導語：如何才能寫好一篇醫療保障，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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雖然我市的醫療保障實現了制度性的滿覆蓋，但要真正實現人人享有滿意的基本醫療保障的目標，依然迫切需要研究解決許多薄弱環節。比如，有些不同人群醫保政策上還不統一；少數區（市）縣的醫保管理人員、經費還不到位；個別區（市）縣城鎮居民基本醫療保險工作進展緩慢。

一要加快實現市域政策統一。市勞動保障局要在今年年底前將城鎮職工和城鎮居民基本醫療保險的統一政策方案報市政府。相關具體政策出臺后，各區（市）縣政府要及時調整當地醫療保障政策，盡快統一到市上的要求上來。

二要加快實現市域經費統籌。目前，我市醫療保障經費還存在市和區（市）縣兩級統籌的現狀，在醫保范圍、對象、標準諸多方面還存在一些差異。要力爭明年實現醫保費用市級統籌，縮小參保人員待遇差別，同時增強承受風險能力和規范管理。

三要加強規范管理。對醫保系統的能力建設，要按照整合資源，理順機制，節約成本，提高效率的原則，強化醫療保障系統軟件、信息網絡和機構建設，推進城鎮職工基本醫療保險個人賬戶“一卡通”工作。同時，市醫保局要切實擔當起指導全市醫療保障經辦工作的職能，加強經辦機構的思想、作風和業務素質建設，努力提高為群眾服務的能力。

四要完善社區衛生。最近，市上將定點社區衛生服務機構起付標準下調為200元，取消了高血壓、糖尿病、心臟病等試點病種使用乙類藥品個人15%的自付費用。各級政府要按照市上的統一規定，及時將符合條件的社區衛生服務機構納入基本醫療保險定點醫療機構范圍，鼓勵和支持社區衛生服務機構開設家庭病床、開展慢性病費用控制試點，調整統籌基金起付標準和試點病種乙類藥品報銷比例，引導參保人員到定點社區衛生服務機構就醫，使更多群眾更多受益。

二、進一步鞏固醫療保障成果

近年來，我市在市委、市政府的工作安排下，在統籌城鄉發展中，穩步推進醫療保障制度改革，積極探索，務實創新，全市醫療保障體制現已基本實現從二元分割到城鄉一體的轉變，工作取得了明顯成效，城鄉廣大居民更好地享受到基本醫療保障的陽光。

一是醫保覆蓋進一步擴大。目前，我市醫療保障制度已實現了制度滿覆蓋，城鎮職工、城鎮居民、農民工、失地農民、農民和中小學生、嬰幼兒等城鄉各類人群均有獨立的醫保政策。

二是醫保管理進一步規范。繼去年全市新農合和少兒住院互助金整體劃轉勞動保障部門管理后，今年市上又成立了醫療保險管理局，歸口管理各類人群醫保工作。全市醫療保障管理體制更加專業化、規范化和制度化。

三是醫保實效進一步增強。隨著醫療保障制度的有效落實，我市新農合、少兒住院互助金、農民工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險等工作現在都是全國領先，中西部第一。市民由此獲得不少實惠，對工作也是認可的。

現在，我市醫保改革已成為有效解決我市群眾看病貴、看病難問題的重要途徑。要繼續鞏固好、發展好醫保改革成果，還有大量艱苦細致的工作需要我們去做。希望各級各部門一如既往地保持前期的工作熱情和工作干勁，認真分析工作現狀，總結好的經驗和做法，逐步實現醫療保障從量變到質變的轉變，解決群眾后顧之憂，推動全市醫療保障工作健康發展。

三、進一步強化醫療保障職責

做好廣大市民的基本醫療保障工作，維護群眾健康權益，是政府的一項重要職責。各級政府要把醫療保障工作放在重要位置，列入政府重要議事日程，推動醫保工作順利有序進行。

一要加強領導力量。各區（市）縣要把醫療保障工作，擺在突出位置，堅持與其他工作同研究、同部署、同檢查、同落實。政府主要領導要切實負起領導責任，充分發揮主導作用；分管領導要及時把握工作進展情況，積極解決工作中的矛盾和問題，做到常抓常議，常議常抓。

二要加大財政投入。圍繞完善城鄉基本醫療保障政策，逐步提高低保人員、喪失勞動能力的殘疾人員和老年人員參加城鎮居民基本醫療保險以及農民參加新農合的補貼標準，建立學生、嬰幼兒參加住院醫療互助金的補貼制度，將提升各級醫療保險經辦能力所需經費納入財政預算。在這方面，除了市上要不斷加大投入外，區（市）縣也要進一步加大投入。今后，市上將結合各地經濟發展實際，本著充分發揮主觀能動性的原則，打破平均主義。對一圈層，重點是給政策；在二圈層，除個別財政確實困難的地方外，一般不再給予扶持；對三圈層，將進一步加大扶持力度。從而形成財政支持的長效機制。

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總則

第一條按照“單位盡責，社會保障，財政支持，加強管理”的原則，通過建立和完善離休干部醫藥費保障機制和財政支持機制，確保離休干部的醫療需求。

第二條按照云政發〔2001〕56號文件的規定，我市離休干部醫療保障實行市級統籌、分級管理。

第三條本實施意見適用于本市市、縣（市）區屬機關、事業、企業單位的離休干部。

第四條各級勞動和社會保障行政部門和老干部管理局負責離休干部的醫療保障管理工作。各級醫療保險經辦機構負責離休干部醫療統籌金的籌集和支付。

資金的籌集和管理

第五條離休干部醫藥費按規定實行實報實銷。統籌標準按收支平衡的原則，由市勞動保障部門會同財政部門提出意見報市政府批準執行，一年一定。

第六條離休干部參加統籌所需資金由其所在單位每季度按規定標準繳納。

經批準的特困企業按批準后的繳費金額繳納。關閉、破產企業以及行政事業單位改制為企業或自收自支事業單位的離休干部統籌金由同級財政承擔。

第七條離休干部的醫療統籌金實行單獨籌集、管理和核算。醫保經辦機構要建立健全離休人員醫療統籌金的管理制度和辦法。

醫療待遇

第八條離休干部醫療保障的藥品范圍仍執行《云南省公費、勞保醫療用藥報銷范圍（試行）》（1996年版）、《云南省公費、勞保醫療補充用藥報銷范圍（試行）》（1997年版）和《云南省城鎮職工基本醫療保險藥品目錄》。

第九條診療項目和服務設施標準按省計委、省衛生廳《關于改革醫療服務價格管理和調整非營利醫療服務價格的通知》（云計價〔2001〕1218號）執行。

第十條為方便離休干部就醫和確保醫療服務質量，對離休干部實行定點醫療制度，離休干部須到昆明市醫療保險定點醫療機構就醫。凡未經醫保經辦機構批準在非定點醫療機構發生的醫療費，統籌基金不予支付。

長住外地和異地安置的離休干部須到當地醫療保險定點醫療機構就醫。

第十一條離休干部憑勞動保障部門統一制發的《離休干部醫療保障卡》就醫。

（一）門診

離休干部門診發生的超出本意見第八條、第九條規定的藥品費、診療費和其他費用，經治醫師應征得患者同意，并在復式處方上注明“自費”，所需費用由本人負擔。但因急救發生的超規定用藥、診療費須報經醫保經辦機構批準方可報銷。

離休干部門診醫療費由本人墊付，并回原單位報銷。單位可適時到所屬醫保經辦機構審核結算。

離休干部急診時可在就近就地的醫療機構救治，需住院、轉院治療的按有關規定辦理。

（二）住院

離休干部住院發生的超出本意見第八條、第九條規定的藥品費、診療費和其他費用，經治醫師應征得患者同意，并在復式處方上注明“自費”，所需費用由本人負擔。但因搶救發生的超規定用藥、診療費須報經醫保經辦機構批準方可報銷。

離休干部住院醫療費經離休干部本人簽字，由醫療機構與所屬醫保經辦機構結算。

（三）轉診、轉院

離休干部需要轉診、轉院治療的，應由其所住定點醫療機構出具轉診、轉院證明。轉外地治療的，須報經市醫保中心核準后方可轉診、轉院。

第十二條離休干部探親期間（出國的除外）在異地發生疾病需要治療的，限在當地一所非營利性醫療機構就診，報銷時應提供處方、藥品和診療項目及費用清單。

醫療管理

第十三條醫保經辦機構按每人每年1000元的標準核撥給單位資金，作為離休干部醫療費報銷周轉金。

第十四條離休干部憑發票、復式處方報銷聯、住院明細和費用清單報銷醫療費。單位要主動上門服務，及時為離休干部墊付發生的醫藥費，并到所屬醫保經辦機構審核結算。對超出藥品目錄、診療目錄的費用，醫保經辦機構不予結算。

第十五條離休干部醫療費實行年度定額包干獎勵辦法：凡一年內報銷醫療費不足3000元的，給予個人3000元的醫療補助；凡一年內報銷醫療費在3000元以上（含3000元）不足4000元的，給予個人2000元的醫療補助；凡一年內報銷醫療費在4000元以上（含4000元）不足5000元的，給予個人1000元的醫療補助。

第十六條定點醫療機構對離休干部要做到因病施治、合理用藥，防止浪費。離休人員醫療費由各定點醫院單獨統計，處方和出院結算清單單獨裝訂，以備醫療保險經辦機構審核。

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[論文摘要]農民工是當代中國正在崛起的一個龐大的新型階層，在我國經濟發展過程中起著不可替代的作用，但是他們大多數還游離于醫療保障體系之外。農民工的醫療保障問題既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，建立和完善面向農民工的醫療保障體系，為農民工提供一道醫療保障“安全網”，具有重大的現實意義。

目前我國流動人口已經達到1.2億至1.4億,占我國總人口數的10%。其中絕大多數是農民工。農民工為城市的發展做出了巨大的貢獻，然而，由于各種因素的制約，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。因此，透析農民工醫療保障問題顯得十分必要。

一、農民工醫療保障的現狀

迄今為止，我國已經基本建立了城鎮人口的醫療保障制度和在試行中的新型農村合作醫療體制。但對于農民工這一特殊群體而言，他們大多數還游離于醫療保障體系之外。

1.農民工很少參加城市所提供醫療保障在一般情況下，城市的醫療保障政策往往忽略了農民工群體具有極強流動性這個特征，把農民工當成可長期在同一個城市居住的人來對待，因而顯得很不合理。從實施的效果來看，上海的參保率極低，即使他最早推出外來勞力綜合保險，目前參保的只占外來勞力總數的五分之一，參保率極低。截至2003年11月底,江蘇省參加醫療保險的農民工估計為80萬,占總數的15%；到2003年9月底,深圳市非深圳戶籍員工參加住院醫療保險80.36萬人,參保率為28%；成都市2004年農民工綜合保險的參保率為34%。因此，總體來看，該項政策不能算是成功的。

2.農民工不愿參加農村所提供的合作醫療隨著集體經濟的解體，建國初期為農民提供的醫療保障已不復存在，現在的“新型農村合作醫療”方興未艾。據衛生部統計，截止到2004年10月31日，全國31個省、自治區、直轄市共有333個縣開展了新型農村合作醫療試點工作，約覆蓋10691.09萬農業人口。在新型合作醫療的國家級試點地區湖北公安、省級試點地區山東泰安，當地政府出臺了有關新型合作醫療實施的辦法都明確表示，受益對象包括具有當地戶籍的外出打工農民。而且兩地的試行辦法均規定，農民在參加新型農村合作醫療時要做到一家一戶為單位參加合作醫療，家庭成員必須全部參加，要“戶不漏人”。然而，兩地同時出現了一個怪現象：幾乎所有的農戶在參加合作醫療的報名之初，都沒將家中在外打工的成員姓名寫入“合作醫療證”。也就是說，出外打工者實際上根本沒有參加合作醫療。

