導語：如何才能寫好一篇宮外妊娠，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.210 文章編號：1004-7484（2013）-08-4289-02

1 病例資料

患者，女，27歲，已婚，孕2產0，一年前曾流過一次產，平素月經規律，3-5/28-30天（末次月經：2013年3月26日）。曾因不孕癥在市中醫院服中藥治療，4月9日測有兩個卵泡，于2013年5月17日因陰道少量流血來院就診，門診檢查，尿HCG（+），彩超：宮內早孕，可見胎芽及微弱的心管搏動，雙附件無異常，門診診斷為早孕。拒絕入院，回家服藥保胎，于5.18日在家自述陰道排出肉樣組織，彩超示宮內不規則略強回聲及暗區，范圍約4.1*1.7cm，雙附件無異常，遂給予清宮術，術中探宮腔10cm，吸出妊娠物約20g，可見絨毛結構。術后休息1h，無不適離院。術后僅有極少量咖啡色分泌物，5月29日午時突感頭痛，伴腹瀉，偶感惡心。發病后無嘔吐及墜脹。于是晚上9點來我院以頭痛，伴腹瀉進內科就診，邀請婦科會診，婦檢：患者面色蒼白，呈休克病容，神清，腹軟，壓痛及反跳痛不明顯，移動性濁音陽性。T：36.8℃，P：96R：24次/分，BP：80/60mmhg，雙合診：宮頸輕微舉痛，子宮前位、正常大，左側附件增厚、稍壓痛，右側（-），急查尿HCG（+），血RT：Hb88g/l，B超：子宮正常大小，子宮左后方探及4.3×3.5cm的不規則混合性包塊，CDFI：周邊可見點狀血流信號，于子宮后方探及液性暗區，范圍約7.2×4.0cm，肝腎隱窩、脾腎隱窩內見深約5.0cm、4.0cm的液性暗區，腸管漂浮其中。陰道后穹隆穿刺：抽出不凝血液5ml，診斷為腹腔內出血、失血性休克、貧血、異位妊娠？黃體破裂？立即備血、抗休克的同時，在硬膜外麻醉下行剖腹探查術，術中見子宮略大，右側輸卵管、卵巢正常，左側發生輸卵管妊娠壺腹部增粗，表面紫藍色，有一破口約1.2*0.9cm，即行左側輸卵管切除術。手術過程順利，術中吸出腹腔陳舊性血液約1500ml，術中輸液2000ml，輸濃縮紅2U，術后給予補液、預防感染、對癥治療。術后3天病理回報：左側輸卵管妊娠合并破裂。住院8天，痊愈出院。

2 討 論

宮內妊娠與宮外妊娠并存是雙卵雙胎的一種，十分少見，發生率約1：15000-1：30000妊娠[1]，一般發生于流產后10余天。當受精卵在宮內著床后，體內開始產生絨毛膜促性腺激素及雌孕激素，這些激素抑制下丘腦-垂體-卵巢軸的調節，使孕期不再排卵，但大量的絨毛膜促性腺激素也可能促使卵泡發育并排卵，也可通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管，一旦受精，由于孕期輸卵管蠕動減弱，易于著床輸卵管，造成宮內宮外異期復孕，但非常罕見[2]。早孕檢查時及破裂后均未想到宮外孕的可能，發生輸卵管妊娠破裂了才由外科或內科急診轉來。

2.1 本例發生宮內宮外同時受孕原因

2.1.1 患者有不孕癥史，有過流產史，可能是右側輸卵管通暢，左側輸卵管慢性炎致其通而不暢，引起輸卵管宮腔皺褶黏連，內膜纖毛受損；輸卵管周圍炎癥黏連造成輸卵管平滑肌蠕動能力降低，受精卵在輸卵管內運行受阻而致使一孕卵著床于宮內，另一孕卵滯留于輸卵管內[3]。

2.1.2 彩超大夫在早孕期僅僅滿足于宮內早孕未考慮到同時合并宮外孕，而且正好趕在了所謂的“窗口期”。

2.1.3 孕卵游走[4] 流產10多天了，腹部隱痛正好患者又腹瀉，很可能考慮消化道疾病，給書上寫的宮外孕癥狀天壤之別，你不仔細查體，你會想到宮內宮外同時妊娠嗎？

2.2 內妊娠合并宮外妊娠診斷的確比較困難，故產科大夫在診治過程中應注意：

2.2.1 流產清宮后仍然陰道持續的流血或有腹腔積血體征，要排除宮外妊娠可能。

2.2.2 宮外孕手術切除后如早孕反應持續存在、尿妊娠試驗持續陽性者、無撤退性出血，應高度警惕是否并存的宮內妊娠，特別是術前無出血者更要注意。

2.2.3 診斷異位妊娠者婦科檢查子宮與停經月份相符者應警惕合并宮內妊娠可能。

2.2.4 確診宮內妊娠后，對B超提示附件區包塊者仍需定期監測，排除合并宮外妊娠的可能。

2.2.5 早孕或人工流產術前檢查時，應注意自停經以來有無下腹一側隱痛，不規則點滴陰道出血；內診檢查時認真摸清一側有無軟性增厚或小包塊。

2.2.6 流產刮出物應認真檢查，清楚地認出胎體、肢或典型絨毛時才為宮內妊娠。但證實宮內妊娠卻不能排除宮外孕的并存。通常診刮見到絨毛組織即排除宮外孕的方法是不可靠的。

