摘要:目的探討臨床藥師對(duì)肝病患者開展臨床藥學(xué)服務(wù)的切入點(diǎn)及工作體會(huì)。方法結(jié)合在肝病醫(yī)院開展臨床藥學(xué)服務(wù)的實(shí)際工作，通過具體案例介紹臨床藥師參與肝病患者臨床藥物治療工作的內(nèi)容與方法。結(jié)果對(duì)于肝病患者，臨床藥師可從參與藥學(xué)問診、治療藥物監(jiān)測、提供治療建議、監(jiān)測藥品不良反應(yīng)與相互作用、強(qiáng)化用藥教育等作為參與肝病患者臨床藥物治療的切入點(diǎn)。結(jié)論臨床藥師可全方位地參與肝病患者臨床藥物治療工作，多方面開展醫(yī)、護(hù)、患服務(wù)項(xiàng)目，保障臨床合理安全用藥。

關(guān)鍵詞:臨床藥師;肝病患者;藥物治療;藥學(xué)監(jiān)護(hù)

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革步伐的加快，醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)模式正在由傳統(tǒng)“藥品保障型”向以患者為中心、全方位開展“臨床藥學(xué)服務(wù)技術(shù)型”轉(zhuǎn)變。2011年的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》中指出“藥學(xué)部門應(yīng)當(dāng)開展以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學(xué)工作，組織藥師參與臨床藥物治療，提供藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)”。而藥師應(yīng)如何完成由藥學(xué)思維向臨床思維的轉(zhuǎn)化，并將藥學(xué)專業(yè)知識(shí)應(yīng)用到臨床實(shí)踐中，如何與醫(yī)師溝通，如何與患者交流，如何對(duì)患者開展個(gè)體化用藥指導(dǎo)是每位藥師初次踏入病區(qū)所面臨的問題。筆者結(jié)合臨床實(shí)際工作中參與肝病患者臨床藥物治療工作的案例，對(duì)臨床藥師參與特殊患者藥物治療工作的切入點(diǎn)進(jìn)行探討。

1對(duì)肝病患者藥學(xué)服務(wù)的特點(diǎn)

肝臟具有合成、代謝、排泄等生理功能。肝功能不全患者通常白蛋白、膽紅素水平異常，凝血功能障礙，代謝及排泄能力下降，嚴(yán)重的還能發(fā)展為肝衰竭，甚至導(dǎo)致死亡。肝病患者通常還伴有血糖、血脂異常，病毒性肝炎患者還需長期使用抗病毒藥物，需要臨床藥師全面考慮患者病情，熟悉各類藥物的代謝途徑及對(duì)肝功能的影響。同時(shí)，肝病患者通常用藥較多，藥物之間的相互作用也是藥師提供治療方案需重點(diǎn)考慮的問題之一。

2臨床藥師參與肝病患者藥物治療工作的案例分析及體會(huì)

【摘要】目的探討在骨科脊柱疾病患者中采用規(guī)范化疼痛護(hù)理的效果。方法1600例骨科脊柱疾病患者,采用抽簽法分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,各800例。對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理,實(shí)驗(yàn)組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化疼痛護(hù)理。比較兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間、康復(fù)鍛煉時(shí)間、護(hù)理滿意度、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)情況。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者疼痛評(píng)分(2.02±1.14)分低于對(duì)照組的(3.03±1.05)分、睡眠時(shí)間及康復(fù)鍛煉時(shí)間分別為(4.28±1.22)h、(49.47±13.33)min,顯著長于對(duì)照組的(4.08±1.06)h、(41.19±18.33)min,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者護(hù)理滿意度97.5%顯著高于對(duì)照組的95.0%、住院時(shí)間(26.6±7.4)d及切口恢復(fù)時(shí)間(31.2±13.3)d顯著短于對(duì)照組的(43.5±8.2)、(40.2±13.3)d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。實(shí)驗(yàn)組患者運(yùn)動(dòng)功能、情緒功能、社會(huì)功能評(píng)分分別為(52.2±11.7)、(64.5±13.3)、(54.5±11.4)分,顯著高于對(duì)照組的(32.5±11.4)、(42.6±23.3)、(45.6±21.3)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論在骨科脊柱疾病患者中采用規(guī)范化疼痛護(hù)理的效果較為理想。