二、農民工醫療保障缺失的原因

盡管我國目前出臺了一些關于農民工醫療保障的試行條例。但總的來說，實際效果并不樂觀。究其原因，主要有以下幾點：

1.二元醫療保障體制的影響建國后，我國以戶籍為標準，在全國分別建立以公有制為基礎的城鄉二元的醫療保障制度。農村是集體保障為主，國家適當扶持，城市實行的是國家——單位負責制。由于國家在城鄉醫療保障中承擔的責任不同，加之改革開放后，尤其是近些年來，城鄉經濟發展差距進一步拉大，導致目前我國的醫療保障制度在一定程度上出現了城鄉之間、農民工與市民之間二元割裂的狀態。因此，盡管全國很多地方進行了戶籍制度改革，但并沒有真正改變農民工因傳統體制造成的醫療保障缺失問題。

2.醫療環境問題嚴重我國的三醫問題極為嚴重。所謂“三醫”問題是指醫療（衛生）問題、醫藥問題和醫療保障問題。醫療問題又可進一步分為醫療衛生體制、醫療費用、醫院管理和服務等問題。其一，我國的醫療衛生體制改革滯后；其二，醫療費用增長過快；其三，醫院收費高，服務和管理水平不盡人意；其四，藥品價格“虛高”久攻不下；其五，城鎮和農村醫療保障制度建設也存在一些問題。根據《第三次國家衛生服務調查主要結果》顯示，87.4%的農村人口沒有任何醫療保障。由此可見，“三醫”問題對農民工的醫療保障自然會產生直接影響。

3.醫療保險制度顯失公平根據2004年12月零點調查和指標數據網與哈佛有關機構合作完成的《中國居民評價政府及政府公共服務研究報告》顯示，我國衛生資源分配中的不公平不僅僅體現在醫療保險覆蓋率上，在保險制度覆蓋范圍內也是存在的。城鎮內部不同群體占有的衛生資源是不一樣的。大量的醫療補貼給了少數富人而不是城市中的貧民。中國的醫療保險制度在規則設計上存在著內在的缺陷，使得利益分配、成本分攤、風險負擔等方面都欠缺公平性，資源分配極不合理。這就使得我國醫療保障制度失去了作為財富再分配的最重要方式與手段的作用，甚至還成了分配不公平的放大器。對于作為弱勢群體的農民工而言，當然無法以平等主體的身份享受醫療保障權益。

4.農民工醫療保障觀念相對滯后在我國，醫療保障作為一種具有現代意義的社會觀念，從某種意義上說只有近十年的歷史。目前以年輕人為主力軍的農民工群體，他們是在以家庭保障為主要形式的農村保障體制下成長，有的對城市沒有歸屬感，不信任城市的醫療保障政策；有的由于少數官員經常挪用醫療保障費用，對政府倡導的政策冷漠視之；有的因流動性強，在異地生病得不到及時的回報，不愿參加醫療保障。因此，農民工并沒有在心目中及時確立現代意義上的醫療保障觀念。這是造成農民工醫療保障缺失的又一個重要原因。

三、解決農民工醫療保障問題的主要途徑

構建農民工醫療保障體系不僅是解決“三農”問題的切入點，而且是維護社會穩定和經濟持續發展的保證，是體現社會效率和社會公平的需要。它既是一個經濟問題，又是一個政治問題。因此，我國政府應根據農民工的實際需要與經濟承受能力，逐步建立和完善一整套農民工醫療保障體系。其主要途徑如下：

1.建立多層次的農民工醫療保障體系如果將農民工進一步細化，可分為三個層次：第一層次是長期在城鎮居住的農民工；第二層次是短期在城鎮生活，到一定年齡返回農村的農民工；第三層次是農閑時在城鎮打工，農忙時又回到農村務農的農民工。針對不同層次的農民工，應建立內容完整而層次不同的醫療保障。第一層次的農民工在身份上已較接近城鎮居民，應將他們的醫療保障與城鎮市民的醫療保障有機結合起來進行管理；第三層次的農民工，重心仍在農村，其醫療保障的內容應與“新型農村合作醫療”基本一致；而第二層次的農民工，他們的情況與第一層次和第三層次的農民工不同，所以他們的醫療保障既不能套用城鎮市民的醫療保障，又不能套用“新型農村合作醫療”，需要建立一整套介于兩者之間的、全國統一的醫療保障制度。總之，面對農民工的不同層次，必須建立多層次的農民工醫療保障體系。

2.擴大基金來源渠道，設立個人賬戶并保值增值資金是醫療保障體系運行的“血液”，沒有充裕的資金，醫療保障制度就無法運行。但目前農民工醫療保障的基金來源要想全靠政府財政支出也不現實，這就要求農民工自己籌建以個人資金為主、國家財政為輔的醫療保障制度。按照平等性、統一性的原則，針對城市農民工流動性強的特點，要實行社會保障統籌賬戶的全國統籌，以利于社會保障關系的全國性轉接。為增加資金可考慮：一是個人繳納；二是政府財政撥款；三是發行福利彩票；四是社會慈善機構的捐款等。此外，在保證資金安全的情況下還可以去購買政府債券、公司股票、投資農業或存入銀行等，以保證資金的保值增值。

3.加強農村醫療保障體系的制度建設由于農民工醫療保障體系宏觀上歸入農村醫療保障體系，因此首先要加強農村醫療保障體系的制度建設。一方面要建立全國統一的、權威的農民工醫療保障管理機構。另一方面也要加強農村醫療保障制度的立法工作。農民工醫療保障問題已經不是一些臨時性的、地方性的辦法和措施所能解決的,最根本的辦法就是建立健全有關的法律法規,加強執法力度,將其納入法制化的軌道。我們要著眼于醫療保障事業的長遠發展,并針對目前農民工流動性強、工資水平低等特點,制定規范、合理的社會保障法規,明確政府、用人單位和農民工參保的責任,懲治那些消極對待或逃避為農民工提供醫療保障的雇主,強制用人單位和相關的業務主管部門協同作業,確保農民工醫療保障工作的順利開展。

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我國目前進入了老齡化時期，65歲以上老年人在人口中的比例已超過7%，60歲以上的老年人口已達1.43億，占總人口的11%，21世紀中國老齡化有加劇的趨勢。我國是典型的未富先老型國家，中國農村的醫療衛生狀況令人堪憂，三級醫療網絡瀕臨解體，鄉鎮衛生院1/3基本癱瘓，1/3僅能維持生計，1/3能夠發展（國務院發展研究中心，2005），農民抵御重大疾病災害的能力十分脆弱。

嚴格的城鄉戶籍制度造成了我國分明的城鄉二元社會結構，城鄉居民收入差距甚大，國家對城鄉間醫療保障制度的安排也不合理，而城鄉居民面對的是統一的藥品定價和醫療服務費用，造成了在中國農村普遍存在的因病致貧、因病返貧現象。有研究表明，醫療消費在中國農村有著奢侈品的性質，農民對醫療存在著潛在需求，但是受到目前收入水平的制約，醫療需求的滿足尚處于從屬的地位（衛龍寶，2005）。有以問卷形式對中國內地六省310個村莊進行了直接入戶方式的調查訪問，結果顯示，有79.7%的調查對象反映，他們所在村莊存在農民因病致貧、因病返貧的現象（岳書銘，2005）。國家衛生服務調查的結果顯示，在中國農村的貧困戶中，因病致貧的戶數占了很大的比例，該比例在1998年和2003年分別為21.61%和33.4%（衛生部統計信息中心，2004）。更有學者認為，在中國的不同地區，疾病導致了20%～70%的貧困（Jiang，2004）。

二、新型農村合作醫療制度的合理性分析

合作醫療制度能夠提高整個社會醫療衛生服務的利用率和公平性，這一點已經得到研究證實。合作醫療能為大多數農村居民提供基本醫療衛生服務，與自費看病相比，參與農村合作醫療的農民在花費相同成本的條件下能享受更多的醫療衛生服務。根據聯合國兒童基金會對中國10個貧困縣進行的調查，合作醫療覆蓋的低收入人群比沒有參加合作醫療的同等收入人群有更高的醫療衛生服務利用率，他們的經濟負擔（個人在醫療方面的支出占其總收入的比重）也相對低。這表明合作醫療提高了農村醫療衛生服務的利用率和資金籌集方面的公平性，以及整個社會的福利水平。另外，以歷史的觀點考察我國農村醫療保障制度的演進，發現合作醫療符合我國的實際情況，并且執行層有歷史經驗可循，在制度探索方面可以總結經驗，少走彎路。根據[2003]3號文件《關于建立新型農村合作醫療制度的意見》的規定，農村合作醫療基金主要補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用。保大病即在農民患大病的時候給予醫療費用保障，防止農民因看不起病而陷入貧困，有利于實現衛生資源在不同收入水平農戶之間的合理分配。這種觀點認為，農村民眾更加關注醫療合作制度對大病的保障程度。補助參加新型農村合作醫療農民的大額醫療費用或住院醫療費用的制度更能提高社會的綜合績效和社會整體福利，同時也是農民當前所需要的。關于保大病還是保小病這一問題，長期以來一直有所爭議，筆者認為這一問題還有待進一步研究。

三、新型農村合作醫療制度存在的缺陷及建議

下面分析實行保大病不保小病的醫療保障模式有悖于提高社會總體福利效益。構建簡單評價社會總體福利效益的模型：建立三維坐標體系，分別以X軸表示參合的居民人數，Y軸表示社會平均單位參合人員醫療費用，Z軸表示社會平均單位參合人員福利效益。在X（參合的居民人數）軸與Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸所構成的二維平面的曲線積分表示社會用于醫療保障的全部資金；在X（參合的居民人數）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面的曲線積分表示Q（社會總體福利效益）；Y（社會平均單位參合人員醫療費用）軸與Z（社會平均單位參合人員福利效益）軸所構成的二維平面中，把從消費社會平均單位參合人員醫療費用的一個額外的數量中所獲得的額外的社會平均單位參合人員福利效益定義為邊際效用，假設Y（社會平均單位參合人員醫療費用）=0時，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=0；根據邊際效用遞減的原則，確定Y（社會平均單位參合人員醫療費用）與Z（社會平均單位參合人員福利效益）之間的函數關系Z=Yb，其中（0b，Z（社會平均單位參合人員福利效益）=（A/B）b，社會總體福利效益為Z（社會平均單位參合人員福利效益）在X（參合的居民人數）軸上的積分，Q1（社會總體福利效益）=AbB1-b.實行保大病不保小病的模式，醫療保障的覆蓋面為患大病或住院的參合居民a×B，其中a為患大病或住院的參合居民人數與全體參合居民人數的比值（0Q2.結論為實行保小病不保大病的醫療保障模式比實行保大病不保小病的醫療保障模式更能夠提高社會總體福利效益。

定位于保大病的機制，造成高成本、低效益、收益面過小、制度缺乏可持續性。農村新型合作醫療設立了嚴格的起付線，只有大額醫療費用或住院治療費用才能納入補償范圍。而1993年和1998年兩次全國衛生服務調查顯示，中國農村人口住院率只有3%左右（劉軍民，2005）。這么低的受益面顯然無法激勵農民積極參加，而且這種設置在很大程度上阻止了人們獲取以預防、初級保健為重點的公共衛生和基本醫療服務，在自愿參加的條件下，即使參加以后也會有人不斷退出，最后造成制度無法持續。而保小病有利于刺激農民參加合作醫療的積極性，同時真正影響居民整體健康水平的是常見病和多發病，保小病可以有效防止許多農村居民因無錢醫治小病而拖延成了大病。

