本醫療保險制度得到居民的一定認可，并希望更公平地參加和享受醫療保險制度。關于我國統籌城鄉醫療保障制度的可行性分析，發現多是在宏觀視域下進行的大背景環境分析，如政府有財力且出臺了相關政策、民眾支持擁護以及個別省市的成功嘗試，稍顯空泛，缺少具體操作層面可行性的細化分析。

（四）統籌城鄉醫療保障制度的路徑探索

劉建新、劉彥超（2007）提出管理機構一體化、醫療資源一體化和保障資金一體化的三個一體化，一體化的路線可按管理機構、醫療資源和醫療保障資金的順序分階段一體化，按東、中、西部地區實現分區域一體化。侯明喜（2008）總結重慶市的初步實踐，得出統籌城鄉醫療保障制度要做到健全城鄉醫療保險體系，完善現行醫療保險制度，提高制度活力與張力，提高統籌層次，完善醫療保險轉移續接辦法，構建醫療保險機構與醫療機構之間公共契約模式，協同推進醫療保障體制、醫療衛生服務體制、藥品監督管理體制改革，加大政府對醫療衛生的資金投入，縮小城鄉之間醫療保障水平差距。朱俊生（2009）將統籌城鄉醫療保障制度按目標實現的時間標準分為：短期內，實現制度全覆蓋，重點是針對城鎮職工醫療保險制度；中期內，實現制度的整合與銜接，重點是城鎮居民醫療保險制度與新型農村合作醫療保險制度的并軌；長期內，實現制度的轉型發展。其中，實現城鎮職工醫保的方面，根本的出路是降低繳費型醫療保障制度門檻，保證底線公平，同時還要建立普惠式非繳費型醫保制度并完善醫療救助制度以發揮最后安全網的功能和作用。之所以選擇城鎮居民醫保和新農合二者的率先并軌，是因為：第一，二者籌資水平接近；第二，新農合為縣級統籌，城鎮居民醫保為地市級統籌，二者的統籌層次也較為接近；第三，這兩項制度的并軌適應了戶籍制度變革的未來發展趨勢，有利于縮小其在整體上與城鎮職工醫保的差距。仇雨臨、袁紹果和郝佳（2011）則從籌資、管理、支付、服務及環境等五個環節論述了統籌城鄉醫保制度的實現路徑。如在籌資環節上，我國東部地區可試行三項并軌，中部地區可先將城鎮居民醫保與新型農村合作醫保先行并軌，西部地區可先將管理體制統一，使三項制度納入一個體系，分層運行；在管理環節上，做到信息網絡的平臺化和管理體制一體化，以使跨制度和跨地區的醫保轉移接續不再成為問題；在支付環節上，通過合理的機制設計，首先在大病統籌上實現銜接整合,然后逐步向門診統籌延伸；通過補償結構的調整和轉變,使三項制度的預防保健功能得以進一步加強,實現基金整合的制度訴求；在服務環節上，逐步統一的三項制度的目錄體系，實現社區首診、分級醫療和雙向轉診，使社區衛生服務中心承擔起城鄉居民健康的“守門人”職責，實現“小病到社區、大病到醫院”以及社區首診、分級醫療和雙向轉診的制度愿景；在環境環節上，及時跟進配套措施，營造良好的制度實施環境。張翠娥、楊政怡（2013）認為應分“四步走”實現統籌醫療保障制度的目標：第一步，統籌制度運行模式；第二步，將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民基本醫療保險；第三步，將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌整合為國民基本醫療保險；第四步，推行全民基本醫療保險。同時輔之以以財政、管理、人力資源和技術的保障。

（五）國內外經驗的總結

經驗的價值在于其來源于實踐，因而可以推廣以指導新的實踐，為實踐服務。通過分析比較各地統籌城鄉醫療保險的實踐經驗和具體做法，其中一些共通的原則和做法值得借鑒。

1.對國外城鄉統籌的醫療保險模式的借鑒研究。張再生等（2009）梳理分析英、美、德、日、丹麥等發達國家醫療保障制度后認為:城鄉醫療保障制度與各國的經濟發展水平密切相關；政府在城鄉統籌中承擔的責任應與其制度理念相融和；城鄉統籌中醫療經費的來源及支付范圍取決于各國的經濟發展狀況；城鄉統籌醫療保障制度建設與法律制度建設密切相關。因此,在我國統籌城鄉醫療保障體系建設中，要使保障水平與經濟發展水平相互適應，要明確政府職責，要建立城鄉一體化、保障有力的醫療保障體系，要完善醫療保障制度實施的法律保證。王德平（2011）通過對荷蘭全民醫療保險制度和英國基于稅收的全民醫療保健制度的考察，提出要進一步加快城鄉一體化醫療保險進程，做到循序漸進分步實施、加快資源整合和提高統籌層次。

