導(dǎo)語：如何才能寫好一篇動靜脈瘺，這就需要搜集整理更多的資料和文獻(xiàn)，歡迎閱讀由公務(wù)員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

1 一般資料

男8例，女5例，年齡7～38歲，平均19歲。其中發(fā)生于右肺野9例，上葉1例，右中肺野2例，右下肺野6例；4例發(fā)生于左肺野。1例為左上肺野，3例為左下肺野。13例中有4例無明顯癥狀，體檢時發(fā)現(xiàn)本病。另外9例中，7例主要表現(xiàn)咯血，量多少不等，2例表現(xiàn)為胸悶、氣短，5例病人有青紫、杵狀指，1例聽診可聞及右胸壁有雜音。

2 X線表現(xiàn)

（1）透視及平片：13例病例X線表現(xiàn)病灶均呈圓形或橢圓形，有輕度分葉，密度均勻，病灶邊緣清晰。透視下觀察10例有搏動現(xiàn)象，3例搏動表現(xiàn)不明顯。做乏薩乏氏試驗均為陽性改變。（2）體展攝影：13例病例中，10例體展平片上顯示有2條粗大的肺血管陰影與病灶相連，3例顯示有3條粗大的血管陰影與病灶相連。（3）血管造影：其中3例做肺動脈插管造影，均顯示有2條粗大的血管影與肺動脈相連，內(nèi)有造影劑充盈，且均有靜脈引向肺門。（4）支氣管造影：其中10例經(jīng)支氣管造影均表現(xiàn)為支氣管樹不與病灶相通。

3 討論

肺動靜脈瘺乃肺部少見病，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是胚胎發(fā)育期中胚葉血管形成不全，致肺動靜脈之間短路造成，出生后短路血管逐漸受動脈壓作用而擴張變形，以至形成瘺，是一種進(jìn)行性病變。在先天性的病例中，約有30%～40%的病人同時伴有皮膚黏膜或其它內(nèi)臟的毛細(xì)血管擴張，故有人認(rèn)為肺動靜脈瘺是遺傳性出血性毛細(xì)血管擴張癥的肺部表現(xiàn)。從本文所收集的13例病例中，右肺的動靜脈瘺較左肺多。

在影像學(xué)診斷上，胸透及血管造影是診斷肺動靜脈瘺較為常用的手法。本組13例病例作乏薩乏氏試驗胸透法，陰影均有大小改變，這種動態(tài)改變是動靜脈瘺較為典型的表現(xiàn)，其中有2例除病灶外，粗大的引流血管在透視下也可見搏動。肺血管造影顯示此病更為清晰，它能夠較為清晰地分辨出與病灶相連的粗大的肺血管。這不僅有診斷意義，而且對外科手術(shù)也有指導(dǎo)作用。但檢查手段復(fù)雜，病人有一定痛苦。

篇2

【關(guān)鍵詞】 動靜脈瘺； 栓塞，治療性； 硬脊膜動靜脈瘺

硬脊膜動靜脈瘺（Spinal dural arteriovenous fistulas，SDAVF）是硬脊膜的動靜脈之間存在微小的瘺口，發(fā)病率較低，臨床少見，但占脊髓血管畸形的80%，好發(fā)于中老年男性，進(jìn)行性加重，最終可造成患者不可逆的神經(jīng)功能障礙。自2005年，我科共收治2例患者，經(jīng)栓塞治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 對象和方法

1.1 對象

2例患者均為男性，年齡81歲和56歲。病程分別為2年多和1年多。治療前1例表現(xiàn)為進(jìn)行性由下而上的雙下肢感覺運動及括約肌功能障礙，伴間歇性大小便障礙，臍以下痛覺過敏，一側(cè)肢體肌力4級，雙側(cè)巴氏征陽性；1例表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢感覺運動障礙伴疼痛，行走困難，左下肢痛覺過敏，雙下肢肌力4級。

1.2 影像學(xué)表現(xiàn)

脊髓MRI表現(xiàn)：胸腰段脊髓外硬膜下條狀增粗迂曲、擴張的血管流空信號，增強顯示為迂曲的異常血管影；脊髓未見明顯異常信號。脊髓血管造影表現(xiàn): 由肋間動脈供血，顯示硬脊膜供養(yǎng)動脈在椎間孔附近與脊髓表面的靜脈交通而形成單一瘺口，血流從多支硬膜動脈引流至靜脈，引流靜脈增粗，血流緩慢，充盈時間明顯延長，達(dá)到40～60 s，而正常僅需15～20 s。

1.3 方法

2例均行栓塞治療， 采用1.65 mm（5 F）Cobra 導(dǎo)管在脊髓血管造影完成后， 經(jīng)5 F Cobra 導(dǎo)管將0.43 mm（1.3 F）微導(dǎo)管頭端在微導(dǎo)絲引導(dǎo)下經(jīng)靶血管送至供血動脈遠(yuǎn)端近瘺口處，在確認(rèn)已避開正常脊髓動脈后，先用DMSO封管后緩慢注入Onyx 膠栓塞瘺口。術(shù)后予抗凝和早期康復(fù)等綜合治療。

2 結(jié)果

栓塞治療后立即造影，證實瘺口完全消失，增粗引流靜脈消失，脊髓供血血管顯影正常。術(shù)后疼痛、下肢無力、感覺異常等癥狀均有明顯好轉(zhuǎn)，感覺障礙平面下降，感覺過敏消失，肌力恢復(fù)正常。隨訪6個月～1年無復(fù)發(fā)，MRI示脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔迂曲擴張的血管流空信號影明顯減少，脊髓未見明顯異常信號。

3 討論

硬脊膜動靜脈瘺發(fā)病機理是瘺口的血液直接向脊髓表面引流，造成脊髓靜脈高壓、靜脈回流障礙、脊髓實質(zhì)瘀血、脊髓功能障礙。少數(shù)患者可因脊髓靜脈血栓形成導(dǎo)致脊髓梗死，癥狀突然惡化，完全截癱，稱為Foix-Alajouanine 綜合征［1］。硬脊膜動靜脈瘺散在發(fā)病，起病隱匿，病程長，逐漸加重，早期診斷較困難，許多患者確診時已經(jīng)喪失活動能力，脊髓MRI檢查可做初步篩選， 確診該病的唯一辦法是脊髓血管造影檢查［2］。

隨著液體栓塞劑的進(jìn)展，血管內(nèi)栓塞治療硬脊膜動靜脈瘺的復(fù)發(fā)率非常低。且作為一種微創(chuàng)治療，整個治療過程可在X線監(jiān)視下進(jìn)行，非常安全。因此，應(yīng)用液體栓塞劑血管內(nèi)栓塞是治療本病的首選方法［3，4］。目前臨床已經(jīng)運用的Onyx 膠與NBCA膠比較，最大優(yōu)勢是不容易致微導(dǎo)管因過早粘連而不能拔出，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，從而能夠保證足夠量的膠彌散至瘺口及引流靜脈的近端，達(dá)到理想栓塞，減少了復(fù)發(fā)率。同時也使術(shù)者有足夠的時間注射膠，而不需要花費更多精力去防止因為過快粘連致導(dǎo)管不能拔出。對于硬脊膜動靜脈瘺供血動脈上同時發(fā)出前根髓動脈時，因栓塞劑極易誤栓前根髓動脈造成脊髓缺血，是栓塞禁忌癥，該類患者需要外科手術(shù)切斷瘺口到脊髓表面的引流靜脈。所以血管造影必須清晰顯示瘺口區(qū)的結(jié)構(gòu)，對結(jié)構(gòu)簡單的單個瘺口，栓塞效果較為理想;對于供養(yǎng)動脈細(xì)長而迂曲、插管非常困難、預(yù)期導(dǎo)管將難以準(zhǔn)確到位而不能完全封閉瘺口和引流靜脈近端者，也應(yīng)列為禁忌，不可盲目栓塞，延誤、加重病情。由于栓塞后脊髓靜脈壓急劇下降，脊髓靜脈血流緩慢，極易形成血栓，使脊髓靜脈回流障礙加重，故術(shù)后長期抗凝治療非常重要。以防止治療后脊髓靜脈內(nèi)血栓的形成［5］。

SDAVF 血管內(nèi)栓塞治療，其目的是消滅瘺口，阻斷分流，解除脊髓靜脈高壓［6］。本組2例， 均采用Onyx 膠栓塞治療，效果良好，其創(chuàng)傷小，治療效果明確，隨著材料學(xué)的發(fā)展，治愈率明顯提高，而復(fù)發(fā)率也更低，但是應(yīng)通過血管造影仔細(xì)分析局部解剖情況，嚴(yán)格控制適應(yīng)癥，為患者選擇適當(dāng)?shù)闹委煼绞健?/p>

參考文獻(xiàn)

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［2］戚躍勇，孫清榮，梁開運，等. 硬脊膜動靜脈瘺血液動力學(xué)改變的血管造影表現(xiàn)［J］.中國血液流變學(xué)雜志，2004（14）:15-17.