所以，要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的模式，確保把農村居民中無力支付合作醫療費用的低收入者納入到農村醫療保障體系當中。

四、籌資措施

從2006年開始，國家提高了中央和地方財政對“參合”農民的補助標準，中央財政的補助標準由目前每人每年從10元提高到20元，地方財政也相應增加10元，這樣政府給每位農民補助提高到40元，而農民繳費標準不變。然而，即使政府給每位農民補助提高到40元，仍然不能滿足農村居民醫療保健的費用支出，全國農村居民家庭平均每人每年醫療保健支出96.61元，其中發達地區120～270元，經濟欠發達地區100～119元，經濟貧困地區60～99元（王向東，2004）。農村醫療費用仍然存在較大缺口，如何解決這一問題成為目前的一個焦點，農村醫療保障費用的籌措成為推進農村新型合作醫療制度發展的瓶頸。

從歷史上看，中國農業對工業貢獻的主要受益者是全民所有制企業和城市，表現為勞動積累和資本積累，以及城市擴張的用地。全民所有制企業和城市理應成為反哺成本的首要承擔者。自從全民所有制企業更名為國有企業后，農民對原有的全民所有制企業的積累貢獻被淡化，在國有企業改制的過程中呼吁保護工人權益的同時也淡化了全民中所包含的農民成分。由于國家具有強制力和財政資源的支配權力，所以以各級政府及其職能部門為行為主體的工業反哺農業行為的政府反哺，應當是工業反哺農業中最基本也是最重要的反哺。有學者研究了政府反哺實現機制和社會化反哺實現機制，認為工業反哺農業應當視為農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金（朱四海，2005）。農業應當獲得對工業的歷史投資所形成的期權收益以及農民應當參與國有企業（改制后的全民所有制企業）利潤分紅，同時農業應當為提供生態產出而獲得工商業提供的生態投入及生態建設的基金。

農業為工商業提供生態產出，工商業為農業提供生態投入，生態消費者支付生態生產成本，這就是工業化背景下分攤生態責任的基本邏輯、基本思路。當今社會，隨著經濟的發展，生態環境有不斷惡化的趨勢。中國經濟持續發展的生態環境成本不斷提高，生態環境的惡化主要是由于工業化的進程造成的。工業對農業有負的外在性。工業發展過程中伴隨著自然資源耗費、生態破壞、環境污染等種種后果。農業在承受工業發展帶來的生態惡化惡果的同時卻沒有得到應該得到的補償。單純對生態環境的作用而言，農業對工業具有正的外在性，農民在進行農業生產的同時，不僅在從事生產實際的農業產品的工作，而且改善了農村和城鎮居民共同生活的自然生態環境。生態環境具有明顯的非排他性，農村居民在享受自己創造的良好生態環境的同時并不能阻止城鎮居民享受，因而農民無法向城鎮居民收取應該得到的生態建設資金，城鎮居民無償地享受了由農村居民生產的良好生態環境。所以應該由國家強制執行這一操作，以實現工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付的生態建設基金。這樣不僅可以為農村保障制度進程的推進籌集到所缺乏的資金，更重要的是可以降低中國經濟發展的社會總成本，有效解決外在性導致的無效率。當工業對農業存在負的外在性時，工業的邊際社會成本大于行業邊際生產成本，差額就是邊際外部成本。工業為了實現行業利潤最大化需要行業平均價格等于行業邊際生產成本，而有效的生產應該是行業平均價格等于邊際社會成本，外在性造成了社會生產的無效率，增加了社會總成本。同樣道理，農業對工業的正的外在性也會造成社會生產的無效率，增加社會總成本。所以發展農業必須從過去單純注重其經濟意義向經濟意義和生態意義并重的方向轉變，工商業必須為獲取對農業生態產出的消費而支付生態建設基金。

社會化反哺機制是對政府反哺機制的補充。社會化反哺就是發揮政府以外制度力量的作用，培育多元化的非政府反哺主體，提供多元化的非政府反哺供給，以滿足不同層次的反哺需求，實現反哺目標，并對政府反哺進行補充和完善。

五、總結

在中國公共衛生投入與世界不同發展水平的國家相比總體不足的背景下，相對匱乏的公共衛生投入在中國城鄉之間分配又嚴重缺乏公平性。數據分析顯示，中國公共衛生投入嚴重偏向于城鎮，中國農村的醫療衛生狀況惡劣，疾病不僅成為制約農村居民生活水平提高的重要因素，而且是農村居民致貧返貧的重要原因，在我國農村建立醫療保障制度形勢緊迫。本文從社會醫療衛生服務的利用率和公平性、農村居民的意愿和中國農村醫保制度的演進這三個方面證實了在中國農村實行合作醫療制度的合理性；同時分析了我國現行新型農村合作醫療制度目前存在的缺陷，提出要根據我國實際國情和生產力發展水平，充分考慮我國不同地區農民收入水平的差異，采取不同的醫療保障制度安排，在經濟發達地區實行保大病不保小病的模式，在經濟欠發達的地區實行既保大病又保小病的農村醫療保障模式；在資金籌措方面，結合社會反哺和國際資本等輔助籌資方式，以財政補貼和由農業對工業的早期投資所形成的歷史投資的一種“期權收益”和工商業為獲取對農業生態產出的消費而支付給農業的生態建設基金而組成的政府反哺為主；在制度選擇方面，通過能夠代表農民利益、維護農民權益的非政府機構采取直接補貼的方式管理資金。

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一、國際醫療保障模式

醫療保障是指通過保障減少被保障者利用醫療服務的經濟障礙。醫療保障制度是醫療保障各種制度的統稱，可分為醫療保險、醫療救助、免費醫療等形式。醫療保障模式是不同國家保障制度進行歸類，同一類型制度的統稱，如以英國和北歐為代表的國家衛生服務保障制度模式、以德國、新加坡為代表的社會醫療保險制度模式、以美國為代表的市場醫療保險制度模式和以巴西、印度為代表的發展中國家低水平全民醫保模式。

（一）國家衛生服務保障模式

國家衛生服務保障模式是指由政府直接舉辦的醫療保險事業，其保障基金通過稅收的形式籌措，并以財政預算撥款的形式分配保險基金，醫療服務的提供具有國家壟斷性，體現社會分配的公平性和福利性。較為典型的有英國、加拿大、澳大利亞等英聯邦成員國，后影響到瑞典等北歐高福利國家。

（二）政府為主、市場為輔的醫療保險模式（社會醫療保險）

這一模式主要是采取多渠道方式籌集醫療保障費用。國家實行強制性醫療保險為特點，商業保險作為補充。以德國、日本、新加坡為代表。這種醫療保險模式是政府干預與市場調節相結合的操作方式，較好地控制了效率和公平。

（三）政府為輔、市場為主的醫療保險模式

政府為輔、市場為主的醫療保險模式主要以美國為代表。美國醫療保障以商業醫療保險為主體，政府基本醫療保險為輔助，部分特殊群體和弱勢群體享受政府醫療救助。美國的醫療保障籌資主要來自私營醫療保險計劃，很多政府醫療保險計劃也由私營醫療保險公司去執行。醫療保障的管理模式是由保險公司直接參與醫療保險整個運行過程管理的，與醫療服務提供者聯合提供服務的醫療保險組織，如健康維持組織等進行管理。

（四）發展中國家的低水平全民免費醫療

在當今世界，全民免費醫療保險已成為現代國家社會精神文明建設成就的一個具體標志，因此在發展中國家基本都依據國情，建立起全民性的醫療保障制度。

1.巴西建立了“統一醫療體系”，實行以全民免費醫療為主、個人醫療保險為輔的醫療制度：成立由各個行業醫療保險構成的社會醫療保險管理機構，專門負責正規部門就業人員的醫療保險管理：同時，巴西還有私人醫療保險公司作為統一衛生體系的補充，提供完全市場化運作、按照疾病風險收取保費、覆蓋sus短缺的服務，巴西人都能享有基本的醫療服務。

2.印度的醫療保障體制具有一定的特色，除“國家雇員醫療保險計劃”、“中央政府醫療保險計劃”外，還推行了三種醫療保險，其特點是十分注重覆蓋弱勢群體。為了能將絕大多數人都納入社會醫療保險之中。但印度經濟仍處于較低水平，醫療保障制度力度相對較低。其籌資以一般稅收為主，主要用于支持疾病控制、婦幼保健和基層醫療機構提供的基本醫療服務方面。

3.泰國實行全民性醫療保障制度，通過公費醫療、免費醫療、學校健康保險和老人免費醫療等方式。建立覆蓋全民的醫療保障體系：此外政府還設有農村“健康卡”制度“、30銖人人健保”計劃、“低收入者免費醫療項目”等公共醫保制度。通過不斷完善醫療救助和公共醫療保險，基本上覆蓋了全體國民。

二、四種模式比較

英國作為全民醫療保障模式的代表，因其政府稅收籌資和供給的方式，很好的保障了公平和效率，但隨著人口增多，醫療費用的逐年增加，政府的財政壓力逐年增加，因此英國經歷了多次改革后，確定了私人保險、社會組織為補充醫療保障的方式，積極鼓勵私人保險、社會組織、社會基金參與到醫療機構的建設中，以保障全民醫療保障的力度。

德國作為社會醫療保障模式的代表，其總體績效最優。因其保障體系包括強制性基本醫療保障和補充性商業保障相結合的一種模式，是政府宏觀調控和市場經濟調控相結合的模式，待遇義務對等，表現出效率與公平兼顧。因政府起到的是監督和輔助作用，不像英國和服務效率低。

美國作為商業性醫療保障模式的代表，其以商業醫療保險為主，醫療屬于個人行為而非政府行為為特色，其公平性最差，其醫療保健可及性、健康需求滿足的公平性以及醫療保險覆蓋面小，且政府對衛生干預相對較弱，主要靠社會組織和私人保險負責醫療保障的管理，雖有醫療救助制度，但保障覆蓋面較小。

巴西作為發展中國家實行全民性醫療保障制度的代表，其特點是經濟發展水平低，醫療保障的覆蓋面廣，但保障范圍和力度相對不高。

三、國際醫療保障模式對中國的啟示

（一）根據國情，建立適合國情的基本醫療保障制度

我國目前還處于社會主義初級階段，人口基數大，且城鄉差距較大，農民收入水平較低，應借鑒德國和新加坡的社會保障模式，既要建立覆蓋全民的基本醫療保障制度，又要鼓勵商業保險、社會資金參與醫療保障，作為基本醫療保障的補充，政府宏觀調控與市場經濟調控相結合，兼顧效率與公平。

（二）明確政府在醫療保障制度中的職責

全民性醫療保障就像我國過去計劃經濟時期的醫療保障模式，但其財政壓力和服務效率難以適應我國經濟的發展和衛生服務需求，不建議采用。但其模式中政府的立法、籌資、支付等職能在我國醫療保障制度建立過程中可以借鑒。像社會保障模式也強調政府的宏觀調控、商業性醫療保障模式也需要政府制定醫療救助制度和開展醫療救助來縮小公平性的差距，因此在我國健全醫療保障制度時，也應明確政府職責，確保制度的落實。

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1.1定義

因為患病的原因導致需要承擔的醫藥費遠遠高于個人或家庭的凈收入者，即是本文所指的醫療弱勢群體，它涵蓋了以下核心的要素：一是因為疾病的原因；二是考察的是經過醫療保險報銷之后需要個人承擔的醫藥費（即報銷后個人需要承擔的凈額）；三是與個人或家庭的凈收入作比較，個人或家庭的凈收入是指總收入扣除基本生活所需后的余額。