2.國內部分地區的實踐經驗總結。對于新型農村合作醫療制度以及城鎮居民醫療保險制度的銜接辦法，地方政府一般采取了兩種解決方式。一是自主選擇，規定城鎮居民(包括參合農民)可自主選擇新農合或城鎮居民醫療保險，但不能重復參加，浙江省采用此種方式；二是按居住地劃定覆蓋人群，規定城鎮居民基本醫療保險覆蓋縣城以上城區內的城鎮人口，新農合覆蓋縣城以下的非農人口，江蘇省采用了這種方式。此外，在城鄉居民生活水平較好和城鄉一體化程度較高、已無戶籍劃分的地區，部分地方政府進行了將城鎮居民和農村居民統一納入城鄉合作醫療的探索和實踐。廣東省積極探索推進以城鄉統籌、門診統籌和地級統籌為主要內容的基本醫療保險“三項統籌”制度，向醫療保險服務均等化方向邁出了一大步，目前已在珠三角較發達地區的深圳、珠海、佛山、中山和東西兩翼欠發達地區的湛江等七個地級市率先建立起了城鄉一體化的基本醫療保險制度。其在城鄉統籌方面的主要做法是：（1）分兩步整合城鄉醫保制度，第一步打破城鄉戶籍界限，整合居民醫保和新農合，在上述地區建立統一的籌資標準、參保補助和待遇水平城鄉一體化的醫療保險體系；第二步打破有無職業的界限，進一步整合職工醫保和城鄉醫保兩大體系，做到“制度、標準、管理和基金”等方面的“四統一”。（2）加大財政投入，實現城鄉醫保補助相一致。（3）按需求設置檔次，適應城市不同的需要。（4）整合管理資源，實現城鄉一體化管理。成都市根據不同群體醫療保險的不同需求，探索實施了七種醫療保險制度，提出“不管你在哪里干、醫療保險不間斷”。成都市的經驗可總結為一條正確的發展思路，五大難點的突破。一條正確的發展思路是，圍繞人人享有醫療保障做文章，著力突破現有體制機制的束縛，在制度構架上實現城鄉之間的統籌，在經辦操作上實現城鄉一致，在待遇標準上實現城鄉銜接，在機構設置上實現城鄉統一，在績效考核上實現城鄉同步的思路。五大難點的突破是，“破”身份界限，統一城鄉醫保制度構架；“破”資源分散，整合城鄉醫療保障經辦工作；“破”待遇差異，統一縮小和提高城鄉醫保待遇標準；“破”既定體制，統一城鄉醫保機構的設置；“破”分頭推進，統一城鄉醫保績效考核。

三、簡評

篇9

關鍵詞： 國外；流動人口；醫療保障；啟示

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1002-7408（2012）12-0019-03

隨著經濟活動和城市化的發展，我國流動人口迅速增長。第六次全國人口普查結果顯示，2010年我國流動人口數量達2.21億人，占全國人口總量的16.5%，《中國流動人口發展報告2012》中指出，2011年我國流動人口數量達到2.3億，約占我國總人口的17%。然而超過一半的流動人口未參加任何形式的醫療保險。流動人口“因病致貧、因病返貧”的現象頻發，已經成為廣受關注的社會問題。將流動人口納入國家醫療保障體系之中，完善流動人口的社會保障制度，對于縮小城鄉差距，促進全體人民共享改革發展成果，維護公平正義，促進社會和諧穩定具有十分重要的意義。應當看到，國外的醫療保障制度實施較早，相關制度也比較完善，因此，完善流動人口醫療保障制度，既要從我國國情出發大力開展試點工作，同時也要積極借鑒國外的先進做法。

一、不同類型醫療保障制度下流動人口的醫療保障

國際上具有代表性的醫療保障制度有四種：國家醫療保障制度、社會醫療保險制度、市場主導型醫療保險和儲蓄型醫療保險。流動人口的醫療保障涵蓋在國家統一的醫療保障制度之中。