2.3 異位妊娠是產科常見急腹癥之一 當輸卵管妊娠流產或破裂急性發作時，可引起腹腔內嚴重出血，如不及時診斷、積極搶救，可危及生命。臨床上，輸卵管妊娠病例比較常見，但宮內宮外同時妊娠實屬罕見，本患者既無發病后無嘔吐及墜脹病史，同時又無壓痛及反跳痛及陰道流血等宮外孕的癥狀，臨床極易誤診。通過此病例提示：

2.3.1 早孕期下腹疼痛不應單一考慮流產的可能。

2.3.2 對不孕患者，尤其是應用促排卵藥治療后的患者，一定要特別注意是否有宮內及宮外同時多胎妊娠，臨床醫生應高度重視、嚴密觀察病情變化，在早孕診斷過程中，一定要將B超檢查、血HCG測定、尿妊娠試驗及婦科檢查結合起來，盡量避免做一個僅僅依靠輔助檢查的醫生，造成漏診、誤診，以減少病人的負擔及痛苦。

參考文獻

[1] 張惜陰.實用婦產科學[M].第2版.北京：人民衛生出版社，2004：178-179，第2版.

[2] 曹澤毅，主編.中華婦產科學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2004.01.01.

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【關鍵詞】宮內宮外同時妊娠 誤診 分析

受精卵在子宮體腔以外著床稱為異位妊娠，習稱宮外孕。根據其種植部位分為：輸卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、闊韌帶妊娠、宮頸妊娠。異位妊娠是婦科常見的急腹癥，發病率約為1%[1]，發病率有不斷上升趨勢[2]，但宮內宮外同時妊娠極少見，一般容易忽略，一旦誤診，往往因腹腔內大出血而危及患者的生命。

1 臨床資料

病案：患者29歲，停經51天，院外測尿HCG陽性，并先后到其它兩個醫院行B超檢查，發現宮內妊娠7周，于2005年9月7日來蘭坪縣婦幼保健院婦產科門診就診，要求行人流術終止妊娠。手術順利。刮出物約30g，可見絨毛樣組織，術中出血約10ml。術后2天，患者因脹痛，觸痛再次來保健院就診，考慮患者上述癥狀可能為人流術中漏刮，孕囊繼續發育，孕激素水平未下降所致。征得患者同意再次予以刮宮術，但未刮出任何組織。1周后，患者無明顯誘因突發左下腹疼痛，遂急診入縣人民醫院，經檢查考慮腹腔內出血，急行剖腹探查術，術中發現患者左側輸卵管妊娠破裂出血。

2 討論

2.1 宮內宮外同時妊娠又稱宮內宮外復合妊娠，發生率約1：5000～1：30000[3]，超聲醫生與臨床醫生在臨床診治過程中對本病認識不足，常導致漏診、誤診而延誤治療時機影響預后。

2.2 該患者有停經史，無不規則陰道流血史，人流前曾先后到兩個縣級人民醫院分別行B超檢查均診斷為“宮內妊娠7周”，人流后仍有“脹痛，觸痛”而引起重視但未考慮宮外妊娠，直至突發急腹癥并行剖腹探查術后才得以確診為異位妊娠。

2.3 在自然情況下，宮內宮外復合妊娠的發病率極低，特別是已行流產術后，更易被誤診。該病例人流術后一直有脹痛，觸痛，雖已引起重視，但醫務人員臨床經驗不足，只考慮漏吸（漏刮），而未曾考慮宮外妊娠的情況。

2.4 對人流術后突發急腹癥，懷疑有嚴重內出血患者，不管B超檢查是否發現宮外妊娠，尿HCG可不作參考，因流產后尿HCG轉陰最早7天，最遲29天，平均15.2天[4]，建議行后穹窿穿刺幫助診斷。

因此，對于急腹癥的女性患者，要詳細詢問病史，排除婦科疾病，如果患者有貧血、停經、腹痛及陰道流血的，要詳細檢查，看是否有異位妊娠的情況。早孕人流或藥流后，要囑患者密切觀察陰道流血情況，甚至繼續有早孕反應也要及時就診，及時排除不全流產、吸宮不全、漏吸（漏刮）或合并宮外妊娠的情況，及時處理。

