導語：如何才能寫好一篇醫保費用管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

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關鍵詞：醫療保險；支付方式；內控措施

醫療保險支付制度是醫保基金管理的重要保障，我國現行社保覆蓋率已達到95％，醫療保障體系制度化建設日益完善。醫療保險支付制度改革不僅是深化醫療衛生改革的具體要求，也是新一輪醫療保障制度改革的重心，醫療保險支付制度科學、有效地設置可促進醫療保障體系的健康發展［1］。目前，醫療改革已進入深水區，群眾反映的“看病難、看病貴”問題依然存在；醫療、醫藥與醫保三醫聯動，共同推進新一輪醫療改革正在進行；醫療機構的公益性回歸還需要不斷改革，“重復檢查、過度醫療、大處方”問題依然存在；基層衛生服務對疾病預防控制體系建設亟待發展，醫療保險支付方式的改革促進了 新醫改的積極作用，推動了社會保障體系的健康發展。多元化、復合式的醫保支付方式，有利于提高醫保基金的使用效率，有效控制醫療費用的快速增長，從而規范診療服務行為。醫院應重視醫療保險基金支付方式的改革，根據醫保制度的改革，有效落實醫保政策，主動適應醫療保險制度改革，從而提升醫院的醫保管理能力。

1醫療保險費用支付的類別

根據醫保政策實施的醫保支付方式，主要歸納為按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費以及總額預算付費等多種付費方式，不同醫保支付方式，管理的側重點亦不同，常用醫保支付方式分類見表1所示。不同醫保支付方式，相應的醫保管理政策要求亦不同，多元化、復合型的醫保支付模式融合以上多種醫保支付方式的優點，不同的醫保類別，政策所發揮的效應也不同，例如按人頭付費可應用于醫保門診慢性病的管理，按病種付費可應用于單病種臨床路徑管理，按服務單元付費可應用于門診血透費用管理，通過調控醫療服務提供方的行為，提高醫療衛生服務的效率、質量、可及性［3］，促進醫療機構在規范醫療服務行為的同時控制醫療費用的不合理增長。

2醫保支付制度對醫院管理的影響

2．1醫保支付方式影響醫務人員的醫療行為醫院對病人診治需考慮諸多因素，如病人的病情、并發癥、治療措施以及治療效果等，醫保病人的增多，多種醫保費用支付方式的應用，促使醫院在關注醫療質量、醫療技術、治療效果的同時，還需更多地考慮參保病員醫保目錄使用、住院總費用的控制、醫保病人的個人自負比例等問題，是否存在醫保病員收治違規、不合理用藥、不合理檢查等因素。因此，醫院內部將醫保考核納入績效考核范疇，提升醫生對醫保病員收治的規范性，通過優化服務提升病員滿意度。不同的醫保結算方式，醫院也需要分類管理，例如按病種付費項目，醫院需關注有無診斷升級，夸大病情等現象的發生；按人頭付費項目，醫院需關注有無降低服務標準，服務效率低下等現象發生；按服務單元付費項目，醫院需關注有無重復住院、分解住院，推諉重癥病人等現象的發生［4］。

2．2醫保支付方式影響醫院的質量管理臨床開展醫療業務活動，醫務人員需掌握一定的醫保政策，對不同類別醫保政策的熟悉掌握，可科學引導病員規范就診，按服務項目付費的病員需避免重復治療項目問題，檢查項目針對病情需要合理申請，手術治療術前有無可行性論證分析，手術治療方案是否針對病情需要；按人頭付費的結算醫院與科室在病員收治量與合理診療管理費用總額是否總體把控；按單病種結算的病員是否對照臨床管理路徑要求是否合理設置就診流程，規范使用藥品、材料以及治療方案。醫院根據管理的要求對科室實行績效考核，將醫保超支費用與科室績效考核直接掛鉤，大大影響科室工作人員的積極性，頻頻出現由于醫保超支而推諉、拒收醫保病員等事件，造成極差的負面社會影響效應。

2．3醫保支付方式影響醫院的營運效率醫院床位緊張、醫保藥品的新增、醫保服務項目價格調整，導致醫院醫保費用超支現象屢見不鮮，醫院的醫保費用超支根據與醫保管理機構的協議合同主要由醫院方承擔，醫保費用的超支作為壞賬損失直接減少醫院的經營結余，影響著醫院的發展積累。醫院的現金流量在醫保資金的占用額度逐年快速增漲，尤其是公立醫院對醫保基金的依賴程度日益上升，公立醫院醫保的資金回籠問題歷年來是醫院發展和醫保管理的重點，醫院醫保業務收入的現金流量流入低于醫院需支付營運成本的現金流量，應收醫療款在醫院流動資產的占比逐年上升，醫院的經營負擔日益加重，醫院每年在制定年初發展規劃、進行重大事項決策時不得不考慮醫保資金回籠及時性的問題，醫保超支成為醫院醫保管理的重點項目影響預算管理。

3對策及措施

3．1提升醫保支付方式在醫院管理的執行力醫院醫保的管理重在政策執行，醫院根據醫保支付方式分類管理要求，重視政策宣傳引導，合理保障醫保病員的權益，在保障醫療質量、規范醫療行為的基礎上，加強醫保費用的控制工作。積極推行醫保病員分級診療制度，合理規范使用醫保基金，逐步實現“大病進醫院，小病進社區”的診治模式，配合醫保管理機構做好醫療數據上報工作，通過醫保網絡監控平臺建設規范醫院的醫療服務行為。醫院應充分調動調動醫務人員的工作積極性，引導醫務人員通過醫療服務能力提高以及醫療技術的發展提升醫療服務內涵，通過績效考核制度的完善，合理控制藥占比、材料比，杜絕“大處方、大檢查”。加快推進醫院對按病種付費的管理工作，重視按病種成本核算辦法的完善，倡導臨床路徑管理模式，規范按病種付費的住院天數、檢查項目、診療用藥，按病種成本核算，分析病種成本費用情況，合理控制醫療費用［5］。

3．2加強醫院醫保管理，提高資金管理效率公立醫院的發展需要醫保基金的支持，醫院通過重視醫保基金的財務管理，建立醫保資金管理輔助賬薄，由專人記載，對于參保人員的就診率、均次費用、甲類、乙類藥品的使用率、高值耗材的使用情況納入醫院績效考核，落實費用清單和費用查詢制度，對藥品、主要耗材以及醫療服務價格實行公開查詢制度，增強收費管理的透明度，加強醫院內部醫保信息查詢、醫保統計分析的軟件開發，完善醫院信息平臺的建設，完善醫院內部的醫保內控措施［6］。醫院需加強醫保營運資金的財務管理，重點關注病員欠費、醫保欠費的管理工作，由于醫保欠費不僅虛增醫院的當期收支結余，還作為壞賬損失的潛在因素，增加醫院的營運風險。醫院根據自身醫保業務發展情況，重視醫保業務預算管理工作，合理測算醫院發展所需資金來源，對預算外的資金需求按預算管理要求規范審核、嚴格把關。

3．3合理預算醫保費用，重視醫保風險管控根據醫保基金“總量控制、定額結算、節約獎勵、超支分擔”的管理原則，醫院對照醫保管理機構不同類別的醫保支付政策，制定醫院醫保預算管理辦法，重視醫院內部醫保預算管理工作，積極推進預算管理辦法，重點加強對醫保預算的控制以及評價分析，對醫保長期未回款項目以及醫保沉淀資金加大資金回籠力度，嚴格控制醫院違規治療、違規收費現象，提高醫院對醫保費用超支的風險管理能力，合理控制醫保費用超支現象［7］。按照風險分擔原則，醫保管理機構不斷完善對醫保超支的風險管理政策的制定，根據風險管理制度分析醫保超支現象對醫保基金的使用效率以及負面影響，結合風險分析結果選擇合理風險應對策略，與醫院形成共同控制醫保超支，合理分擔相應風險的機制［8］，不斷完善醫保基金管理制度。

參考文獻：

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［4］張源，譚卉妍，吳洋，等．我國基本醫療保險支付方式存在的突出問題及對策［J］．中國衛生經濟，2015，34（3）：23－25

［5］胡大洋，冷明祥，夏迎秋，等．江蘇省三種基本醫療保險支付方式改革與探索［J］．中國醫院管理，2011，31（2）：48－51．

［6］陸新娟．總額預付制與醫院醫保管理［J］．江蘇衛生事業管理，2015，26（3）：16－17．

［7］李則．鎮江醫保十院九超支［J］．中國醫院院長，2013（1）：34－37．

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關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫療保險制度改革對醫院的影響及對策.中國衛生經濟,2003,22（12）:49.