1.2類別

1.2.1低保戶、重度殘疾者

經過國家相關部門認定的低保戶、重度殘疾者，一般無收入或收入極低，國家所給予的救助金僅僅能夠維持最低的生活標準，一旦患病需要醫治時，就無法應對，所以他們理應被列為醫療弱勢群體。但是需要提請注意的是，對于這類人員應當實行動態認證管理，當他們的條件發生變化時，就需要把它們移除名冊；同樣的道理，當其他人的條件變壞而需要救濟時，就需要在名冊中加上他們的名字。

1.2.2年齡屆滿80歲及以上的老人

我國正在快速步入老齡化社會，由于計劃生育政策的影響，在老齡化社會中一對夫妻贍養四個老人的局面將會逐步增多，盡管老人或有不錯的收入，但是隨著年齡的增加，他們的收入增長速度不會同步，子女也不可能提供更多的資金支持，但是他們用于醫藥費的開支必將同步增加，為此，本著從關愛老人的角度出發，將屆滿80歲的老人列為醫療弱勢群體就顯得非常必要。

1.2.3轄區內常住人口中高額醫療費負擔者

有一定的收入，但高額的醫藥費已經遠遠超出了自身的承受能力，具體包含在以下情形中：

（1）參加城鎮職工醫保者。

（2）參加城鎮居民醫保或新農合醫保者。

（3）未參加醫保者。

1.2.4外來務工者

一般的城鎮中外來務工者占醫療弱勢群體的比例最大，其中表現最為突出的是農民工。他們按是否在戶籍所在地參保的情形，可以分為兩類：

（1）具有初始醫保者。

（2）未參加醫保者。

2入口問題的解決

進入醫保系統就是進入了社會互助系統，個體困難就可以借助眾人的力量得到解決，因此在構建醫療弱勢群體醫療保障體系時，首當其沖的就是要實現全民參保，將其納入統籌范圍，共享國家發展的紅利和眾人互助的愛心。

2.1解決弱勢群體醫保的實質分析

構建醫療弱勢群體的醫保保障體系的實質就是憑借全社會的力量，幫助病患者，不同參保人員在不同的時間段使用統籌資金來達到醫保基金的平衡運行（錯時消費）。來源于個體的繳費標準是固定的、統籌的醫保基金總額也就固定，基金在運行中一般不產生增值（非經營情況下），更多的是健康的年輕人讓位于年老病患者先行進行醫療消費，如此一茬一茬地輪換，也就保證了醫保基金的正常運行。醫保基金運行的原則是：收支相抵、略有結余，所以隨著公民健康需求的無限增長而帶來支出增加的壓力，我們就需要確保收入規模的同步增加，否則就會出現支付危機。

2.2區分不同情況，采取多種措施實現全民醫保

本轄區內所存在的公民均在為轄區建設工作，政府有責任和義務創造基本的醫療保障體系。

2.2.1本地常住人口，需要具備“兩保”，即基本醫療保險和補充醫療保險，其中無收入、低收入、重度殘疾人員的參保費由國家或者所在單位承擔，本人免交。鼓勵有條件者購買商業保險：重疾、大病住院保險、意外傷害保險等險種可選。

2.2.2具有初始醫保的外來務工者，實行二次參保，該二次醫保納入城鎮居民醫保管理，可在居民醫保條目下單設一類外來務工臨時居民醫保，凡是在當地工作一年以上均可參保費用由個人和單位承擔。

2.2.3無初始醫保的外來務工者，明確要求其需要在戶籍所在地參保，然后在務工地參加上述居民醫保中的外來務工臨時居民醫保。

3報銷待遇問題

建立多層次響應的互助、救助機制，把弱勢群體的困難多層分解解決，就會變得容易、輕松和現實，實施起來就會很順暢。

3.1正常待遇不變

凡是參加醫保的各類人員均可按照當地的規定正常享受醫保待遇，不再另外附加限制性規定，但是根據保險補償性原則要求，二次參保的外來務工臨時性居民醫保必須首先在初始地報銷，然后由現工作地報銷差額。

3.2對于年齡屆滿80歲及以上的老年人，逐步給予全免費醫療待遇

首先在基本醫療中，提高報銷率，經過基本醫保和補充醫保報銷后剩余的余額，再用救助基金予以解決。

3.3高額醫藥費承擔者的特別解決措施

這里所指的高額醫藥費是指經過基本醫保和補充醫保報銷之后剩余的費用（一般是指住院費用以及視同住院的門診費），即患者所需承擔的醫藥費凈額。

3.3.1單位福利費的貢獻

按照財務制度的規定，單位需要按照工資總額的14%提取職工福利費，為了充分保障職工的生命健康權益，建議國家允許對于高額醫藥費承擔著動用這部分費用，比例可以規定在10%～30%，即視參保人員在享受基本醫保和補充醫保后需要個人承擔的金額大小以及家庭的承擔難度，按照10%～30%的標準給予補助。

3.3.2建立醫保救助金機制

建立醫保救助機制最為關鍵的是基金的來源，只有具備資金儲備才能實施救助行為，筆者認為可以通過以下途徑予以實現：

（1）醫保基金年度節余額的轉入。

（2）國家財政撥款（中央和地方共擔、以地方政府為主），啟動時以中央財政投入為主，逐步過渡到以地方財政投入為主。

（3）年輕人捐獻個人賬戶資金。年輕人具有年紀相對偏小、身體健康、患病幾率較低等特點，他們動用個人門診費賬戶資金的額度相對較小、節余資金額度相對較大，為了實現“以青養老”的目標，倡議年輕人捐獻個人賬戶的剩余資金給醫保救助基金，政府可以給予一定的鼓勵、優惠性政策，比如連續捐獻多少年或者多少金額，適度提高其住院報銷率、適度降低起付線等等。

（4）適度提高單位的征收率，比如1%。社會企事業及行政單位，被社會主義核心價值觀賦予了具有救助弱勢群體的社會責任，因此，適度提高征收率而專設救助基金必具有堅實的社會基礎，而且也不會給繳費單位帶來大的負擔，所以是較為容易實現的。

（5）社會捐贈、出售福利彩票利潤的部分轉入、經營醫保基金所產生的利潤、醫保基金存款的利息收入等等。

（6）民政線上的救助資金的適度轉入。目前很多救助（包含醫藥費的原因）是從民政那條線來的，為了更加專業和救助得當，建議根據救助的與醫藥費相關的數據將資金劃轉到醫保救助基金實行專項管理。在籌得足夠醫保救助基金的情況下，就可以有序地展開救助行為。在第一層次由單位福利費補助之后，對于剩余的需要個人承擔的醫藥費，可以按照下表所列出的條件及給定的報銷比率給予救報銷。

3.4救助行為延伸：相關機構的聯動

為了構建有效的對城鎮弱勢群體的醫療保障體系，需要借助社會各方面的力量才能實現，社會各單位及個人應當義無反顧地擔當起這份社會責任，就醫藥費這塊，還可以延伸到與此行為密切相關環節：醫療機構、藥品流通企業、藥品及藥用材料、器械生產商等。可以考慮：醫療機構減免藥品及材料的加成費、適度減免手術及治療費；藥品流通商可以按照進價銷售；藥品生產商可以按照廠價提供藥品等等。于是就可以為弱勢群體制發一張特別的醫保卡，直接有權取得該醫保卡的人員包括：常住人口中的低保戶、重度殘疾者；外來務工中初始在戶籍地參加新農合醫保、城鎮居民醫保以及無醫保者；一旦本地常住人員中發生個人承擔醫藥費凈額超過當地上年年均工資者，其醫保卡信息經醫保中心修改后，享受同等權利。持有該醫保卡可以享受到以下實時結算優惠：

（1）指定醫院就醫，費用減免15%～30%；

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關鍵詞：醫療保障，支出分配，互齊，大病

一、醫療保障與養老保障的性質差異

醫療保險和養老保險、失業保險是社會保險的三個最主要的組成部分，也是建立我國完善的社會保險體系所必須首先解決的三個基本問題。像養老保險一樣，過去幾十年間，我國對醫療保險采取了“統包統攬”和“實報實銷”的辦法，就業與醫療保險高度重合，“現收現付”、“成本列支”，為廣大在職人員特別是國企職工提供了十分完善的國家醫療福利制度。隨著經濟體制轉軌，企業成為獨立的經濟實體，成本核算制要求企業從社會責任中解脫出來，同時也使企業擺脫苦樂不均的實際狀況，醫療保險逐步走向社會化。

我國在醫療保險改革中，借鑒養老保險改革的成功經驗，以“兩江”等地試點為基礎，逐步推出了社會統籌與個人賬戶相結合、國家與企業和個人三者負擔相結合的醫療保險制度。這樣—個醫療保險制度，比之原有的國家統包統攬，有利于企業與社會責任分開。但現行的醫療保險制度仍然沒有解決醫保的核心問題，主要表現在醫藥費用的控制機制尚未形成和醫療保險的保障作用不充分兩個方面。這兩個問題不從根本上得到解決，醫療保險制度的建設就不能實現其應有的功能。

需要強調指出的是，壓療保險制度的性質完全不同于養老保險。

首先，疾病難以預測。雖然，疾病發生概率一般與年齡成正比，但個人疾病的實際發生特B提大病發生，具有難以預測的特定規律。無論是老年人還是年輕人甚至是少年兒童，一旦重病大病纏身，其費用劇增，不以個人收入多少、有無收入相聯系。所以，如果說養老是人人在法定年齡都必然享受的“待遇”，具有個體可預測性，醫療和疾病則對每個人的“概率”相差很大，這決定了醫療保險的目的在于防止“意外”。疾病及其醫療保險的這個特性決定了醫療保險不宜實行個人賬戶制。因為：第一，將一部分資金存人個人賬戶的直接目的是保證個人的未來使用，是將收入作時間再分配，但醫療保險賬戶基本上是一部分人不使用或很少使用，而另一部分人不夠使用。第二，個人賬戶中無余額面發生疾病時，不可能不就醫，醫院不可以不接受病人。病人沒錢也要就醫，醫院也得給予診治，其結果是個人賬戶形同虛設。當然，現實中少數醫院拒絕接受無錢病人，切實起到了“約束”就醫的作用，但這恰恰是極不合理的事實，有悖于醫療保障的初衷。第三，個人賬戶余額如何處理。家人或親屬繼承實際上是一種就醫權的繼承，也是一種更好醫療保障條件的繼承，顯然不是一種財產繼承，作為就醫權的繼承不符合社會公平分配的基本準則，造成公民權力的不平等。

其次，醫療保險作為針對防病治病的措施，屬于支出范疇，相比之下，養老保險則是一種收入再分配。養老保險作為收入再分配建立個人賬戶，是基于個人收入的時間再分配，或者說是一種社會強制“儲蓄”。儲蓄存款的所有權當然歸存款人，其財產權也自然可以繼承。醫療保險的核心在于防止意外，而這種意外的防范對個人來講，如果一旦發生，有時即便是在有正常收入期間也是無法承受的。所以，醫療保險的重點在于以“眾人”力量化解個人“風險”，并不存在收入儲蓄的概念，而是在計算疾病發生概率的基礎上，“眾人繳稅”用于保障“眾人”，不應當是一種個人返還。如果存在返還的概念，也僅僅是一種總體返還。對個人講，能夠不返還應當是一種幸運。現實采取個人賬戶的做法，看似一種管理方法，而且似乎有利于個人看到既得利益，但由于其在性質上仍然是一種個人在不同時期的自我保障，其性質和保障程度顯然有違于醫療保障的本意。