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篇3

關(guān)鍵詞：肝癌；合并動靜脈瘺；影像診斷；介入治療

動靜脈瘺是一種常見的肝癌并發(fā)癥，腫瘤侵犯肝靜脈或門靜脈等時發(fā)生，發(fā)生率在20～63%，有肝動脈-門靜脈瘺、肝動脈-肝靜脈瘺、混合瘺三種類型，以肝動脈-門靜脈瘺為主。肝癌合并動靜脈瘺會加快腫瘤在肝內(nèi)及全身的擴散速度，造成腫瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和門靜脈高壓，引起病情的惡化，影響肝癌經(jīng)導(dǎo)管動脈化學(xué)藥物栓塞介入治療效果。所以對于肝癌合并動靜脈瘺的治療關(guān)系到肝癌治療的整體效果，應(yīng)積極探索有效的治療方法，提高肝癌合并動靜脈瘺的治愈率。

1資料與方法

1.1一般材料 選取我院在2015年3月～6月間56例肝癌動靜脈瘺患者，經(jīng)影像學(xué)和病理學(xué)診斷確診，男性35例，女性21例，年齡在32歲～78歲，原發(fā)性肝癌41例，轉(zhuǎn)移性肝癌15例；伴腹水患者17例，消化道出血患者11例，合并納差、腹瀉患者12例。

1.2方法

1.2.1影像診斷

1.2.1.1數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷 在進(jìn)行數(shù)字減影血管造影術(shù)診斷時，要注意以下三個觀察因素： 是否有肝癌合并動靜脈瘺； 肝癌合并動靜脈瘺出現(xiàn)的時間； 肝癌合并動靜脈瘺的類型。從時間上說，肝癌合并動靜脈瘺有三種類型，輕度：造影沒有顯示瘺的形態(tài)，在推注碘油栓賽時，門靜脈先分支鑄形顯影，顯現(xiàn)出碘油門脈征；中度：在腫瘤染色中后期靜脈主干及支干顯影；重度：腫瘤染色未出現(xiàn)或處于早期時，肝動脈主干、支干顯影及靜脈顯影。HeastonDR等將肝癌合并動靜脈瘺分成兩種：中央型在造影中的顯現(xiàn)為門靜脈瘤栓充填管腔或門靜脈主干、大分支早顯；周圍性的主要表現(xiàn)是在干周圍出現(xiàn)與動脈平行的門靜脈影[1]。行碘油栓塞時，癌腫內(nèi)外顯現(xiàn)小草樣門靜脈小分支顯影。

1.2.1.2超聲診斷 超聲診斷中，出現(xiàn)以下6點，確診為肝癌合并動靜脈瘺： 脈沖多普勒在靜脈管腔檢測到高速低阻型反向動脈血流頻譜； 肝動脈搏動和阻力降低； 肝動脈內(nèi)徑增大；④彩色多普勒在門靜脈顯現(xiàn)逆向血流、雙向血流，伴瘤栓顯現(xiàn)簇狀、分支狀五彩鑲嵌血流束；⑤二維超聲顯示門靜脈伴瘤栓時門靜脈形成癌栓主干或分支周邊有數(shù)條細(xì)小無回聲區(qū)；⑥二維超聲顯示肝靜脈伴瘤栓時，癌栓管腔周邊有數(shù)條細(xì)小無回聲區(qū)，彩色多普勒顯示在管腔內(nèi)出現(xiàn)五彩鑲嵌血流束。超聲診斷具有一定的失誤率，主要由以下幾種原因造成： 操作者經(jīng)驗不足； 患者狀況配合度低； 血管受壓迫，顯示不清。聲窗有限，一些血管只能顯示橫斷面；④較大腫瘤壓迫和侵蝕造成血管分支、反折、迂回處出現(xiàn)色彩疊加；⑤增益調(diào)節(jié)不當(dāng)，形成五彩鑲嵌血流束假象。

1.2.1.3多層螺旋CT診斷 肝癌合并動靜脈瘺的CT診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：門靜脈在動脈期提前顯影，時間-密度曲線與主動脈相似； 動脈期病灶周圍顯示楔形或不規(guī)則形密度增高影，門靜脈期這一區(qū)域呈等密度和稍高密度。按照血管造影對肝癌合并動靜脈瘺的診斷標(biāo)準(zhǔn)，可判斷CT圖像上的肝癌合并動靜脈瘺類型： 中央型肝癌合并動靜脈瘺； 周圍肝癌合并動靜脈瘺； 肝癌合并動靜脈瘺。

1.2.2介入治療 采用Seldinge技術(shù)，通過股動脈穿刺插入腹腔動脈，行超選擇造影，進(jìn)入肝動脈及左右肝動脈，顯示腫瘤部位、動靜脈瘺、血供情況。行動脈間接門靜脈造影，確定門靜脈主干和支干有無癌栓。如有側(cè)枝循環(huán)，如膈下動脈和腎動脈參與供血者，行動脈造影。分情況行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)和肝動脈內(nèi)化療灌注術(shù)，肝內(nèi)病灶和肝癌合并動靜脈瘺同時治療。中央型肝癌合并動靜脈瘺，采用超選擇和超超選擇技術(shù)，封堵或跨越瘺口，行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)治療。如無法跨過瘺口或分流量過大，行肝動脈內(nèi)化療。治療方法根據(jù)肝癌合并動靜脈瘺的部位和分流血量進(jìn)行規(guī)劃[3]。中央型肝癌合并動靜脈瘺把管插至瘺前，用明膠海綿顆粒或彈簧圈栓賽瘺口，進(jìn)行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。也可越過瘺口，病變后行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)，然后退回至瘺口前，栓賽瘺口；周圍型肝癌合并動靜脈瘺，血液分流量小的肝癌合并動靜脈瘺可以用碘油作為主要栓賽劑直接行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。較大的瘺口可用明膠海綿和絲線作為栓賽，并用受罪造影觀察瘺口栓賽過程，在瘺口完全栓賽后行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。術(shù)后用造影，觀察拔管壓迫止血，性術(shù)后常規(guī)水化、抗炎、包干、利尿、抗感染治療。術(shù)后6w行重復(fù)治療，連續(xù)3～4次。

2結(jié)果

經(jīng)影像學(xué)確診中央型肝癌合并動靜脈瘺36例，周圍型肝癌合并動靜脈瘺20例，肝動脈-門靜脈患者39例，11名患者肝動脈-靜脈患者，混合瘺患者6例。其中輕度29例，中度20例，重度7例。29例輕度患者中采用，22例采用碘油栓賽，7例采用明膠海綿顆粒。20例中度患者，14例采用碘油和明膠海綿顆粒絲線栓賽，6例采用碘油行直接肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。7例中度患者中，3例采用碘化油和明膠海綿條、彈簧圈行肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)，2例采用肝動脈內(nèi)化療灌注術(shù)。全部患者均手術(shù)成功，其中6例患者進(jìn)行3次治療，2名患者進(jìn)行4次治療。39例肝動脈-門靜脈患者中，31例患者首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，另8例患者瘺口流量較介入手術(shù)前明顯減少。11例肝動脈-靜脈患者中6例首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，5例進(jìn)行了3次介入手術(shù)后性封閉手術(shù)瘺口閉合。6例混合瘺患者4例首次介入手術(shù)后瘺口基本閉合，2例在后續(xù)手術(shù)后瘺口閉合。碘油沉積方面，56例患者均碘油沉積良好，其中5例肝動脈-門靜脈患者出現(xiàn)門靜脈血管內(nèi)部少量碘油，沉積，無明顯不適。伴腹水患者17例中16例明顯好轉(zhuǎn)，消化道出血患者11例全部停止出血，合并納差、腹瀉患者12例中10例明顯好轉(zhuǎn)。并發(fā)癥方面，術(shù)后常規(guī)水化、抗感染等不良癥狀得到緩解，5例患者出現(xiàn)栓賽后綜合征及化療不良反應(yīng)。全部患者均未出現(xiàn)骨髓抑制、感染和腎功能損傷情況。