參考文獻

1 樂杰主編. 婦產科學[M]. 第7版. 人民衛生出版社. 2008：105

2 彭曉玲.B超診斷宮內宮外同時受孕誤診原因分析[J]. 醫學影像.2010.48（6）：77

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患者，女，34歲，因體外受精一胚胎移植(IVF-ET)術后35日，左下腹隱痛1日，加劇2小時急診收入院。病人5年前結婚，性生活正常，未避孕，未受孕。曾行輸卵管通液術和子宮輸卵管碘油造影術，均提示輸卵管阻塞，其丈夫常規檢查無異常，病人入院前35天行IVF-ET術，術程順利，術中子宮腔內放入3個受精卵，術后2周測尿妊娠試驗陽性。入院前一天下午5時無明顯誘因出現左下腹陣發痛，無陰道流血，當日行8超示：子宮腔內可見一妊娠囊。擬診先兆流產，給予黃體酮注射液40 mg肌注。入院前2小時患者自覺左下腹疼痛加劇，急診收入院，既往無特殊疾病史。月經史：每月14～16／28～30；婚孕史：29歲結婚，孕1產0，否認有心臟病、糖尿病、高血壓及其他傳染病史，否認家族中有遺傳性疾病史。

體格檢查：T 36.7℃，P 92次／分，R 20次／分，BPl00／60 mm Hg。由車床送入病房，病人神志清楚，表情痛苦，面色正常，形體中等，查體合作，全身皮膚、黏膜無黃染，心、肺正常，腹部平坦，肝、脾肋下未觸及，腎區無叩擊痛，腸鳴音正常，脊柱呈生理性彎曲，左下腹壓痛(+)，反跳痛(+)，生理反射存在，病理反射未引出，四肢活動自如，無畸形。舌質淡紅，苔微黃，脈沉澀。因病人拒絕而未行婦科檢查。

實驗室及輔助檢查：血紅蛋白89 g／L，紅細胞2.9×1012／L，白細胞8.7×109／L，中性0.76，淋巴O.26，血小板223×1012 g／L，血型A型，凝血常規正常，肝、腎功能正常，尿常規：白細胞(+)，紅細胞(+)，蛋白(_)，乙肝三對、HIV、梅毒均無異常，尿HCG：6 220 U/L，心電圖檢查正常。B超示：宮腔內可見胎囊，直徑1.3cm，胎芽(+)，胎心(-)，子宮直腸陷凹可見游離性液性暗區深1.1 cm。

入院診斷：①體外受精-胚胎移植術后宮內妊娠：②左下腹痛原因待查；③中度貧血。

查房

住院醫師匯報病情，該患者有如下特點：①34歲已婚婦女，結婚5年性生活正常，未避孕，未受孕；②曾行輸卵管通液術和子宮輸卵管碘油造影術均提示雙側輸卵管阻塞，1個月前患者行IVF-ET術，術后2周測尿妊娠實驗陽性；③入院前一天出現左下腹陣發性疼痛，無陰道流血，2小時前患者左下腹疼痛加劇：④尿HCG：6220U／L，B超提示宮內妊娠，子宮直腸陷凹可見游離性液性暗區深1.1 cm。從病史及現有的輔助檢查來看，該患者早期妊娠的診斷可以確立，但目前患者左下腹疼痛加劇，無陰道流血，子宮直腸陷凹可見游離性液性暗區深1.1 cm，僅考慮為先兆流產難以解釋。導致該患者左下腹疼痛的原因何在?應進一步做哪些檢查和治療，請上級醫師予以指導。

主治醫師　從該病人的病史來看，可以明確診斷為早期宮內妊娠，其左下腹疼痛的原因可能與以下因素有關：①左側附件急性炎癥：②左側卵巢囊腫蒂扭轉：③左側卵巢妊娠黃體破裂；④宮內妊娠合并左側輸卵管異位妊娠。該病人無附件炎病史，無發熱、畏寒、膿性白帶等癥狀，血象檢查提示中度貧血，基本排除急性炎癥，B超檢查子宮直腸陷凹有液性暗區，未見卵巢囊腫，基本排除左側卵巢囊腫蒂扭轉，不能排除左側卵巢妊娠黃體破裂．而且要考慮宮內妊娠合并異位妊娠的可能性存在。據文獻報道，與自然受孕相比，通過輔助生育技術受孕的婦女其宮內妊娠合并異位妊娠的幾率明顯上升，我們給病人做了陰道后穹隆穿刺術，抽出5 ml暗紅色不凝固血液，說明病人有腹腔內出血，要考慮為妊娠黃體破裂或異位妊娠破裂或流產所致，雖有剖腹手術探查指征，病人同時有宮內妊娠，且病人本次妊娠極為寶貴，請主任醫師指導下一步治療方案。

主任醫師　我同意上面兩位醫師的分析和診斷，病人目前存在腹腔內出血，病情危重，宜立即進行手術治療，原則上采取安全、快速的手術方法，既要阻斷腹腔出血的來源，又要盡量減少對宮腔內妊娠的影響。如為妊娠黃體所致，行修補術即可；如為妊娠破裂或流產所致，常規采用剖腹手術，術中盡量減少對子宮的刺激，如避免擠壓子宮等。但剖腹手術創傷較大，對宮內妊娠有一定的威脅。腹腔鏡手術創傷小，術中出血少，對子宮的牽拉及觸動少，術后恢復快，但腹腔鏡手術也有一定的局限性。受病人病情復雜程度、儀器設備性能和手術醫師的技術水平的影響，建議行開腹手術，盡量縮短手術時間，以減少對宮內妊娠的刺激，術后積極保胎，防止宮內妊娠流產。