【關(guān)鍵詞】骨科脊柱疾病；規(guī)范化疼痛護(hù)理；效果

骨科脊柱疾病患者在臨床上發(fā)病率較高,需為患者加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)。目前,臨床上主要采用規(guī)范化護(hù)理,以患者為中心,疼痛作為骨科脊柱疾病患者主訴,受到臨床重視［1］。本研究選取本院收治的1600例骨科脊柱疾病患者,分析采用規(guī)范化疼痛護(hù)理的效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。選取本院2016年1月~2017年12月收治的1600例骨科脊柱疾病患者,所有患者均知情同意。采用抽簽法將患者分為實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組,各800例。實(shí)驗(yàn)組男352例,女448例；年齡40~93歲,平均年齡(60.5±10.9)歲。對(duì)照組男348例,女452例；年齡41~92歲,平均年齡(60.8±10.6)歲。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。1.2方法。1.2.1對(duì)照組。實(shí)施常規(guī)護(hù)理。嚴(yán)格按照本院常規(guī)護(hù)理流程執(zhí)行,為患者采取基礎(chǔ)護(hù)理干預(yù),為患者提供常規(guī)檢查及傷口清洗,及時(shí)補(bǔ)充蛋白營養(yǎng),及時(shí)調(diào)整患者至合理體位等。1.2.2實(shí)驗(yàn)組。在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施規(guī)范化疼痛護(hù)理。護(hù)士需為患者宣教規(guī)范化疼痛知識(shí),指導(dǎo)患者積極參與疼痛管理,護(hù)士需在患者入院8h內(nèi)完成疼痛教育,促使患者初步認(rèn)知疼痛及疼痛治療方法等,對(duì)患者疼痛進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估并告知患者及其家屬超前鎮(zhèn)痛臨床意義,評(píng)估患者疼痛次數(shù),對(duì)患者病情進(jìn)行評(píng)估并在患者入院8h內(nèi)首次完成疼痛評(píng)分,采用Wang-Baker面部表情評(píng)分進(jìn)行疼痛評(píng)估。每天上午,護(hù)士需為患者提供常規(guī)疼痛評(píng)估,評(píng)估3次/d。另外,護(hù)士需為疼痛評(píng)分>1分患者實(shí)施疼痛護(hù)理,與患者加強(qiáng)溝通,為患者實(shí)施心理疏導(dǎo)及無痛操作、環(huán)境干預(yù)等。護(hù)理期間,護(hù)士需采用數(shù)字等級(jí)對(duì)患者疼痛感進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估,給予存在嚴(yán)重心理困擾患者實(shí)施心理疏導(dǎo),找出患者負(fù)面情緒誘發(fā)原因,制定應(yīng)對(duì)對(duì)策,鼓勵(lì)患者,關(guān)心患者,傾聽患者主訴,促使患者積極配合護(hù)理。護(hù)士需為患者提供飲食指導(dǎo),日常生活中叮囑患者禁煙禁酒,叮囑患者禁食刺激性食物及油炸食物,告知患者需進(jìn)食清淡食物、多進(jìn)食蔬菜水果。1.3觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者干預(yù)前后疼痛評(píng)分、睡眠時(shí)間、康復(fù)鍛煉時(shí)間、護(hù)理滿意度、住院時(shí)間、術(shù)后康復(fù)情況。①護(hù)理滿意度［2］：采用本院自擬的滿意度調(diào)查問卷進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。②術(shù)后康復(fù)情況：包括切口恢復(fù)時(shí)間、運(yùn)動(dòng)功能、情緒功能、社會(huì)功能等。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示,采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示,采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

糖尿病為內(nèi)分泌和代謝紊亂疾病，糖尿病會(huì)造成嚴(yán)重的身體傷害，還可影響全身臟器，因此，必須采取有效措施控制血糖。而藥物是控制血糖穩(wěn)定性和減少機(jī)體并發(fā)癥的關(guān)鍵。但大多數(shù)患者降糖用藥依從性不高，導(dǎo)致血糖控制難度增大。藥學(xué)服務(wù)可以幫助患者提高對(duì)藥物知識(shí)的理解，并認(rèn)識(shí)到藥物的重要性。改善用藥依從性[1]。本研究分析了2型糖尿病患者的藥學(xué)服務(wù)與施行效果，報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料。將我院2016年1月～2017年5月90例2型糖尿病患者分組（隨機(jī)數(shù)字表法）。觀察組男22例，女23例；年齡41～79歲，平均（52.13±2.13）歲。發(fā)病時(shí)間1～14年，平均（5.43±2.01）年。對(duì)照組男23例，女22例；年齡42～79歲，平均（52.11±2.16）歲。發(fā)病時(shí)間1～14年，平均（5.46±2.21）年。兩組一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1.2方法。對(duì)照組給予傳統(tǒng)的用藥指導(dǎo)，觀察組則給予藥學(xué)服務(wù)。1患者健康教育。根據(jù)患者的教育程度，邀請(qǐng)專家、藥師向患者全面宣傳糖尿病藥物知識(shí)，可以采取宣傳材料、一對(duì)一介紹等方式進(jìn)行教育。2藥物知識(shí)說明。指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)閱讀藥物說明書，如藥物成分、藥理特點(diǎn)、藥物毒性和安全性等，用藥時(shí)間、劑量和方法，嚴(yán)格遵照醫(yī)囑，避免自行停藥，也避免隨意增加或減少，以避免不良反應(yīng)。3加強(qiáng)藥師和臨床醫(yī)生之間的有效溝通。藥師需發(fā)揮醫(yī)生處方開具監(jiān)督和指導(dǎo)，對(duì)降糖藥物不合理處方進(jìn)行糾正，保證用藥安全。4藥師和患者互動(dòng)：藥師在患者出院后可定期通過微信等方式和患者建立聯(lián)系，方便患者咨詢用藥問題，并給予患者用藥指導(dǎo)，做到安全、規(guī)范用藥[2]。1.3觀察指標(biāo)。比較兩組2型糖尿病控制率；對(duì)降糖藥物了解程度、用藥的配合度（0-100分，分值越高越好）；治療前后患者健康水平（用SF-36量表評(píng)估，越高分值越好）；不良反應(yīng)發(fā)生率。顯效：血糖達(dá)到正常水平；有效：血糖降低未達(dá)標(biāo)；無效：癥狀、血糖等情況均無改善。2型糖尿病控制率為顯效、有效百分率之和[3]。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。SPSS20.0統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料（x±s）給予t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料（%）給予x2檢驗(yàn)，P＜0.05顯示差異顯著。