3討論

對肝癌合并動靜脈瘺的影像診斷有利于我們進(jìn)行相應(yīng)的治療，根據(jù)影像診斷可以制定出具體的介入治療方案[4]。較大型的中央型肝癌合并動靜脈瘺有合并門靜脈主要癌栓且無明顯側(cè)枝循環(huán)者，可行但單純的動脈灌注；無合并門靜脈主干癌栓或有明顯側(cè)枝循環(huán)供血者，可用彈簧圈及明膠紗栓賽瘺口。較小的中央型及周圍型肝癌合并動靜脈瘺有門靜脈主干瘤栓無明顯側(cè)枝循環(huán)可適量行碘油栓賽和動脈灌注，未合并門靜脈主干癌栓，可行常規(guī)肝動脈內(nèi)化療栓賽術(shù)。對于瘺口的治療要注意根據(jù)瘺口形成原因、位置、分流大小選擇閉塞的方法，保證肝動脈主干不被栓賽。根據(jù)瘺口的閉塞情況確定行碘油栓賽劑量。

參考文獻(xiàn)：

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【關(guān)鍵詞】硬脊膜動靜脈瘺　蛛網(wǎng)膜下腔出血

        病例：患者，男性，62歲，主因頭痛3天入院，患者3天無明顯誘因出現(xiàn)頭痛，以后枕部為著，呈搏動性，曾測血壓150/90mmhg,服用降壓藥無緩解，無惡心、嘔吐，無四肢麻木、無力，無二便障礙。既往高血壓病史10年。查體：bp:180/105mmhg,神志清，言語流利，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌居中，感覺正常，四肢肌力5級，雙側(cè)腱反射對稱，病理征陰性，腦膜刺激征陽性。頭顱ct:未見異常。入院后腰穿檢查診斷為蛛網(wǎng)膜下腔出血，作頭部dsa未見異常，予降顱壓、控制血壓、止血、預(yù)防血管痙攣、支持治療后，病情好轉(zhuǎn)。但患者20天后再次蛛網(wǎng)膜下腔出血，頭部、頸部疼痛明顯。作頸椎mri：硬膜下頸髓右側(cè)血管迂曲影。行dsa選擇性脊髓血管造影：硬脊膜動靜脈瘺，轉(zhuǎn)外科治療。

        討論：硬脊膜動靜脈瘺(spinal dural眥eriovenous 6s—tula，sdavf)是指供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的動脈在椎間孔處穿過硬膜時，與脊髓引流靜脈的直接交通通道，是一種常見的脊髓血管畸形，約占所有脊髓動靜脈畸形的70％［l］。sdavf好發(fā)于中年男性，國外文獻(xiàn)報道其占脊髓血管畸形的80％[2]。供應(yīng)硬脊膜或神經(jīng)根的細(xì)小動脈在椎間孔處穿過硬脊膜時與脊髓引流靜脈異常交通后，引起椎管內(nèi)脊髓靜脈高壓，脊髓瘀血水腫，繼而變性壞死，引起患者進(jìn)行性脊髓功能障礙。臨床上表現(xiàn)為四肢或雙下肢、麻木、無力，二便障礙、性功能減退，可伴有頸、腰部疼痛，而表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血的報導(dǎo)較少，由于本病非特異性的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象多樣性，給早期、正確的診斷帶來困難，文獻(xiàn)[3]常有誤診及漏診的報道。脊髓mri檢查可做初步篩選，硬脊膜動靜脈瘺的mri的特征性表現(xiàn)為[4]：①脊髓內(nèi)長t2信號影，常超過3個節(jié)段，提示脊髓水腫、充血及髓內(nèi)小梗死灶；②脊髓周圍血管迂曲影，表現(xiàn)為串珠樣或蚯蚓樣血管流空樣信號；③脊髓不均勻斑片狀強化。明確診斷需要作dsa選擇性脊髓血管造影。

參 考 文 獻(xiàn)

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[關(guān)鍵詞] 動靜脈內(nèi)瘺； 血液透析； 護(hù)理

[中圖分類號] R47 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1005-0515（2012）-01-176-01

血液透析是腎功能衰竭患者有效的腎替代治療方法，進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路。動靜脈內(nèi)瘺是為進(jìn)行血液透析而建立的長期通路，為透析治療的充分性提供保障。內(nèi)瘺手術(shù)前后的護(hù)理對于保護(hù)好動靜脈內(nèi)瘺、延長其使用壽命以及提高透析效果等至關(guān)重要。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 通過對2007年6月-2011年5月，38例患者行動靜脈內(nèi)瘺手術(shù)，其中，男性23例，女性15例，年齡32-80歲，平均60歲。其中，慢性腎炎20例，糖尿病腎病7例，高血壓腎病4例，狼瘡性腎炎3例，其他4例，內(nèi)瘺最長的已經(jīng)有6年之久，并且至今仍然保持很好的狀態(tài)。

1.2 方法 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)是一種血管吻合的小手術(shù),通常將前臂靠近手腕部位的動脈和鄰近的靜脈作一縫合,使吻合后的靜脈中流動著動脈血,形成一個動靜脈內(nèi)瘺。

2 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)前護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 由于動靜脈內(nèi)瘺對于長期血透的患者來說，是生命的通路，因此患者及家屬對動靜脈內(nèi)瘺術(shù)能否成功出現(xiàn)擔(dān)憂，因此須向患者及家屬做好解釋，告知患者造瘺的重要性、方法及如何進(jìn)行術(shù)中配合等，并說明內(nèi)瘺成熟早晚取決于患者自身條件、手術(shù)情況及術(shù)后患者的配合情況，以減輕患者的緊張和焦慮心理。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)做好動靜脈血管的超聲，確定血管的粗細(xì)及流量。(2)保護(hù)好手術(shù)肢體血管，避免在該肢體上抽血、輸液等。(3)用肥皂水徹底清洗造瘺側(cè)手臂，備皮并剪短指甲。(4)備好術(shù)中帶藥，如利多卡因、肝素。

3 動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)后護(hù)理

3.1 術(shù)后常規(guī)護(hù)理 (1)抬高術(shù)肢，以利于靜脈回流，減輕水腫。(2)觀察吻合口處震顫及雜音，檢查內(nèi)瘺是否通暢。(3)術(shù)后兩周可指導(dǎo)患者手握橡皮圈，每日3-4次，每次10分鐘，以促進(jìn)血管擴張，內(nèi)瘺的早日成熟。(4)保持內(nèi)瘺側(cè)手臂的皮膚的清潔，預(yù)防感染。(5)造瘺側(cè)手臂不能受壓，衣袖要寬松，不能佩帶過緊飾物。(6)造瘺側(cè)手臂避免持重物，夜間睡覺不能將造瘺側(cè)手臂墊于枕后，盡量避免側(cè)臥于造瘺手臂側(cè)。(7)造瘺側(cè)手臂不能測血壓、輸液、靜脈注射、抽血等。

3.2 內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理 內(nèi)瘺成熟后方可穿刺使用，首次穿刺時要有計劃，操作時動作要輕柔、準(zhǔn)確切忌粗暴。可采用繩梯穿刺法、紐扣式穿刺法等。我們常規(guī)選用繩梯式穿刺法，即每次動靜脈穿刺要更換穿刺點，每個穿刺點之間的距離1-2cm，不宜在同一點反復(fù)穿刺，可交替使用不同穿刺部位。動靜脈穿刺一般在動脈化靜脈上作不同方向的兩個穿刺點，首先在近心端順血流方向作靜脈穿刺，針尖朝心臟方向，然后在內(nèi)瘺吻合口上4-6cm處逆血流方向行動脈穿刺，針尖指向吻合口方向，靜脈與動脈穿刺點距離最好>10cm，兩點距離愈近愈易發(fā)生動脈狹窄，同時會導(dǎo)致血液小循環(huán)，影響透析充分性。穿刺過程要嚴(yán)格無菌操作，避免發(fā)生感染。

3.3 透析后內(nèi)瘺的護(hù)理 透析結(jié)束后，用無菌棉球壓迫穿刺處，壓迫穿刺點15-30分鐘，壓力以穿刺點不出血且能觸到血管震顫為宜，應(yīng)避免用力過大，壓迫時間過長，引起內(nèi)瘺阻塞。再用無菌紙卷壓迫穿刺處無菌棉球，最后用繃帶包扎，輕壓1小時后及時松開繃帶。

4 常見并發(fā)癥的防治及護(hù)理

4.1 出血 臨床表現(xiàn)：術(shù)后早期出血以滲血為主，可見吻合口周圍皮下血腫。穿刺或止血時發(fā)生出血，一般可見穿刺點周圍皮下血腫。如果出血嚴(yán)重，特別是新建內(nèi)瘺，處理不及時往往可累及整個上臂，腫脹消退后可見成片瘀斑。