1.以英國為代表的國家醫療保障制度下的流動人口醫保。1942年，英國發表了《貝弗里奇報告》，這個報告是由英國經濟學家貝弗里奇提交的。該報告對社會保障提出了著名的普遍性原則、政府統一管理原則、公民需要原則。即社會保障涵蓋所有公民，不論貧富都納入其中，政府通過國民收入再分配來具體實施滿足公民的基本需要。這就是“貝弗里奇三原則”。它的宗旨是提供一個不以個人的財富為基礎、廣覆蓋、沒有差別的、適度最低的覆蓋，同時也不阻止人們在這最低覆蓋基礎上，自己提出更高的要求。[1]《貝弗里奇報告》提出“三統一”原則即統一管理，統一水平，統一待遇，將碎片化的舊制度統一改造為一個大一統的全國制度。1948年英國建立了國家醫療服務體系（NHS），醫療保健主要由政府提供，公立醫療系統提供的服務覆蓋99%的英國人。收入高、要求高的人群可以選擇私營醫療。由于實施全國大統一原則，具有覆蓋面廣和基本免費的特性，保障了“人人享有初級衛生保健”的公平性。還充分體現了受益普遍性原則。在英國，不僅包括英國公民和移民，甚至包括了所有的來英國辦理公務、旅游、工作和學習的外國人，都不同程度地受益于全民和全面社會保障制度。由于英國醫保覆蓋全面，也就涵蓋了大量的流動人口，促進了人口的流動，有助于經濟社會的發展。

2.以德國為代表的社會醫療保險制度下的流動人口醫保。社會醫療保險制度具有強制性、公平性、互濟性、社會性等基本特征。日本、加拿大和韓國等100多個國家采取了這種模式。19世紀末20世紀初是德國經濟高速發展時期，城市化進程加快，流動人口的比例較大。據統計，1907年德國總人口6000萬，流動人口2900萬，幾乎相當于總人口的一半左右。在一些城市，有60%的人口為流動人口，而當地出生的居民僅占40%。[2]德國政府在城市化高速發展過程中制定了一系列政策，都涵蓋了流動人口，進行統一管理，建立比較完善的社會保障制度。社會保障體系的建立為失業和疾病期間的流動人口提供了一種基本的安全感。

德國醫保的歷史比較悠久。早在1883年，德國首相俾斯麥首次頒布了德國也是世界上首部《疾病社會保險法》，成為社會保險誕生的標志。二戰后，德國又出臺了一系列法規，完善了醫療保險體系。德國的醫療保險由法定醫療保險和私人醫療保險兩部分組成。德國8200多萬人口中，90%以上參加法定醫療保險，其余參加私人醫療保險。月稅前收入不超過法定義務界限的就業者、失業者、大學在讀學生和符合義務保險規定的所有外國人等，這些人必須參加法定醫療保險。這其中包括大量的流動人口。德國2003年頒布《法定醫療保險革新法》，廢除了原來被保險者固定分配到某個醫療保險機構的制度，被保險人可以自主選擇保險機構。參保人無論在鄉村還是城市，均可就近就醫，享受到基本同質的醫療服務，解決了流動人口的醫保問題。

3.以美國為代表的商業醫療保險制度下的流動人口醫保。美國是所有發達國家中惟一沒有實行全民醫保的國家。美國醫療保險制度實行私人商業醫療保險與社會醫療保險相結合的辦法。大多數美國人由其雇主購買醫療保險，另外，社會的兩大弱勢群體——老年人和貧困人群醫療保障由國家支付的醫療保健照顧計劃和醫療保健資助計劃提供。這種社會醫療保險計劃僅僅覆蓋部分人群，費用基本上由財政承擔。私人商業醫療保險是整個美國醫療保險的主體，開展醫療保險的商業保險公司就有1000多家。目前，美國五分之四以上的國家公務員和七成以上的私營企業雇員購買醫療保險。政府通過免征醫療保險金所得稅以及社會保險稅，鼓勵企業與雇員向醫療保險公司集體購買醫療保險。商業醫療保險具有完全的流動性，可以在全美的任何一個州轉換工作，這樣的醫療保障制度下，全國范圍的勞動力流動沒有任何障礙，是勞動力流動的一個重要保證，這在某種程度上成為促進勞動力在全國范圍流動的一個權利保障。