最后，某些疾病如職業病、工傷、傳染病及其防治具有特殊性。職業病和工傷都是因工作而遭受的傷害，性質上屬于“因公”，其保障可在社會保險中單列，也可在疾病或醫療保險中單列。無論采取何種單列方法，對職業病和工傷都應全額提供保障，不存在繳費和自費比例問題，企業或單位應當對職業病和工傷醫療承擔全部費用責任。傳染病雖然沒有“因公”問題，但傳染病的“外部非經濟性”十分明顯，屬于社會強制治療和隔離治療范疇，個人無權選擇是否接受治療。所以，對傳染病也不存在個人賬戶是否“有錢”的問題。換言之，對傳染病患者而言，接受治療既是義務也是對社會的支持；對傳染病而言，其治療是社會的責任，屬于公共品范疇，資金應當由政府全額提供。

簡言之，醫療保險制度的建設不應參照養老保險制度，而應在“支出分配”的基礎上，以互濟為思路、以統籌為方法、以大病為重點，人人參與，國家、企業、個人三者分擔費用，取消個人賬戶，建立醫療保障基金。

二、醫療保障的基本原則和模式

世界上大約有129個國家建立了醫療保障制度，其中，93個國家(約占72%)采取社會保險方式，30個國家(約占23%)采取企業負擔的方法，僅6個國家(約占5%)采取社會救助或其他保障制度。不同形式、不同內容、不同程度的醫療保障制度在各國為其人民的疾病和就醫提供了安全和便利，使人民免去后顧之憂。

醫療保障關系到全體人民的健康水平，是世界各國社會保障制度的重要組成部分。醫療保障以人民健康為目標，努力創造一個人人“病有所醫”、“互助互濟”，國家集體個人費用分擔，醫療費用控制機制良好的疾病就醫保障制度。顯然，要在幾十年實報實銷、沒有積累的基礎上，建立這樣一種較為完善的醫療保障制度，不僅需要一個過程而且確實不是一件容易之事。我國醫療保障制度事實上難以在一個不太短的時間內實現國家福利提供制度。所以，建立我國醫療保障制度必須遵循以下三個原則。

其一，醫療保險的原則。醫療保障的提供可以通過國家福利，也可以通過社會保險的方式進行，從我國經濟發展的實際水平看，即便在城鎮也不可能提供國家福利醫療，同時，國家福利醫療還存在“大鍋飯”和浪費伺題。所以，醫療保險只能是我國能夠考慮和選擇的惟一模式。醫療保險的最大優點在于強化社會、企業和參保個人的共同責任，強調參保人權利和義務的對等關系；能夠調動大多數人的積極性，化解風險，從而達到提高醫療保障程度的目的。

其二，社會統籌、互助互濟的原則。醫療保險在運行中應堅持社會統籌，依法統籌，如果沒有統籌，而由各個企業或行業分散管理各自運行，其結果只能是此保彼不保，一企業或行業得到正常甚至較高水平的保障，另一企業則可能根本無法實施正常的醫療保障。疾病特別是大病發生的特點表明，社會統籌的范圍越大，基金相互調劑的余地也越大，就越是能夠發揮醫療社會保險的特定功能。從醫療保險具有的互助互濟的特有屬性看，堅持統籌，保證統籌范圍達到相當的規模，有利于醫療保險制度在實踐中更好地貫徹，參保人得到更好的保障。

其三，大病保障為主的原則。醫療保險不一定面面俱到，從參保人的動機、風險和要求看，大病顯然是風險最大和最需要得到保障的標的。但現有實踐中往往出現相反的狀況，小病保險的問題不大，大病卻常常得不到保障，表面上看似乎是由于資金問題，因為小病費用少，支付壓力輕，易于得到解決。大病卻正好相反。實際上，這既是指導思想問題，也是統籌范圍過小的必然結果；指導思想上以資金總量作為解決保障程度的衡量標準，雖然有資金問題，但分散的小額資金匯集起來就是大額資金。本來可以解決的多個小病保險就可以用于解決一個或兩個大病保險。盡管從“宏觀”上看，解決的資金量是相同的，但解決的問題性質是截然不同的。小病小額資金的風險易于被多數人消化，大病大額資金的風險雖然集中在少數人身上，似乎“以少數人利益犧牲了大多數人利益’’，但這種由少數人承擔的風險是這些少數人所無法依靠自身力量化解的。依靠大多數的幫助解決少數人的大困難，這正是醫療保險的原則和實質所在。所以，一定要“把資金投向少數大病患者”，而不是人人都具有一定數額的小病醫療費報銷權。

三、城鎮醫療保障方案的實施

1.基金籌集

資金是醫療保障得以有效實施的基本保證。我國現行的城鎮醫療保險金按在職職工工資總額的一定百分比籌集，實行個人賬戶管理。剔除個人賬戶上述已討論外，資金籌集的基本辦法是合理的，但需補充考慮以下三個問題。

其一是職工家屬如何在享受醫療保障的同時承擔繳費義務。長期來，我國醫療保障制度中對職工家屬一直實行“職工掛靠制”，即在企業實行勞保、在單位團體和機關實行公費醫療的情況下，家屬按職工醫療享受比例的半數同等享有。形象地講，家屬是企業和單位的“半個職工”。顯然，家屬與企業和單位相聯系的做法與市場經濟的要求是完全相背的。由于歷史的原因，職工家屬醫療的現行辦法仍然無法解除與企業和單位的聯系。在這種情況下，其解決的辦法是采取逐步走向社會化。具體講，近期內可考慮將家屬醫療的權利和責任結合起來，即在職工繳費的同時，凡是申報家屬醫療的，應同時交納家屬醫療保險金，其費率標準可有A、B兩種選擇。其中，A類與職工相同，其繳費自然也相同。B類為職工半數享受，其繳費也為職工繳費的半數，可由繳費人自行選擇繳費和享受標準。建立職工家屬醫療保險繳費制度后，一方面將職工家屬繳費和享受的權利與義務掛鉤，另一方面也為今后建立獨立與勞動保險居民醫療保險制度提供了條件。

其二是各級政府在醫療保障方面責任的明晰化。從許多國家醫療保障實踐看，個人交納的醫療保險基金常常不能完全滿足醫療費用的需求，這必然要求各級政府在醫療費用分擔方面承擔一定的責任，具體講是要求政府通過預算每年向醫療保障領域提供資金。如1996～1997年英國政府用于健康和社會服務的預算支出占整個政府支出的17%。而用于疾病和健康照顧的開支占社會保障支出的比例1996年歐洲國家平均達到27%左右。我國對醫療保障開支長期未能“顯化”，夾雜在企業成本和行政事業單位的綜合預算撥款中，隨著政府預算制度改革和部門預算的編制，這種情況會得到改觀。政府撥款應主要用于疾病預防如各種預防針藥、兒童體檢、傳染病治療、鰥寡孤獨和無業人員疾病治療、先天無勞動能力者和特殊成員如聾盲啞等殘疾人疾病治療，對社會保險基金的定額補助以及當社會保險基金出現赤字時給予的專項補助等。

其三是現行基金籌集比例能否滿足需要。分析近幾年醫療開支和醫療保險籌資情況，從理論模式看，醫療開支需要=資金籌集量=個人繳費企業單位繳費政府專項和定額補助基金調劑額。從實踐中看，醫療保障基金雖然也存在越多越好的問題，但現有保障基金存量并不算少，關鍵在于個人賬戶對基金起到了分散的作用。2003年基本醫療保險基金收入890億元，支出654億元，年末個人賬戶基金滾存結余積累291億元，統籌基金滾存結余379億元。

2.費用分擔

醫療保險基金籌集的目的在于當醫療保險繳費人發生疾病、需要治療時，為其提供必要的醫療費用支付。但同時應當指出兩點：第一，繳費人由于按工資收入水平的一定百分比繳費，因而每個人交納的醫療保險金絕對額存在數量上的差異，但只要繳費人確實履行了繳費義務，則其在享受醫療保險給付時就不應再有任何差異。第二，繳費人由于生病和未生病，生大病和生小病的不同，則在享受醫療保險給付時應當具有差別對待。這兩個問題，前者是權利與義務的統一，雖然每個人的能力有大小，但比例繳費制表明繳費人盡到了義務，所以不應有享受權利的差異。后者是生病給付需要的差異，所以因不同的疾病應當具有享受比例的差異。

此外，為促進醫療費用的節約使用，防止“無病”、“小病大養”的問題，繳費人在享受醫療保險給付的同時應當自行承擔一部分醫療費用。繳費人在就醫時承擔一部分醫療費用也是“繳費”的繼續和另一種表現形式。之所以要將繳費分成“事前”和“事后”兩個部分，既是由于疾病和醫療保障表現在每個人身上的“概率”相差太大，“事前”繳費與“事后”繳費相結合有利于合理分擔費用，體現權利與義務的一致，也是為了在控制醫療費用方面設立適當的控制機制，促進節約使用醫療資源。

關于在職人員應承擔的費用。在職人員是醫療保險繳費的主體。目前職工醫療保險自負率約為10%，即全部醫療費用開支的90%有社會醫療保險基金承擔，個人僅負擔10%。這樣一個比例由于職工個人承擔比例過低，實際上并未起到制約醫療費用開支規模的作用，或者說約束機制并不明顯。同時，由于一部分地區尚未完全實行統籌包括未對退休工人實行統籌，因而一方面小病的費用約束機制作用不明顯。另一方面當出現大病時其保障作用有經常受到沖擊，許多藥物無法報銷、沒有資金拖欠報銷、缺乏資金報銷比例過低等情況時有發生。很顯然，小病約束不明顯，醫療費用降不下來。大病出現時醫療保險基金的支付能力也必然受到影響。所以，糾正這一情況兩一個必要措施是在適度提高小病個人承擔比例的同時，通過節約醫療費用達到提高大病保障能力。例如，職工小病自行承擔比例提高為25%-30%，大病則自行承擔5%-10%。

關于職工家屬應承擔的費用。計劃體制下，國家通過企業對社會保險包括醫療保險實行統包統攬，職工家屬跟隨職工本人按一定百分比同時享受勞保醫療或公費醫療。其結果是將職工與家屬連接在一起，將就業與保障連接在一起，未就業者反而缺乏保障，嚴重背離了社會保障的初衷。在社會保障社會化的大趨勢下，職工家屬的醫療保障顯然應當與職工的醫療保險分開。職工家屬作為非就業人員的醫療保障當然應當納入社會保障范疇，其資金應當來源于政府財政。而職工本人的醫療保障則屬于勞動保險或社會保險的一部分，與就業相聯系，其資金來源于職工本人的繳費和企業或單位等用人部門的繳費。

問題在于，從過去職工家屬從屬于職工本人的醫療報銷制度，向職工本人與家屬分開的醫療保障制度過渡，事實上需要一個過渡期。因此，可考慮分兩個階段逐步實現。

第一階段，以5年左右的時間，仍然將職工家屬的醫療保障放在職工醫療保險一起，同時調整資金來源和報銷比例。資金來源方面，過去是個人承擔了50%，企業承擔另50%，現應當逐步調整和減輕企業承擔部分如企業改為承擔25%，另25%由政府承擔。報銷比例方面可考慮增加職工選擇因素，即給予職工家屬的醫療保障以繳費和不繳費，相應地事受不同報銷比例的選擇。如果職工選擇為家屬保持原有狀況，則仍按原辦法執行，不再繳費同時報銷比例為職工的50%。若按上述職工小病自費25%～30%，大病自費5%-10%計算，家屬則按小病自費50%-60%，大病自費10%-20%報銷。職工也可以選擇為家屬繳費的辦法，即按現行職工繳費辦法(包括企業為職工的繳費)為家屬按月繳費，則該職工家屬可享受與職工相同的醫療報銷比例。這樣做的優點在于，一方面沒有增加職工負擔，另一方面又為今后對家屬醫療社會保障的改革提供基礎和適應性。