預(yù)防及護(hù)理：手術(shù)操作要正規(guī)，手術(shù)結(jié)束后要密切觀察有無滲血，確診無滲血后才可送回病房；提高穿刺技術(shù)，力爭一次穿刺成功；避免過早使用內(nèi)瘺，新建內(nèi)瘺的穿刺最好由有經(jīng)驗的護(hù)士進(jìn)行。止血時要注意按壓的力度，不輕不重，以不出血為準(zhǔn)，并且必須以指壓；當(dāng)患者有出血傾向時，應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整肝素用量；避免反復(fù)在同一部位進(jìn)行穿刺，以防發(fā)生動脈瘤。

4.2 感染 臨床表現(xiàn)：瘺管局部紅、腫、熱、痛，有時可伴內(nèi)瘺阻塞。全身表現(xiàn)可見寒顫、發(fā)熱，嚴(yán)重者血培養(yǎng)呈陽性，發(fā)生敗血癥。

預(yù)防及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止醫(yī)源性感染；做好患者衛(wèi)生宣教工作，囑患者要保持內(nèi)瘺側(cè)手臂皮膚清潔、干燥，血液透析后內(nèi)瘺側(cè)手臂切勿進(jìn)水；提高穿刺水平，避免發(fā)生血腫；內(nèi)瘺感染嚴(yán)重時，應(yīng)停止使用內(nèi)瘺，改用暫時性血管通道，全身使用抗生素；一旦血培養(yǎng)證實敗血癥，立即使用大量有效的抗生素，直至血培養(yǎng)陰性2周。

4.3 血流量不足 臨床表現(xiàn)：當(dāng)血流量增大時，可見血管明顯塌陷，患者血管處有觸電感，同時有大量泡沫析出，靜脈濾網(wǎng)忽上忽下，并伴靜脈壓報警。

防治及護(hù)理：嚴(yán)格執(zhí)行正確的穿刺技術(shù)，切忌反復(fù)定點穿刺；囑患者定時鍛煉內(nèi)瘺側(cè)手臂，使血管擴張；必要時采用手術(shù)擴張。

4.4 血栓形成 臨床表現(xiàn)：內(nèi)瘺血管處疼痛、搏動、震顫及雜音減弱，抽出之血為暗紅色，血流量不足。完全阻塞血管時，搏動、震顫及雜音完全消失。

防治及護(hù)理：避免過早使用內(nèi)瘺，一般內(nèi)瘺成熟至少需要1個月，最好在內(nèi)瘺成形術(shù)后3個月-4個月后再使用；根據(jù)患者情況，指導(dǎo)患者以拇指及中指指腹壓迫穿刺點，止血時要注意按壓的力度，彈力繃帶包扎不宜過緊；切忌定點穿刺；提高穿刺成功率；避免超濾過多引起血容量不足，低血壓；告知患者內(nèi)瘺側(cè)手臂不能受壓；如果早期血栓形成，可試用尿激酶25萬U-30萬U溶于20ml生理鹽水中，在動靜脈瘺近端穿刺橈動脈緩慢注入。若無效，則及時通知醫(yī)生，行內(nèi)瘺再通或修補術(shù)。

5 小結(jié) 通過臨床實踐證明，動靜脈瘺是終末期腎病患者接受血液透析的先決條件,是患者的生命通道,因此,醫(yī)護(hù)人員和患者都應(yīng)該更加重視。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)熟練地掌握動靜脈內(nèi)瘺術(shù)的術(shù)前及術(shù)后護(hù)理，向患者及家屬講述動靜脈瘺的相關(guān)知識及技能，幫助患者穩(wěn)步地促進(jìn)瘺道的成熟，早期用于血液透析中，只有這樣才能減少血液透析并發(fā)癥的發(fā)生,保證透析質(zhì)量,從而提高患者的生活質(zhì)量及生存時間。

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篇6

【關(guān)鍵詞】血液透析；動靜脈內(nèi)瘺；護(hù)理

【中圖分類號】R473.5 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1008-6455（2012）01-0179-02

血液透析是終末期腎臟疾病患者主要的替代療法[1]。進(jìn)行血液透析首先要建立血管通路，動靜脈內(nèi)瘺是通過手術(shù)將動脈與鄰近的靜脈在皮下吻合，術(shù)后使靜脈逐漸動脈化，穿刺后得到足夠的血流量，是患者進(jìn)行血液透析的永久性血管通路[2]。這條血管通路對血透患者極為重要，而保證內(nèi)瘺的通暢是延長患者生命和提高生存質(zhì)量的基本保證。2005年6月-2012年1月我科行內(nèi)瘺吻合術(shù)80例，經(jīng)過有效的護(hù)理，減少了內(nèi)瘺的閉塞率，延長了內(nèi)瘺的使用壽命。現(xiàn)將護(hù)理體會報道如下：

1 臨床資料

總結(jié)我科2005年6月-2012年1月所行內(nèi)瘺吻合術(shù)的患者80例，其中男45例，女35例，年齡22～75歲，每周透析4.5～13.5小時，血流量200～250ml／min。內(nèi)瘺使用1-3年40例，3-5年34例，5年以上者6例。其中動靜脈內(nèi)瘺血栓形成12例，溶栓后應(yīng)用良好。閉塞者18例，溶栓成功6例，重新手術(shù)10例，改用半永久深靜脈通路2例。76例患者采用腕部橈動脈和頭靜脈吻合，4例采用高位瘺。

2 動靜脈內(nèi)瘺血栓形成或閉塞的高危因素

2.1 血栓形成的早期原因

靜脈太細(xì)、靜脈炎、動脈硬化、糖尿病血管病變等；手術(shù)操作不精細(xì)；高凝狀態(tài)，術(shù)后未及時應(yīng)用抗凝藥或抗凝不當(dāng)；降壓藥使用不合理致患者低血壓、低血容量、血流速度緩慢等。

2.2 血栓形成的晚期原因

如反復(fù)多次穿刺會損傷血管壁，導(dǎo)致局部血管微血栓形成、血管纖維化等，對后期所進(jìn)行的內(nèi)瘺的使用壽命造成負(fù)面影響[3]；壓迫止血不當(dāng)；藥物的影響：如促紅細(xì)胞生成素的應(yīng)用，使紅細(xì)胞壓積增加，增加了血栓形成的危險性。

3 護(hù)理

3.1 內(nèi)瘺手術(shù)前護(hù)理

建立動靜脈內(nèi)瘺，首選的部位是前臂近腕部的頭靜脈和橈動脈。是目前最常用的手術(shù)方法。術(shù)前避免頭靜脈輸液注射。指導(dǎo)患者每天用彈性握力圈鍛煉，使靜脈擴張充盈。每日用溫水濕敷準(zhǔn)備手術(shù)區(qū)域，利于血管擴張暴露，保持皮膚的清潔完整性，確保手術(shù)成功[4]。

3.2 內(nèi)瘺手術(shù)后的護(hù)理

3.2.1 術(shù)后遵醫(yī)囑給予擴容、抗凝等藥物治療。建立動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后護(hù)理觀察表，密切觀察傷口滲血滲液情況，15～30min聽診血管雜音1次，如果血管雜音發(fā)生變化，及時匯報醫(yī)生處理。

3.2.2 內(nèi)瘺手術(shù)后術(shù)肢要制動并抬高，以促進(jìn)靜脈回流，減輕水腫。手、腕小范圍活動，促進(jìn)血液循環(huán)。敷料包扎不可過緊，術(shù)后穿袖口寬松的衣服，避免內(nèi)瘺受壓。內(nèi)瘺側(cè)肢體禁測血壓或穿刺抽血，以免血腫壓迫內(nèi)瘺造成閉塞。保持術(shù)側(cè)肢體清潔，避免潮濕，及時換藥，以免傷口感染。術(shù)后1～2周，在傷口無滲血、感染 ，愈合好的情況下，做健“瘺”操[5]，每天用術(shù)側(cè)手捏握橡皮 健身 球3～4次，每次10min，也可用 止血 帶或血壓表袖套在吻合口上方，輕輕加壓至靜脈中度擴張為止，每次15～20min松開1次，每天重復(fù)3次，促使內(nèi)瘺盡快“ 成熟 ” 。內(nèi)瘺6～8周成熟后方可使用，避免早期穿刺使用，致皮下出血較多，縮短瘺的壽命。本組有3例病人因術(shù)后2周使用內(nèi)瘺，引起瘺口閉塞情況。，

3.2.3 健康教育：教會患者判斷內(nèi)瘺是否通暢的方法，即觸摸術(shù)側(cè)的靜脈感到震顫或聽到血管雜音則提示通暢。指導(dǎo)患者功能訓(xùn)練時動作輕柔，握拳力度由小至大逐漸增加強度；止血帶包扎不可過緊，時間不要過長[6]。囑患者內(nèi)瘺側(cè)肢體勿戴手表，不可提重物，睡眠時勿壓迫內(nèi)瘺側(cè)肢或長時間抬高，造成血液循環(huán)受阻致內(nèi)瘺阻塞。