2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.

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關鍵詞：醫療保險；結算標準；內控管理

一、基本醫療保險結算標準化的工作原則

（一）以收定支，收支平衡基本醫療保險一直堅持《中國人民共和國社會保險法》所確定的“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的方針來實施。標準化結算工作也是緊緊圍繞這12字方針根據本地經濟發展水平、住院率、醫療費用情況、大病率來開展的，包括起付標準、自負比例等。

（二）結算內容規范化以國家、山東省規定的“三大目錄”為結算內容，不得隨意擴大支付范圍。針對出現的新型醫療技術、醫用耗材將結合臨床應用成果和基金運行情況，經過充分調研和測算來適時調整。

（三）內控管理制度化醫保結算工作面對的群體是醫院和患者家庭。為防止結算工作上出現人情牌、關系牌的出現，內控管理制度在結算工作中發揮著重要作用，要求材料接收、費用審核、醫療稽查、單據確認等環節需要各個科室協同合作完成。這既杜絕了“一言堂”、“一刀切”等粗放式結算現象，又維護了基金支出安全和公平，保護了工作人員。

二、濱州市市直基本醫療保險結算工作制度

（一）首接負責制與A/B角制相互銜接和配合。首接負責制：從參保人員來電或前臺政策業務咨詢到醫保結算材料接收，從科室內醫保材料審核到科室間合格醫保材料呈送轉接、不合格醫保材料退還等環節都是由科室第一位參與人員來負責政策解讀、材料退還。這樣強化了“誰經辦誰負責”的工作態度和服務思維，養成了對參保人員和工作負責的良好習慣。醫保工作作為為人民服務，特別是為身患疾病的人服務的一項崇高事業，不應一人離崗而耽誤整個結算流程，降低醫保結算效率，延誤參保人醫保支付金的收取。A/B角制度解決了由于主管業務人員臨時缺位而造成來辦事人員長時間等待、多次跑腿等行為的發生。首接負責制和A/B角制相互銜接配合，做到了政策有保障、工作無拖延、責任由擔當。

（二）科室間相互協同與制約制度。醫療保險報銷工作雖然關系到參保人就醫的切身利益，但醫保工作也應防范騙保、套保、小病大治、未病體檢等違法違規行為。為防止違法違規行為發生，市社保中心的結算工作在醫管科、結算科、稽核科等科室展開。

第一步，醫管科把控初審關。掌握了解參保人參保記錄是否完備、歷史就醫及基本病情等情況，解讀相關如外出就醫手續辦理程序、報銷比例等醫保政策，負責將參保人報銷材料形成卷宗。第二步，結算科做好審核報銷關。承接醫管科醫保結算卷宗，查閱參保人就醫信息，對參保人提供的病歷、發票、費用清單等詳細查閱審核，剔除不合理費用，將合規醫療費用錄入金保結算系統。如醫保結算材料不合格，將退還醫管科。第三步，結算單據由醫管科復審，稽核科核查。醫管科及稽核科對結算單據中各項內容如就醫類別、首先自負金額、實際報銷比例等進行復審核查，對有疑問的單據可以審閱卷宗。結算單據經兩科核無誤交主任簽字后報送基金管理科，由基金管理科將醫保支付額撥付參保人社保卡。

（三）醫保結算報銷限時政策。醫保基金服務對象是參保的就醫患者。市社保中心在依規、公平、效率的原則下，制定了結算報銷限時制度，即按批次、限時間、集人手進行工作。1、與醫院結算限時：要求各個定點醫療機構在5-7個工作日內將全部有關結算材料上報完畢；工作人員5個工作日與定點醫療機構溝通并剔除有關違規費用問題，結算相關合規費用；20個工作日內即可將醫院墊付金額支付完成，避免了醫院因墊付醫療金額多大，影響醫院正常運行，也有利于醫院與醫保部分的合作。2、與個人結算限時：個人結算材料的產生是由于參保人在轉診轉院、異地安置、外出復診等非聯網醫院就醫，需攜帶相關材料回本地經辦機構報銷其醫療費用。參保患者外出就醫的醫療費用及其他花費非常高，家庭負擔重。中心要求結算材料在醫管科每5個工作日就審核一批次，在結算科要在3-5各工作日內結算完畢，這樣加上財務及銀行時間大約15個工作日就可將報銷款項達到患者醫保卡中。

（四）報銷回執制度。充分發揮社保卡的銀行卡功能，并與相關銀行協調溝通推出短信通知功能。報銷金額原則上一律撥付至被報銷人的社保卡中，并通過銀行通知被報銷人如被報銷人對報銷情況有疑問可及時撥打醫保相關科室電話，了解自己的報銷情況消除疑問。

三、實施結算標準化和內控管理后的效果

（一）參保人及定點醫療機構滿意度增加。參保人及定點醫療機構能及時了解到自己的醫保費用報銷進程，市社保中心基本能夠在合理期限內給予參保人和定點醫療機構及時撥付醫保支付費用。參保人能夠對自己的醫療費用那些屬于報銷范圍，那些屬于自付范圍能夠明晰，也能夠對自己下一次的診療提供有意義的參考。

（二）結算工作權責清晰、流程順暢、效率公平。結算工作經多科室把關，各個環節均有相關任負責人，各項制度能夠促使負責人做到結算工作不拖沓、審核材料有依據、遇到問題想辦法。各科室間交流頻繁，有利于解決醫保結算工作中的難題和特殊情況；同事間配合密切，有利整個醫療保險結算工作的推進。

參考文獻：

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關鍵詞：新醫改 醫院 財務管理

目前，我國衛生事業改革不斷深入，企事業單位職工、城鎮居民醫療保險，農村新合療制度等相繼推出，基本醫療參保地區、參保人群不斷擴大，在確保人民群眾得到基本醫療保障的同時，也給醫院發展帶來了新的機遇和挑戰，給醫院財務管理提出了新的要求，醫院財務管理的主要職能是計劃、決策和控制，醫院的正常經營和前瞻決策都要以財務核算為依據，都必須有準確的會計數據，嚴密的財務分析，在經營決策的實施過程中更離不開財務部門合理的財務控制，最終，還要用財務分析指標來評估經營成果，因此醫院財務管理水平是保證醫院持續健康發展的重要條件。本文從以下以下幾個方面闡述了醫院財務管理應重點抓好的幾個問題。

一、 加強醫院基礎財務管理

醫院基礎財務管理是指醫院在日常經濟活動中采用基本方法、管理原理、管理制度進行的財務管理，包括會計機構和人員管理、預算管理、會計核算管理、庫存物資管理、固定資產管理、會計監督、內部會計管理制度等。

（一）、提高財會人員綜合素質

醫院財務工作專業性較強，在日常管理方面工作量大，要想不斷跟上新的發展形勢，需要高素質的財務人才，要鼓勵財務人員努力做好業務的同時，通過多種形式加強進修，加強會計職業道德教育，開展繼續教育學習，使得財務人員的知識水平能跟上醫院發展步伐，提高醫院財務管理水平。

（二）、加強醫院核算的軟件、硬件投入，提高醫院會計電算化水平

隨著醫院的發展，醫院的管理決策對財務信息的要求量越來越大，對財務工作的準確度、及時性要求越來越高，醫院應全面開展會計電算化工作，才能滿足醫院財務管理的要求，滿足醫院發展的需要。