第二階段，過渡期完成后，將職工家屬醫療保障從職工醫療保險中獨立出來，建立獨立運行的城鎮居民醫療保障制度。費用選擇可根據經濟發展水平和城鎮居民收入水平制訂若干個繳費和報銷比例等級，非個人承擔部分NU全部由政府承擔。管理上則實行社會化，由指定的公共部門負責資金籌集和資金賬戶劃轉，同時該部門還應會同醫療單位(如醫療管理委員會)確定可報銷藥品的范圍，小病和大病的界限，以及一些特殊情況的處理和接受申述等等。

關于退休人員應承擔的費用。現有的退休人員是一個特殊的群體，他們為社會已經做出子自己的貢獻。但由于我國醫療保障的特殊歷史形成了沒有積累的歷史事實，而且，老年人患病幾率提高，又由于與我國歷史上的財政“大鍋飯”相適應，常年實行低工資制度，使得他們的退休工資也相對處于低水平狀態。所以，對退休工人的醫療保障應采取保護政策，盡量減少他們的個人負擔。其解決辦法是：第一，在“老人老辦法”的指導思想下，對現有退休人員仍然由國家包下來，基本實報實銷。第二，考慮到職工本人承擔一部分醫療費的事實和減輕國家負擔的需要，也可考慮由退休人員承擔一小部分的醫療費用。建議的自費比例是小病10%，大病免費。第三，對一部分經濟效益十分差，甚至有些已經破產的企業退休職工，其醫療費用資金來源除地方政府每年拿出；部分基金外，一可考慮破產企業的清算資金中必須有一部分用于醫療保險基金，二可在國有資產部分變現為養老基金的同時，拿出一部分用于醫療保險基金。

3.不同類型疾病的差別政策

疾病分為長期疾病和短期疾病兩種，一般來講，在相對意義上短期疾病是指“小病”，患者出現身體不適，在確診未有嚴重疾病的情況下經過治療短期內恢復健康。無論對社會還是對個人都不能忽視對“小病”的治療，“小病’：在得到良好治療的情況下有利于患者的長期健康，反之，“小病”的長期積累將不利于身體健康，甚至轉換成“大病”。

從醫療保障看，疾病的長期患者與短期患者則具有質的差異。長期患者健康水平差，身體狀況難以適應許多工作的要求，有時甚至根本不能工作，因而長期疾病患者的收入水平受到很大的影響。同時在收入降低或無法保證的情況下反而增加藥費、診療費、護理費、交通費和營養費等方面的支出，以至于家庭基本生活常常得不到保證。事實上，長期疾病患者也往往是“大病”患者。必須強調，“大病”患者和長期疾病患者及其家庭負擔沉重的現象時有發生，所以，理所當然地應成為醫療保障的重點。

對長期疾病的醫療保障應由醫療、醫療照顧和營養補貼三部分組成。長期疾病患者精神和身體都經受極大的痛苦，財政開支巨大，存在較大的生命危險，經常還要給家庭帶來連帶負擔。大病醫療保障應分為醫療、醫療照顧和營養補貼三個層次。醫療保障首先針對醫療費用，原則上醫療保障基金應承擔絕大部分大病醫療費用。對特殊社會成員包括鰥寡孤獨、盲聾啞、殘疾人、失業人員、退休人員、收入水平低于最低生活保障線家庭成員、烈軍屬等社會優撫人員、為社會做出巨大貢獻的勞模等則應由社會承擔全部大病醫療費用，以減輕患者負擔。醫療保障還應十分重視醫療照顧問題。長期疾病患者經常出現生活不能自理的情況。除家庭和親屬護理外，隨著小家庭比例增多和社會工作的繁重，可能出現缺乏家庭和親屬護理的現象。在這種情況下，以護理為重點的醫療照顧有可能成為10年或20年后重要的社會性課題。醫療保障制度必須從現在起就給予醫療照顧足夠的關注。醫療保障制度也有必要研究和考慮長期疾病患者的營養問題。雖然在醫療保障資金十分有限的情況下有難以顧及的可能，但對家庭具有特殊困難者和上述提及的特殊社會成員的長期疾病所需營養，也有必要適當照顧。

四、關于農村醫療保障問題

我國農村醫療保障是一個比城鎮更加復雜的問題，其原因一方面是我國農村人口眾多，長期缺醫少藥，沒有一個比較完整的醫療體系作為醫療保障的基礎，另一方面是我國農村經濟相對城市更不發達，人均收人水平很低，為推行全面的醫療保障帶來極大的困難。但從我國公民權利和醫療保障長期發展要求看，在討論和設計國家醫療保障制度體系時，不能不認真研究和分析農村醫療保障制度的建設問題。

1.農村互助合作醫療應繼續成為我國農村醫療制度建設的基礎

農村互助合作醫療被我國幾十年實踐證明是符合我國農村經濟發展水平且十分有效的醫療保障制度，但與我國改革開放以來飛速發展的經濟相比較，農村合作醫療制度發展跟不上經濟發展和人民生活改善的需要。其主要表現有三：一是以鄉甚至村為單位的合作醫療，其保障范圍過于狹小，與保障社會化的要求相距甚遠。合作范圍小，籌集資金少，可能提供的保障程度必然低，特別是在農民和家屬發生重大疾病和長期疾病時往往難以實現真正的保障。二是隨著全國農村經濟的發展和壯大，一部分地區經濟得到較快成長，也有一部分地區經濟仍然處于十分落后狀態，而落后地區的農村合作醫療也往往難以真正落實。三是鄉村醫療設施落后、醫務人員嚴重不足。從實際情況看，鄉村一級嚴重缺乏必要的醫療設施和醫務人員，實際上只能承擔小毛小病的就診。

現有的農村合作醫療制度需要從以下四個方面進行適當改進或強化。第一，強化按人頭繳費制度。現有的合作醫療制度在各地有不同的執行方式。然各地因地制宜是必要的，但從醫療保障特別是合作醫療看，盡管各地經濟發展水平具有較大差異，但按人頭繳費則是一種必需的制度。經濟發展水平不同，人均收入不同，可以有不同的繳費率。但堅持繳費不僅是一種觀念，更重要的是權利與義務的體現，也是農村合作醫療資金的重要來源之一。第二，重點在集體增加投入。改革開放以來，我國CDP增長很快，農村人均收入也有較大幅度增長。在農檸經濟實力大幅度增長的前提下，鄉村集體經濟多投入一部分資金不僅是完全必要的，同時也是鄉村廣大群眾的共同利益所在。第三，鄉縣財政分級投入，在農村合作醫療繼續發展的情況下，鄉縣政府必須將其納入制度化建設的重要內容，財政應當安排預算項目作為本地區合作醫療總基金，主要用于添置醫療設施，培訓醫務人員，預防流行性疾病和傳染病，以及重大疾病患者的醫療補充。第四，省級財政作為最后防線，建立農村醫療保障基金用于全省范圍的統籌調劑。同時，省級財政還要擔負本省范圍內的流行性疾病防治、傳染病和地區性疾病專項防治、省域內醫療體系建設和醫務人員培養引進等方面的資金供應。

2.農村醫療保障也應以大病保障為重點

從現狀看，不可否認的是我國農村醫療保障總體水平低于城市醫療保障，而且這種狀況將會持續相當長一段時間。我國城鎮醫療保障制度尚要以大病保障為重點，個人在小病保障方面將承擔較多的責任，農村保障更要堅持以大病為重點，保證了大病治療實際上就基本解決了群眾醫療問題。小病方面可由各地區如地縣為單位自行確定個人承擔比例，或反過來確定合作醫療基金每次可承擔的比例或金額。大病保障不僅解決了患者負擔過重的問題，而且解除了群眾的后顧之憂，同時可通過省級醫療管理部門統一定期公布大病目錄，也便于對大病的統一管理和確認，有利于整個醫療水平和人民健康水平的提高。

3.建立以縣一市為中心的醫療保障體系

農村合作醫療和大病為重點的疾病保障制度離不開醫療體系建設，沒有強大和健全的醫療體系作保證，疾病保障無從談起。作為疾病保障和醫療體系的統一，醫療保障體系必須解決范圍問題，我國是一個地域廣大、人口眾多的國家，即便是以省級為單位，在目前情況下，要實現省級醫療保障體系也十分困難，有些省級地域在上百萬或近百萬平方公里，有些省級單位人口在7000或8000萬人，顯然，要在這樣一個規模上實現完整的醫療保障體系將不現實。所以，應當先在一個適度的范圍內逐步實現醫療保障體系，如先在縣、然后在市的規模上通過10年左右的努力再過渡到以省為單位的農村醫療保障體系。

五、進一步健全醫療照顧和社會服務體系

疾病保障和醫療體系分別從資金和治療兩個基本方面為人民健康提供必要的物質基礎，但僅有這些物質基礎仍然是不夠的。高質量的醫療保障制度除為患者提供治療費用外，還應為病人和其他具有特殊需要的人員提供完善的服務。我們把這種服務稱之為醫療照顧和社會服務體系。

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“醫診無憂”社保補充個人醫療保障計劃，是中國第一家專業健康保險公司――PICC 中國人民健康保險股份有限公司專門面向社保人群設計的產品，為個人的社會醫療保險提供充足的補充，并對重大疾病患者提供超出社保目錄部分的保障，是新一代的醫療保險產品。

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關鍵詞：醫療保障；醫療改革；服務體系

一、當前我國新型醫療保障體系建設中的主要問題

俗話說：“小康不小康，首先看健康”。在我國開始全面建設小康社會的今天，醫療保障成為公眾普遍關注的社會熱點問題。經過多年的改革和建設，我國初步建立起了新型的醫療保障制度體系構架，其主要標志就是確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度，同時農村地區也逐漸建立起了新型的農村合作醫療制度。盡管我國醫療保險制度的改革和建設已經取得了長足的進展，但總體上看還不盡人意。目前我國醫療保障制度存在的問題主要表現在以下幾點：

(一)社會醫療保險覆蓋范圍狹窄

截止2003年6月底，全國基本醫療保險參保人數已經突破1億人，但從總量上看，醫療保險覆蓋面只相當于2001年城鎮就業人口的42％，在三大社會保險中是參保率最低的一種。從結構上看，我國基本醫療保險主要覆蓋的是國有企業、一些機關事業單位的職工和部分集體企業的職工，大量其他類型企業的職工，靈活性就業人員，城市弱勢群體等，如低收入或下崗、失業職工，殘疾人和孤寡老人，進城的農民工，以及較早退休的“體制內”人員等，絕大多數的社會成員還沒有享受到制度上的醫療保障，有違社會公平原則。

(二)多層次的醫療保障體系尚未真正形成

盡管目前我國醫療保障體系的框架已經基本形成，但合作還有明顯欠缺：一是農村人口的醫療保障問題還沒有得到根本解決；二是現有體系中各個層次的運行還沒有納入正軌，成效并不顯著。職工補充醫療保險、商業醫療保險、社會醫療救助、農村合作醫療制度和社區醫療服務等還沒有得到有效的落實。

(三)醫療衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套

醫療衛生體制的改革是關系到基本醫療保障制度能否順利推進的關鍵。醫療衛生體制包括醫療機構的補償機制問題和藥品生產、流通體制問題。就一般的意義講，醫院補償機制就是指醫院獲得收入的方式。隨著市場經濟體制的確立，政府對國有醫院的補償政策也有所變化，補償的規模逐漸降低，醫院以經營收入為主，追求經濟效益成為醫院的經營動機。為了醫院的生存和發展，政府允許醫院從他們銷售藥品中獲得15％～30％的價差作為補償。在中國，90％的藥品是由醫院零售的。在追求利潤的誘導下，醫院常常給患者開大處方，特別是多開國外進口或由外資企業生產的價格高昂的藥品。