2結(jié)果

2.1兩組2型糖尿病控制率相比較。觀察組2型糖尿病控制率高于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。2.2治療前后健康水平相比較。治療前兩組健康水平相近，P＞0.05；治療后觀察組健康水平優(yōu)于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。2.3兩組對(duì)降糖藥物了解程度、用藥的配合度相比較。觀察組對(duì)降糖藥物了解程度、用藥的配合度高于對(duì)照組，P＜0.05，見表3。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率相比較觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率更少，P＜0.05，如表4。

3討論

晨間護(hù)理是臨床護(hù)理中重要的基礎(chǔ)護(hù)理工作，其包括:協(xié)助患者進(jìn)行基礎(chǔ)護(hù)理、生活護(hù)理、與病人交談進(jìn)行心理護(hù)理和衛(wèi)生宣教［1］。研究表明，目前采用的晨間護(hù)理模式普遍未取得較好的臨床效果［2］。從2011年開始，我們對(duì)我院糖尿病患者晨間護(hù)理現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查研究，目的是對(duì)目前我院糖尿病晨間護(hù)理存在的問題進(jìn)行總結(jié)并加以改進(jìn)，以期進(jìn)一步提高晨間護(hù)理質(zhì)量和患者對(duì)晨間護(hù)理的滿意度。現(xiàn)論述如下。

1臨床資料

按入院時(shí)間順序選取2011年4月～2012年3月期間在福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院住院的200例糖尿病患者作為研究對(duì)象，所有納入的患者均符合:①1999年WHO的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn);②住院天數(shù)≥14天;③無心、肝、腎、肺等臟器的嚴(yán)重功能障礙;④有自主行為能力;⑤取得患者和/或家屬口頭知情同意。其中男性117例，女性83例。年齡37～88歲，平均年齡(62．93±13．26)歲。

2研究方法

(1)制定調(diào)查表和賦分根據(jù)蔡毅燕等的晨間護(hù)理缺陷分析及對(duì)策研究［3］，制定“住院患者對(duì)晨間護(hù)理滿意度調(diào)查”，其內(nèi)容包括以下10個(gè)部分:①護(hù)士溝通能力，禮貌服務(wù);②口腔清潔;③頭發(fā)清潔;④皮膚清潔;⑤病房安靜整潔;⑥床單位整潔;⑦病情關(guān)注;⑧健康教育;⑨協(xié)助不能自理的患者進(jìn)行生活護(hù)理;⑩工作時(shí)間安排。并按饒柳妹等的《晨間護(hù)理質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行賦分，每項(xiàng)10分，共100分［4］。(2)調(diào)查方法200例糖尿病入院后患者即按福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬泉州中醫(yī)院現(xiàn)行的晨間護(hù)理規(guī)程進(jìn)行晨間護(hù)理，在接受晨間護(hù)理后的第8天發(fā)放調(diào)查表，先由研究小組成員進(jìn)行講解，以無記名的方式當(dāng)場讓患者填寫完并回收。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法用SPSS10．0forwindow統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±SD)表示。

3結(jié)果

性傳播疾病的種類繁多，包括梅毒、淋病、尖銳濕疣、非淋菌性尿道炎等二十余種，其共同的特點(diǎn)就是主要的傳播途徑為性行為傳播[1]。性傳播疾病的患者因其對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠徹底，普遍存在著對(duì)疾病的恐懼，同時(shí)由于患者的文化層次以及生活背景的不同，其心理壓力的來源也是不同的。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，對(duì)患者健康的要求，不再局限于患者的身體健康，同時(shí)也需要關(guān)注患者的心理健康，對(duì)其進(jìn)行普通護(hù)理的同時(shí)也要進(jìn)行心理護(hù)理，心理護(hù)理能夠使患者對(duì)疾病有一個(gè)正確的認(rèn)識(shí)、減少其心理壓力，能夠更好地完成治療[2]。回顧性分析婦科門診就診治療的145例性病患者的資料，分析其心理壓力的來源，同時(shí)對(duì)其進(jìn)行心理護(hù)理，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料：我院婦科門診就診治療的性病患者共計(jì)145例，均為女性患者，年齡18～56歲，平均（37.5±6.9）歲，患者均有經(jīng)過實(shí)驗(yàn)室檢查確診，病程3d～14個(gè)月不等。患者病種類型：梅毒34例（23.45%），淋病32例（22.07%），尖銳濕疣26例（17.93%），非淋菌性尿道炎22例（15.17%），其他31例（23.38%），發(fā)病部位主要分布于大陰唇、小陰唇、肛周、會(huì)陰部、陰道壁、宮頸等。