3.3 透析間期護(hù)理

3.3.1 穿刺護(hù)理：護(hù)士在進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺時要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，采用較小斜面的穿刺針，減少引起血腫的可能性。穿刺技術(shù)及穿刺方式可直接影響內(nèi)瘺的使用壽命[7]。對動靜脈內(nèi)瘺血管粗直的患者應(yīng)用繩梯式穿刺，交替使用每一穿刺點；對動靜脈內(nèi)瘺血管細(xì)彎曲的患者，為確保一次穿刺成功先采用點或區(qū)域式穿刺（也稱紐扣式），待血管形狀顯露后改為繩梯式。護(hù)士熟練掌握穿刺技巧，穿刺成功率高，皮下組織及血管壁疤痕少，血管閉塞機會亦少，血管使用壽命會顯著延長。透析結(jié)束后，拔針?biāo)俣纫欤瑢⒓啿颊鄢? -5cm大小的卷狀壓迫在針眼上，然后用彈力繃帶固定即可，壓力要適當(dāng)，如果加壓止血用力不當(dāng)，可導(dǎo)致內(nèi)瘺急性閉塞或出血[8]，以能觸及血管震顫或聽診血管有雜音、又不出血為宜。

3.3.2 患者教育：指導(dǎo)患者每日2—3次，每次20 -30分鐘用熱毛巾熱敷瘺側(cè)肢體，局部涂喜療妥軟膏保護(hù)靜脈內(nèi)瘺，延長使用壽命。透析前保持手臂清潔，透析后穿刺部位避免當(dāng)日接觸水。患者有假性動脈瘤時，應(yīng)使用彈性繃帶加以保護(hù)，避免繼續(xù)擴張及意外破裂[9]。每日2～3次患者自己檢測瘺管有無震顫或血管雜音，發(fā)現(xiàn)瘺管震顫或血管雜音消失及疼痛應(yīng)立即就診。

4 結(jié)果

經(jīng)過護(hù)士規(guī)范的操作，對患者細(xì)致、充分的護(hù)理及健康教育，內(nèi)瘺穿刺成功率近100%，患者對于內(nèi)瘺的保護(hù)、通暢情況評估、發(fā)生閉塞等異常情況能夠掌握及發(fā)現(xiàn)處理，延長了內(nèi)瘺的使用壽命，

5 討論

動靜脈內(nèi)瘺是尿毒癥血液透析患者的生命線。它是通過外科手術(shù)吻合鄰近的動、靜脈建立的血流通道，由于靜脈血流量增多、壓力增高、形成動脈化的血管，透析時直接穿刺，能夠得到足夠的血流量，為維持性血液透析創(chuàng)造有利條件。科學(xué)的護(hù)理方法，能夠提高動靜脈內(nèi)瘺的手術(shù)成功率；精心的護(hù)理，能夠減少并發(fā)癥發(fā)生，延長內(nèi)瘺使用壽命，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。本人認(rèn)為：規(guī)范的操作是保護(hù)好內(nèi)瘺的前提條件；其次加強血液透析患者的健康教育也極其重要。護(hù)理人員應(yīng)加強自身業(yè)務(wù)能力及素質(zhì)，提高患者自我護(hù)理能力，這樣才能改善患者的生活質(zhì)量，提高長期存活率。

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關(guān)鍵詞：早期護(hù)理干預(yù)；血液透析；動靜脈內(nèi)瘺

血液透析可以使尿毒癥患者或慢性腎功能衰竭患者得到生命延長，而使血液透析患者可長時間使用并且穩(wěn)定有效的血管通路莫過于動靜脈內(nèi)瘺，其通過在皮下吻合動靜脈血管形成通路。維持性血液透析的關(guān)鍵在于血管通路的維護(hù)[1]。臨床實踐證明，只有保證血管通路的完整性才能保證患者充分透析，從而提高患者的生活質(zhì)量[2]。影響血液透析效果的原因主要是動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥，在臨床工作中導(dǎo)致此并發(fā)癥的原因很多，對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺患者護(hù)理干預(yù)，在治療過程中起到主要作用。現(xiàn)將我院自2013年6月～2015年9月治療的60例血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)，將臨床效果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 收集我院自2013年6月～2015年9月治療的60例血液透析患者，所有患者采用了動靜脈內(nèi)瘺治療。將其隨機分為實驗組和對照組，每組30例。實驗組男18例，女12例，年齡37～76歲，平均年齡（43.7±2.6）歲；尿毒癥患者4例，慢性腎衰患者7例，高血壓腎病患者8例，腎炎患者11例。對照組男17例，女13例，年齡35～83歲，平均年齡（47.9±3.1）歲；尿毒癥患者3例，慢性腎衰患者6例，高血壓腎病患者10例，腎炎患者11例。所有患者入院前診斷明確。

1.2方法 ①對照組：采用日常護(hù)理干預(yù)方式，包括術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后護(hù)理、內(nèi)瘺護(hù)理。②實驗組：采用早期護(hù)理干預(yù)方式，包括心理宣教、術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、內(nèi)瘺護(hù)理、感染護(hù)理。

1.3統(tǒng)計方法 研究結(jié)束后我們對兩組數(shù)據(jù)統(tǒng)計總結(jié)。使用統(tǒng)計學(xué)軟件包SPSS17.0對統(tǒng)計數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計量資料我們采用χ2檢驗比較，P

2 結(jié)果

對照組感染患者5例，發(fā)生血栓患者3例，發(fā)生吻合口破裂1例，并發(fā)癥發(fā)生率為30.00%。實驗組感染患者3例，余未見其他并發(fā)癥，并發(fā)癥發(fā)生率10.00%。兩組患者計量資料統(tǒng)計比較，結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；對兩組結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析比較，結(jié)果差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

3 護(hù)理

3.1心理護(hù)理 當(dāng)患者被確定為尿毒癥或腎功能衰竭時，心理受到嚴(yán)重打擊，更有甚者感覺自己即將面臨死亡，從而產(chǎn)生焦慮、抑郁、暴躁、絕望的情緒，對疾病的治療不配合，產(chǎn)生抵抗情緒。護(hù)理人員應(yīng)該站在患者的角度思考，設(shè)身處地的為患者著想，同患者積極進(jìn)行溝通，增加其戰(zhàn)勝疾病的信心。在本科室內(nèi)定期進(jìn)行血液透析和動靜脈內(nèi)瘺的示教視頻，其內(nèi)可以告知患者動靜脈內(nèi)瘺的指征、目的、意義、方法，同事安排護(hù)理人員進(jìn)行細(xì)致講解，對患者提出的問題進(jìn)行耐心的解答。安排手術(shù)醫(yī)師向患者講解手術(shù)在局麻下進(jìn)行，持續(xù)時間短，無疼痛感，手術(shù)很小，排除患者焦慮不安情緒。李超等[3]對100例首次接受動靜脈內(nèi)瘺的患者分為實驗組和對照組，實驗組采用心理護(hù)理干預(yù)，對照組采用一般護(hù)理干預(yù)，結(jié)果心理護(hù)理對預(yù)防患者并發(fā)癥有顯著意義。

3.2術(shù)前護(hù)理 患者入院后完善相關(guān)檢查，對于異常檢查及時上報。術(shù)前對術(shù)區(qū)進(jìn)行備皮，觀察術(shù)區(qū)皮膚情況，當(dāng)局部出現(xiàn)有破潰、感染等情況及時上報可換對側(cè)，當(dāng)皮膚條件不太好時需要等治療好轉(zhuǎn)后再行手術(shù)治療。術(shù)前1 w囑患者進(jìn)行手臂壓力練習(xí)，1次/d，30 min/次，促進(jìn)手臂血管充盈擴張并提高血管彈性，便于手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)前使用肥皂水刷洗患處，使用酒精進(jìn)行消毒，剪短指甲。對于使用右手為主力手進(jìn)行勞動的患者選擇左側(cè)進(jìn)行手術(shù)。我們通常進(jìn)行橈動脈和頭靜脈吻合，因其具有間距小、吻合便利、皮膚切口等優(yōu)點，臨床上采用較多。

3.3術(shù)后護(hù)理 患者回到病房后，密切觀察患者身體情況，可告知患者出現(xiàn)胸悶憋氣、心慌氣短時及時通知值班護(hù)士。用軟墊將術(shù)肢抬高，促進(jìn)血液回流，防止腫脹，患者術(shù)后需要穿寬松的衣服，衣袖不能太緊，會阻礙血液回流，睡覺保持良好的姿勢，防止術(shù)側(cè)肢體受壓。術(shù)后傷口需要保持干燥，密切觀察傷口敷料情況，當(dāng)滲出短時間較多時，考慮吻合口破裂，及時通知值班醫(yī)生。術(shù)后患者進(jìn)行靜脈部位，行心電監(jiān)護(hù)、測量肢體血壓時注意不要在術(shù)肢側(cè)。每天檢查動靜脈內(nèi)瘺情況并記錄，觸摸內(nèi)瘺端是否有震顫，用聽診器檢查是否有血管雜音，當(dāng)觸摸不到震顫，聽不到血管雜音時，及時進(jìn)行檢查，首先檢查傷口包扎情況，敷料包扎太多或太緊可以導(dǎo)致內(nèi)瘺血管受壓。