此外，我國藥品的生產和流通領域也存在著嚴重問題，普遍存在的現象致使藥品虛高定價，嚴重影響了消費者的利益。醫院“以藥養醫”的補償機制，藥品生產和流通體制的弊端，對基本醫療保險制度順利運轉形成了嚴重的沖擊。

醫藥衛生體制改革與醫療保險制度改革不配套的另一個嚴重后果是，醫院、醫保機構和患者三方之間的關系沒有理順，關系緊張。為了控制醫療費用的增長，政府部門下發了一系列旨在規范醫院行為的文件，對醫院的選擇、用藥、診療項目、費用結算方式以及定點藥店的選擇都做了明確規定。特別是不少城市的醫保機構，改變了過去與醫院實行“實報實銷”的“按項目付費”的費用結算辦法，而采用對醫院約束力更大的“總額預算制”。這種結算辦法增加了定點醫院的壓力，甚至出現了醫院與醫保機構的沖突。醫院和社保機構的矛盾，也導致了參保患者的不滿。他們認為雖然參加了醫療保險，但事實上卻得不到醫療保障，這將會動搖他們對醫保制度的信心和對政府的信任。

(四)政府對醫療資源投入不足

改革開放以來，政府投入到衛生醫療事業的資金比重呈逐年下降趨勢，同時個人支出增長迅速。1997—1998年低收入國家(人均年收入在l000～2200美元之間)的公共健康支出占其財政支出的平均比例為1.26％，中等收入國家(人均年收入在2200—7000美元之間)的平均比例為2.25％，而中國只有0.62％。即使與發展中國家相比，中國的公共健康支出仍然處在非常低的水平。國家衛生醫療資金投入不足，是宏觀上醫療保險資金短缺的一個原因。

總之，政府財政對醫療資源投入的不足，對醫療保險制度產生了十分不利的影響，醫療保險基金始終處于捉襟見肘的狀態。與此同時，由于醫療服務結構的不順，沒有合理地分解患者的醫療需求，使資金流向高成本的大醫院，使有限的醫保資金沒有得到有效地利用。

二、完善我國醫療保障體系的途徑及政策建議

我國醫療保險制度體系的建設和完善是當前社會保障制度深化改革的最迫切的任務之一，也是難度最大的一項工作。為了盡快實現醫療保障體系建設和完善目標，提出如下建議：

(一)加大政府對醫療服務領域的資金投入，為醫療保障制度的有效運行奠定基礎

政府的資金投入主要表現在兩個方面，一是對醫療服務供方(醫院)的投入，二是對其他醫療保障制度，如靈活就業群體的醫療保險、弱勢群體的醫療救助和農民的新型合作醫療制度的投入。對醫院，政府應考慮適當增加財政資助的比例，從補償機制上徹底改變“以藥養醫”的經營模式。需要強調的是，在醫療保障的投入上，中央政府和地方政府都將承擔相應責任，兩級政府應該進行合理的分工，而不僅僅是靠中央財政撥款。當然，對于政府投入資金的使用情況，應該有必要的監督，確保資金真正用于醫療保險參保人員的服務上面。對于職工基本醫療保險制度以外的其他醫療保障制度，各級政府有責任投入資金。同時，醫療救助制度提倡慈善捐助和多種籌資方式。我國社會保障制度發展的方向，就是建立由政府和其他多種社會力量，如非政府組織、慈善機構、企業和個人等共同編制的社會保障安全網；對于農民合作醫療制度，各級政府也應當加大資金投入。《加快建立新型農村合作醫療制度的意見》已經明確了政府出資的標準，即地方財政為每個農民每年補助10元，問題的關鍵是政府應切實覆行職責。同時對貧困地區，中央政府還要加大資金投入力度，以保證農民得到醫療保障。

(二)醫保、醫療、醫藥“三改聯動”。創造醫療保障制度實施的良好環境

醫療、醫保和醫藥是社會醫療保障體系中的三個組成部分，只有三個方面協調運作，才能保障整個醫療系統正常地提供基本醫療服務，維護人民群眾的健康。醫療、醫保和醫藥在醫療系統中的定位和相互之間的密切關系，決定了三項改革必須聯動，齊頭并進。首先，政府對公立醫院或其他非盈利醫療機構正確定位，通過適當的補償機制轉變醫院“以藥養醫”的經營模式。其次，政府要下決心徹底解決醫藥生產和流通環節中的問題，扭轉藥品虛高定價的局面。最后，調整好醫療保險供、需、保各方利益。只有這樣，才能實現“用比較低廉的費用，提供比較優質的醫療服務，努力滿足廣大人民群眾基本醫療服務的需要”的醫療制度改革目標。

(三)發展社區衛生事業。理順醫療衛生服務體系

社區衛生醫療服務具有“預防、保健、醫療、康復、健康教育、計劃生育”六位一體的功能。在完善醫療保障制度的建設中，加快社區衛生服務體系的建設至關重要。合理的醫療衛生服務體系應該是雙層或三層機制，即小病、常見病在以全科醫生為主體的社區醫院就診，大病、重病在較大的醫院就醫。社區醫院的醫療成本比較低，患者能夠得到比較及時和實惠的服務。為了促進社區衛生服務事業的發展，首先應當大力培養全科醫生隊伍，使其成為社區醫療服務的主力軍；第二，鼓勵醫生或醫生團體在社區開辦診所，診所或醫院既可以是新設立的，也可以是由區級(一、二級)醫院改造的；第三，支持民間資本進入社區醫療服務領域，并鼓勵社會對社區醫療服務的捐助；第四，將社區醫療服務納入基本醫療保障制度，將社區醫院或診所視同定點醫院。

(四)加快社會醫療保障的立法步伐。為醫療保障制度的推行提供法律保證

醫療保險實行三方付費制度，所以，規范需方、供方、保方三者的責任和行為，特別是加強醫療行為監管，嚴格控制不合理醫療費用的發生十分重要。因此，要盡快對醫療保障進行立法。對于醫療服務的供方，嚴格醫保定點醫院、定點零售藥店的準入資格，醫保經辦機構通過與定點醫院、藥店簽訂合同來對其進行規范化管理。對于需方，也要用法律來約束其就醫行為。通過分類給付，增加個人費用意識。對出借、冒用醫療保險卡者要受到一定的經濟賠償或停用的處罰。對企業和單位，要通過法律手段強化基金的征繳力度。基金上繳要按時和足額到位，保證醫療保險基金有長期、穩定的來源。對于社會醫療保險管理機構，也要有相應的行為規范，并嚴格依法行使職權。同時有義務向社會公示其管理的業績，并接受公眾的查詢和社會監督。

(五)扶持商業醫療保險的發展.真正形成多層次的醫療保險體系

為了進一步推動商業醫療保險的發展，至少可以從兩方面考慮：一是劃分社會醫療保險和商業醫療保險的范圍，補充醫療保險應該交由商業醫療保險經營。為此，應用法律的形式界定社會保險的經營范圍，對于社會保險管轄范圍的，商業保險不應插手；而屬于基本醫療保險范圍以外的領域，社會保險管理機構也不應干預。二是進一步完善和落實扶持商業醫療保險發展的政策。目前的優惠政策力度還不夠大，可以考慮借鑒國外的經驗，進一步完善與落實稅收優惠政策。比如補充醫療保險費在一定額度內(工資總額的4％)予以稅前列支；對經營補充醫療保險的公司，保費收入減免營業稅；對個人繳納的醫療保險費部分不征收個人所得稅等。

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關鍵詞　基本醫療保障體系；醫療保障制度；城鄉一體；經驗；實現途徑

中圖分類號　R197.1　文獻標識碼　A　文章編號　1007－5801(2009)02－0100－05

一、探索城鄉一體的醫療保障體系

我國已經初步建立了覆蓋城鄉居民的醫療保障體系。由城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療和城鄉醫療救助共同組成的基本醫療保障體系，分別覆蓋了城鎮就業人口、城鎮非就業人口、農村人口和城鄉困難人群，其主要特點是：廣覆蓋、保基本、可持續，從重點保障大病起步，逐步向門診小病延伸，建立了國家、單位、家庭和個人責任明確、分擔合理的多渠道籌資機制。

然而，當前我國基本醫療保險制度也存在一些不容忽視的問題。一是城鄉分割。由于實行的是不同身份的人群有不同的醫保政策，不僅參保繳費標準、財政補貼標準不同，報銷比例、審批項目等醫保待遇標準也有區分，人為地將人群分割成幾部分，造成了新的城鄉二元結構。二是管理體制分散。城鎮職工、城鎮居民基本醫療保障制度與新型農村合作醫療保險制度各自建立一套獨立的管理系統，形成了各自為政、互不兼容的局面，導致各級地方財政和經辦管理負擔沉重、協調困難、效率低下、資源浪費等新的問題。三是開放性較差。城鄉居民醫療保障制度設計上的二元性，使城鄉居民看病就醫的可選擇性也受到限制，相對富裕的農民不能加入城鎮居民基本醫療保險制度，一些低收入的城市居民不能選擇繳費較低的新農合制度：另外，也不能滿足我國龐大的流動人口看病就醫的需求，難以適應我國市場經濟和城市化的快速發展。因此，在基本醫療保障的制度設計上打破這種城鄉二元的結構，逐步探索城鄉醫療保險制度的統一管理體制，建立城鄉一體的醫療保障體系勢在必行。

二、重慶市建立城鄉居民合作醫療保險制度的實踐

自2000年以來，重慶市相繼建立了城鎮職工基本醫療保險、新型農村合作醫療等制度，使城鎮職工和農村居民得到了基本醫療保障。2007年5月7日，中央正式批準重慶市為全國統籌城鄉綜合配套改革試驗區。重慶市政府決定，在總結新型農村合作醫療經驗的基礎上，建立覆蓋全體城鄉居民的醫療保障制度。2007年9月5日，重慶市出臺了《關于開展城鄉居民合作醫療保險試點的指導意見》。2007年10月，重慶市在江北區、九龍坡區、南岸區、永川區和南川區開展城鄉居民合作醫療保險試點，2008年擴大試點范圍達到21個，至此，已經有26個區縣進入城鄉居民合作醫療的試點。計劃2009年試點區達到80％，2010年在全市建立覆蓋城鄉的居民合作醫療保險體系。2007年10月至2008年10月，在一年的統籌城鄉醫療保障事業和醫療衛生事業發展方面，重慶市作出了積極探索。

(一)城鄉居民醫療保險納入同一個制度

重慶市建立了“城鄉居民合作醫療制度”，它的主要特點是“一個平臺，兩個標準”。“一個平臺”是指依靠新型農村合作醫療這個平臺，建立城鄉居民合作醫療制度。“兩個標準”是指制訂兩個檔次的籌資標準和待遇標準，供城鄉居民自由選擇。

2007年，在成為全國統籌城鄉綜合配套改革實行城鎮居民基本醫療保險試點時，重慶市不是在新農合制度之外再建立一個城鎮居民醫療保險制度，而是結合統籌城鄉綜合改革配套試驗區的實際，依托新型農村合作醫療的平臺，將城鎮居民基本醫療保險制度的建設直接與新農合制度融為一體，建立了“城鄉居民合作醫療保險制度”。重慶市規定，凡是具有本市城鄉戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括學生(除大學生外)和兒童，以及其他非從業城鎮居民均可在戶籍所在地自愿參加城鄉居民合作醫療保險。這樣做的結果是整合了公共資源，減少了重復浪費，統籌了城鄉社會事業，使城鄉公共服務趨于均衡。