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[關鍵詞] 宮內外同時妊娠；異位妊娠；輸卵管切除術；基層醫院

[中圖分類號] R714.22 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674—4721（2012）09（a）—0191—02

宮內外同時妊娠（heterotopic pregnancy，HP）是指2個或多個胚胎在子宮腔內及腔外部位同時發育，其中，至少1個屬于宮內妊娠，其余為異位妊娠。HP曾經是一種罕見的疾病，隨著性傳播疾病的蔓延、促排卵藥物及輔助生育技術的開展，其發生率有所上升。筆者對本院收治的6例HP病例進行回顧分析，報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對本院收治的6例宮內外同時妊娠的臨床資料進行回顧性分析。選取2007年8月～2010年8月本院收治宮內外同時妊娠患者6例。年齡25～34歲。其中，原發性不孕1例，繼發性不孕5例；自然妊娠1例，體外受精—胚胎移植（IVF—ET）后妊娠5例；既往異位妊娠病史2例，有盆腔炎病史4例。

1.2 診斷方法

使用日本ALOKA—5000型彩色超聲診斷儀，陰道探頭頻率7.5 MHz。檢查前囑患者排空小便，按照陰道超聲檢查常規操作。檢查前探頭先涂上藕合劑，再套上無菌乳膠套，緩慢伸入陰道做縱描、斜多方位檢查，清晰顯示子宮內膜后，應用多普勒技術，測量內膜局限性血流頻譜并記錄血流參數。觀察子宮、孕囊大小、孕囊內有無胚芽、心管搏動情況及卵黃囊，重點檢測孕囊周邊的滋養動脈血流流速和血流阻力指數，并進行分析與統計。

2 結果

2.1 診斷結果

患者均于孕6～8周確診，其中，5例首發癥狀為不同程度的腹痛伴不規則陰道流血，1例無明顯癥狀；1例陰道B超提示宮內單活胎，宮旁見混合回聲包塊，內見孕囊及胎心搏動；3例陰道B超提示子宮內單活胎，子宮旁見包塊，內未見孕囊及胎心搏動；1例陰道B超提示子宮內單活胎，子宮旁未見明顯包塊，子宮直腸窩大量積液，陰道后穹隆穿刺出不凝血；1例陰道B超提示子宮內單活胎，雙附件區未見明顯異常。

2.2 治療及預后

本組研究中，6例患者均行開腹手術治療，其中，4例證實為輸卵管壺腹部妊娠，2例為輸卵管峽部妊娠。術中切除患側輸卵管，術后病檢回報符合輸卵管妊娠。術后予黃體酮保胎，1例因胚胎停育行清宮術，5例宮內妊娠繼續，其中，足月分娩3例，2例晚期流產分別為16周妊娠和18周妊娠。繼續妊娠率為83.33%，分娩率為60.00%。

3 討論

HP是一種特殊的多胎妊娠，是宮內妊娠和異位妊娠同時存在的一種病理性妊娠疾病。在自然受孕中發生率很低，約為1︰3 000[1]。近年來，隨著臨床促排卵治療和輔助生殖技術的采用，其發生率增加。本研究中，6例HP中有1例為促排卵藥物治療后自然妊娠，余5例均為IVF—ET后妊娠。HP分為異期復合妊娠和同期復合妊娠2種類型。（1）異期復合妊娠：受精卵在宮內著床以后，HCG使卵巢內卵泡發育并排卵，通過子宮腔包蛻膜與壁蛻膜之間進入輸卵管而受精。由于孕期輸卵管蠕動減少，受精卵著床于輸卵管，造成宮內外異期復合妊娠。（2）同期復合妊娠：同時排出2個卵子分別受精，或卵子受精后分裂成2個獨立的分裂球，分別著床于宮內和宮外[2]。IVF—ET后HP一般為同期復合妊娠。

3.1 發病因素

盆腔感染史、流產史、腹部手術史（尤其是輸卵管手術史）、性傳播疾病、放置宮內節育器等，均可引起輸卵管解剖結構及生理功能的損害，導致輸卵管管腔狹窄、上皮受損、纖毛脫落、黏膜皺縮黏連、管壁肌肉蠕動減弱，影響受精卵的運行。胚胎在著床前，于子宮腔中處于游走狀態。在子宮壁收縮、輸卵管纖毛運動、流體力學等作用下，有可能重新游走到輸卵管內。大多數胚胎會自動移回子宮腔內，由于輸卵管或盆腔慢性炎癥所致的病理改變，部分胚胎不能如期返回子宮腔，在子宮腔外繼續發育，則形成異位妊娠。本組病例中，所有6例患者均有不同程度輸卵管炎性改變。有研究指出，IVF—ET后的HP還可能與胚胎移植技術有關。如：移植管類型、導管插入深度、注入壓力、注入時培養液的量等，注射壓力太大、液體量過多、移植管頂端太靠近子宮底部均是危險因素[3]。最近有報道，促排卵藥物使用后改變了雌孕激素的比例，從而影響輸卵管功能，導致異位妊娠的發生[4]。