（三）、加強醫院預算管理

醫院應建立預算管理領導小組，負責預算的編制、調整和考評等工作，改變現如今由財務部門牽頭負責的預算編制形式。院長作為第一責任人對醫院總體預算負責，各科科主任對本科室預算負責，醫院應當根據總體發展規劃和目標，確立總的業務收入及收入結構，不搞赤字預算，確定支出時，既要根據前三年的實際支出情況，也要考慮物價上漲、業務量增加等因素，確定醫院整體收支預算，對收支指標合理分析，層層落實到科室，醫院還要做好預算的執行評價與激勵。

（四）、完善醫院會計內部控制制度

加強醫院財務管理，就必須建立健全醫院內部會計控制制度，醫院應依法設置會計機構、配備會計人員，建立會計崗位責任制，按照會計法和醫院會計制度的要求進行會計核算，編制會計報告，同時財務管理不能將眼光局限于財務活動，而應貫穿醫院經營管理全過程，在確定醫院財務發展戰略、分析評估風險和作出決策等環節，應扮演好關鍵助手和管理角色，醫院財務負責人應參與醫院相應決策工作，并關注經營管理的更廣范疇。

（五）、加強醫院資產管理，防止國有資產流失

加強資產管理，確保資產保值、增值，醫院資產包括固定資產、流動資產、無形資產，主要有：醫療設備、藥品、庫存物資、債權和貨幣資金。在管理中實行專業管理與群眾管理相結合的原則，建立一套行之有效的管理制度，特別是加強對閑置不用的材料和設備的管理。

如何把這部分呆滯的資金靈活運用起來是醫院資產管理容易忽視的問題，每個年度，財務部門和物資部門、設備管理部門應共同調查摸底，提出積壓清單，明確處理積壓物資的意見和審批手續，按國有資產管理辦法的規定，辦理報廢手續或者變賣為貨幣資產，加速醫院資金周轉，使閑置的物資和設備給醫院帶來效益。

二、 加強成本核算，建立目標成本責任中心

目前，醫院實行差額補助，經費不足，又要降低醫療收費水平，醫院要保證正常的經營發展，就必須加強成本核算。加強成本核算可以推行目標成本核算制度，完善目標成本管理，目標成本管理是指醫院在一定時間內（通常為一年），為實現目標規定的經濟效益而確定的成本，可以分為醫療服務目標總成本和單位成本。目標成本管理是指根據醫院總的規劃和發展目標，對醫院經營成本進行事先預測，制定出目標成本，事中對目標成本執行情況進行監督、控制，并做一些適當調整，事后進行考核、分析，以達到用最小的成本實現最大的經濟效益的成本管理體系。其成本核算方法就是將成本費用指標分解落實到各核算單位即目標成本責任中心，然后考核其成本控制情況，利用成本考核指標進行事后的成本分析評價，并依據目標成本的完成情況進行獎金的考核分配，做到獎懲分明，充分調動全院職工參與管理的積極性。

三、 加強資金運營管理

    醫院應加強資金的運營的過程管理，統籌協調內部各部門的資金需求，切實做好資金在醫療服務各環節的綜合平衡，全面提升資金運營效率，保證資金的合理占用和良性循環，并定期召開資金調度會或資金安全檢查，嚴格規范資金的收支條件、程序和審批權限，辦理資金業務時要符合不相容職務相互分離的要求，不得由一人辦理貨幣業務的全過程，醫院還應開展資金運營分析，掌握醫院資金運營的效率和效果，為持續的優化調整奠定基礎。

四、 加強對醫保病人醫藥費用的管理

新醫改形勢下，各類醫療保險參保病人越來越廣泛，醫務人員違反醫保管理制度，如超規定、超范圍，超計量用藥等還存在，由此產生的費用被醫保部門拒付后只能由醫院承擔，導致每年有相當一部分醫保病人的醫藥費不能收回，影響醫院的經濟效益，醫院財務部門聯合醫保部門完善各項規章制度，定期或不定期檢查醫保費用，對超規定、超范圍，超計量用藥情況進行公布，并將醫保扣款與科室經濟利益掛鉤，促使醫務人員嚴格遵守醫保的各項規定，合理檢查、合理用藥，減少醫保拒付金額，同時醫院應與社保機構密切配合，加快醫保計算機網絡的硬件建設與軟件開發，提升網絡運行質量，加快醫保病人醫藥費用的結算。

總之，新醫改形勢下，醫院財務管理是醫院自身建設和發展的需要，醫院財務管理活動只有不斷拓展，不斷完善，才能提高資金使用效益，降低醫療服務成本，實現醫院資金運動的良性循環 ，使醫院的發展更快，取得更好的社會效益。

參考文獻：

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【關鍵詞】應收醫療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫院是救死扶傷的服務行業，因而其產生的醫療收費也有其特殊性。醫院要生存和發展，就必須從各個方面增加節支、加強管理，筆者從事經濟核算多年，就如何加強醫院收費管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫院收費分為醫療應收醫療款和合理提取無法收回的壞賬準備金。

1、 加強應收醫療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數醫院的住院收入占總業務收入的70%左右，應收醫療款占住院收入的35%左右，也就是說應收醫療款占業務收入的24%左右。就這一會計科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫院管理者的重視。因此，加強應收醫療款的管理在醫院管理中具有十分重要的地位。

2、根據各醫院的實際情況，對應收醫療款進行分類分級核算

由于各醫院的實際情況不同，應根據實際情況進行分類分級。在此，以泰州市人民醫院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫院是一所二級甲等醫院，其業務量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實行了醫療保險制度，因而在應收醫療款中應設置應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款--住院醫保費用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發生的醫藥費超過業務收入的5%，同時，為了檢查各交警中隊資金的收回情況，在設置科目中時，應設置應收醫療款—交通事故—某某中隊；對于老百姓發生的欠費，設置應收醫療款—群眾欠費；另設置應收醫療款—其他欠費，核算不能歸納以上科目的欠費。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強管理

3.1應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款—住院醫保費用的管理 首先，與泰州市社會保險處簽訂協議，就雙方的權利和義務做出書面說明，為約束雙方共同執行協議打下良好的基礎。在此基礎上，加強醫院內部管理。制定相關的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫療保險人員發生的醫藥費，嚴格按照《江蘇省醫療保險藥品目錄》，以及相關規定與泰州市社會保險管理處結算費用；若發生醫務人員超量開藥等違規行為，在每月的工作考核時記錄在冊，按規定扣發違規金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會保險管理處進行的工作檢查時，主要負責人及相關科室的負責人一起陪同，發現問題及時糾正改進，使醫院自身的信譽達到最高效果。每月終了，及時將病人分戶賬、費用清單、票據、報表報送泰州市社會保險管理處，由專人負責收回這部分應收醫療款。

3.2 應收醫療款—交通事故—某某中隊的管理 首先，與交警大隊就協作的總則簽訂協議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，各交警中隊簽發的擔保書為：病人出院時費用一次性結算。這種情況下，在病人出院時，由各交警中隊簽發轉賬支票一次性結清費用或由各中隊電話通知我院，派專人送交發票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險的，各中隊根據肇事者所交款金額簽發限額擔保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫藥費情況，及時下發催款通知書到病人床頭，各病區管床醫生、護士長密切配合催款，病人家屬就會主動再次催要。到病人出院時，我院派專人帶限額擔保書到交警中隊結清款項。在實際操作中，也會遇到不守信用的交警中隊，在這種情況下，在想方設法收回所欠款項的同時，終止使用該交警中隊的費用但保書，以維護醫院的經濟利益。