1.2治療方法：分析患者的心理壓力來源，根據(jù)其心理壓力的不同，給予不同的有針對(duì)性的心理護(hù)理，做到保護(hù)患者的隱私，對(duì)患者一視同仁，不可對(duì)其產(chǎn)生歧視，余患者交談?wù)Z氣中不可存在責(zé)備、訓(xùn)斥等情緒，要對(duì)患者保持同情心，細(xì)心的聽取患者的想法，耐性的進(jìn)行溝通，準(zhǔn)確的了解患者心理壓力的來源，對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥心理護(hù)理，使患者能夠?qū)χ委煶錆M信心，同時(shí)正確的對(duì)待疾病，積極的進(jìn)行治療。

2結(jié)果

145例患心理壓力的主要來源有治療費(fèi)用134例（92.41%）、治療效果140例（96.55%）、對(duì)家庭有所影響124例（85.52%）、影響性生活治療130例（89.66%）、擔(dān)心疾病惡化132例（91.03%），本組患者擔(dān)心治療效果最多，占到本組所有觀察患者的96.55%，擔(dān)心對(duì)家庭影響的最少，僅占到85.52%，然而均超過本組患者的75%。

心血管病已經(jīng)成為中國人死亡的第一原因，其中慢性心功能衰竭占有很大比例。國人的慢性心功能衰竭平均發(fā)病率為0.9%，以此推算，34－74歲國人患慢性心衰的人數(shù)約為4百萬人1。其中一部分患者在進(jìn)行外科治療，如心臟移植或心臟輔助（VAD）。1985年第一例左心輔助裝置（LVAD）成功地用于等待心臟移植的患者以后，LVAD在歐、美逐漸推廣，成為終末期心臟病患者等待心臟移植和嚴(yán)重的充血性心衰心功能輔助的主要手段。阜外心血管病醫(yī)院首先在我國開展了LVAD，2例成功過渡進(jìn)行心臟移植。本文就終末期心臟病患者和嚴(yán)重的充血性心衰心特點(diǎn)、LVAD適應(yīng)癥及LVAD植入術(shù)的麻醉及圍術(shù)期處理綜述如下。

一、終末期心臟病患者病理生理及藥代學(xué)特點(diǎn)

由于長期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能異常，如肝、腎及呼吸功能的異常，甚至感染2。這類患者大多為擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病、或射血分?jǐn)?shù)小于20％的先天性心臟病，其心臟每搏量較低，心輸出量主要依賴于前負(fù)荷和心率，心功能處于邊緣狀態(tài)。由于心臟擴(kuò)張，心臟處于Starling曲線的平臺(tái)或下降支，因此繼續(xù)增加前負(fù)荷不能增加心肌收縮，其前負(fù)荷的儲(chǔ)備耗竭3。由于心肌收縮力降至最低點(diǎn)，因此，增加后負(fù)荷會(huì)明顯降低每搏量。

患者每搏量較低而且固定，要維持一定心輸出量必須依賴于心律增加，所以這類患者心率較快，如果降低心率，由于沒有前負(fù)荷儲(chǔ)備能力，并不能象正常心臟使每搏量增加；另外，若進(jìn)一步增加心律，由于縮短了心室充盈時(shí)間、降低了充盈量，反而降低心輸出量。

由于降低后負(fù)荷可增加心輸出量，這類患者需要長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并且應(yīng)用利尿藥，降低容量負(fù)荷4，5。有些患者可能合用胺碘酮，據(jù)報(bào)道，這種聯(lián)合用藥可降低1年死亡率和終末期心衰的猝死率6。麻醉醫(yī)師應(yīng)了解在麻醉和外科刺激下合用藥物潛在的副作用7，8，因?yàn)檫@些藥物可以抑制支持血壓的神經(jīng)體液和腎上腺素能神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。正常血壓是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)，精氨酸加壓素（AVP）和腎素血管緊張素（RSA）相互作用得以維持的9，10。

一般當(dāng)阻滯這些系統(tǒng)中的一到二個(gè)途徑，其他途徑可以代償10，11，而在心臟手術(shù)時(shí)，由于長期應(yīng)用安碘酮及一些非競爭性的α、β受體阻滯藥12，13，可造成嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克14，這時(shí)往往需要應(yīng)用大劑量的縮血管藥物15。同樣，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可通過阻滯腎素－血管緊張素系統(tǒng)降低心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)16，這樣也會(huì)增加體外循環(huán)期間縮血管藥物的用量17。有研究表明：ACEI是體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性休克的獨(dú)立因素18，這些證據(jù)顯示：合用安碘酮和ACEI可導(dǎo)致心臟手術(shù)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂19。另有研究提示：術(shù)前用安碘酮治療超過4周的患者，心臟移植后死亡率最高，其原因尚不清楚20。

一、終末期心臟病患者病理生理及藥代學(xué)特點(diǎn)

由于長期心衰甚至心源性休克，患者多伴有重要器官的功能異常，如肝、腎及呼吸功能的異常，甚至感染2.這類患者大多為擴(kuò)張性心肌病、缺血性心肌病、或射血分?jǐn)?shù)小于20%的先天性心臟病，其心臟每搏量較低，心輸出量主要依賴于前負(fù)荷和心率，心功能處于邊緣狀態(tài)。由于心臟擴(kuò)張，心臟處于Starling曲線的平臺(tái)或下降支，因此繼續(xù)增加前負(fù)荷不能增加心肌收縮，其前負(fù)荷的儲(chǔ)備耗竭3.由于心肌收縮力降至最低點(diǎn)，因此，增加后負(fù)荷會(huì)明顯降低每搏量。