3.2 早期診斷

HP臨床比較少見，又兼有宮內妊娠和宮外孕的特點，早期診斷較困難。尤其是不典型的病例，當首次B超發現宮內孕囊后，容易忽略可能同時存在異位妊娠。有學者指出HP四聯癥：下腹痛、腹膜刺激征、附件包塊、子宮增大[5]。腹痛是HP最主要的癥狀，其次是陰道流血。因存在宮內妊娠以及IVF—ET后使用大量黃體支持藥物，患者血β—HCG也會成倍升高，連續定量測量血β—HCG無助于提高診斷的準確性。目前最有效的方法就是B超檢查，尤其是經陰道B超檢查。在診斷宮內妊娠時，發現附件區有妊娠囊及胎心搏動即可明確診斷。本研究資料顯示，5例患者同時兼有腹痛及陰道流血的表現，4例陰道B超提示宮內妊娠的同時，子宮旁發現混合回聲包塊。但由于促排卵后患者卵巢體積偏大，取卵術后黃素化囊腫及血腫形成、盆腔內多有不同程度的積液等因素，都會影響陰道B超對附件區的觀察。對于有下腹痛及反復陰道流血的患者應詳細重復陰道B超檢查，在附件區發現可疑異常包塊時，應高度警惕HP的存在。

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一、開發外出務工人員屬地人身意外保險新模式

目前，外出務工人員仍屬弱勢群體，十分需要屬地政府的支持和保護，因而，在開展外出務工人員屬地人身意外保險業務時，采取“地方政府主導，保險監管推動，商業保險運作”的模式，不失為有效的模式之一。一方面，屬地政府是外出務工人員的父母官，具有保護農民工各種權益的義務和責任，外出務工人員也始終把屬地政府作為自己維權的堅強后盾，因而，只有屬地政府積極主導外出務工人員參與屬地人身意外保險，有條件的可由屬地財政為外出務工人員繳納保費，才能較好地解決外出務工人員本人及其家屬的后顧之憂，從而激發廣大農民工外出務工的熱情，為當地政府GDP增長開辟有效途徑。另一方面，保險監管部門作為商業保險公司業務的直接管理者，鼓勵商業保險公司不斷拓寬農村保險領域，積極開展外出務工人員人身意外保險等業務創新，最大限度地降低外出務工人員繳納人身意外保險的保費標準，適當提高外出務工人員人身意外保險理賠標準等，對推動商業保險公司積極開展對外出務工人員進行人身意外保險業務，具有舉足輕重的意義和推動作用。同時，由于外出務工人員人身意外保險具有高風險低收益的特點，與商業保險公司效益性原則相悖，商業保險公司是否主動開辟涉足外出務工人員進行人身意外保險領域，對能否啟動開展農村外出務工人員的人身意外保險業務，并促使其可持續發展下去具有決定性的作用。因而，只有地方政府、保險監管部門、商業保險公司三方互動，才能為農村外出務工人員提供人身意外保險等多方位的保險保障。鑒于目前保監會僅設立了省級監管機構，筆者建議省級政府盡快制定涵蓋保障對象、責任范圍、適用條款費率、保險資金來源、承保及理賠流程等內容的，相關外出務工農民意外保險管理辦法，督促保險監管部門、商業保險公司積極開展外出務工農民意外保險業務，以使外出務工農民切身利益得到較好保障。

二、開展外出務工人員屬地人身意外保險產品研發

外出務工人員所從事的行業，可分為危險性較高行業如高空作業、對人體具有較大危害性的工種等，和危險程度較低行業如家政服務、外出務農等，由于外出務工人員工作環境優劣不同，所從事行業的危險性高低也不同，既可能受到摔傷、交通事故、死亡等意外傷害，也可能受到長期環境污染而致病的威脅，因而，探索對外出務工人員的人身意外保險品種，不斷探索開辟更加令人信服的服務“三農”的保險精品工程，適時推出適應不同行業外出務工人員的保險品種，對實現農民工、屬地政府、商業保險公司多贏，構建城鄉和諧，具有十分重要的意義。一方面，針對不同的情況，開展不同特色保險業務種類，可以使外出務工人員針對自己工作的特點進行自主投保種類選擇，從而提高農民工參與人身意外保險的吸引力；另一方面可以使商業保險公司靈活經營，達到提高保費收入和理賠服務質量的效果。例如，對從事低危險行業的外出務工人員，開展意外受傷醫療保險，可減輕外出務工人員較大病情藥費支出負擔，且因繳費額度較低，對農民工具有一定的吸引力，勢必增加保險公司的保費收入；而對從事高空作業的農民工開展意外傷害保險、意外死亡保險等，由于此類保險理賠額度較高，但事故發生率較低，商業保險公司的理賠率也較低，既可解決外出務工人員后顧之憂，也可以提高保險公司的理賠效率和服務質量，它對商業保險公司和高危險行業外出農民工具有雙贏的效果。筆者認為，保監局應在屬地外出務工人員意外致病醫療保險、意外受傷事故保險、意外傷害保險、意外死亡保險等方面，進行保險產品研究開發，盡可能為外出務工人員提供更安全、更便捷、低保費、易理賠的保險產品，如“國壽安心意外傷害保險（A型）”和“順心年、同心家意外傷害組合”等保險產品，并盡快在欠發達縣域予以開辟應用，從而使十七大提出的各項支農、惠農政策真正落到實處。