3.3 應收醫療款—群眾欠費的管理 首先，病人入院時，根據病種預交款。入院后，住院處每日進行費用跟蹤，對需要再次交款的，及時下發催款通知書，各病區管床醫生、護士長密切配合催款。對不能及時交款的，開小處方由病人家屬單獨交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準備預交款的情況，由病人家屬或相關人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔保書，經總值班批準后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預交款收據取回證件。對未在規定時間內交預交款的，住院處及時與病區取得聯系，采取相應措施。

4提取壞賬準備，核銷呆欠

盡管醫院各方盡心盡職，但不可避免地仍會發生呆欠。為保證資產的真實性及根據謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆欠。

篇7

一、我國醫保的難點

自解放初期的實行公費醫療到現在國家出臺的新醫保政策，我國的醫療保險主要有兩大難題：

（一）醫保費用難控制。據有關資料顯示：全國公費醫療支出從53年到95年增長了106倍，而同期財政收入僅增長27倍；全國勞保醫療支出78年到96年增長了20.8倍，而同期職工收入僅增長8.6倍。后來我國許多地方實行大病統籌，96年費用支出是93年的5倍多，僅96年比95年翻了一番強。再從95年開始的“兩江”（即江西九江市和江蘇鎮江市）試點看：九江市直行政事業單位的醫保實際費用支出96、97年分別比上一年增長65％和30％，97年比95年翻了一番多。97年市直企業醫保統籌基金累計赤字2875萬元，98年的情況更加嚴峻。“兩江”四年醫改試點，九江共超支3，000多萬元，鎮江共超支5，000多萬元。全國40個擴大試點城市的費用也未得到有效的控制。國務院的(1998)44號文件出臺后，對醫保費用的合理、有效控制仍然是醫保工作者面臨的最大難題。由于費用失控，許多地方財政和企業背上了沉重的債務包袱。

（二）醫保水平與質量難提高。具體表現在：

1、公費醫療、勞保醫療的醫保水平不平衡，醫療效果不佳。有些行業和單位（如銀行系統等），不僅門診、住院和大病都是實報實銷，而且另有醫療補貼，而有些財政困難的基層行政事業單位和困難企業，每月十幾元甚至幾元的醫保費用進行包干，包干費用完后全由患者個人負擔。尤其是有些小企業職工如患大病，因企業無力支付高額醫療費用，不少職工家破人亡。同時公費醫療、勞保醫療的醫療效果也不理想，許多醫院為了多創收，只要知道患者是公費（或勞保）醫療，本來只需一次門診非讓患者跑二、三次不可，只需住院一個月非讓患者住兩個月不可。

2、在九江全國醫改試點中，為了爭得更多的醫保基金，各醫院的濫開藥、濫檢查現象普遍嚴重，這樣不僅導致醫保水平和質量嚴重下降，同時也造成了醫保基金的嚴重超支。由于醫保基金的嚴重超支，醫保經辦機構長期大量拖欠醫院的醫保費用，導致醫院與醫保經辦機構的關系惡化，醫院拒絕醫保經辦機構的監督檢查，醫院的濫開藥、濫檢查行為也更加嚴重，這又進一步加劇醫院的醫保費用的拖欠，這種惡性循環發展到一定的程度，有的醫院就可能不得不單方對部分參保單位甚至所有參保單位職工實行停保。單位和職工按規定交了保費，卻完全得不到醫療保障，這種醫療保險的水平和質量就不言而喻了。

3、按國務院（98）44號文件的要求，建立全國城鎮職工基本醫療保險制度工作從99年初啟動，應于99年底基本完成。而相關資料顯示，此項工作進展非常緩慢。在今年7月在上海召開《城鎮職工基本醫療保險制度和醫藥衛生體制改革工作會議》上，國務院又不得不把基本建立城鎮職工醫療保險制度的時間推遲到今年年底。但時至今日，依然困難重重。究其原因，據有的地方醫保部門反映：一是擔心執行新的醫保政策后，職工看病個人負擔過重，將有許多職工，尤其是年老體弱和家庭生活困難職工不堪重負。因為按新規定職工看病最多的要付6筆費用：①門診在用完個人賬戶后的全部費用；②住院起付線以內的全部費用；③住院起付線至大病封頂線以內按比例的個人付費（特檢特治和轉外地治療還要增加個人付費比例）；④大病封頂線以上的分部費用（繳不起補充保險費的困難企業職工有可能要付全部費用）；⑤基本醫療保險病種范圍以外的全部費用；⑥基本醫療保險藥品、診療、設施目錄以外的全部費用。二是覺得新的醫保政策對控制醫院濫開藥、濫檢查、人證不符等違規行為沒有多少行之有效的過硬措施，因而在對執行新的醫保政策后，能否提高醫保質量、遏制醫保費用的流失缺泛信心。

二、醫保難點的原因分析

（一）醫保費用控制難的主要原因有三：

1、醫院用的是別人（醫保和患者）的錢，不用白不用，用得越多醫院的收益越大。過去公費、勞保醫療是醫院用病人和財政或企業的錢。實行醫療保險制度改革后，不論是“兩江”模式，還是國家出臺的新醫改政策，都是醫院用病人和醫保經辦機構的錢，而且醫院的收益多少是與病人和醫保經辦機構費用支出的多少成正比，用得越多醫院的收益越大。這就必然導致：一、醫生為了多得獎金和藥品回扣，則積極濫開藥、濫檢查甚至濫住院；二、藥品采購人員為了多拿回扣則在選擇藥品價格時舍低就高；三、醫院管理人員為了醫院自身的利益則對上述行為放任甚至縱容。這是導致醫院濫開藥、濫檢查、濫住院以及藥品虛高定價的主要原因。

2、醫患利益趨同，導致醫患合謀，共同侵蝕醫保基金。不論“兩江”通道模式，還是國家新出臺的板塊模式，在許多情況下，病人和醫院利益是一致的：如當病人正在用社會統籌金時，當病人是費用全免對象時，當“病人”是替親友開藥甚至將藥賣給個體診所和藥店時，此時病人和醫方都希望多開藥、開好藥。因為這樣醫院可多創收，醫生可多拿獎金，患者可吃小虧占大便宜（甚至只占便宜毫不吃虧）。這是醫保基金流失的另一個重要原因。

3、老子得病，逼兒子喝藥－－既無理又無效。在許多問題上患者是無辜的，如醫院的醫藥亂收費、亂定價，醫生給病人開高價低效藥、作完全沒有必要的檢查、私改化驗結果騙取住院費用。對此患者有的是不知道，有的是被迫接受的。如果問題不作具體的分析，僅僅把費用失控的原因都歸結在患者身上，因而只是一味地加大患者的自費比例，增加職工負擔，這種作法既不公平，對控制醫保費用也是無效的。今年8月4日《焦點訪談》報道哈爾濱傳染病醫院私改病人的肝功能化驗單，使一個健康人在傳染病醫院無緣無故的住了38天的院，還白白的花掉了3900多元。類似此類現象患者有什么責任？九江的全國試點開始不久，將患者就診5000元以內的個人付費比例由15％提高到20％，特檢特治和轉外地治療也作較大幅度的上調，但醫保費用仍然照漲不誤。

（二）醫保水平與質量提高難的原因主要有二：

1、醫保費用的嚴重浪費和超支，導致一方面真正用在參保患者本人身上的有效費用十分有限，另一方面又不得不加大患者個人的付費比例以緩解醫保基金收支的嚴重失衡；

2、現行醫療保險運作機制上的嚴重缺陷。因為現在許多醫保（或公費、勞保醫療）定點醫院的業務收入在一定程度上是靠濫開藥、濫檢查等非正當業務收入。醫院為了生存和發展，必然會放任甚至縱容濫開藥、濫檢查等不正當的醫保行為。如果醫院嚴重存在濫開藥、濫檢查等浪費行為，要想提高醫保水平和質量這是絕對不可能的。而現行醫療保險運作機制對這樣的醫院基本上沒有約束力。