3.4內(nèi)瘺護(hù)理 內(nèi)瘺穿刺前需要檢查血管是否有雜音和震顫，是否通暢，是否充盈。穿刺時需要嚴(yán)格按照無菌手術(shù)操作方法，采用先動脈后靜脈的順序進(jìn)行穿刺。穿刺前需要觸摸清楚血管方向，按照血管走向進(jìn)行操作。選用合理的穿刺方法可以提高透析質(zhì)量，減少術(shù)后并發(fā)癥。王琳等[4]使用改良穿刺方法對動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行研究，觀察比較實驗組和對照組首次穿刺及之后的10次穿刺成功率和血腫發(fā)生率，比較得出改良穿刺法可提高穿刺成功率，降低血腫發(fā)生率。對于患有心梗、腦梗等血液處于高凝狀態(tài)患者，按時服用抗凝藥物。傷口或術(shù)肢腫脹患者，可采用熱敷、理療、口服活血化瘀藥物治療。通常內(nèi)瘺成熟需要一段時間，一般為1個月，不宜過早使用內(nèi)瘺，因血管吻合口尚未完全愈合，過早使用可導(dǎo)致血腫形成，如果需要緊急進(jìn)行透析時可直接進(jìn)行血管穿刺透析。

3.5感染護(hù)理 大部分進(jìn)行透析患者自身體質(zhì)較差，經(jīng)常患有低蛋白血癥、貧血、營養(yǎng)不良等情況，很容易發(fā)生傷口感染。日常活動囑患者保持傷口清潔，避免感染。張燕[5]對106例采用動靜脈瘺的血液透析患者進(jìn)行回顧性研究，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)感染發(fā)生率為6.25%，其中導(dǎo)致感染的主要原因是洗澡、洗衣服造成傷口污染。

綜上所述，對血液透析患者動靜脈內(nèi)瘺進(jìn)行早期護(hù)理干預(yù)可有效減少并發(fā)癥，恢復(fù)快，提高患者生活質(zhì)量，可在臨床廣泛應(yīng)用。

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篇8

[關(guān)鍵詞] 血液透析；動靜脈造瘺；超聲

[中圖分類號] R459.5 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）23-0049-03

[Abstract] Objective To observe and analyze the application of ultrasonography to clinical treatment and diagnosis of patients with hemodialysis before and after artificial arteriovenous fistula. Methods A total of 72 cases with uremia hemodialysis treated in our hospital received ultrasonography before and after artificial arteriovenous fistula. The suitable blood vessels were selected， and the functions of artificial arteriovenous fistula were evaluated and analyzed. Results The ultrasound indicated that the success rate of fistulization with low blood flow was 25.00%， and that with normal blood flow was 55.56%， and that with high blood flow was 19.44%. The success rate of the normal group was evidently higher than that of the high or low blood-flow group. The blood flow and blood velocity of patients 1 week， 2 weeks and 4 weeks after operation increased steadily. Conclusion Applying ultrasonography to diagnose and monitor the patients with hemodialysis of artificial arteriovenous fistula can improve the diagnostic level and treatment level for the disease， which can be promoted and applied in clinical practice.

[Key words] Hemodialysis； Artificial arteriovenous fistula； Ultrasonography

腎臟終末期疾病替代治療的主要方法之一為血液透析[1]，而作為尿毒癥患者進(jìn)行血液透析的血管通路的動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula，AVF），因其在臨床上可以長期使用、患者的并發(fā)癥少，且手術(shù)操作和其他手術(shù)相比簡單，在臨床上成為建立血液透析通路的首選方法。對于需要使用血液透析治療疾病的患者[2]，有效的血管通路更為重要，但臨床上利用物理觀察的方法對手術(shù)前選擇血管的條件和手術(shù)后患者的動靜脈血管血流量和血流速度變化情況不能得到全方位并且細(xì)致的了解[3]，使患者的治療和康復(fù)時間受到一定的影響。近些年來利用現(xiàn)代超聲技術(shù)為血液透析的患者進(jìn)行手術(shù)前后的監(jiān)察提供了極大的方便，在一定程度上能夠解決動靜脈內(nèi)瘺管的變性和堵塞[4]，使血液透析起到重大的治療疾病作用。本研究主要對近1年我院收治的72例尿毒癥血液透析患者動靜脈造瘺手術(shù)前后進(jìn)行超聲檢測，觀察血液透析動靜脈造瘺手術(shù)前后的成功率和血流情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇近1年我院收治的72例尿毒癥血液透析患者，其中男 40例，女 32例，患者的年齡 34～69歲，平均 51歲。72例患者的發(fā)病原因：23例高血壓性腎病、16例慢性腎小球腎炎、33例糖尿病腎病。72例患者在手術(shù)之前行超聲檢查，選擇合適的血管進(jìn)行動靜脈造瘺，手術(shù)后超聲監(jiān)測評價血管血流量和血流速度的變化情況。

1.2 超聲檢測操作方法[5]

采用Vivid E9彩色超聲進(jìn)行超聲探測，探頭為線性，探頭頻率6.0 MHz，患者在手術(shù)前進(jìn)行血管內(nèi)徑和血流量監(jiān)測，手術(shù)之后第1、2、4 周分別各監(jiān)測1次血管的血流量、血流速度。患者取仰臥位，讓受監(jiān)測的上肢伸直，手心向上放平，對患者的動靜脈血管內(nèi)徑和血流情況進(jìn)行觀察。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

對所得的數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS13.0進(jìn)行分析處理，反復(fù)多次出現(xiàn)的計量資料行F 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P

2 結(jié)果

3 討論

2002年美國國建腎臟基金會公布的慢性腎病分離和危險分層指南中，慢性腎病被定義為腎活檢或是腎損標(biāo)志物證實的腎臟損害≥3個月，伴或不伴腎小球濾過率（GFR）降低；或持續(xù)3個月以上的GFR

近些年來大量文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，我國慢性腎病的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，并且腎臟功能損害的程度也出現(xiàn)不斷加深的現(xiàn)象，而臨床上血液透析則成為腎功能衰竭患者賴以生存的主要方法之一[8-10]，也是醫(yī)生治療此種疾病的主要手段之一，由于血液透析治療的廣泛開展，慢性腎病患者的生存時間得到了顯著延長。但是血液透析中血管通路的建立，患者的血流量情況和血流速度變化成為腎病患者動靜脈造瘺手術(shù)前醫(yī)生主要考慮、探討的問題[11]。隨著超聲技術(shù)的日益發(fā)展，其在動靜脈造瘺過程中檢測血管內(nèi)徑、血流量和血流速度等方面起到了一定的作用[12]。盧瑞剛等[11]研究發(fā)現(xiàn)，彩色多普勒超聲在血液透析患者建立動靜脈內(nèi)瘺中對術(shù)前血管的選擇、吻合口部位的確定和造瘺術(shù)后評價動靜脈內(nèi)瘺和分析內(nèi)瘺合并癥、相應(yīng)血管血流情況具有重要的意義。Lockhart等[13]研究發(fā)現(xiàn)，在血液透析手術(shù)前采用彩色多普勒超聲探測對腎衰患者動靜脈瘺血管進(jìn)行優(yōu)化選擇，一定程度上有助于提高造瘺的成功率。饒建輝等[5]研究發(fā)現(xiàn)，采用彩色多普勒超聲聯(lián)合CT血管成像對人工動靜脈內(nèi)瘺患者進(jìn)行手術(shù)前造瘺血管的選擇和手術(shù)后血管通路檢測有重要的臨床應(yīng)用價值，并且超聲和CT聯(lián)合可以相互彌補兩者之間的不足。