患者每搏量較低而且固定，要維持一定心輸出量必須依賴于心律增加，所以這類患者心率較快，如果降低心率，由于沒有前負(fù)荷儲(chǔ)備能力，并不能象正常心臟使每搏量增加；另外，若進(jìn)一步增加心律，由于縮短了心室充盈時(shí)間、降低了充盈量，反而降低心輸出量。

由于降低后負(fù)荷可增加心輸出量，這類患者需要長期應(yīng)用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI），并且應(yīng)用利尿藥，降低容量負(fù)荷4,5.有些患者可能合用胺碘酮，據(jù)報(bào)道，這種聯(lián)合用藥可降低1年死亡率和終末期心衰的猝死率6.麻醉醫(yī)師應(yīng)了解在麻醉和外科刺激下合用藥物潛在的副作用7,8,因?yàn)檫@些藥物可以抑制支持血壓的神經(jīng)體液和腎上腺素能神經(jīng)調(diào)控機(jī)制。正常血壓是通過交感神經(jīng)系統(tǒng)，精氨酸加壓素（AVP）和腎素血管緊張素（RSA）相互作用得以維持的9,10.

一般當(dāng)阻滯這些系統(tǒng)中的一到二個(gè)途徑，其他途徑可以代償10,11,而在心臟手術(shù)時(shí)，由于長期應(yīng)用安碘酮及一些非競爭性的α、β受體阻滯藥12,13,可造成嚴(yán)重的血管擴(kuò)張性休克14,這時(shí)往往需要應(yīng)用大劑量的縮血管藥物15.同樣，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑也可通過阻滯腎素-血管緊張素系統(tǒng)降低心血管系統(tǒng)對(duì)兒茶酚胺的反應(yīng)16,這樣也會(huì)增加體外循環(huán)期間縮血管藥物的用量17.有研究表明：ACEI是體外循環(huán)后血管擴(kuò)張性休克的獨(dú)立因素18,這些證據(jù)顯示：合用安碘酮和ACEI可導(dǎo)致心臟手術(shù)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)紊亂19.另有研究提示：術(shù)前用安碘酮治療超過4周的患者，心臟移植后死亡率最高，其原因尚不清楚20.

心衰患者循環(huán)中兒茶酚胺較高，通過這種代償機(jī)制刺激衰竭的心肌維持基本的心輸出量21.患者血漿中去甲腎上腺素的水平與心衰程度相關(guān)22.有研究提示：心功能III-IV級(jí)血漿去甲腎上腺素的水平明顯高于心功能II的患者，并且血漿去甲腎上腺素水平與心室功能受損功能（射血前間期和左室射血時(shí)間）呈正相關(guān)。

【摘要】目的探討精神病患者圍手術(shù)期護(hù)理中的安全隱患及防范措施。方法我院自2018年6月開始對(duì)精神病患者圍手術(shù)期中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并據(jù)此調(diào)整防范措施。分別于實(shí)施防范措施前（2017年6月至2018年5月）、實(shí)施防范措施后（2018年6月至2019年5月）各選取55例患者進(jìn)行觀察，對(duì)比兩組患者的手術(shù)依從性與不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果精神病患者圍手術(shù)期中的安全隱患包括患者依從性差、患者暴力行為、患者突發(fā)疾病、意外受傷風(fēng)險(xiǎn)等。實(shí)施防范措施后，患者的手術(shù)依從性（83.64%）顯著高于實(shí)施前（65.45%），不良反應(yīng)總發(fā)生率（3.64%）低于實(shí)施前（18.18%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論精神病患者思維混亂、精神敏感，對(duì)手術(shù)及護(hù)理的依從性往往較差，存在較多的安全隱患。臨床通過采取有效的防范措施可提高其手術(shù)依從性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，保障手術(shù)的順利進(jìn)行。

【關(guān)鍵詞】精神病；手術(shù)護(hù)理；安全隱患；防范措施

精神病是一種較為特殊的疾病類型，患者在病情影響下會(huì)出現(xiàn)認(rèn)知障礙、情緒障礙等心理問題，難以正確判斷事物，導(dǎo)致其對(duì)自身行為的控制能力減弱，對(duì)醫(yī)護(hù)工作的配合度較差[1]。手術(shù)屬于侵入性治療方式，可對(duì)患者的生理、心理造成一定刺激。而精神病患者精神敏感，對(duì)手術(shù)的應(yīng)激反應(yīng)更嚴(yán)重[2]。因此，在精神病患者的圍手術(shù)期存在較多的安全隱患，易出現(xiàn)意外事故，給患者自身及醫(yī)護(hù)人員的安全造成威脅。為提高精神病患者的手術(shù)治療與護(hù)理質(zhì)量，對(duì)患者存在的安全隱患進(jìn)行分析，據(jù)此給出相關(guān)防范措施尤為重要。本研究旨在探討精神病患者圍手術(shù)期護(hù)理中的安全隱患及防范措施。