三、醫保難點的主要對策（即“413”醫保模式的主要作法）

那么，采取什么措施才能做到既能有效的控制醫保費用又能提高職工的醫保水平和質量呢？主要對策有三：

1、對醫院實行醫保費用與醫保責任包干。要想實行包干就必須對醫院實行四定：第一、定就診醫院。由職工自愿選擇一家自己滿意的醫院（或醫院集團）作為定點就診醫院，當醫院條件有限，經醫院同意，患者可以轉診，費用由定點醫院結算。第二、定醫保費用標準。根據以收定支的原則，參照前幾年全市實際發生醫療費用，扣除不合理因素，確定年輕、年老、退休、離休等不同人群的不同醫保費用包干標準，由醫保經辦機構按照各定點醫院的實際定點人數定期撥付，節余歸醫院，超支也由醫院自己承擔。第三、定醫保水平和質量。醫保經辦機構要與各定點醫院簽訂醫保協議，協議中要明確各定點醫院的醫保范圍、質量要求及獎罰辦法。第四、定醫院定點人數規模。為確保定點醫院抗風險能力，定點醫院的參保定點人數必須達到一定規模，達不到一定規模取消當年的定點資格。這條措施的作用主要在于控制醫保費用總量。

2、如職工對當前醫院的醫保質量不滿意，可以在規定的間隔期滿后自由退出另選醫院定點，任何單位和個人均不得以任何理由進行干涉。為便于操作，重新選擇醫院定點的間隔時間不得少于半年。實行包干的頭一年，可由醫保部門以單位為整體就近劃定一家定點醫院，半年后逐漸放開，由職工個人自由選擇醫院定點。此舉的作用是通過職工的自由選擇促成醫院之間競爭，進而提高職工的醫保水平和質量。

3、職工看病時必須按一定的方式個人付費。具體作法可以保留“兩江”模式中的“三段自付”（即按0.5萬元以下、0.5－1萬元、1萬元以上三段分不同比例累加個人付費），但實際操作中不一定非分三段，可根據當地當時的具體情況而定。但有一點非常明確，除老、離休等特殊人群除外，決不允許跟醫院包干后就完全免費就診（在“兩江”試點中，在職、退休、離休三種不同的個人付費比例，導致退休、離休職工醫保費用分別是在職職工的幾倍、幾十倍不正常現象，這足以說明個人付費的重要）。此條意在制約參保患者向醫院提出過分要求，以緩解醫患矛盾，減輕醫院的管理難度，避免造成新的醫療資源浪費和流失。

上述三條歸納起來就是“四定一自由三段自付”（簡稱“413”）醫保模式。為了與國務院的（98）44號文件接軌，可用“413”醫保模式的機制（即“413”醫保費用與質量雙控法），先對住院進行控制，如運作良好，經醫保主管部門同意，再延伸到門診，以減輕年老體弱，尤其是困難職工的大額門診負擔。

四、“413”醫保模式的優勢

“413”醫保模式（以下簡稱“413”）的優勢在于能促進“三項改革”：

（一）“413”能有效地促進城鎮職工基本醫療保險制度改革。這體現在：

第一、因“413”的作法是將職工的醫保費用連同醫保責任按人頭包干給醫院，這從根本上打破了多年來醫院用別人（患者和醫保）的錢，不用白不用，甚至用得越多越好的利益格局，改醫院用別人的錢為用自己的錢，大大增強了醫院的費用節約意識，促使醫院自覺地采取措施對濫開藥、濫檢查、濫住院、人證不符等現象嚴加控制，從而最大限度地減少醫保基金的浪費和流失，遏制醫保費用的過快增長，進而為較大幅度減輕職工、企業和財政的負擔，提高醫保水平提供條件。

第二、因“413”規定職工個人有選擇醫院定點的自由，所以雖然醫院用的是自己的錢，不該花的錢醫院不會亂花，但為了留住甚至吸引更多的職工到自己醫院定點，醫院必須不斷提高醫保水平和質量，那么醫院該花的錢也必須得花。這樣，醫院只有在不斷提高醫保水平和質量的情況下，才能在激烈的競爭中求得生存與發展。也只有通過醫院之間的激烈競爭，才能讓廣大職工從中得到質優價廉的醫療服務。

第三、因企業、財政、職工個人負擔減輕了，職工的醫保水平和質量提高了，就可激發廣大職工和用人單位參保積極性，從而減輕醫保擴面工作的難度。

這里需要說明的是，現在國家和不少地方出臺了“醫藥分開”和“患者選擇醫生”的醫改新舉措，也許有人覺得現在再用“413”來控制費用完全是多余的。其實不然，現已出臺的這些新措施，對完全自付費用的非醫保人群的作用是明顯的，但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費的醫保人群的作用卻有明顯的局限性。比如有些地方試行醫藥分開，把藥房從醫院中分離出來，同時全國也將普遍實行用醫生開的處方到藥店購藥，其目的是為了割斷醫生開處方與從藥品中獲利之間的必然聯系，這對于遏制完全自費的非醫保人群的醫療費用是明顯有效的，而對于醫保人群的效果則大不一樣：由于醫保人群的醫療費用主要是由第三方（醫保經辦機構）支付，醫、藥、患三方為了大家的共同利益（占用更多的醫保基金），必然會串通一氣，如“患者”為了替親友開藥則用假病情（無病），醫生為多得診療費或有礙于熟人面子則開假處方（無病開方），藥店為了自己多創收則售假藥品（指目錄外藥品甚至非醫藥用品），這樣，醫保基金的流失依然是一路綠燈。又如“患者選醫生”，醫生為了讓患者滿意必然用低廉的費用提供優質的醫療服務，那么醫療費用也會得到有效的遏制，這對完全自費的非醫保人群是完全有效的。但對主要由第三方（醫保經辦機構）付費醫保人群并非就是如此：患者會根據各自的需要提出種種要求，其中包括一些不合理要求（如開大處方，用自己的醫療證為親友開藥、作檢查、甚至住院），而醫生覺得這反正又不是用醫院的錢，拿別人（醫保經辦機構）的錢去討好自己的“上帝”，何樂而不為呢？這樣醫生就有可能完全無條件的滿足患者種種不合理要求。所以本人認為，唯有采用“413”，變醫院用別人的錢為用醫院自己的錢，徹底打破第三方付費的利益格局，不論是否實行“醫藥分開”和“患者選醫生”，醫保人群的醫保費用無法控制這一難題均能迎刃而解。

（二）“413”能促進醫療機構改革。

由于“413”是讓醫院用自己的錢，徹底改變了公費醫療、勞保醫療、“兩江”模式、海南模式第三方付費的利益格局，加之允許職工個人有選擇定點醫院的自由，這會在醫療機構這間建立一種公平、合理的優勝劣汰良性競爭機制。

現在我國的醫療保險定點醫院有三種類型：第一種是完全沒有競爭的。這種類型的定點醫院是我國多年來實行的公費醫療和勞保醫療，職工看病由單位或企業固定在一家社會醫院或職工醫院，不管醫療質量是否滿意，患者別無選擇。醫療費用則一般都由市財政或企業按實際發生的金額往定點醫院如數撥付。這種定點醫院無需與其它醫院競爭，那么這種醫院的浪費行為和醫保質量也就可想而知了。第二種是雖有競爭，但存在許多嚴重的非正當競爭行為。這種類型包括大病統籌、“兩江”模式、海南模式及有些地方的公費醫療、勞保醫療的定點醫院。盡管職工可選擇多家定點醫院就醫，但因這些醫保模式在許多情況下主要是由第三方（醫保經辦機構）付費，當就醫者為非正當醫保行為時（如無病開藥、人證不符、開大處方、開目錄外藥品甚至非醫藥用品），此時首選的醫院并非是醫療水平高、管理嚴格、操作規范的醫院，而恰恰相反，卻是一些管理混亂，一貫靠濫開藥、濫檢查度日，能為非正當醫保行為大開方便之門的醫院。那么，醫院為了爭取更多的此類就醫者，以便從醫保機構哪里獲得更多的醫保基金，醫院之間必然會展開另外一種競爭：看誰違規的膽子大，而且歪點子多，誰就可以在競爭中立于不敗之地。這種競爭，凡可供患者選擇就醫的定點醫院越多,造成的不良后果也就越嚴重。這種不正常的競爭行為目前還沒有找到一種有效、合理的控制辦法。第三種是建立了公平、合理的優勝劣汰競爭機制。這就是“413”醫保模式中的定點醫院。由于醫保費用和責任是按人頭包干，同時給予職工對醫保質量不滿意可定期重新選擇醫院定點的自由。這樣，促使醫院之間展開激烈的良性競爭：醫院一方面必須加強管理，嚴格控制醫保費用的浪費和向非醫保對象流失，以降低醫療成本，提高醫院的利潤率，降低虧損風險；另一方面必須提高醫療服務質量，吸引更多的職工選擇自己醫院定點，以爭取更多的醫保基金，不斷增強自己的實力，避免因選擇定點的職工人數過少而被醫保機構取消醫院定點資格。這種競爭除了能避免第二種類型定點醫院不良競爭行為和后果，讓患者實實在在得到好處外，還能加速醫療機構的改革。