4.以新加坡為代表的儲蓄型醫療保險制度下的流動人口醫保。新加坡在醫保籌資方式上采用了儲蓄積累制為核心的公積金制度，財政上突出了自擔健康責任；在衛生保健的供給上采用了公私混合供給體制。新加坡的醫療保障制度以儲蓄型為顯著特點，它包括強制醫療儲蓄、社會醫療保險、社會醫療救助三大部分。第一部分是保健儲蓄計劃，是全民性、強制性的。所有在職人口都被覆蓋，雇主、雇員各繳納雇員工資的一定比例以建立保健儲蓄基金，主要解決雇員本人和家屬的住院和老年醫療費用。第二部分是社會醫療保險包括健保雙全計劃和健保雙全補充計劃，這還是自愿參加的，略帶商業醫療保險性質，從而為重病和頑疾提供低成本保險。第三部分社會醫療救助，主要目的是扶持低收入、無家庭的老年弱勢人群，解決他們的醫療費用，其中包括外籍流動人口的醫療救助。目前在新加坡工作的外籍雇工醫療負擔加重，新加坡政府正在考慮提高他們的醫保額度。據統計，2008年在新加坡工作的外籍雇工約75.7萬人。凡持有工作許可證的外籍雇工在新加坡都享有強制醫保待遇。

二、國外流動人口醫療保障制度的優缺點及改革方向

1.國外流動人口醫療保障的優點。一是覆蓋大量流動人口。大多數的發達國家都實現了全民醫保，如，英國為代表的醫療保障制度覆蓋面很廣，凡是英國的正常居住者，均可以通過國民醫療體系獲得醫療保障。來自英國國外的居住者也享受醫療服務，按照衛生部門規定的比例要繳納一定的費用，來自歐盟成員國的人員，在提供急救服務時則依據雙邊協定免于收費。以德國為代表的醫療保險的覆蓋面也較廣，政府通過立法推行強制性法定醫療保險制度。新加坡的醫療保險特點是全民覆蓋，分層保障，覆蓋了大量的流動人口。二是立法保障流動人口醫療保障。英國于戰后展開了一系列社會保障立法活動，1944年制定了《國民保險部法》。德國1883年頒布了世界上第一部《疾病保險法》；德國在社會保險立法中確立了以下一些重要原則：通過社會統籌使危險得到最大程度分散、通過立法強制性、由社會共同負擔社會保險費用、各項目實施全國統一的保險費率、首先在勞動者中建立社會保險機制、保險費與工資掛鉤、保險給付與個人繳費掛鉤等。很多國家都通過法律形式保障了流動人口的醫療保障。三是建立了完善的醫療救助體系，為流動人口中的貧困人口提供較好的醫療服務。流動人口中有一部分貧困人口，許多國家針對這類群體都制定了相應的政策。德國醫療保險資金籌集強調支付能力原則，低收入雇工和低收入其他人員的保險費分別由雇主和政府代為交納，美、新兩國均實施了范圍有限的社會醫療保險制度和針對窮人的醫療救助制度，體現了效率前提下的兼顧公平。美國式醫療保障制度雖然沒有給所有國民提供最低的醫療保險覆蓋，但是貧困人口在罹患急、重病癥時，可以去公立醫院的急診部門接受免費治療，構成了一條最后的安全線。

2.國外流動人口醫療保障的缺點。一是衛生服務效率不夠高。全民醫療保障制度的英國、瑞典等國家，缺乏市場機制的調節，衛生服務效率相對都較低。醫院主要靠爭取政府的經費而不是提高服務質量，醫生工作也缺乏積極性，出現服務態度差、候診時間長的現象。其他國家的醫療保障也存在醫療資源浪費嚴重，醫療服務利用效益不高，醫療服務機構缺乏競爭的缺陷。二是流動人口醫療費用持續上漲。首先，人口老齡化。據權威的世界銀行政策研究報告《防止老齡危機》的報告預測，全球60歲以上老年人口將從1990年的近5億增長到2030年的14億左右，老年人的醫療費用比較高，為一個兒童的2倍到3倍，流動人口中老年人的數量也不斷增加，所以老齡化意味著嚴重的醫療費用負擔。其次是制度設計上的缺陷。由社會醫療、私人醫療保險或政府承擔的醫療保健費用在總衛生保健費用中的比例在加大，而這類費用支付的方式均屬于第三方付費。如果不存在費用約束機制，必然出現大量過度醫療和浪費。三是仍有部分流動人口沒有享受到全民醫療保險服務的權利。當然就其人口比例來看是很低的。美國有15%的人被排除在醫療保險體制之外，是當今世界唯一沒有建立全民醫保制度的發達國家。