1資料與方法

1.1一般資料。我院自2018年6月開始對(duì)精神病患者圍手術(shù)期中存在的安全隱患進(jìn)行分析，并據(jù)此調(diào)整防范措施。分別于實(shí)施防范措施前（2017年6月至2018年5月）、實(shí)施防范措施后（2018年6月至2019年5月）各選取55例患者進(jìn)行觀察。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均被確診精神病，因軀體疾病行手術(shù)治療，無相關(guān)禁忌證；患者與家屬知情本研究，并愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)意識(shí)不清的患者。實(shí)施前患者的男女比例為31∶24；年齡21~63歲，平均（40.58±2.41）歲；手術(shù)類型：25例急診手術(shù)，30例擇期手術(shù)；麻醉方式：29例全身麻醉，9例局部麻醉，17例椎管內(nèi)麻醉。實(shí)施后患者的男女比例為30∶25；年齡20~64歲，平均（40.13±2.58）歲；手術(shù)類型：27例急診手術(shù)，28例擇期手術(shù)；麻醉方式：30例全身麻醉，8例局部麻醉，17例椎管內(nèi)麻醉。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。1.2方法。1.2.1安全隱患分析。①患者依從性差：精神病患者由于受疾病的影響，其感知和思維相對(duì)紊亂，可能出現(xiàn)否認(rèn)自己患病的情況，并抵抗醫(yī)療護(hù)理工作，甚至產(chǎn)生被害感，依從性通常較差。②患者突發(fā)疾病：精神病患者的精神和情緒敏感，對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生，加之奇形怪狀的金屬手術(shù)器械，各種冰冷的儀器以及儀器發(fā)出的噪音，都可能會(huì)對(duì)患者的精神造成刺激，引發(fā)其慌亂、恐懼、焦慮等情緒，導(dǎo)致疾病突發(fā)，并引起情緒和行為沖動(dòng)。③患者暴力行為：患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作依從性差或精神疾病發(fā)作后可能出現(xiàn)暴力行為，而手術(shù)室環(huán)境開放，各類尖銳的器械、物品均觸手可及，隨時(shí)可能成為患者攻擊自己或他人的工具。④意外受傷風(fēng)險(xiǎn)：精神病患者思維和意識(shí)較為紊亂，自理能力低于正常患者，在接送過程中、麻醉蘇醒過程中，均有一定的意外受傷風(fēng)險(xiǎn)。1.2.2防范措施。①術(shù)前應(yīng)積極與患者及其家屬溝通，向家屬發(fā)放健康手冊(cè)，并進(jìn)行口頭健康知識(shí)宣教，以獲取家屬的配合。在交流過程中了解患者的基本情況，協(xié)同專業(yè)精神科醫(yī)師對(duì)患者的精神狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，予以針對(duì)性的心理干預(yù)，提高患者對(duì)于疾病、手術(shù)的認(rèn)知情況。與患者交流時(shí)應(yīng)注意態(tài)度友好，語氣溫和，適時(shí)給予患者關(guān)愛的眼神和足夠的尊重，接納患者的不同之處，不譏笑嘲諷，以減少患者的抵抗情緒，并針對(duì)可能出現(xiàn)的不良情況做好防范措施。②術(shù)前準(zhǔn)備：與患者保持溝通，觀察患者的表情、動(dòng)作、語言，技巧性地采用語言、目光、動(dòng)作、肢體接觸安撫患者情緒，予以精神支持。在溝通時(shí)，選擇患者喜愛的話題，可從其體貌優(yōu)點(diǎn)、學(xué)歷優(yōu)點(diǎn)、學(xué)識(shí)才干等方面切入，誘導(dǎo)患者積極溝通，轉(zhuǎn)移其注意力，增進(jìn)護(hù)患關(guān)系，減少陌生環(huán)境、人物、事物給患者帶來的心理刺激。在溝通時(shí)，應(yīng)避免提到疼痛、手術(shù)、通電等可對(duì)患者產(chǎn)生刺激的話題，并注意尊重患者的看法，不以自身觀點(diǎn)來評(píng)判患者的言語正確與否，以免引起患者的抵觸情緒。③加強(qiáng)對(duì)手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員的培訓(xùn)，講解防爆知識(shí)、精神病患者護(hù)理知識(shí)、各項(xiàng)操作注意事項(xiàng)等，以提高醫(yī)護(hù)人員的防護(hù)意識(shí)與能力。為避免患者情緒沖動(dòng)，造成傷人、自傷等不良事件，手術(shù)室應(yīng)盡量精簡物品，除必要器械與設(shè)備外，避免擺放其他物品，準(zhǔn)備好保護(hù)性約束設(shè)備，以便在患者行為無法自控時(shí)予以干預(yù)。調(diào)節(jié)室內(nèi)溫濕度和光線，提高舒適度。術(shù)前進(jìn)行輸液、麻醉等工作時(shí)，應(yīng)選擇經(jīng)驗(yàn)豐富、穿刺技術(shù)好的人員進(jìn)行，提高穿刺質(zhì)量，以盡可能地減少護(hù)理不規(guī)范、操作不成熟等人為原因造成的刺激。在輸液時(shí)，注意對(duì)患者穿刺部位的護(hù)理，對(duì)液體進(jìn)行加溫，減少患者的不適感，從而減輕其身心應(yīng)激反應(yīng)。④麻醉時(shí)應(yīng)關(guān)注患者生命體征，防止患者突然亂動(dòng)、坐起，導(dǎo)致墜床、摔傷等不良事件。若患者在各種因素刺激下，出現(xiàn)情緒激動(dòng)、撞墻等無法控制的行為時(shí)，應(yīng)立即予以保護(hù)性約束，并以溫柔緩和的語言安撫患者，解釋醫(yī)護(hù)人員的操作，告知約束的目的，以穩(wěn)定其情緒。在保護(hù)性約束期間，應(yīng)注意調(diào)整約束帶的松緊度，避免影響肢體血液循環(huán)。術(shù)后麻醉蘇醒及送患者回病房時(shí)應(yīng)妥善固定引流管，注意患者的情緒變化和肢體動(dòng)作，避免患者出現(xiàn)觸摸切口、撕脫敷料等行為，在搬動(dòng)患者時(shí)應(yīng)做好意外防護(hù)，以免患者亂動(dòng)導(dǎo)致墜床。1.3觀察指標(biāo)。分別于實(shí)施防范措施前后對(duì)精神病患者的手術(shù)依從性進(jìn)行評(píng)估。若患者情緒穩(wěn)定，能夠遵從醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)配合術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉工作，則為依從；若患者對(duì)手術(shù)存在抵觸情緒，但在醫(yī)護(hù)人員和家屬的安撫、勸說和解釋后，基本能夠配合術(shù)前準(zhǔn)備與麻醉工作，則為基本依從；若患者抵觸情緒強(qiáng)烈，在醫(yī)護(hù)人員與家屬安撫下仍拒絕配合，或中途出現(xiàn)反抗行為，傷人毀物，則為不依從[4]。依從性=（依從例數(shù)+基本依從例數(shù)）/總例數(shù)×100%。記錄圍手術(shù)期兩組患者傷人、毀物、自傷、墜床等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用（x-±s）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