“413”能加速醫療機構改革，主要體現在能促使醫療機構的“優化重組”和“減員增效”。因為采用“413”，定點醫療機構必須一方面要嚴格控制醫療資源的浪費和流失，另一方面要不斷地提高醫保質量。在這兩方面做得好的醫療機構醫療費用低、質量好，愿來定點的人就會越來越多，經濟收益也會越來越豐厚，醫療機構也會越來越興旺發達；而在這兩個方面做得差的則會走向反面，甚至最終被淘汰。這種優勝劣汰的競爭結果：通過收購、兼并、聯合等方式在一個城市和地區形成幾個有相當競爭實力的醫院集團；許多沒有競爭實力的弱、小醫療機構，有的成為醫院集團在當地的派出機構，有的成為社區服務機構，有的轉向市郊和農村，有的則被關、停。有些醫療機構為了在激烈的競爭中求得生存和發展，必然會自覺地對自身的機構和人員進行精簡，以降低醫療成本；同時加強對醫務人員和管理人員的業務培訓，健全各項管理制度，提高工作效率，增強競爭實力。這種通過市場優勝劣汰的競爭行為遠比政府層層用行政手段“減員增效”要有力、有效得多。版權所有

隨著醫院集團的出現和不斷增加，將會使“413”不能讓參保人同時選擇多家醫院定點，可能使患者感到轉院看病不如其它模式那么大方便這一唯一缺陷將不復存在。因為一家醫院集團一般都是由多家不同專業、不同規模、不同等級的、不同區域的醫療機構組成，參保人在一家醫院集團定點就等于在若干家普通醫院定點。

（三）“413”能促進藥品生產流通體制改革。

由于“413”是將醫保費用按人頭包干給醫院，所以患者醫藥費用絕大部分是由醫院承擔（除少量應由患者個人負擔的費用外）。這樣，藥品流通中的利益格局在“413”的醫保定點醫院必然會發生根本性的變化：

第一、會徹底打破現有的醫院藥品進價越高醫院獲利越多的利益格局，醫院的藥品的高進價就不再是“羊毛出在羊身上”；相反，醫院藥品的進價越高，醫院的醫療成本越大，獲利越小，過高的藥品進價必然導致醫院虧損甚至。因此醫院在采購藥品選擇價格時必須徹底改變現在舍低就高的作法，只有這樣醫院才能得以生存和發展。

第二、醫院藥品的虛高定價對于醫保人群沒有多少實際價值，因為醫院的藥價定得再高，大多數錢還是醫院自己掏。明智的作法應該是醫院根據藥品的合理進價和實際質量實實在在定價。

第三、如果醫院藥品采購選擇價格不再是舍低就高，同時醫院不再搞藥品虛高定價，那么藥品回扣的空間就必然會大大縮小；再加上因費用是跟醫院包干，醫院及有關人員所得的回扣，不再是像現在僅僅是損害患者的利益，而且更主要直接侵害醫院全體員工的利益，甚至嚴重威脅著醫院的生存與發展，那么，為了自身的利益，醫院領導包括所有員工必然會明顯加強對有關人員回扣行為的監督和控制力度。

第四，由于在醫保費用與醫保責任包干的同時讓職工有自由選擇醫院定點的權利，這就迫使醫院在節約費用的同時必須注重醫療質量，而要做到這一點至關重要的就是要提高藥品的療效，那么醫院購進的藥品就必須是質優價廉的，如再購進的是療效不穩、不佳的新藥、洋藥甚至假藥，不再是患者不答應，同時醫院領導包括醫院的所有員工都不會答應。

只要醫院這個關鍵環節的機制轉變了，藥品生產流通中的其它環節（如藥品生產廠家和醫藥公司）的不正當行為也必然會得到有效的遏制。

篇8

【關鍵詞】精細化管理；醫保；管理

目前，提升醫保質量進行醫保管理與精細化管理具有極大的重要性，與此同時，需規范服務行為，進行良好的標準化建設，并不斷加快醫保信息化與信譽化的進程。

一、明確分工，提高信息化水平

在定點醫療機構進行醫保管理中精細化管理的應用程度應不斷提高檔案管理水平。需建立嚴密的內控管理制度，評估風險，完善業務流程與管理制度，需進行多項工作的具體安排，使各部門分工明確，規范業務檔案管理的流程，可成立一支專業且具有先進思維的優秀檔案管理隊伍，整理檔案，實現醫保檔案管理的規范化、信息化與專業化，以此確保精細化管理的檔案的完整性、保密性。定點醫療機構在進行醫保管理的精細化管理過程中需不斷進行深化醫療發展的進程、推進醫療保險的管理的進度，由于我國是發展中國家，經濟較發達國家而言仍需不斷發展，而由此就決定了在醫保管理的推進過程中，對定點醫療機構而言有較大影響。因此，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務，以進一步探討醫院經濟會在此新形勢下如何繼續良好發展。此外，應督促醫生等嚴格遵守職業道德操守，杜絕不正當的醫療程序。從提高自身服務做起，以此提升醫院的綜合管理能力，如另醫生護士自身做起，提高自身品質道德與服務質量、不斷加強自身專業技術，有愛心并認真地對待患者，從而建立優質的醫患關系，取得群眾信賴與依靠。定點醫療機構需充分利用我國的醫療事業發展多項醫保管理的政策。在定點醫療機構進行醫保進程管理中需注重對醫生社會公益道德的培養，精細化管理推進進程中，這是重要的一個因素。而醫院的經濟等管理方面，這不僅只包括醫院自身的管理問題，此外還包括全社會的效益、群眾與患者的利益。不可否認，注重社會公益道德、更大程度的維護社會效益的醫院具有仁心，其才可在激烈的競爭中奪得患者的信任，并求得生存和發展。政府方面，需對醫院的醫療管理等不斷更新規章制度。醫院自身調整好內部價格并適時注重效益問題，此外，承醫保的定點醫療機構需虛心接受社會監督，注重醫道德關系，注重社會公益，杜絕不正當的醫療行為。此外，需加強信息系統的監督，即加大定點醫療機構信息系統監督力度，發現問題需及時解決。為群眾提供便利的服務，如在銀行交費、在醫院藥店即可報銷醫藥費等，拓寬服務范圍，進行健康體檢、健康教育，完善服務一體化到電話、網絡，實行多項服務。