(二)兩個籌資標準和待遇標準，城鄉居民可以根據自己情況選擇繳費檔次

根據重慶市城鄉經濟發展水平和城鄉居民的收入情況，城鄉居民合作醫療在籌資方式上，堅持低水平起步；在籌資渠道上，建立家庭繳費、集體扶持、政府補助的多方籌資機制。

1.城鄉統一繳費制度。

重慶市在設計城鄉居民合作醫療繳費標準時。充分考慮城鄉經濟發展水平和城鄉居民醫療消費的差異，全市實行統一的籌資標準，分為兩個檔次。一檔籌資水平，2007年為50元／人／年，2008年為100元／人／年；二檔籌資水平，2007年為160元／人年，2008年為200元／人／年。

城鄉居民可以根據自己的情況自行選擇繳費檔次。一般來講，第一檔是為農民設計的新農合的繳費檔次，但是，困難的城鎮居民也可以選擇第一檔次繳費；第二檔是為城鎮居民設計的繳費檔次，但是。有條件、相對富裕的農民也可以選擇第二檔繳費，城鄉居民打破身份界限，自由選擇繳費檔次。隨著經濟的發展，可適當調整籌資水平。各檔次籌資水平減去政府的財政補貼之后，剩余部分為個人繳費。

2.城鄉統一待遇制度。

(1)選擇一檔參保的，享受當地新型農村合作醫療規定的待遇，對參保人員按照每人每年不低于40元予以普遍補助。城鎮困難居民(三類困難群體，即低保對象、重度殘疾人、本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上的老年人)，選擇一檔標準參保，政府增加的60元補助，可由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分或用于建立補充醫療保險。

(2)選擇二檔參保的，具體的待遇支付辦法由各試點區政府根據《指導意見》和《重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組關于做好城鄉居民合作醫療保險擴大試點工作的實施意見》自行制定。以重慶市江北區城鄉合作醫療補償標準為例：

重慶市各試點區在合作醫療的起付線、封頂線和報銷比例上還略有不同，隨著經濟的增長，各區縣都在不斷地降低合作醫療的起付線、提高封頂線和報銷比例，讓參保的城鄉居民在合作醫療保險制度中享受到更多的實惠。

(三)政府加大多層次財政補助的力度與城鄉醫療救助制度的創新

1.對一般城鎮居民的補助。2007年，政府每年按人均40元的標準進行補助，中央和市財政每年按20元標準進行補助。2008年，政府每年按人均80元的標準進行補助，中央財政按人均補助標準提

高到40元，市區財政每年按人均標準也相應提高到40元。

2.對困難城鄉居民的補助。城鄉居民合作醫療保險試點過程中，重慶市政府重點補助困難群體。農村困難居民參加一檔城鄉居民合作醫療保險或新型農村合作醫療，個人應繳納的20元參保費用除五保對象由政府全額資助外，農村低保對象、在鄉重點優撫對象由政府資助10元，個人繳納10元。城市困難居民參加二檔城鄉居民合作醫療保險，個人應繳納的120元參保費用由政府資助60元，個人繳納60元；對城市困難居民自愿選擇一檔參保的，政府從60元補助資金中安排10元用于資助參保，余下的50元補助資金由合作醫療保險管理中心記賬。用于當年本人醫療費用的個人負擔部分，個人繳納10元。

3.對困難區縣的補助。重慶市是一個城鄉發展不平衡的城市，市政府將全市分為三個經濟社會發展圈，主城區、普通區縣、國家和市級貧困縣。為此，市級財政對主城各區補助50％，一般區縣(自治縣)補助75％，國家和市級扶貧開發重點區縣(自治縣)補助90％，其余部分由區縣(自治縣)財政承擔。

4.做好城鄉居民合作醫療與城鄉醫療救助的制度銜接。我國現有的城鄉醫療制度存在以下幾個方面不足。一是可及性不高。由于大病醫療機構救助設有門檻，且為事后救助，醫院實行繳納治療費用后再報銷的程序，困難群眾往往因為墊付不起治療費用而不敢就醫，從而難以享受到醫療救助。二是公平性不強。起付線的設置，造成越是困難的群眾越難以享受到醫療救助；按一定比例給予救助，使越是困難的群眾因自付醫療費用少而得到的救助數額也少。三是程序較繁瑣。醫療救助審批程序設置較多。困難群眾難以及時受助。四是效果沒有預期明顯。由于制度設計救助范圍較窄，救助方式單一，救助門檻較高，救助水平較低，救助制度的作用難以發揮。要切實解決農村困難群眾看病難、看病貴的問題，必須把合作醫療和農村醫療救助銜接起來，讓困難農民看病既便宜又方便。

2005年9月，重慶市渝北區政府根據《重慶市農村困難群眾重大疾病醫療救助試行辦法》的文件精神，結合渝北實際，研究制發了《重慶市渝北區城市醫療救助試行辦法》。本著“救急、救難、公平、簡便”的原則，簡化救助程序，積極探索醫療救助制度與農村合作醫療制度的有機結合，使醫療救助簡便易行，公平實用，讓困難群眾患病后能夠及時得到治療，增強醫療救助的可及性，提高救助資金的使用效益，充分發揮醫療救助制度應有的作用。

渝北區有效整合兩種制度的做法包括如下幾個方面。(1)政府每年拿出一定的資金，按每年10－20元的個人繳費標準給予農村低保戶、五保戶和重點優撫對象全額資助，保證他們能夠順利參加城鄉居民合作醫療制度。(2)對困難農民以及80周歲以上的老人，每人每年發給300元的日常醫療救助金，提高其家庭賬戶總金額，解決其日常門診醫療費用。(3)對需要住院的困難農民，該區實行大病醫療的及時救助，取消住院費用的起付線。住院費用在1000元以內的。按城鄉居民合作醫療制度規定報銷后，患者自付部分由民政部門給予全額救助。從這個意義上來說，困難農民看病不用出一分錢。(4)費用在1000元以上的部分，按合作醫療規定報銷后，由民政部門對患者自付部分給予60％的救助，但最高救助總額不超過3000元。(5)渝北將合作醫療定點醫療服務的區級醫療機構、街道醫院、鎮衛生院和村衛生所，全部納入農村醫療救助服務單位，搭建起了醫療服務網絡。在這些服務網絡建立了農村困難群眾醫療救助管理系統。現在，只要受助群眾生病住院，報上卡號，醫療救助管理系統將自動啟動，醫療費用自動生成為合作醫療報銷金額、民政救助金額、救助對象自付金額三個部分。出院時，受助者只需交納自付部分。

“渝北模式”的特點，就是變事后救助為事前救助，解除救助對象的后顧之憂，使困難群眾得病后能得到及時、快捷、方便的治療，真正緩解困難群眾看病貴、看病難的問題。渝北區成功地進行了合作醫療與民政醫療救助的無縫銜接。為此，渝北區獲得了“全國醫療救助工作實施方案”評審會最高榮譽獎――特別貢獻獎。目前，“渝北模式”正在全市推廣。

(四)城鄉居民基本醫療保險管理體制的建設

1.組織機構。重慶市城鄉居民合作醫療保險試點工作采用的是三級管理模式。(1)建立領導小組。市政府成立了由市政府分管領導任組長，勞動保障、衛生、財政、民政、發展改革、教育、藥品監管、審計、農業、農辦、扶貧、宣傳、殘聯等部門為成員單位的“重慶市城鄉居民合作醫療保險工作領導小組”，對全市城鄉居民合作醫療保險工作進行組織領導。領導小組辦公室設在市勞動保障局，負責全市試點工作的具體日常事務，主要日常事務由市勞動保障局醫療保險處組織人員開展。各試點地區要成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。各試點區縣成立相應的組織領導機構，形成自上而下的工作體系。(2)成立經辦機構。各試點區成立“城鄉居民合作醫療保險管理中心”，直屬當地政府管理，配備相應的工作人員，負責本行政區域內城鄉居民合作醫療保險的日常管理工作。(3)社區、街道(或鄉鎮)配備專兼職人員，負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核等前臺工作。經辦機構所需的人員編制、辦公場地由各區縣(自治縣)解決，開展工作所需經費，按實際參保人員每人每年1元的標準納入財政預算安排，市和區縣(自治縣)兩級財政各承擔50％，街道(鄉鎮)社區負責本轄區城鄉居民合作醫療保險的組織宣傳、參保登記、身份審核。

2.管理體制。重慶市《指導意見》從工作領導小組及辦公室、經辦機構的搭建都有較為明確的規定，但不少區縣在具體實施過程中，執行市里的決策不堅決，導致整個試點工作進展較為遲緩。在重慶市，城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療，市級以上分屬勞動部門和衛生部門管理。目前，26個試點區存在著四種管理模式。第一，由區縣政府直管的經辦機構有6個區縣。第二，由區縣勞動和社會保障部門主管的經辦機構4個。第三，由區縣衛生部門主管的經辦機構5個。第四，城鎮居民歸勞動保障部門管理、農村居民歸衛生部門管理有9個區縣。不統一的管理模式給市級領導小組辦公室貫徹來自國務院和市政府的指令以及辦公室日常溝通協調、收集報表等工作帶來極大困難，基層經辦機構忙于應付兩個主管機構的基金報表和各項管理任務，不僅增加了基層經辦機構的工作量，也增加了制度運行的行政成本，造成了資源的重復浪費。這種不統一的管理模式妨礙了城鄉居民合作醫療保險的推進，已經成為目前開展居民醫保試點工作的最大障礙。

三、重慶市實踐的總結與討論

(一)建立城鄉一體的醫療保障制度的意義

1.從制度設計上維護社會公平。第一，“一個平臺”的安排打破了城鎮、農村戶籍的限制，使得城鄉

居民在同一個平臺上共享一個“城鄉居民合作醫療保險制度”，從制度設計上消除了城鎮和農村的“二元”差異，促進了社會公平。第二，“兩個標準”的設計關照了城鄉居民不同群體在經濟收入、醫療消費上的差異，使得城鄉居民可以根據自己的情況酌情作出選擇，同時也滿足了城鄉流動人口對醫療保障制度的需求。第三，在醫療費用報銷待遇上，只有檔次的差異，沒有城鄉居民之間的差異，從制度上克服了農民報銷比例少，城鎮居民報銷比例多的問題。第四，加大了政府對社會弱勢群體醫療保障的責任。重慶市是一個城鄉二元結構突出的城市，在主城區也存在著居民收入差距的問題。重慶市政府對城鎮和農村的困難居民、低保戶和低收入老年人等都給予了政策上的傾斜和醫療救助。

2.有效地整合了資源，降低了制度的運行成本。重慶市城鄉居民合作醫療制度的建立，有效總結和吸取了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療所取得的經驗，有效利用了城鎮職工基本醫療保險和新型農村合作醫療的網絡信息平臺。勞動保障部門建立起來的各級社會保障平臺和衛生部門建立起來的各級衛生服務機構，有效整合了城鎮職工基本醫療保險管理機構和新農合管理機構的行政資源，建立了具有重慶特色的城鄉居民合作醫療保險管理體制和運行機制，提高了管理效率，避免了資源浪費，節約了制度的運行成本，為統籌城鄉醫療保障體系的建立探索出了一條新路子。

3.有效地緩解了城鄉居民“看病貴、看病難”的問題，推動了基層醫療衛生事業的發展。通過以大病統籌為主、兼顧門診的合作醫療政策設計，一部分得大病的城鄉居民享受到了合作醫療制度帶來的實惠，看病就醫率有所上升，群眾醫療負擔有所減輕，因病致貧、因病返貧的情況有所緩解。同時，城鄉居民合作醫療保險通過報銷待遇等制度設計。既引導了群眾合理就醫，又促使了各級醫療機構正確行使服務職能。在加強社區衛生服務建設上，既緩解了居民“看病難、看病貴”的問題，也促進了基層衛生事業的良性發展，給衛生體制改革和藥品流通體制改革帶來了生機與活力。

(二)存在的主要問題與對策