【摘要】目的研究分析實(shí)施藥學(xué)服務(wù)對(duì)糖尿病患者血糖控制及用藥依從性干預(yù)作用。方法選取醫(yī)院收治的2型糖尿病患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。2組患者均予口服降糖藥物格列美脲、瑞格列奈、二甲雙胍等藥物，根據(jù)患者血糖情況可皮下注射胰島素治療。觀察組患者在藥物治療基礎(chǔ)上開展藥學(xué)干預(yù)。對(duì)患者治療前后血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，包括空腹血糖及餐后2h血糖，在患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)12個(gè)月后對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果治療后，2組血糖指標(biāo)均較治療前改善，且觀察組改善程度好于對(duì)照組(P＜0．05);觀察組患者治療1個(gè)月、3個(gè)月后時(shí)治療依從性均明顯高于對(duì)照組(P＜0．05或P＜0．01)。結(jié)論在常規(guī)血糖控制治療基礎(chǔ)上開展藥學(xué)服務(wù)有利于糖尿病患者用藥依從性的提高，從而降低患者血糖水平，對(duì)患者臨床治療有積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】藥學(xué)服務(wù);糖尿病;血糖;依從性

糖尿病屬臨床常見的代謝性疾病，患者會(huì)發(fā)生持續(xù)血糖異常升高、代謝紊亂等癥狀，直接導(dǎo)致患者全身組織器官發(fā)生損害，嚴(yán)重的會(huì)發(fā)生器官衰竭［1］。臨床上糖尿病的主要治療方法為控制血糖、避免并發(fā)癥發(fā)生。糖尿病患者科學(xué)用藥是控制血糖的關(guān)鍵，在患者長期、復(fù)雜用藥過程中用藥依從性會(huì)降低，直接影響藥物治療效果［2］。如何改善患者用藥依從性使患者更好控制血糖，成為醫(yī)師需要迫切解決的問題［3］。本研究旨在分析糖尿病患者進(jìn)行藥物服務(wù)對(duì)患者用藥依從性及控制血糖的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選取我院2016年8月－2017年7月收治的2型糖尿病患者96例，隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組48例。其中觀察組男23例，女25例，年齡51～70歲，中位年齡57．5歲，病程7個(gè)月～10年，平均病程25．9個(gè)月。對(duì)照組男22例，女26例，年齡52～71歲，中位年齡58．6歲，病程6個(gè)月～11年，平均病程26．5個(gè)月。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0．05)，具有可比性。1．2治療方法。2組患者均予口服降糖藥物格列美脲、瑞格列奈、二甲雙胍等藥物，根據(jù)患者血糖情況可皮下注射胰島素治療。觀察組患者在藥物治療基礎(chǔ)上開展藥學(xué)干預(yù):在患者用藥前，臨床藥師向患者講解服藥方法及不良反應(yīng)處理方法，根據(jù)患者身體情況講解用藥注意事項(xiàng)，語言通俗易懂容易讓患者理解和接受;向患者講解不同降糖藥的作用機(jī)制，向患者發(fā)放糖尿病宣傳手冊(cè)資料，提高患者自我藥物治療的意識(shí);臨床藥師及時(shí)了解患者用藥過程中的疑問及時(shí)解答，并根據(jù)患者用藥后身體情況調(diào)整治療方案，對(duì)于治療和用藥方案較為復(fù)雜的患者，應(yīng)讓其反復(fù)描述用藥方案，并與患者保持有效聯(lián)系，患者出現(xiàn)不良反應(yīng)后及時(shí)進(jìn)行用藥指導(dǎo)或解釋，對(duì)患者血糖進(jìn)行監(jiān)測，防止患者出現(xiàn)漏服或停藥情況發(fā)生，督促患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑用藥。1．3觀察指標(biāo)。對(duì)患者治療前后血糖水平進(jìn)行監(jiān)測，包括空腹血糖及餐后2h血糖，在患者進(jìn)行藥學(xué)干預(yù)12個(gè)月后對(duì)患者服藥依從性進(jìn)行評(píng)價(jià)。1．4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。采用SPSS19．0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以x珋±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