篇6

隨著我國對外開放的不斷擴大，對外民間交往日益頻繁，外國人，特別是一些非長期在華居住的外國人申請收養中國兒童的日益增多。外國人收養中國兒童必須符合下列條件并辦理合法手續：

首先，外國人收養中國兒童，必須符合下列條件。（一）收養人夫妻雙方均年滿三十五周歲；有正當的收養目的；有可靠的經濟來源；身體健康無傳染性疾病并無受過刑事處罰。（二）如被收養人有識別能力，須征得本人同意。（三）送養人同意送養。（四）收養行為不違反收養人居住國法律。

其次，提出收養申請。符合條件的外國收養人：應通過中國收養組織尋找所要收養的兒童；并向中國收養組織提供下列證明材料（這些材料必須事先經過‘收養人所在國公證機關公證和我國駐該國使領館認證）：（一）收養申請書，內容包括收養目的和不遺棄、不虐待養子女的保證等；（二）職業和經濟收人及財產狀況證明；（三）婚姻狀況證明。（四）身體健康檢查證明。（五）符合收養人居住國有關收養法律規定的證明，例如收養入居住國有關部門批準其收養的證明，或居住國現行收養法規等等；（六）出生證明。（七）無受過刑事處罰證明。（八）家庭情況報告。

再次，收養人接到中國收養組織簽發的可以來華收養子女的通知書后，應親自到被收養人戶籍所在地的縣級以上的民政部門辦理收養登記。然后親自到收養登記機關所在地的公證處提出申請，填寫公證申請表，并提供下列證明材料：（一）收養登記證書；（二）中國收養組織簽發的可以來華收養子女的通知書；（三）收養人身份證件及照片；（四）收養人與送養人達成的書面協議；（五）送養人的居民身份證、戶口簿，被收養入的照片；（六）中國收養組織同意送養人送養子女的文件。公證處受理公證申請后，上報司法行政機關批準，方可出具公證書。

對于收養人夫妻雙方不能同時來中國辦理收養公證的，可由一方持上述證明材料和經公證、認證的另一方的授權委托書，親自到被收養人戶籍所在地公證處申辦收養中國兒童公證。

篇7

【案例】 2013年4月，方某某與丈夫李某某經曾某某招聘，在曾某某經營的九師一六五團磚廠務工，由曾某某統一安排食宿。2013年8月31日晚，李某某用磚廠燒磚的煤炭在宿舍內燒水洗澡后煤氣中毒，其隨后被送到醫院經搶救無效死亡。據調查，一六五團磚廠的所有權屬于一六五團建材廠。高某某承包經營該磚廠合同期滿后，在未告知一六五團建材廠的情況下，非法將磚廠承包給曾某某經營。事故發生后，李某某家屬訴至法院。

【說法】 法庭審理認為，李某某是曾某某的雇工，他們之間已形成雇傭勞動關系，曾某某理應承擔部分賠償責任。高某某與曾某某系承包關系，屬于利益共同體。對于李某某死亡結果的發生，高某某承擔連帶賠償責任。一六五團建材廠作為磚廠的所有權人，未盡到監管責任，也應承擔賠償責任。李某某作為完全民事行為能力人，沒有采取防護措施，也應承擔責任。綜上所述，高某某和曾某某各承擔25%的賠償責任，一六五團建材廠承擔10%的賠償責任，死者李某某應自負40%的責任。高某某、曾某某和一六五團建材廠賠償死者家屬死亡賠償金、喪葬費等共計24.36萬元。

（額敏墾區人民法院 耿辛坪）

工作中受傷之后應盡快作工傷鑒定

劉先生：我妻子在一家私營企業工作，2013年11月，她在工作中摔傷，經診斷為腳跟骨骨折。經過2個月的治療，她現在已經基本康復。我妻子受傷后沒有作工傷鑒定，請問，如果留下后遺癥怎么辦？

新疆得勝律師事務所律師 劉燕：你的妻子是在工作過程中受的傷，應該盡快到工作所在地勞動和社會保障部門申請工傷鑒定。只有拿到工傷鑒定，今后如果發現后遺癥，自己的權益才會有所保障。