本研究主要應(yīng)用超聲對血液透析患者動靜脈造瘺手術(shù)前的血管內(nèi)徑、高中低血流進(jìn)行檢測分析，結(jié)果顯示72例造瘺成功的患者進(jìn)行血流量超聲監(jiān)測，其中動靜脈造瘺中血流量低的成功例數(shù)18例，正常血流量的成功例數(shù)40例，而高血流量造瘺成功的14例，三組之間兩兩相比結(jié)果顯示，正常血流量患者造瘺成功率和其他兩組相比明顯較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。手術(shù)前動脈內(nèi)徑>2 cm的高血流量患者14例，低血流量患者6例，正常血流量患者29例；靜脈內(nèi)徑>2 cm的高血流量患者13例，低血流量患者7例，正常血流量患者30例；三者之前動靜脈內(nèi)徑的比率差異有顯著性；對手術(shù)后第1、2、4 周的患者的血管血流量、血流速度和血管內(nèi)經(jīng)進(jìn)行監(jiān)測分析，結(jié)果顯示所有患者的血流量和血流速度呈現(xiàn)穩(wěn)定增長的趨勢，患者血流速度在一定范圍內(nèi)變化，流量過大容易造成心臟負(fù)擔(dān)過重，導(dǎo)致心力衰竭，而血流量過小則容易使回心血量不足，造成心肌缺血，同樣對患者造成影響，因此通過超聲檢測可以保證患者各方面指標(biāo)在正常范圍內(nèi)變化，保障患者的身心健康。

綜上所述，采用超聲方法對血液透析動靜脈造瘺手術(shù)前后進(jìn)行檢測，無痛苦、無創(chuàng)傷、經(jīng)濟簡便、操作可重復(fù)，且圖像直觀，能夠動態(tài)觀察的優(yōu)點，可減輕患者痛苦，降低患者負(fù)擔(dān)，提高透析療效及患者生活質(zhì)量，對臨床亦有重要價值[14]。

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篇9

【關(guān)鍵詞】 鈍針扣眼法；動靜脈內(nèi)瘺穿刺；針對性護(hù)理；血液透析治療

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2017.04.075

【Abstract】 Objective To nursing method and effect of blunt needle buttonhole method in puncture of internal arteriovenous fistula. Methods A total of 20 puncture of internal arteriovenous fistula patients with hemodialysis treatment were divided by random double blind method into control group and observation group， with 10 cases in each group. The control group received traditional blunt needle puncture method， and the observation group received reduced needle puncture angle and increased number of needle puncture. Corresponding nursing was adopted during treatment in two groups. Clinical effect was compared in two groups. Results The observation group had Hamilton anxiety scale （HAMA） score， visual analogue scales （VAS） score and general quality of life inventory （GQOLI） score respectively as （2.04±0.35）， （1.86±0.27） and （94.34±9.71） points， which were all better than （4.76±1.37）， （3.97±1.49） and （80.15±9.95） points in the control group， and their difference had statistical significance （P0.05）. Conclusion In puncture of internal arteriovenous fistula， reducing needle puncture angle and increasing number of needle puncture on the basis of traditional puncture method obtain significant effect， which can improve the success rate of puncture and formation of piercing tunnel， decrease anxiety in dialysis patients due to long-term puncture and significantly reduce the pain to make sufficient dialysis and improve the quality of life in dialysis patients.

【Key words】 Blunt needle buttonhole method； Puncture of internal arteriovenous fistula； Targeted nursing； Hemodialysis treatment

目前R床上血液透析治療中， 自體動靜脈內(nèi)瘺是最為常用的永久性血管通路， 動靜脈內(nèi)瘺常出現(xiàn)一些并發(fā)癥， 在為患者進(jìn)行穿刺中， 采取正確、熟練的穿刺方式能夠減少患者并發(fā)癥的發(fā)生， 雖然穿刺方式非常重要， 但是在對患者進(jìn)行穿刺中， 需要對患者實施一系列的護(hù)理措施， 幫助患者減少甚至避免在穿刺中出現(xiàn)的不良現(xiàn)象， 具有非常重要的意義[1-3]。因此本文以本院20例動靜脈內(nèi)瘺接受血液透析治療的患者為研究對象， 觀察在傳統(tǒng)鈍針穿刺法的基礎(chǔ)上， 減少進(jìn)針角度穿刺以及增加利針穿刺所取得的效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2015年1月～2016年5月收治的20例動靜脈內(nèi)瘺接受血液透析治療的患者作為本次研究對象， 患者均知情同意參與試驗， 并簽署了知情同意書。隨機分為對照組和觀察組， 各10例。對照組中男6例（60.00%）， 女4例（40.00%）， 年齡最小26歲， 最大63歲， 平均年齡（44.16± 9.31）歲， 原發(fā)病：2例為慢性腎小球腎炎、3例為糖尿病腎病、3例為高血壓腎病、1例為多囊腎、1例為狼瘡腎炎。觀察組中男5例（50.00%）， 女5例（50.00%）， 年齡最小27歲， 最大63歲， 平均年齡（44.84±9.91）歲， 原發(fā)病：1例為慢性腎小球腎炎、2例為糖尿病腎病、3例為高血壓腎病、1例為多囊腎、3例為狼瘡腎炎。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法

1. 2. 1 對照組 采取傳統(tǒng)鈍針穿刺方法， 穿刺點選擇于距離內(nèi)瘺吻合口5 cm以上， 動脈穿刺點和靜脈穿刺點之間距離>10 cm， 在穿刺過程中由專人負(fù)責(zé)穿刺， 確保穿刺的進(jìn)針角度相同、進(jìn)針深度相同以及進(jìn)針穿刺點相同， 隧道形成之后， 使用鈍針穿刺， 首先用生理鹽水紗塊濕敷患者的穿刺針眼處， 5～10 min后， 用碘伏消毒后再用除痂器把結(jié)痂去除， 去除結(jié)痂后再次用碘伏對扣眼口進(jìn)行消毒， 鈍針進(jìn)針角度約為30～40°， 控制進(jìn)針?biāo)俣龋?沿隧道慢慢進(jìn)入， 若遇阻力， 退針重新進(jìn)入， 重新進(jìn)針時， 可捻轉(zhuǎn)針管尋找隧道， 有利于順利進(jìn)針。

1. 2. 2 觀察組 減少進(jìn)針角度穿刺， 穿刺方法基本同對照組， 但是在進(jìn)針過程中， 減少5°進(jìn)針， 并且在此基礎(chǔ)上， 增加利針穿刺15～20次。

1. 2. 3 護(hù)理方法 所有患者在治療期間， 采取相應(yīng)的穿刺護(hù)理， 具體護(hù)理措施如下。①心理護(hù)理：患者在治療期間， 由于疾病的折磨， 將會給患者造成嚴(yán)重的心理負(fù)擔(dān)和沉重的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)， 患者往往因此容易出現(xiàn)焦慮、暴躁等不良心理狀態(tài)， 針對此現(xiàn)象， 護(hù)理人員應(yīng)充分理解患者及其家屬， 在穿刺前首先取得患者及其家屬的配合， 在患者血液透析期間， 加強與患者之間的溝通， 及時了解并幫助患者解決困難， 從而增加患者的信任感[4]。②健康教育：大部分患者對于自身的病情了解不足， 針對其對自身病情以及相關(guān)治療方式不夠了解的前提下， 首先需以通俗易懂的語言向患者及其家屬講解有關(guān)患者病情的相關(guān)信息， 并著重告知患者及其家屬鈍針扣眼穿刺法的優(yōu)勢， 取得患者及其家屬的支持[5]。③透析巡視：針對患者在透析中可能出現(xiàn)的穿刺點滲血情況， 需要加強血液透析期間的巡視， 一旦發(fā)現(xiàn)滲血現(xiàn)象， 首先分析其滲血的狀態(tài)， 若較少的滲血通常采用明膠海綿壓迫止血即可， 若滲血較多， 及時拔除穿刺針[6]。④并發(fā)癥護(hù)理：針對患者在穿刺過程中出現(xiàn)的疼痛現(xiàn)象， 護(hù)理人員應(yīng)及時予以患者安慰和鼓勵， 可采用注意力轉(zhuǎn)移法以解患者的疼痛， 必要情況下可采用鎮(zhèn)痛藥物緩解疼痛[7]。針對患者拔針后出血的情況， 在拔針后用無菌棉球進(jìn)行壓迫止血， 注意壓迫力度， 不僅要能夠控制出血， 又能夠保持血管的搏動和震顫， 通常情況下壓迫10 min， 然后采用彈力繃帶包扎30 min。

1. 3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn) 采用MAHA量表比較兩組患者的焦慮癥狀， 采用0～4分5級評分法， 其中0分為無癥狀， 4分為極重。采用VAS視覺模擬疼痛評估法比較兩組患者的疼痛評分， 評分標(biāo)準(zhǔn)為0～10分， 分值越高表示疼痛越嚴(yán)重。采用GQOLI量表對兩組患者的生活質(zhì)量進(jìn)行評分， 采取百分制， 分值越高表示生活質(zhì)量越好[8]。將兩組患者的穿刺成功率、患者的滿意度和并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行對比。

1. 4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ x-±s）表示， 采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2檢驗。P