3.國外流動人口醫療保障的改革。（1）英國。從20世紀90年代起即持續不斷地進行醫療保險體制改革。將競爭機制引入了國民衛生服務體系，并且擴大了商業醫療保險和私營醫院的作用，其目的是要將國家干預與競爭機制結合起來，歷次改革雖然各有側重，卻始終沒有放棄“以稅收為基礎、政府分配預算，向全體國民提供基本免費醫療服務”的原則。面臨巨大的醫療支出，2010年英國衛生部就外國人在英國享受免費醫療的政策提出改革方案，并向大眾征詢意見。根據這個改革方案，今后外國人（包括學生、持工簽者、探親父母等）不能在英國享受免費的全民醫療保險。（2）德國。為促進保險機構間的競爭，德國在1993年的《衛生保健改革法》中對原制度進行了改革，允許投保人自由選擇醫療保險機構和醫療服務機構。2004年，德國開始實施《法定醫療保險現代化法》，對醫療保險體系的主要支柱——法定醫療保險制度進行改革。主要是開源節流，增加醫療保險收入，減少支出；改革醫療保險體制結構，引入市場競爭機制，增強透明度，提高醫療服務的效率和質量。通過改革解決保費入不敷出的現象，保障醫療體系的健康運行。（3）美國。 2010 年，美國總統奧巴馬簽署美國醫療保險改革法案，這是美國自上世紀50年代以來意義最大的醫療體系的改革。新醫改前有4600萬人沒有醫療保險，新醫改后3200萬人將獲保，醫保覆蓋率從現在的85%上升到95%，美國將逐步走向全面醫保，政府預算赤字將在新醫改法案生效后減少。為使新醫改取得更好效果，緊接著出臺了各種減稅措施，使更多的個人為自己，雇主為員工購買醫療保險。改革將會控制高昂的醫療費，也將使大量流動人口受益。（4）新加坡。政府也同樣認識到醫療保障領域存在的市場失靈現象，逐步加強了對這一領域的國家干預。1990和1994年，新加坡政府在原有強制性個人保健儲蓄的基礎上，引入了社會保險性質的健保雙全計劃和增值健保雙全計劃等。

三、國外流動人口醫療保障制度建設對我國的啟示

1.提高醫保覆蓋面，將流動人口納入醫保。目前我國醫療保險的最大問題就是保險范圍覆蓋率低，無論是農村或城鎮都有一些空白點，尚有大量流動人口未被納入醫療保險范疇，不利于社會的和諧穩定。覆蓋全民的醫療保障體系是我們新的醫療保障制度建設的目標。英國、德國、日本等國家是實行全民醫保，美國也正走向全民醫保，從國外醫療保障發展的歷史與現實可以看出，醫療保障必須覆蓋到全體國民，這是社會發展的必然要求，否則便違背了社會保障的最初宗旨。國外全民醫保，特別是把流動人口納入醫保的模式對我國推進醫療保險制度改革有重要參考價值。擴大醫療保險的覆蓋面，從根本上說就是實現從制度上實現城鄉居民全覆蓋。特別要把城鄉之間大量的流動人口納入醫保體系，應將在城鎮企業中就業的農民工、靈活就業和從事個體經營的流動人口納入城鎮醫療保險體系。為此，人力資源和社會保障部門應協同相關部門對企業進行監督，使企業能夠按照相關規定為流動人口辦理醫療保險，并定期檢查企業雇員的醫療保險參保狀況，處罰未予流動人口繳納醫療保險的企業。保障流動人口利益。同時為了使對流動人口醫保的制度全覆蓋變為實際全覆蓋，需要以社區流動人口服務站和社會保障服務站為依托和平臺，全面落實屬地管理措施，在社區建立“一站式”服務窗口，實行“一站式”聯合辦公，負責流動人口登記，基本醫療保險的服務工作，按照低費率、全覆蓋、可轉移的原則，研究探索適合流動人口特點的醫療保險的操作程序和辦法，特別要解決農民工醫療保險關系異地接轉、中斷就業及返回城鎮重新就業的醫療關系接續問題。認真解決農民工城鎮醫保與農村合作醫療的銜接、轉移問題。