前女友花光男方存款是否應賠償？

王先生：我與女友相識9年了，一直挺信任她，因此我的工資卡一直由她保管。去年談婚論嫁的時候，我父親給了我20萬元錢用于置辦房子，這筆錢也由女友保管。今年，我看好一套房子問女友要錢打算購買，沒有想到她居然告訴我錢被花光了。一怒之下，我和女友分手了。現在，她就要和別人結婚了，可是我的存款和置辦房子的20萬元都沒了，我能否要求賠償？

新疆瑞誠律師事務所律師 江華：我國《婚姻法》規定的財產原則是婚前財產各自所有，即婚前是誰的財產如無特別約定，只能屬于原所有人，不是共同財產。婚姻法司法解釋規定：當事人結婚前，父母為雙方購置房屋出資的，該出資應當認定為對自己子女的個人贈與，但是父母明確表示贈與雙方的除外。王先生的父親拿出的20萬元購房款如果沒有明確表示是給雙方的，依照司法解釋的規定就是給王先生的，只是由女方代為保管而已，工資卡里的存款也是王先生的個人財產。既然已經分手了，女方應當交出替王先生保管的財產，如果她花光了，應當進行賠償。

房頂大面積漏水可以退房嗎？

林先生：2008年5月，我買了一套房子，可是住了沒有多久，房頂就開始大面積漏水。我們找到開發商，開發商委托物業公司維修過幾次，可是一直沒有修好。現在我們再找開發商要求維修時，對方卻不理會。請問我可以退房嗎？

新疆鳳興律師事務所律師 魏勇：開發商應當按照《商品房買賣合同》和《住宅質量保證書》的有關規定，對房屋承擔保修責任。交付使用的房屋存在質量問題，在保修期內，開發商應當承擔修復責任；開發商拒絕修復或者在合理期限內拖延修復的，林先生可以自行或者委托他人修復，修復費用以及修復期間造成的其他損失由開發商承擔。如果因為房屋質量問題，嚴重影響業主正常居住使用，林先生有權解除合同，要求開發商退房，并且要求其賠償經濟損失。

取消錄用申請后能

否再報考公務員？

讀者：

我是2013年考上的兵團公務員，在試用期內提出取消錄用申請，單位批準了我的請求。請問這種情況能報考2014年的兵團公務員嗎？

您在公務員試用期內主動提出取消錄用申請，單位已同意。此種情況，可繼續報考兵團公務員。

繳養老金未滿15年能否辦理病退

讀者：

篇8

【關鍵詞】神經外科；人工氣道；護理

神經外科的危重患者一般包括由重大交通事故、跌落傷、急性腦梗死等引起的腦疝等危重癥狀的患者，其病情危急、病情變化快，手術創傷大，隨時都有發生腦疝導致死亡的危險。隨著汽車數量的猛增和電動車的超速，頻繁發生的各類交通事故，都導致這類患者大幅度增加。人工氣道是神經外科危重患者在搶救過程中經常被采用的。人工氣道是采用機械式通氣，維持人體內氣體的正常交換，保證呼吸道通暢，防止誤吸，清除氣道內分泌物，保障心、腦、腎等重要臟器功能正常，確保手術后各項治療順利實施的首要環節。正常時鼻、咽腔、呼吸道對吸入氣體有加溫和濕化作用，而人工氣道在喉部位建立后，吸入氣體繞開了具有溫暖和濕潤功能的鼻腔和上呼吸道，必須全部由喉部以下氣管及其以下的呼吸道來加溫和濕化，呼吸道分泌物中水分的丟失增加[1]，導致呼吸道粘膜干燥，造成粘液纖毛系統損傷，使其清除異物的能力大大減低；引起呼吸道炎癥，使呼吸道粘膜糜爛、潰瘍，導致細菌感染。有文獻研究證明，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高[2]。因此，人工氣道的濕化是防止和減少并發癥、保持呼吸道通暢的一個重要措施。氣道充分有效濕化，可維持支氣管粘膜細胞纖毛的正常功能，使支氣管內分泌物向上移動，從而降低肺部感染的發生率。因此，人工氣道加溫及濕化的護理就成為人工氣道治療中很重要的環節，對患者的康復治療起著極其重要的作用。現將我院神經外科人工氣道的護理管理體會介紹如下：

1 濕化的方法

濕化的前提是保證充足的液體入量，液體入量隨病情不同而不同，機械通氣時，液體入量保持每天2500～3000ml。按照不同的濕化方法將人工氣道的濕化分為如下幾類：

（1）電熱恒溫濕化器：可以加溫濕化吸入管道的氣體，預防氣道水分丟失過多，避免分泌物黏稠和排出障礙。

（2）氣道內間斷推注法：臨床常用注射器取濕化液（0.45%鹽水）3～5ml，取下針頭后將濕化液直接滴入人工氣道，常在吸痰前推注。

（3）氣道內持續滴注法：傳統持續法是以輸液管持續滴注，目前臨床應用微量注射泵或輸液泵持續注入較多見，因為二者具有定時定量持續濕化的作用，成本低、操作簡單，能有效防止痰痂的形成。