二、加強監督，規范定點醫療機構服務行為

加強監管定點醫療機構是提高醫保質量的重要內容。加強醫保信息系統監督，復核定點醫療機構的醫療費用，有問題需立刻實地嚴查。發現問題，需對違規的定點醫療機構進行處罰。如需進一步推動我國醫療發展進程，我國醫療發展也正面臨著全面且深刻的政策與規章制度等方面的管理，我國醫療的發展擁有全新的發展時期，而醫保管理制度化的醫療化的發展與普及進程應是全社會尤其是定點醫療機構都需承擔的責任。醫院需以此樹立公認的行業口碑與信譽度，維護醫院良好形象。其實施會為我國的醫療發展奠定良好的基礎，醫院在進行管理進程中，需分析具體管理方面與取得的顯著成效等的關系，對進一步提省我國醫療化水平有愈加積極的利益。對醫療發展的推動過程中所出現的一些內容醫院需進行進一步地分析與總結，從而得出醫療水平的提高對提升現代醫療發展進程的促進作用。與此同時，擅于取長補短，學習其他定點醫療機構在精細化管理方面的優勢之處，完善自身不足，從而實現定點醫療機構管理模式的改革與完善，醫院在醫保管理帶來的變革下應如何進一步調整自身的經營管理模式，以提升醫院自身的服務能力，以進一步探討醫院醫保問題會在此新形勢下如何繼續良好發展。醫院對于管理的進程實施也在逐漸受到影響。如其在不斷調整發展目標，變革相關醫療體制，調整醫院的管理及監管運行監督體系，需進一步進行完善，注重管理理念的培養，以使醫療機構管理能依據這些管理信息內容對相關經濟活動進行進一步規劃與決策。機構加大研究力度，以達到優質服務的結果。還應充分注重人員與資源分配的問題。應進行深刻分析，否則難于發揮醫療機構在醫保管理中的良好作用。在管理理念方面，提高精細化管理在醫保管理中的比重。嚴密考察定崗醫師的動態管理，主要針對其服務與責任各方面內容，進行參保者患者身份核查與保密制度的規范，對定點醫療機構進行規范化管理，使醫院的醫保管理由原來的的粗放式轉向精細化規范管理。

總之，提高精細化管理在醫保進程中的比重，不僅可提高醫保管理的質量，而且可促進醫保管理活動的良好展開，運用成熟的付款等多方式，強化醫保中定點醫療機構的醫療行為與服務行為和醫保費用收取的的監督，由此為群眾提供良好的服務，且調動定點醫療機構醫保管理的積極性。

參考文獻：

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關鍵詞：城鎮居民醫保；新農合作制度；并軌

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-00-01

城鎮居民醫保和新農合作制度分設，很容易造成在管理上的分離，資源方面也會產生分散狀態，在很多醫保制度方面也存在著差異性，例如醫療費用報銷的起付線與封頂線、報銷比例、流程以及個人繳費和財政補貼等。這樣做一方面不僅使管理方面資金成本提高，管理效率下降，給城鄉居民造成了很多不方便，另一方面它固定了城鄉二元化結構模式，嚴重阻礙了建立和諧社會的進度。為了早日建立和諧社會，促進社會的公正公平，提高醫療保險的工作效率，方便城鎮居民參保，就必須要將城鎮居民醫保和新農合制度并軌實施[1]。

一、城鄉居民醫保與新農合作制度并軌的必要性

1.城鄉醫療保險制度的分設，使我國的社會結構被城鄉二元固化。只有不在城鎮職工醫保制度范圍內的非從業城鎮居民才可以參保城鎮居民醫保，而新農合作制度的參保范圍只是農民，這樣的范圍劃定讓居民們的參保的保障制度必須和自身戶籍相對應才能參保，加重了城鄉戶籍的差異觀念，對目前我國推行二元戶籍管制向居民同意戶籍登記管制過渡的戶籍管理制度產生了嚴重阻力。

2.人力資源和社會保障部門管理城鎮居民醫保，而衛生部門管理新農合，由于兩者的管理部門不同，兩者在設定醫療機構、醫藥目錄和計算機網絡資源時就只遵循各自的意愿，無法統一一致，更無法做到資源信息共享，增加了制度建設成本，造成了資源浪費。另外，兩種醫保在管理制度和信息資源方面無法統一，信息資源不能共享，使兩者存在競爭的可能，損害了參保對象的實際利益。

3.當前我國的新農合繳費標準是每個人每年上繳30元，城鎮居民醫保是每人每年20-100元不等，上繳費用的標準不同，二者的補償上也存在著差異。新農合相比城鎮居民醫保制度來說上繳的費用少，補償待遇高，而且更加方便快捷。這些差異性造成了城鎮居民醫保制度參保人群的抵觸心理，使社會矛盾產生了新的問題[2]。

二、城鎮居民醫保與新農合作制度并軌的可行性

1.城鎮居民醫保和新農合都是為了醫療保險制度，為了保證人民的醫療水平。城鎮居民醫保是政府親自辦理的一項社會醫療保險制度，采取參保人員自愿原則。新農合也是一項醫療保險制度，在名稱上雖然沒有加“保險”一詞，但其實質也是由政府承擔保費并對基金負責的一項醫療保險制度，是目前我國醫療衛生方面比較標準的一種保險項目。

2.城鎮居民醫保和新農合在項目制度上存在許多相似的地方，例如二者都是全憑參保人自愿，無強制性，對參保人員的看病花費和住院開銷進行大量報銷補助，補助的對象都是健康的在職工作人員。

3.城鎮居民醫保和新農合的補助政策基本相同。國家規定城鎮居民醫保和新農合的補助標準為每人每年200元。如今城鄉界限主線淡化也為二者的合并提供了契機。城鄉界限不再像以前一樣明顯，戶籍制度方面的放松和革新為一些從事非農業生產的農民擁有城鎮戶口提供了條件，城鄉人口的流動迫切要求城鄉醫保實行一體化改革。

三、城鎮居民醫保和新農合作制度并軌的措施

城鎮居民醫保與新農合作制度并軌實施不但減少醫療保險制度的投入資金，降低了成本，制度效率方面大幅度提高，同時使醫療保險制度和國家法規政策有效結合，解決了新的社會矛盾，促進了社會的公平，加快了和諧社會的建立。綜合并軌實施產生的積極意義來看，城鎮居民與新農合作制度的并軌是社會發展的必然要求。城鎮居民醫保和新農合作制度并軌的措施包括以下幾個方面：

1.統一管理部門

為了確保城鎮居民醫保和新農合在管理上的統一，就必須要建立一個獨立的也是唯一的管理部門來管理這項醫療保險項目。從政府方面出發，人力資源和社會保障部門擁有豐富的信息和成熟的網絡管理平臺，可以更好的統計信息、反應需求和制定政策，因此將人力資源和社會保障部門作為唯一的管理部門比較合適。這樣的設定，在一定程度上可以幫助社會醫療保障政策的和諧統一，也為今后的制度統一打下了堅實的基礎。

2.統一經辦機構

在經辦機構上，要把現有的城鎮醫保與新農合經辦機構相合并，將二者的社會保障基金放在一起，由統一的人力資源和社會保障部門管理。兩項醫療保險項目的經辦機構協調統一在一起，不但可以節約社會資源，降低運行的成本，減輕國家負擔，同時還可以方便群眾參保，方便醫療衛生機構監督管理，提高了工作效率。同時賦予了衛生部門的監督職能，保障了參保群眾的利益。

3.統一待遇支付

在待遇支付上，要取消現行的住院醫療的統籌基金支付比例、門診醫療的統籌基金支付比例、特殊病種的范圍、重大疾病第二次補助的醫療待遇、納入保障范圍的醫療康復項目等方面的種種差別，統一支付項目與標準，促進公共服務均等化。

4.統一信息管理系統

首先要改造信息管理系統，讓現行的城鎮居民醫療保險制度和新農合計算機信息管理系統有效結合在一起，使之為新制度服務，需要注意的是，不能取消原有新農合計算機信息管理系統，要使之處于連通狀態，方便衛生部門對新的社會醫保制度管理監督。其次要建立一個完整健全的信息技術平臺，該技術設施可以使新農合與城鎮居民醫保并軌實施后高速有效運轉，為新的社會醫保制度貢獻力量。最后要建立統一劃歸的醫療保障信息系統，將醫療保險的各級管理機構、經辦機構、定點醫療機構進行網路聯通，方便外出務工人員等城鄉流動人口按規定在當地醫院直接報銷。