2.克服碎片化傾向，進一步統籌醫保基金。國外無論是英國還是德國，都在克服碎片化傾向的基礎上建立全國統一的醫療保險制度，并把流動人口納入其中。我國基本醫療保險有的是地市級統籌，也有一些是縣級統籌。被分割在2000多個統籌單位，各統籌單位之間政策不一致。因此也產生了不公平問題，對于促進人口流動、推進經濟社會發展不利。醫療保險的統籌層次與人的流動性高度相關，統籌層次越高，越利于人的流動。要使醫療保險制度能夠覆蓋到流動就業群體，就必須使制度本身能夠與其流動的特點相適應，逐步提高統籌層次。由于我國地區經濟發展不平衡，現行醫療保險待遇水平以及財政體制的差異大，短時間內建立全國統一的醫療保險制度還有相當困難。因此，先實行省級統籌，研究省級統籌模式下的醫療保險關系轉續辦法，待條件成熟時，再研究實現醫療保險全國統籌的可行路徑。

3.健全法律制度。從國外醫療保障制度發展狀況來說，各個國家雖然國情不同，但都要通過制度安排來實施，通過立法來保障。國家對流動人口的醫療保險、醫療服務進行立法，對流動人口的醫療保障行為進行規范，使流動人口的醫療保障制度不斷完善并健康發展。但從我國社會保險立法現狀來看，由于二元社會結構尚未完全消除，統一的立法存在一定困難。目前可以依據的與醫療保障制度相關的立法還沒有，大多以行政建議或條例規定的形式出現，規范的層次不高，缺乏權威性、普遍性、流動人口的醫保缺乏法律保護。因此，我國應借鑒英國、德國、美國的立法經驗，盡快出臺流動人口醫療保障方面的法律，確定醫療保險的統籌層次及轉續辦法。把一些管理條例、地方法規上升到國家法律高度，提高權威性。

4.加強醫療保障信息化建設。 發達國家作為成熟的經濟市場體，醫療保障信息化建設比較完備。可以說完備的醫療保障信息化網絡是發達國家醫療保障系統建設的基礎。德國通過信息平臺建設實現醫療數據互通，有力地推動了醫療保險系統信息化建設。在目前我國流動就業群體逐漸增多、工作崗位變換日益頻繁的情況下，勞動者醫療保險關系的變動、轉續和管理的工作量越來越大，為此，要加快建立醫療保險關系數據庫，首先要在實現醫療保險關系數據庫在省內各市聯網，在此基礎上，逐步實現在全國范圍內的聯網與數據共享，使流動人員醫療保險能夠實現跨地區轉移接續。

5.建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。國外基本醫療保險制度對貧困人口，特別是流動人口中貧困人口進行救助，這一點對我們有很大啟示。我國大多數的流動人口收入較低，為了解決流動人口中貧困人員的醫療問題，應建立完整的醫療救助體系，為貧困流動人口提供最低醫療服務。借鑒德國的做法，收入低于一定水平，則不需要交納保險費，而可以跟在配偶的名下保險，兒童則原則上跟保在父母的名下，同樣享受醫療服務。也可以借鑒美國醫療保障制度中，公立醫院急診部向貧困人群免費開放的做法。從而更好地解決貧困流動人口的“看病難、看病貴”的問題。

參考文獻：

[1]丁純.世界主要醫療保障制度績效比較[M].上海：復旦大學出版社，2009：121.

[2]陳丙欣，葉裕民.德國政府在城市化推進過程中的作用及啟示[J].重慶工商大學學報，2007，（3）.

[3]蔡昉.中國流動人口問題[M].北京：社會科學文獻出版社，2007.