（4）霧化吸入：通過文丘里效應[3]將藥物水溶液霧化送入氣道后在局部發揮藥物作用。

（5）人工鼻：人工鼻又稱溫―濕交換過濾器，是利用人體呼出氣體的溫度與水分來加溫濕化吸入的氣體，同時對細菌有一定的過濾作用。

2 濕化液種類與量的選擇

（1）濕化量：一般認為長期濕化的病人每天的濕化量在300～500ml，小于300ml起不到濕化作用，大于500ml則成為濕化過度。確切的濕化量必須視室溫、空氣濕度、通氣量大小、體溫、病人的出入量、痰液的量和性質作適當調整。

（2）濕化液種類：傳統的氣道濕化液主要為生理鹽水（0.9%氯化鈉水溶液）。臨床上應用生理鹽水滴入氣管的目的是增加呼吸道腔內水分，稀釋痰液，利于咳痰或吸痰，避免痰液淤積造成的肺部感染，實驗表明生理鹽水進入呼吸道后隨著呼吸水分蒸發，鹽分沉積在肺泡及支氣管成高滲狀態，氯化鈉的濃度逐漸增高，在氣道內形成高滲環境，導致痰液脫水變稠，不易咳出，甚至形成痰痂、痰栓，使呼吸道防御功能隨氣道濕化程度的降低而減弱，肺部感染率隨氣道濕化程度的減低而升高。而0.45%鹽水和蒸餾水氣道濕化效果相對較好。蒸餾水不含鹽分，對氣道無刺激，稀釋粘液的作用強，濕化效果雖好，但蒸餾水有滲透細胞膜和進入細胞內的特點，可使氣道和支氣管肺組織細胞出現腫大現象，滴液時間越長，細胞腫大數量增加，用量多時也可增加氣道黏膜的水腫，使氣道阻力增加，臨床上應慎重使用。我們采用的0.45%鹽水屬低滲溶液，水分蒸發以后，留在呼吸道內的水分滲透壓符合生理需要，痰液變稀，保持了呼吸道纖毛運動活躍，不易形成痰痂、痰栓，痰液稀薄，不需重復吸痰，減少氣道黏膜損傷，經臨床驗證采用0.45%鹽水進行氣道濕化較為理想的。

3 濕化效果的監測

（1）人工鼻：在人工鼻和氣管導管間存在有冷凝水為較好；沒有冷凝水而分泌物性狀及量沒有變化為一般；沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為差。

（2）熱加濕器：如有吸入氣溫度監測應使吸入氣溫度處于31-35℃；分泌物稀薄或由粘稠變稀薄為較好；分泌物性狀及量沒有變化為一般；分泌物明顯變稠為差

經臨床實驗表明，人工氣道的建立是一個治療過程而非簡單的操作。在人工氣道的護理管理中，采取有效措施，針對性地為病人進行氣道濕化，保證分泌物引流通暢，控制感染，減少并發癥，以達到最佳的濕化療效，維護呼吸道正常的功能，從而使病人早日康復。我科自2005年8月至2013年7月共采用人工氣道病人85例，其中5例昏迷患者咳嗽反射消失，未實施堵管，2例切開局部出血，5例氣管塌陷，未實施堵管，5例他科帶入耐藥菌者現痰培養顯示耐藥菌培養轉陰，其他患者經過加強護理后均順利拔管，康復出院，無并發癥。

【參考文獻】

[1]施毅，陳正堂.現代呼吸病治療學[M].北京：人民軍醫出版社，2002，1.

篇9

為了解決勞動力資源短缺和工人工資上漲等問題，中國正積極在制造等領域部署機器人。但是，作為全球第二大經濟體，中國的機器人普及率還低于其他主要工業經濟體。

2015年，中國每10000萬名制造工人中僅有36臺機器人，世界排名第28位。但中國機械工業聯合會會長王瑞祥近日表示，到2020年，中國每10000萬名制造工人中的機器人數量將提高到150臺。

為實現該目標，中國計劃到2020年實現每年機器人產量達到10萬臺，培育3家以上龍頭企業。

篇10

姓名

單位部門

港口社區

職 務

黨委書記

申請外出活動范圍（省內市外、省外），，

申請外出活動形式： ；

申請外出時間（公休日、節假日）： 年10 月2 日至2020 年10 月7 日，共6 天；

出行方式：參團、個人自駕游；旅行社名稱：；

申請人簽名： 申請日期： 年 月 日

單位（部門）負責人意見：

簽 名：審批日期： 年 月 日

單位組織人事部門審核意見：

政工副書記（經辦人）簽名：登記日期： 年 月 日

單位負責人審核意見：

簽 名：審批日期： 年 月 日

備注：