摘要:目的調(diào)查病毒肺炎疫情期間慢病患者門診藥學(xué)服務(wù)需求，改進(jìn)疫情期間藥學(xué)服務(wù)工作。方法采用分層抽樣方法，選取2020年2月24日至3月2日來醫(yī)院門診就診的慢病患者，使用問卷星形式開展互聯(lián)網(wǎng)+門診藥學(xué)服務(wù)需求及建議的調(diào)查。結(jié)果共發(fā)放網(wǎng)絡(luò)問卷371份，回收371份，問卷有效率為100%。調(diào)查結(jié)果顯示，慢病患者在疫情期間希望獲得足不出戶的藥學(xué)服務(wù)。依據(jù)目前國家出臺(tái)的疫情防控方案，醫(yī)院建立了無接觸智慧網(wǎng)絡(luò)門診藥學(xué)服務(wù)模式，對(duì)慢病患者實(shí)行長期處方管理，提供線上藥學(xué)科普、用藥指導(dǎo)及用藥咨詢等藥學(xué)服務(wù)。結(jié)論通過對(duì)慢病患者開展疫情期間門診藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查并根據(jù)調(diào)查結(jié)果開展互聯(lián)網(wǎng)+門診藥學(xué)服務(wù)，可降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，保障用藥連續(xù)性及安全合理性。

關(guān)鍵詞:病毒肺炎;慢病患者;醫(yī)院門診;藥學(xué)服務(wù);長期處方

2019年12月暴發(fā)的病毒肺炎(COVID－19)疫情迅速蔓延至全國，各地相繼啟動(dòng)重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件一級(jí)響應(yīng)[1]。慢性基礎(chǔ)疾病患者(簡稱慢病患者)由于自身機(jī)體免疫功能減退，感染后病情更嚴(yán)重，目前已公布的疫情期間慢病患者危、重癥率及死亡率均較普通感染患者更高。慢病患者是需要重點(diǎn)關(guān)注的易感人群，安全、合理用藥是首要任務(wù)。為盡可能減少慢病患者來院途中及來院后的潛在感染風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合我院門診藥房的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)國家出臺(tái)的防治方案和應(yīng)急對(duì)策，通過對(duì)慢病患者開展疫情期間門診藥學(xué)服務(wù)需求調(diào)查并根據(jù)調(diào)查結(jié)果開展互聯(lián)網(wǎng)+門診藥學(xué)服務(wù)，旨在對(duì)COVID－19疫情期間慢病患者門診藥學(xué)服務(wù)模式進(jìn)行探索。

1調(diào)查背景

慢性疾病是指慢性非傳染性疾病(NCD)[2]。世界衛(wèi)生組織對(duì)慢性非傳染性疾病的定義[3]是:病情持續(xù)時(shí)間長、發(fā)展緩慢的非傳染性疾病，主要包括心血管疾病(如高血壓、冠心病)、慢性呼吸道疾病(如慢阻肺、哮喘)及糖尿病。慢病已日益成為影響公眾健康的重要因素。TheLancet雜志2020年1月29日發(fā)表的一篇文章中回顧性分析了武漢金銀潭醫(yī)院第一批收治的99例COVID－19患者的數(shù)據(jù)，發(fā)現(xiàn)其中有半數(shù)病例患有心腦血管、糖尿病等慢性疾病[4]。JAMA雜志2020年2月7日?qǐng)?bào)道的138例COVID－19患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)證實(shí)了此項(xiàng)結(jié)果[5]。對(duì)于患有慢性基礎(chǔ)疾病的患者，更易受到病毒的感染。因此，慢病患者不僅要做好自我防護(hù)，也應(yīng)保證用藥安全合理性、連續(xù)性等。基于以上現(xiàn)狀及互聯(lián)網(wǎng)+藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展，我院門診藥房在COVID－19疫情期間運(yùn)用智慧藥學(xué)的思維，構(gòu)建方便慢病及廣大患者的新型藥學(xué)服務(wù)模式，避免來院發(fā)生感染COVID－19的潛在風(fēng)險(xiǎn)，不僅助力了疫情的控制，還促進(jìn)了門診藥學(xué)服務(wù)由傳統(tǒng)人工窗口服務(wù)向互聯(lián)網(wǎng)+智慧服務(wù)轉(zhuǎn)變。

2調(diào)查方法與結(jié)果