結束語

城鎮居民醫保與新農村合作醫療的并軌是社會發展的必然需要，不僅降低了保障體系的運行成本，節約了人力資源，同時也給人民群眾提供了方便，減少了不必要的社會矛盾。

參考文獻：

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1病案與醫療保險的關系

病案是病人診療過程的全部資料“集合體”,包括各種輔助檢查、用藥記錄等詳細內容。因此,在醫療保險活動中病案對核查醫保人員的醫療信息至關重要。同時對醫療保險行業來說,病案為疾病病種的分類和諸多并發性疾病的評價以及制定和修訂病種醫療保險費用標準提供可靠依據,有利于醫療保險審核和特殊病種的費用分析,對病人身份識別、是否存在著騙保行為及排除不屬于醫保報銷范圍的病種項目具有不可替代的原始憑證作用[1]。所以,病案內容是否真實、可靠、全面地反映醫療過程既是醫療保險工作順利進行的保障,也有效促進病案質量管理工作的方法途徑,彼此間具有互補互助關系。

2病案質量管理工作對醫療保險的影響

2.1直接影響到病種結算分類的準確

醫療保險按病種實行“動態均值定額結算”的支付形式,是建立在病種核算的基礎上,而病種核算則離不開疾病的分類,并且對各種并發性疾病、病情輕重程度、治愈等級等諸多疾病因素都具有直接或間接性影響,作為證明病種醫療保險費用標準的依據,疾病分類工作非常重要,要嚴格按照國家衛生部規定使用的國際疾病分類(ICD)作為疾病分類的統一標準。因此,病案管理不嚴、質量不高,往往給醫療保險病種結算帶來不良的后果。

2.2有利于醫療保險費用核實

醫保人員在報銷醫療費用時如果是按病種結算,那么醫療保險機構在管理方面需面對著一個較為困難的問題,就是醫保人員的醫療費用核算,特別是各種病種醫療費用隨著時間和物價指數的變化而變化,醫療保險機構的費用標準也要在一定時期內進行調整,如惡性腫瘤、慢性腎衰、特殊傳染病等重大疾病。在這種情況下,只有做好病案質量管理工作,利用病案中記錄的醫療費用數據參數對醫保病人醫療費用進行綜合測算,才能更好地了解其費用使用情況,逐一進行核實,從而提高效率又能保障了醫保人員的利益。

3提高病案質量管理工作的具體措施

3.1嚴把病案質量關

3.1.1保證紙質病案規范化

病案書寫質量的好壞是醫療保險行業的重要保障。病案是參保人員發生意外或疾病后,記錄著醫保病人從入院到出院的所有信息。保險機構通過病案調查了解病人致殘及發病情況、病情嚴重程度、治愈情況、各項費用以及用藥情況、是否帶病投保、主要診斷、各種檢查報告單是否與病情相符等等一系列醫療診治情況,然后才能作出是否賠償及賠償數額等決定[1]。病案管理人員從收集病歷開始就必須做到層層把關,認真核對醫保證、身份證,病人姓名、性別、年齡、工作單位等信息,身份證號及醫保號不能空白或偽造。對醫師所寫的各項記錄、檢查、醫囑進行核查,看記錄是否真實、完整、準確、規范,診斷是否正確,用藥是否合理,從源頭上杜絕病案質量問題,以高要求高標準提高病案書寫質量,對檢查過程中出現的問題,要及時更正補充,確保紙質病案的真實有效[2]。

3.1.2嚴格落實質控管理

為了適應醫療保險制度發展,醫院必須有針對性地加強病案管理和病案書寫質量,實行科學合理的管理,重點強化各項質控制度和要求的落實,才能真正使其發揮作用。病案質量直接反映了醫院醫療水平和現代化管理水平,在病案質控管理工作中,落實三級責任制是提高病案質量的關鍵,也是提供病案窗口服務和減少醫療糾紛的保證[2]。病案管理人員在收集病歷時要注意檢查各份病歷以及輔助檢查單是否有科室主任、護士長、質控醫師的簽字認可,材料是否齊全,保證每一份出院病案質檢的合格。其次,醫院職能管理部門是保證病案質量的重要環節;醫務處、醫院質量科等職能管理部門建立并組織專門人員,對每一份病案進行例行檢查,特別是醫保病案要進行定期或不定期檢查,加強環節質量管理,確保醫保管理相關制度得到貫徹和落實,針對病案中普遍存在的問題進行專項檢查,將病案質量監控的有效性提前在病案形成過程中。最后,從紙質病案的供應到電子病案的遠程共享都必須確保病案質量控制在醫療保險中的作用。

3.1.3重視病案的修改反饋

一份完整的病案需經過收集、整理、編碼、統計、保管和利用等步驟,必須重視每一個環節操作,特別是病案管理人員及病案質控員檢查病案時對病案存在的“缺”、“漏”、“誤”、“失”等問題的修改補充,這一過程貫穿整個病案質量管理工作,如有的病案是在未裝訂歸檔前發現的;有的是在整理過程中發現的;有的是在歸檔后被抽查發現的等等,在一定程度上造成病案的返修率較高,然而卻保證了病案質量的提高。因此,必須重視病案的返修,強化病案的環節檢查,及時向臨床科室反饋存在的問題,提出改進的辦法,為醫療保險、工傷事故、傷殘鑒定等社會服務提供了質量保障[3]。

3.2保證電子病案信息質量

3.2.1建立病案信息資源庫

病案電子化發展是時代的趨勢,也是病案管理工作的必然。目前隨著社會和經濟的發展,醫保制度的不斷完善和發展,檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保病人費用,關系到醫院的直接經濟利益[3]。病案質量管理與醫保工作將更加密切,在紙質病案管理的基礎上,將病案內容轉化為電子信息,以計算機管理并建立全院性或地方區域性的病案信息資源庫,對具有醫保信息的病人數據加以錄入共享,便于日后檢索,以及鄰近地區醫保機構查詢,如各種術前住院日、醫保費用的比例和構成,自付費用的構成等,為醫保住院病人的信息分析做好準備工作。強化電子病案質量管理,適應醫保制度改革對醫院尤其重要。

3.2.2實現醫保電子病案的遠程共享

遠程醫療是目前各大醫院紛紛開展的全新醫療服務,也是未來醫療發展的趨勢。隨之而來的是由遠程醫療產生的電子病案,特別是醫保病人的遠程醫療病案,必須認真仔細地做好收集、整理與相應證明手續,確保遠程醫療資料的準確性、客觀性和科學性,如遠程手術指導視頻、醫療費用、電子病案傳真等,其生成的主要原始資料也是病案資料。因此,對遠程電子病案進行整理分類及計算機錄入工作時,也需納入病案收集范圍及病案信息資源庫目錄內,對以后資料的查詢、醫療保險取證以及處理醫療糾紛尤為重要。醫保電子病案的遠程共享對實現病人遠程查詢提供了便利,也為醫療遠程診治開拓了新的病案管理領域。

3.3建立病案質量管理制度

病案管理人員要嚴格按照衛生部制定的《病歷書寫基本規范》,制定醫院病案質量管理制度并嚴格執行。對病案書寫資料的準確性、真實性和科學性進行審核,加強病案質量的檢查。同時嚴格遵循病人出院后24小時內回收病歷,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病案,杜絕各種醫師代簽與冒名簽字等違規行為[4]。另外,病案室可采取全面檢查與個別科室抽查相結合的方法,定期與臨時檢查相結合,嚴格執行病案質量管理制度,對病案書寫質量進行考評打分,考核科室病案質量,并與科室以及個人獎懲相掛鉤。以制度作為后盾,以質量作為目的,妥善保管病案,完整真實地提供病案,確保病案在醫療保險中具有的經濟價值和切實的證據作用。

3.4完善病案借閱制度