2 結(jié)果

觀察組患者的MAHA評分、VAS評分和GQOLI評分優(yōu)于對照組， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。見表2。

3 討論

在患者進(jìn)行血液透析治療中， 其動靜脈內(nèi)瘺是維持患者血液透析順利進(jìn)行的保障， 是作為患者生命線一樣重要的存在。在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中， 需要熟練、準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行穿刺， 才能夠有效保護(hù)患者的內(nèi)瘺， 減少患者在穿刺中的痛苦， 從而能夠有效提高患者的生活質(zhì)量[9-11]。提高穿刺成功率以及對患者內(nèi)瘺的有效保護(hù)， 能夠提高血液透析治療的效果。

傳統(tǒng)的穿刺方法中， 主要有扣眼法、繩梯法和區(qū)域法[12， 13]， 但是采取傳統(tǒng)穿刺方法， 不僅會導(dǎo)致患者出現(xiàn)明顯的疼痛， 而且會引發(fā)患者出現(xiàn)較多的并發(fā)癥， 本文研究中在傳統(tǒng)穿刺方法中， 采取減少進(jìn)針角度以及增加用利針穿刺的方法進(jìn)行穿刺， 提高了穿刺隧道的形成， 而且不會增加患者血管瘤的發(fā)生， 患者在穿刺治療中疼痛感明顯減輕， 而且治療后不會增加感染率， 使得患者的穿刺成功率得到進(jìn)一步的提升， 有利于提高患者的生活質(zhì)量。傳統(tǒng)穿刺法在經(jīng)過改進(jìn)后， 雖然能夠取得較好的效果， 但需要注意如下：在穿刺前要對患者穿刺部位的皮膚徹底消毒、去痂；對于有糖尿病以及血管條件差的患者， 應(yīng)適當(dāng)延長銳針穿刺次數(shù)[14， 15]。在動靜脈瘺穿刺中， 由于隧道形成時間較長， 因此普遍開展具有一定難度， 由于本次研究中研究例數(shù)較少， 因此在傳統(tǒng)動靜脈瘺穿刺中減少進(jìn)針角度以及增加利針穿刺的效果有待于進(jìn)一步研究。

本文研究中， 觀察組患者將鈍針扣眼法應(yīng)用于動靜脈內(nèi)瘺穿刺中， 在減少進(jìn)針角度穿刺、增加利針穿刺后， 可取得顯著的效果， 其中觀察組患者的MAHA評分、VAS評分和GQOLI評分分別為（2.04±0.35）、（1.86±0.27）、（94.34±9.71）分， 均優(yōu)于對照組患者的（4.76±1.37）、（3.97±1.49）、（80.15±9.95）分， 差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P

綜上所述， 在動靜脈內(nèi)瘺穿刺中， 減少進(jìn)針角度穿刺、增加利針穿刺能夠提高穿刺成功率以及穿刺隧道的形成， 而且能夠改善患者的焦慮癥狀、生活質(zhì)量， 減輕患者的疼痛， 不會增加血管瘤等并發(fā)癥的發(fā)生。

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篇10

[關(guān)鍵詞] 彩色多普勒超聲； 頸動脈海綿竇瘺

[中圖分類號] R445.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1005-0515（2011）-01-172-01

頸動脈海綿竇瘺是頸動脈及其分支與海綿竇之間形成的異常動靜脈交通所致的一組臨床綜合征，發(fā)病形式為外傷性和自發(fā)性，后者臨床診斷較困難，易誤診為其它眼部疾患而延誤治療。本文總結(jié)2002～2008年7例CCF患者的眼部彩超結(jié)果，分析其主要超聲表現(xiàn)，并就其對CCF的診斷價值及鑒別要點進(jìn)行討論。

1 資料與方法

本組7例CCF患者，男4例，女3例，年齡12～61歲，平均39.8歲，右眼4例，左眼3例，其中6例有外傷史，臨床表現(xiàn)為不同程度突眼或球結(jié)膜水腫，充血，血管雜音，視力減弱，耳鳴，頭痛，眼球活動受限等。7例均使用ATL Ultramark 9 HDI彩色多譜勒超聲診斷儀，探頭頻率10MHz，患者取仰臥位，經(jīng)眶窩檢測眼球及球后組織，重點觀察眼上靜脈及眼動脈，檢查中盡量輕柔，避免對眼球加壓；再檢測雙側(cè)頸總動脈、頸內(nèi)動脈及頸內(nèi)靜脈。所有患者均行DSA造影檢查，最后將超聲檢查結(jié)果與DSA全腦血管造影對照。

2 結(jié)果

本組患者超聲均可見：（1）患側(cè)眼上靜脈擴張，視神經(jīng)暗區(qū)與上直肌之間顯示圓形無回聲區(qū)，寬約0.58～0.65mm，并可見與心率一致的搏動，追蹤此無回聲區(qū)，沿鼻側(cè)球壁向后外跨越視神經(jīng)至顳側(cè)向眶深部延伸，CDFI示其內(nèi)為明亮的搏動性紅色血流或五彩鑲嵌的渦流，頻譜多普勒呈高速的動脈樣或雙向血流頻譜；（2）眼球突出，所有病例患側(cè)均較健側(cè)有不同程度的眼球突出，有外傷史者為搏動性突眼，二維聲像圖示眼外肌增厚，腫脹，頻譜多普勒檢測見同側(cè)頸內(nèi)動脈血流呈高速低阻改變。DSA結(jié)果顯示：7例患者DSA檢查證實為單側(cè)頸動脈海綿竇瘺。

3 討論

海綿竇為中顱凹兩層硬腦膜構(gòu)成的硬腦膜竇，它是一個由不同大小管徑的靜脈組成的靜脈叢，眼上靜脈、眼下靜脈、碟頂靜脈、外側(cè)裂靜脈和基底靜脈匯入其中，頸內(nèi)動脈穿行其間，這是體內(nèi)唯一一個動脈通過靜脈的結(jié)構(gòu)，因此，只要頸內(nèi)動脈一處管壁破裂就可形成動靜脈瘺，血流入海綿竇，使竇內(nèi)壓力增高，逆流入眼上靜脈，使之增粗?jǐn)U張，引起眼部組織腫脹等，臨床表現(xiàn)為搏動性眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，視力下降等[1-3]。眼上靜脈正常情況下二維超聲不能顯示，部分人可用CDFI檢出其正常血流信號，呈細(xì)的弧形藍(lán)色血流，PW為低速連續(xù)的負(fù)向血流。

分析本組7病例CCF的彩色多譜勒超聲表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)主要為：（1）患者海綿竇擴張，眼部癥狀和體征均較典型，均有眼上靜脈擴張等直接征象，球后脂肪增厚，這是由于海綿竇壓力增高，擴張，存納較多血液的緣故。（2）眼上靜脈擴張，增粗，這是由于動脈血流入海綿竇，使竇內(nèi)壓力增高，逆流入眼上靜脈，擴張的眼上靜脈與心跳同步搏動，用探頭壓迫眼球中等壓力時眼上靜脈塌陷，管腔變小，但搏動更明顯。（3）眼球突出為眼部靜脈回流受阻造成眶內(nèi)水腫，球后壓力增高引起的繼發(fā)性改變。

多譜勒頻譜分析可揭示本病的發(fā)生、發(fā)展情況。新近發(fā)生的瘺，表現(xiàn)為舒張末期血流速度增高，PI及RI降低；長期存在的瘺，靜脈極度動脈化，幾乎無舒張末期血流，阻力指數(shù)和搏動指數(shù)均很高；這對栓塞手術(shù)時機的選擇具有指導(dǎo)意義，且對CCF患者栓塞術(shù)后復(fù)查，CDFI檢查亦可作為評價標(biāo)準(zhǔn)之一。若顯示擴張的眼上靜脈內(nèi)血流信號消失則證實手術(shù)成功。

CCF本身很少導(dǎo)致死亡，其危險性在于瘺可“全偷流”患者腦供血，嚴(yán)重時危及生命，需要緊急處理，以封閉瘺口，改善腦部供血，保護(hù)視力，準(zhǔn)確及時的診斷十分重要，可避免由于貽誤治療而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。CCF還需與一些眼科疾病如眼眶腫瘤、炎性假瘤、血管畸形、Gravse眼病、海綿竇栓塞等相鑒別，若擴張的眼上靜脈不能壓縮，可能是眼上靜脈血栓或海綿竇血栓，若擴張的眼上靜脈既無搏動也不能壓縮，應(yīng)懷疑眶內(nèi)占位性病變，如腫瘤、炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼眶病變等[4]。另外，值得注意的是眶部腫瘤，海綿竇血栓雖也可造成眼上靜脈血流反向，但兩者絕無動脈化的頻譜，以資鑒別[5]。

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