篇10

關鍵詞：醫療保障；制度設計；價值理念

醫療保險制度改革是我國社會保障制度改革中最為艱難的部分。前不久，國務院發展研究中心和世界衛生組織“中國醫療衛生體制改革”合作課題組正式公布了課題研究報告，報告顯示中國的醫療衛生體制改革煮成了“夾生飯”，即患者不滿意，醫院不滿意，政府不滿意；富裕階層不滿意，中等收入階層不滿意，低收入階層更不滿意，看病難、看病貴成為十分嚴重的社會問題，報告對中國醫療衛生體制改革的基本評價是：“從總體上講，改革是不成功的”[1].筆者認為，我國的醫療保障改革之所以成效不顯著，令社會各個階層的群眾都不滿意，問題結癥在于缺乏合理的制度設計，關鍵是沒有形成普遍認同的醫療保障制度建設的價值理念基礎。社會價值理念的重要性在于為公共管理的制度設計確立方向，只有在正確的價值理念基礎上才能作出合理的制度安排。本文試就我國醫療保障制度設計的價值理念談一些看法。

一、醫療保障制度設計應當體現公平優先原則

我國社會主義初級階段的分配原則是效率優先、兼顧公平，這一分配原則已經得到社會公眾的普遍認同和接受。社會保障屬于社會再分配的范疇，因此，引入市場化機制，通過提高效率來緩解日益增大的社會保障壓力，成為推進社會保障制度改革的重要舉措，而醫療保障制度改革的市場化取向力度更大，從各地正在推進的醫療保障改革方案來看，盡管改革的方式不盡相同，但有一點是共同的，與過去相比個人的醫療保障責任在擴大，政府責任在縮小，更多的社會資本進入醫療行業。醫療保障改革的市場化取向，雖然在一定程度上激勵了醫療衛生事業的發展，提高了醫療衛生機構的服務效率，但是其負面效應也是顯而易見的。

其一，醫療機構市場化運作，優勝劣汰，導致城市大醫院的技術水平、設備條件越來越好，而城市社區醫院，尤其是農村鄉鎮醫院維系艱難，逐步萎縮，甚至到了無法生存的地步。政府衛生投入也越來越向大醫院傾斜，加劇了這種分化的程度。目前，全國80%的醫療資源集中在大城市，其中30%又集中在大醫院。結果是城市人往大醫院跑，農村人往城市跑，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀。

其二，我國連年對醫療機構投入減少和藥品漲價的補償機制缺乏，迫使醫療機構出現較強烈的逐利傾向，追求利潤的最大化逐步成為其主要的功能。由于醫療市場是一個特殊市場，醫患信息不對稱，市場競爭往往使價格升高。例如醫療機構為了在競爭中取得有利地位，往往競相購買高精尖設備，使我國本來就不足的醫療資源重復配置而浪費，設備購入后為盡快收回成本并獲得利潤，往往過度提供醫療服務。醫療行業作為一種特殊行業，很容易形成市場壟斷的地位，市場壟斷條件下醫療費用持續上漲將不可避免。醫療保障費用與日俱增，政府、個人、企業都承受了巨大壓力，占我國人口70%以上沒有醫療保障的農村人口更是難以承受高昂的醫療費用。

因此，筆者認為，醫療事業改革的市場化取向，雖然有其積極作用的一面，但是卻背離了醫療衛生事業發展的基本規律。與一般消費品不同，大部分的醫療衛生服務具有公共品或準公共品性質。具有公共品性質的服務是營利性市場主體干不了、干不好或不愿干的，也是個人力量所無法左右的。必須而且只能由政府來發揮主導作用，否則就一定要出問題。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是在公平優先的理念下，全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。二是強化政府的籌資和分配功能，滿足所有人的基本醫療需求。從以上兩個方面的政府責任來看，中國的醫療保障所存在的問題，根源主要不在于缺少公共資金，而在于缺少公平優先的價值理念和有效的政府管理。

政府如何在醫療保障方面發揮主導作用，貫徹公平優先的價值理念，構建公共保障體系，為全體社會成員提供最基本的醫療保障呢？筆者認為，改革開放以來，我國的綜合國力有了很大的增強，但人口多、人均經濟水平低、社會保障能力差的基本國情并沒有改變，中國還將長期處于社會主義初級階段。醫療衛生事業發展水平與中國經濟發展水平相適應，基本醫療保障水平與生活水平相適應[2].因此，在基本醫療保障方面，要以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務包，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購，并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其中所用的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，自付部分可進行減免。

即便部分醫療領域引入了市場機制，政府也要進行嚴格監管。發達國家的政府對所有引入市場機制的醫療領域，其監管極為細致和嚴格。我們做到這一點的前提是要遵循“公平優先、兼顧效率”的原則，而不是只顧效率而不顧公平。為了保證公眾獲得最基本的醫療保障，政府有責任采取有效措施抑制藥價虛高，讓廣大公眾看得起病，也有責任為貧困人群設立平民醫院，以解決弱勢群體看病難的問題。